Mise au point

Précautions, pièges et artefacts en TEP/TDM au 18FDG :généralités et cas particulier des pathologies de la tête et du cou§

Precautions, pitfalls and artifacts in 18FDG-PET-CT:General and particular case of head and neck diseases

P. Fernandez a,*,b,c, H. de Clermont-Gallerande a,b

a Service de médecine nucléaire, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, Franceb Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France

c INCIA, CNRS UMR 5287, 33076 Bordeaux, France

Reçu le 9 juin 2014 ; accepté le 12 août 2014Disponible sur Internet le 27 septembre 2014

Résumé

L’imagerie TEP/TDM au 18FDG représente un outil diagnostique essentiel dans la prise en charge de nombreuses pathologies aujourd’hui.Néanmoins, du fait de sa nature fonctionnelle et métabolique, elle nécessite pour sa réalisation le respect de certaines précautions pour éviter lesimages anormales ou les examens faussement négatifs. Par ailleurs, dans le cadre des pathologies ORL, la connaissance de l’anatomie et desfixations physiologiques apparaît indispensable pour une interprétation de qualité. Dans cet article, nous illustrerons à l’aide de plusieurs caspersonnels ou de la littérature des situations particulières témoignant des pièges et artefacts potentiels pouvant conduire à des erreursd’interprétation.# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pièges ; Artefacts ; TEP/TDM au 18FDG ; Pathologies ORL

Abstract

The PET/CT imaging with 18F-FDG is an essential diagnostic tool in the management of many diseases today. However, because of itsfunctional and metabolic nature, it requires for its realization the respect of certain precautions to avoid abnormal images or false negative tests.Moreover, in the context of head and neck diseases, knowledge of anatomy and physiological uptakes appears essential for quality interpretation. Inthis paper, we illustrate with several personal circumstances or particular clinical situations from literature, the potential pitfalls and artifacts thatcould lead to misinterpretation.# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Pitfalls; Artifacts; 18FDG-PET/CT; Head and neck diseases

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire 38 (2014) 311–324

§ Présentation faite lors de la 70e réunion scientifique de l’ACOMEN 6 et 7décembre 2013, Bordeaux.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : philippe.fernandez@u-bordeaux2.fr (P. Fernandez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.0040928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Pièges et artefacts en TEP/TDM au 18FDG :généralités

La tomographie par émission de positons au 18FDGconstitue l’examen de choix pour l’exploration de nombreusespathologies tant en oncologie, neurologie, cardiologie qu’enmédecine interne et infectiologie. Sa réalisation nécessite derespecter un certain nombre de paramètres afin de limiter les

Fig. 1. TEP/TDM au 18FDG réalisée pour suspicion de récidive ganglionnairemédiastinale chez un patient suivi pour mélanome. A. TEP/TDM après petitdéjeuner léger visualisant les muscles (flèche pleine). B. TEP/TDM chez lemême patient à jeun révélant 2 adénopathies hypermétaboliques (flèche blan-che).18F-FDG-PET/CT performed for suspected mediastinal lymph node recurrencein patient followed for melanoma. A. PET/CT after light breakfast visualizingmuscles (solid arrow). B. PET/CT in the same patient after fasting revealing twohypermetabolic lymph nodes (white arrow).

Fig. 2. TEP/TDM au 18FDG chez un patient diabétique ayant fait son injectiond’insuline juste avant l’examen.18FDG-PET/CT in patient with diabetes type 1 just after insulin injection.(D’après J. Monteil [3]).

Fig. 3. TEP/TDM au 18FDG chez un patient diabétique de type 2 sous antidiabétique oral de type biguanide. On peut observer une fixation digestive majeure pouvantgêner l’interprétation.18FDG-PET/CT in patient with diabetes type 2 under biguanide treatment with a major intestinal uptake which may interfere with the interpretation of theexamination.

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Fig. 4. TEP/TDM au 18FDG chez un patient ayant mâché des chewing gum laveille et le jour de l’examen montrant la fixation majeure des musclesmasticateurs.18F-FDG PET/CT in a patient who chewed gum on the eve and day of the examshowing the major uptake of masticatory muscles.

Fig. 5. Aspect de « smartphone syndrome » de l’avant-bras droit.Aspect of ‘‘smartphone syndrome’’ of the right forearm.

