Pré Qualification

Questionnaire de Pré-Qualification

Section Exigence

A Détails du consortium, de son organisation interne, ses relations avec les

organisations congruentes, leurs rôles et individus clés.

Détails de l’actionnariat du consortium (ou potentiel)

Capacité financière et économique (3 derniers comptes de résultats)

Détails de l’expérience en termes de financement de projets

B Informations sur l’Entreprise du consortium

Informations de base et forme légale

Expérience technique en réalisation de PPP hospitaliers avec référence

Certification ISO9000 /ISO14000

C Informations sur « le fournisseur du service » de gestion de l’équipement du

consortium équipements, systèmes d’information et de communication, ou

autre tiers générateur de revenus



Certification ISO9000 /ISO14000

D Informations sur les consultants du consortium, concepteurs, juristes,

techniciens, financiers et autres



E Déclaration

Section A

Détails du Consortium

A1 A compléter par toutes les Organisations Membres du consortium

Nom du

consortium :

Adresse :

Téléphone :

Fax :

Email :

Représentant autorisé du consortium (personne à contacter)

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Fax :

Email :

La déclaration à signer par le consortium se trouve à la fin de la Section E

A2 Statuts du consortium

A3 Dans le cas où la société projet est déjà une société existante

Nom de création :

Nom commercial :

Autre nom

commercial :

Adresse du siège :

(si différent d’A1)

Téléphone :


Fax :

Société déjà

existante

Candidature

unique

Consortium Autre forme

joint-venture

A enregistrer

[Reg. Com.]

Enregistrement

non nécessaire


Email :


N° Reg. du

Commerce

Année de

création :

Pays de création :

A4 Indiquer les organisations en charge des rôles suivant sur le projet

Rôle Section

complète

Nom des organisations

Sociétés actionnaires A

Entreprise générale B

Fournisseurs de prestations de gestion

des installations

C

Fournisseurs de prestations de gestion

des services

Fournisseurs d’équipements :

Fournisseurs NTIC

Concepteurs, consultants techniques

(NTIC inclus)

D

Assistance légale :

Autre types d’assistance :

A5 Fournir un organigramme illustrant les relations entre membres du consortium et organisation

appropriée. Anticiper si les rôles, responsabilités ou la durée peuvent changer au cours des phases du

contrat de partenariat ; conception, construction et exploitation et indiquer qui /comment gérer la

transition

Ressources du projet

A6 Fournir les noms de membres clés de l’équipe projet (et de leurs employeurs) qui peuvent être

impliqués dans le processus de mise en concurrence

Rôle Nom Entreprise/ Société

Gestionnaire de la mise en

concurrence

Représentant des actionnaires

Représentants de l’entreprise

générale

Représentant des fournisseurs

de prestations de gestion des

installations

Représentant des fournisseurs

de prestations de gestion des

services

Concepteurs et consultants

techniques

Assistance légale

Conseils financiers

Autres

A7 Inclure une note indiquant les expériences individuelles de personnes clés d’A6

Travail d’équipe

A8 Donner des exemples durant les 3 dernières années où le consortium (ou une combinaison de ses

organisations) a été impliqué dans un projet de PPP hospitalier. Indiquer le détail des nouvelles

organisations rejoignant le consortium. Nom du Projet

Nom du client

Coût total

$m

PPP Hospitalier /

autre type de PPP /

Hospitalier non PPP

Consortium/

Organisation

impliquées

Statut du projet Dates

A9 Indiquer toute procédure légale en cours concernant les projets listés en A8

A10 Indiquer les détails de contact ; nom, adresse, téléphone fax, email de 3 clients référencés en

Conflits

A11 Identifier tout conflit d’intérêt si le consortium est choisi ainsi que la manière de le gérer.

Capacité financière et situation économique

A12 Les réponses doivent identifier tout actionnaire pu actionnaire potentiel listé en A4

Nom de l’actionnaire Valeur estimée de l’actionnariat (par rapport au

coût global) (ou $m de parts de l’actionnariat)

A13 Quelles organisations ont pour responsabilité d’autoriser la prise de participation dans le

consortium ?