Fig. 6. Aspects de fixation du FDG autour de prothèse totale de hanche selon Zhuang en A, et selon Reinartz en B et C.Aspects of FDG uptake around hip prosthesis according to Zhuang in A, and Reinartz in B and C.

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pièges et artefacts. L’objectif de cet article est de rappeler lesprincipales précautions à prendre pour la réalisation d’une TEP/TDM de qualité et mettre en exergue les pièges d’interprétationles plus fréquents.

2. Préparation du patient

Il est indispensable que le patient soit à jeun depuis au moins4, idéalement 6 heures avant l’injection du 18FDG. En effet, leprincipal effet d’une prise alimentaire est le déclenchement dela sécrétion d’insuline qui va générer un flux important vers lesmuscles, alors même que la glycémie peut-être normale. Eneffet, pendant la digestion, l’insuline permet au glucose d’êtrestocké à la fois dans le foie et les muscles sous forme de

Fig. 7. Patient adressé pour le bilan d’extension d’un carcinome bronchique de la bade l’avant-bras gauche révélant en fait une rare métastase unique du membre supéPatient referred for staging of bronchial carcinoma of the base of the right lung showisolitary lytic metastasis of left upper limb upstaging patient in stage IV in B.

glycogène. En dehors des périodes post-prandiales, la baisse del’insuline permet de puiser le glucose dans les réserves pourl’utilisation cellulaire (http://www.diabsurf.com). Ainsi,l’ennemi du patient non diabétique est plus l’hyperinsulinismeque l’hyperglycémie. La Fig. 1 montre la négativité d’unexamen pour la détection d’adénopathies médiastinales dans lecadre d’un mélanome suspect de récidive après l’ingestion d’unpetit déjeuner. On peut notamment observer la fixationmusculaire diffuse et intense témoignant de la captation du18FDG de façon préférentielle en présence d’une hyperinsu-linémie. Il ne faut pas néanmoins négliger l’hyperglycémiepour laquelle il est nécessaire de se fixer un seuil maximal, parexemple, de 1,8 g/L. Le doublement de la glycémie par laperfusion d’un glucosé 20 % peut diminuer de près de 40 % le

se du poumon droit révélant un T2a N2 M0 en A. Suspicion d’une extravasationrieur gauche lytique reclassant le patient en stade IV en B.

ng a N2 M0 T2a in A. Suspected extravasation of the left forearm revealing a rare

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niveau de fixation [1,2]. Si une TEP/TDM au 18FDG devraitêtre annulée en cas d’hyperglycémie supérieure à 1,8 g/L, soninterprétation doit être prudente au-delà de 1,4 g/L.

Dans le cas d’un patient diabétique, il faudra prendrequelques précautions dans l’organisation de son examen. Chezle diabétique de type1, le niveau d’insulinémie est importantcomme vu précédemment et peut être délétère pour l’imagerieavec une fixation musculaire majeure (Fig. 2) [3]. Il estpréconisé de faire l’injection d’insuline normalement la veilleau soir et de prévoir le patient le plus tôt le matin à jeun et sansinsuline (le patient étant muni de son insuline). L’injectiond’insuline rapide et la prise d’hydrates de carbone serontréalisées après l’examen TEP dans les conditions habituelles.En cas d’insuline de biodistribution plus lente, en fonction duschéma thérapeutique, on réalisera entre 50 et 75 % de la dose.Chez le patient de type 2 non insulino-requérant, en cas de prisede biguanides et de thiazolidinédiones, le traitement pourra êtrepris chez le patient à jeun avec le problème d’artefact digestif,sauf si une injection de produit de contraste iodé est prévue(Fig. 3). En cas de traitement par sulfamides hypoglycémiantset glinides qui forcent la sécrétion d’insuline, il vaut mieuxpréconiser la prise du traitement après l’examen TEP chez unpatient à jeun.

Dans le cas du patient insuffisant rénal, non dialysé,l’activité injectée peut être diminuée d’un tiers à la moitié afinde diminuer la dose efficace, avec une acquisition 2 heuresaprès injection sans trop dégrader l’image [4]. En cas de dialyseet pour optimiser la radioprotection, il faudra en plus décaler ladialyse de 24 heures.

Il est également recommander de diminuer les effortsmusculaires la veille et le jour de l’examen. Pour lesacquisitions ORL, on évitera le mâchonnement de chewing-gum pour ne pas gêner l’interprétation (Fig. 4). De même, la

Fig. 8. Patient ayant bénéficié d’une orchidectomie droite pour séminome testiculaireTEP/TDM de contrôle révélant une adénopathie latéro-aortique positive mais del’histologie avec des inclusions noires (B) en rapport avec des dépôts d’encre chePatient who underwent a right orchidectomy for testicular seminoma + CT for aorrevealed a positive latero-aortic lymphadenopathy and bilateral axillary lymphadenoconnection with ink deposits in this patient with a high back large tattoo (C) [9].

Fig. 5 montre une utilisation majeure des muscles de l’avant-bras droit dans le cadre d’un « smartphone syndrom ».

Dans le cas des patients ORL, il peut arriver que le patient nesoit pas à jeun d’ingestion alcoolique. Dans notre expérience,une alcoolémie à presque 3 g/L n’a eu aucune incidence sur laqualité des images avec une glycémie dans les limites de lanormale.

Concernant les traitements chirurgicaux récents, en fonctionde la question clinique posée, il est préférable de différer laTEP/TDM au 18FDG d’environ 4 semaines pour diminuer laréaction inflammatoire induite. Néanmoins, la mise en place dematériel prothétique vasculaire ou orthopédique va générer uneréaction inflammatoire pérenne pendant plusieurs annéesparfois. Zhuang et al. ont montré la présence de fixationspéri-prothétiques après arthroplastie pouvant aller jusqu’à 35mois pour des prothèses d’épaule ou encore 20 mois pour desprothèses du genou. Dans ces cas, la prudence est de mise dansl’interprétation et certains aspects séméiologiques de fixationsont proposés pour affirmer ou non la nature infectieuse desanomalies [5]. La Fig. 6 présente des aspects physiologiques etpathologiques de fixation autour de prothèses de hanche [6].

Même si les corticoïdes interfèrent dans le métabolisme desglucides, il n’existe pas de recommandations à notreconnaissance concernant la gestion de la corticothérapie pourla réalisation d’une TEP/TDM au 18FDG. Il est, par contre,indispensable de signaler une corticothérapie en cours dansl’interprétation d’un examen et de ne pas méconnaître unehyperglycémie induite qui pourrait diminuer la sensibilité del’examen.

Après un traitement par chimiothérapie, un délai d’attented’un minimum de 10 jours, mais si possible de 3 semaines, estpréconisé pour ne pas diminuer la sensibilité d’un examen parsidération plutôt que par mortalité cellulaire [7]. Néanmoins,

+ chimiothérapie pour adénopathie aortico-cave en octobre 2003 ; en mai 2004,s adénopathies axillaires bilatérales (A) s’avérant de nature inflammatoire àz ce patient porteur d’un tatouage dorsal haut (C).to-caval nodes in October 2003; in May 2004, a PET/CT realized for controlpathies (A) but with inflammatory histology in nodes with black inclusions (B) in

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cela est à discuter en fonction du schéma thérapeutique, commedes chimiothérapies tous les 15 jours dans certains protocolesimposant un raccourcissement du délai. Pour les thérapiesciblées, aucune recommandation n’a été éditée à ce jour, mais laréalisation et l’interprétation de TEP/TDM invitent à laprudence dans l’évaluation thérapeutique.

Concernant l’impact de la radiothérapie, il est recommandéun délai d’attente de 10 à 12 semaines pour l’analyse d’unerégion irradiée, compte tenu de la réaction inflammatoire radio-induite qui peut générer des fixations non pathologiques.Néanmoins, il peut arriver d’observer des fixations résiduellesdu plancher buccal antérieur, notamment dans le cas d’uneirradiation ORL, qu’il ne faut pas interpréter commepathologiques d’autant qu’elles surviennent en dehors du siègede la lésion initiale. Dans ce cadre, la valeur prédictive négativede la TEP/TDM au 18FDG est excellente le plus souvent dans denombreuses néoplasies.

Fig. 9. Fixations physiologiques avec les images scanner à gauche, TEP au centre emuscles mylo-hyoïdiens. C. Cordes vocales et muscles cricoaryténoïdiens [13].Physiological uptake with transverse CT (left), PET (middle) and fused (right). A. LinVocal cords and posterior cricoarytenoid muscles [13].