A14 Toutes les organisations appropriées doivent fournir les éléments qui suivent comme annexe 14

• Copies de 3 derniers comptes de résultats, dont le dernier ne doit pas dater de plus de 12

mois avant la date de soumission du présent questionnaire de pré qualification. Si les

comptes ne sont pas disponibles, une explication doit être fournie. L’évaluation portera sur

les dispositions légales, les ressources, les questions de droit des individus, l’acquisition, la

finance hors bilan.

• Tout compte intérimaire publié eu compte de gestion publié dans les périodes après le

dernier audit

• Comptes d’exploitation des 3 dernières années, préparés conformément aux règles

comptables de l’audit financier.

• Détails de tout événement entre la date du dernier bilan et la soumission du présent

questionnaire de pré-qualification

• Indication du chiffre d’affaire des 3 dernières années ; et aussi plus spécifiquement en

termes de projets PPP

• Copies de toute annonce de la l’entreprise sur l’actionnariat ou la cotation en bourse de

l’entreprise depuis le dernier bilan

Financement

A15 Fournir des détails sur l’expérience du consortium en termes de financement de projets PPP

durant les 3 dernières années.

Nom du Projet

Montant dégagé

$m

PPP Hospitalier /

autre type de PPP /

Hospitalier non PPP

Noms des

prêteurs

Type de financement

prêts / obligations

Dates de bouclage

du financement

A16 Le consortium doit présenter son approche pour la sélection d’un prêteur, ainsi que la

manière optimale de lever et gérer le financement sur la durée du projet.

A17 Chaque organisation membre du consortium fournira des détails de son expérience à

participer au capital de projets PPP dans les 3 dernières années

Nom du projet Parts dans

l’actionnariat

$m

PPP Hospitalier / autre type de

PPP / Hospitalier non PPP Dates de bouclage du

financement

A18 Le consortium devra accepter formellement les principes du contrat de partenariat et la

procédure acceptée de règlement

Section B

Informations sur l’entreprise générale

A remplir par l’entreprise générale ou chaque entreprise faisant partie d’un groupement

d’entreprises. Lorsqu’il y a plus d’une entreprise, la section est évaluée pour chaque entreprise

en proportion avec son poids en termes de coûts. Noter que cette section concerne l’expérience

des organisations membres, non pas celle des employés de ces organisations.

B1 Détails de l’organisation

Nom de création :

Nom commercial :

Autre nom

commercial :

Adresse du siège :

Téléphone :

Fax :

Email :

N° Reg. du

Commerce

Année de

création :

Pays de création :

B2 Type d’organisation

B3 Société mère ou Holding

Si l’organisation présentée en B1 est la filiale d’une autre organisation, présenter :

• La société mère et indiquer les intérêts détenus dans la filiale

• Si la société mère fourni des garanties (i.e. garanties d’exécution ou assurance collatérale)

pour la filiale inclure une déclaration de soutien à la filiale, garanties d’exécution incluses.

• Fournir l’information requise en B9 et B10

B4 Nommer tous les autres sous-traitants s’ils sont connus avec le détail de leur rôle et du domaine

dans lequel ils sont supposés intervenir. Lorsque le sous-traitant tient un rôle particulièrement

important il est invité à remplir ce questionnaire.

Groupement

Société

Anonyme

Filiale d’une

firme étrangère

Joint-venture

Autre forme

B5 Expérience en PPP hospitalier

Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers en PPP dans les 3 années

précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner les projets dont le

périmètre s’applique particulièrement au périmètre du présent projet.

Nom du Projet

Nom du client

Coût global

$m

Statut du projet Dates d’implication Rôles de

l’organisation

B6 Autre expériences PPP

Nom du Projet

Nom du client

Coût global

$m


l’organisation

B7 Expérience en projets hospitaliers non PPP

Fournir les détails d’expériences précédentes de projet hospitaliers non PPP dans les 3 années



Nom du Projet

Nom du client

Coût global

$m


l’organisation

B8 Autre expérience adéquate

Fournir les détails d’expériences précédentes d’autres projets, lister par ordre d’importance en

termes de coût global. Souligner les projets dont le périmètre s’applique particulièrement au

périmètre du présent projet.

Nom du Projet

Nom du client

Coût global

$m


l’organisation

B9 Fournir le détail de tout projet, durant les 3 années précédentes, supérieur à un million de $, dans

lequel des organisations membres ont été impliquées et où les délais d’achèvement n’ont pas été

respectés ou qui ont fait l’objet de réclamations pour dommages ou malfaçons de plus de 100 000 $.

B10 Faire état de toute procédure légale en cours contre l’organisation membre et qui pourrait

affecter la capacité du consortium à livrer ce projet ou tout autre projet précédent. Exclure les

procédures inférieures à $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaçon.

B11 Inclure le détail des contacts ; nom, adresse, téléphone, fax, email de trois références clients

pour les projets listés de B5 à B8.

Assurance de la qualité / Santé sécurité Environnement

B12 L’organisation est- elle certifiée, ou en cours de certification en termes de normes de qualité, et

environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou d‘autres standards internationaux applicables) ? Lister

les normes applicables.

B13 Inclure les copies d’une déclaration sur la politique de santé / sécurité / environnement(SSE) du

projet que l’organisation compte mettre en place

B14 Spécifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en œuvre de cette politique

SSE.

B15 Donner des exemples d’audit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, détails sur la

périodicité, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.

B16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont été adressés à l’organisation ou ses employés

sur les questions SSE durant les 3 années précédentes pour des projets similaires.

B17 Indiquer le nombre d’accident (avec des cas de blessure majeure ou de décès) qui ont été

relevés sur des projets similaires de l’organisation durant les 3 années précédentes

B18 Spécifier la politique environnementale ou toute autre procédure de gestion de la qualité

environnementale est incluse dans l’offre. Si c’est le cas, indiquer quels lots sont concernés.

B19 Indiquer si le consortium ou l’organisation ont mis en place des procédures de gestion de la

qualité environnementale (ISO14000 ou équivalent)

Niveau du

personnel

Tous projets de

construction à

plein temps

Tous projets de

construction à

mi-temps

Projets PPP

à mis temps

Projets PPP

à temps partiel

Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

Ressource humaines

B20 L’organisation doit fournir des renseignements sur :

• Le détail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE

étant incluse.

• Le détail des programmes d’accès à l’égalité des chances

B21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employées sur des projets de construction en

général, ou des projets PPP plus particulièrement.

Niveau du

personnel

Année courante Année courante -1 Année courante -2

Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

B22 Fournir une déclaration indiquant la moyenne annuelle de l’effectif du personnel durant les trois

dernières années.

B23 Fournir le détail du taux de rotation du personnel durant les 3 années précédentes

Niveau du

personnel

Taux de rotation en %


Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

Section C

Informations pour l’exploitation ; le gestionnaire des installations et le gestionnaire des services

doivent remplir cette section séparément. S’il y a plus d’un fournisseur de services remplissant cette

section, l’évaluation portera sur les services offerts.

C1 Détails de l’organisation

Nom de création :

Nom commercial :

Autre nom

commercial :

Adresse du siège :

Téléphone :

Fax :

Email :

N° Reg. du

Commerce

Année de

création :

Pays de création :

C2 Type d’organisation

C3 Société mère ou holding

Si l’organisation présentée en C1 est la filiale d’une autre organisation, présenter :

• La société mère et indiquer les intérêts détenus dans la filiale

• Si la société mère fourni des garanties (i.e. garanties d’exécution ou assurance collatérale)

pour la filiale inclure une déclaration de soutien à la filiale, garanties d’exécution incluses.

• Fournir l’information requise en C9 et C10

Groupement

Société

Anonyme

Filiale d’une

firme étrangère

Joint-venture

Autre forme

C4 Indiquer quels services doivent être fournis par quelle organisation et les quels sont sous-traités,

le nom de tous les sous-traitants connus ainsi que la méthode de sélection de ceux non identifiés.

Dans le cas où les sous-traitants doivent ont un rôle critique, ils doivent être considérés comme

organisation membre et remplir les sections adéquates du présent questionnaire.

Service Fourni

directement

Sous-traités

(identifier Sous

traitant si connu)

Non fourni Revenus du projet

provenant de tiers

Maintenance du

domaine et des

bâtiments

Maintenance jardin /

extérieur

Equipement médicaux

(spécifier)

Services NTIC

(spécifier)

Gestion de l’énergie

Fourniture d’énergie

et d’utilités

Gestion des déchets

Contrôle des animaux

nuisibles

Sécurité

Fournitures stérilisées

Gestion du

stationnement

Hébergement

résidentiel

Crèche

Commerces

Réception

Transport des patients

Services postaux

Services de courrier

Télécommunications

Services d’hôtellerie

Services de

restauration

Blanchisserie

Support aux soins

Autres commerces

Autres

C5 Expérience en PPP hospitalier


précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner si les services ont étés

fournis de façon directe (D), sous-traités (S) ou un revenu généré par un tiers (3).

Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m

Statut du projet Dates d’implication Services fournis

(issus de la liste C4)

C6 Autre expériences PPP

Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



C7 Expérience en projets hospitaliers non PPP


précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global. Souligner si les services ont étés

fournis de façon directe (D), sous-traités (S) ou un revenu généré par un tiers (3).

Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



C8 Autre expérience adéquate


termes de coût global. Souligner si les services ont étés fournis de façon directe (D), sous-traités (S)

ou un revenu généré par un tiers (3). .

Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



C9 Fournir le détail de tout projet, durant les 3 années précédentes, supérieur à un million de $, dans

lequel des organisations membres ont été impliquées et où les délais d’achèvement n’ont pas été

respectés ou qui ont fait l’objet de réclamations pour dommages ou malfaçons de plus de 100 000 $.

C10 Faire état de toute procédure légale en cours contre l’organisation membre et qui pourrait

affecter la capacité du consortium à livrer ce projet ou tout autre projet précédent. Exclure les

procédures inférieures à $5000 en termes de valeur des dommages ou malfaçon.

C11 Inclure le détail des contacts ; nom, adresse, téléphone, fax, email de trois références clients

pour les projets listés de C5 à C8.

Assurance de la qualité / Santé sécurité Environnement

C12 L’organisation est- elle certifiée, ou en cours de certification en termes de normes de qualité, et

environnementales (i.e. ISO9000, ISO14000 ou d‘autres standards internationaux applicables) ? Lister

les normes applicables.

C13 Inclure les copies d’une déclaration sur la politique de santé / sécurité / environnement(SSE) du

projet que l’organisation compte mettre en place

C14 Spécifier le nom et le statut de la personne responsable de la mise en œuvre de cette politique

SSE.

C15 Donner des exemples d’audit SSE conduits pour des projets similaires sur ce projet, détails sur la

périodicité, la conservation ou non des informations et identifier la personne responsable inclus.

C16 Indiquer si des avertissements ou suspensions ont été adressés à l’organisation ou ses employés

sur les questions SSE durant les 3 années précédentes pour des projets similaires.

C17 Indiquer le nombre d’accident (avec des cas de blessure majeure ou de décès) qui ont été

relevés sur des projets similaires de l’organisation durant les 3 années précédentes

C18 Spécifier la politique environnementale ou toute autre procédure de gestion de la qualité

environnementale est incluse dans l’offre. Si c’est le cas, indiquer quels lots sont concernés.

C19 Indiquer si le consortium ou l’organisation ont mis en place des procédures de gestion de la

qualité environnementale (ISO14000 ou équivalent)

Niveau du

personnel

Tous projets de

construction à

plein temps

Tous projets de

construction à

mi-temps

Projets PPP

à mis temps

Projets PPP

à temps partiel

Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

Ressource humaines

C20 L’organisation doit fournir des renseignements sur :

• Le détail des politiques pour la supervision et la formation de son personnel, la formation SSE

étant incluse.

• Le détail des programmes d’accès à l’égalité des chances

C21 Indiquer le nombre de personnes actuellement employées pour des contrats de gestion des

installations, de gestion des services, ou des projets PPP plus particulièrement.

Niveau du

personnel

Tous projets de

construction à plein

temps

Tous projets de

construction à mi-

temps

Projets PPP

à mis temps

Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

C22 Fournir une déclaration indiquant la moyenne annuelle de l’effectif du personnel durant les trois

dernières années.

Niveau du

personnel


Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

C23 Fournir le détail du taux de rotation du personnel durant les 3 années précédentes

Niveau du

personnel

Taux de rotation en %


Direction/

Supervision

Opérationnel

permanent

Opérationnel

temporaire

Total

C24 Fournir le détail d’expériences de transfert de personnel dans les projets listés entre C5 et C8

Nom du Projet

(C5 à C8)

Nombre de

personnes

transférées

Agrément des transferts

par l’inspection du

travail locale

Implication de

l’inspection du

travail dans la

négociation

Comparaison des

systèmes de

pension

C25 Certifier qu’une organisation membre peut fournir le même type de conditions et pensions

(fonction de la politique gouvernementale locale).

C26 Fournir une déclaration reconnaissant la règlementation locale du travail et la volonté de rester

en conformité avec les clauses du contrat de partenariat sur cette question.

C27 Fournir une déclaration sur tous contentieux ou autre procédure légale en cours, passée ou

future concernant des questions d’emploi et de conditions d’emplois durant les trois dernières

années qui ont impacté les contrats listés dans les sections C5 à C8.

Section D

Information sur les consultants

Tous les consultants identifiés en A4 doivent compléter cette section séparément le (s) concepteur

(s), les consultants spécialisés et doivent inclure les sociétés fournissant les services suivants de

conception : architecture, bet structures, génie civil, économie du projet, lots techniques

spécialisés,…, conseils juridique ou en assurances, finance,

D1 Détails de l’organisation

Nom de création :

Nom commercial :

Autre nom

commercial :

Adresse du siège :

Téléphone :

Fax :

Email :

N° Reg. du

Commerce

Année de

création :

Pays de création :

D2 Type d’organisation

D3 Expérience en PPP hospitalier


précédentes, listé par ordre d’importance en termes de coût global Souligner les projets dont le


Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



Groupement

Société

Anonyme

Filiale d’une

firme étrangère

Joint-venture

Autre forme

D4 Autre expériences PPP




Nom du Projet

Nom du client

Coût global

$m

Statut du

projet

Dates

d’implication

Services fournis / Rôle de la société

D5 Expérience en projets hospitaliers non PPP




Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



D6 Autre expérience adéquate


termes de coût global. Souligner les projets dont le périmètre s’applique particulièrement au

périmètre du présent projet.

Nom du Projet

Nom du client

Coût annuel du

contrat

$m



Section E

Déclaration

Un fois le questionnaire complet, prière de lire et signer la déclaration ci-dessous.

Je certifie que l’information fournie dans le questionnaire est exacte, au meilleur de mes

connaissances et capacités, et en conformité avec le Mémorandum d’Informations daté du [ ].

Je comprends aussi que c’est une infraction pénale de donner ou offrir des gratifications ou faveurs

aux représentants de la personne publique, tout acte délictueux entrainera l’exclusion du consortium

impliqué de la liste des soumissionnaires.

J’accepte le fait que le maître d’ouvrage puisse décider de visiter des projets déjà réalisés, et dont le

détail devra être fourni au maître d’ouvrage sur demande.

Je déclare aussi être autorisé par le consortium sus-mentionné et ses organisations membres de

fournir l’information ci-dessus et qu’à la date de signature, l’information fournie est exacte et

précise.

Signature: _______________________________

Nom: _______________________________

Fonction: _______________________________

Date: _______________________________

La déclaration doit être signé par une personne autorisée, avec son nom, pour le compte du

consortium et des organisations membres

Documents

Pré Qualification