3. Réalisation de l’examen

Dans ce paragraphe, nous allons illustrer quelquesartefacts potentiels après l’injection du traceur. Il est trèsimportant d’indiquer le niveau d’injection du radio-traceurpour ne pas méconnaître une lésion pathologique lors d’unesuspicion d’extravasation. La Fig. 7 illustre ce cas de figure[8]. Le cas des injections dans les chambres implantables doitégalement être noté en cas de stase potentielle. L’examen dupatient est également essentiel afin de ne pas interpréter à tortdes anomalies parfois symétriques. La Fig. 8 montre desadénopathies axillaires chez un patient suivi pour unséminome traité par chirurgie et chimiothérapie, s’avérantbénignes à l’histologie en rapport avec un large tatouagedorsal [9]. Nous pouvons également citer les lésionsdermatologiques infectieuses pouvant générer des adénopa-thies de voisinage. . .

t fusion à droite. A. Amygdales linguales. B. Glandes sublinguales et possibles

gual tonsils. B. Sublingual glands and possible uptake in mylohyoid muscles. C.

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4. Pièges et artefacts en TEP/TDM au 18FDG despathologies de la tête et du cou

La TEP/TDM au 18FDG constitue l’outil de choix dansl’exploration des tumeurs de la tête et du cou en associationavec l’imagerie scannographique ou par résonance magnétiqueen fonction du siège de la lésion. Elle a montré son efficacitéaussi bien dans le diagnostic initial pour l’évaluation du statutganglionnaire ou métastatique ou la recherche d’une lésionprimitive face à des adénopathies prévalentes que dansl’évaluation thérapeutique après radio-chimiothérapie, larecherche de récidive ou la délinéation des volumes enradiothérapie. Néanmoins, dans chacune de ces situations,l’examen peut être entaché d’artefacts ou d’images anormalesqui nécessitent pour leur interprétation une connaissance del’anatomie, des fixations physiologiques nombreuses dans ceslocalisations et des pièges en rapport avec la non spécificité dutraceur, les gestes chirurgicaux et les traitements associés[10,11].

Ainsi, l’imagerie TEP/TDM au 18FDG dans le cadre despathologies ORL peut être difficile d’une part compte tenu del’anatomie complexe de la région mais aussi en rapport avec les

Fig. 10. Fixations du FDG des glandes salivaires principales. A. Hypermétabolismpulmonaire révélant une tumeur de Warthin.FDG uptake in major salivary glands. A. Hypermetabolism of the left parotid gland

fixations physiologiques non spécifiques ou encore inflamma-toires qui peuvent égarer ou faire interpréter à tort des images.La revue de Barghava et al. collige une vingtaine de cascliniques illustrant plusieurs situations d’interprétation parfoisdifficile [12].

L’anatomie et les fixations physiologiques doivent êtreconnues. L’ensemble des structures lymphoïdes peuvent fixer àdes niveaux variés. La Fig. 9 montre ces fixations dans le cas de11 patients avec un SUV moyen de 3,5 dans les amygdalespalatines, 3,1 dans le palais mou et 3,1 dans les amygdaleslinguales [13]. Wong et al. ont montré que le SUV max desamygdales palatines chez 43 patients était de 4,82 (extrêmes1,16–12,74) à droite et 4,68 (extrêmes 0,88–13,65) à gauche,sans différence significative entre les deux côtés. Chez le mêmepatient, la différence allait de 0,01 à 2,66 en l’absence de canceret, en présence d’un cancer de l’amygdale, de 0,85 à 11,08. Enanalyse ROC, une différence supérieure de 0,83 en SUV maxentre les deux côtés donne une sensibilité de 100 % de détectionavec une spécificité de 81 % pour détecter une néoplasieamygdalienne occulte [14]. Concernant les glandes salivairesprincipales, celles-ci fixent à des niveaux variables également(Fig. 10A). Par contre, les hypermétabolismes focaux doivent

e de la parotide gauche (SUVmax = 9) chez un patient adressé pour tumeur

(SUVmax = 9) in a patient adressed for lung tumor showing a Warthin tumor.

Fig. 11. Patient opéré d’une néoplasie laryngée, en récidive avec fixationpalpébrale bilatérale secondaire à des tics de clignement oculaire [12].Patient operated for laryngeal neoplasia, with recurrence and with bilateraleyelid increased uptake, which is seen in the eyelids secondary to eye winkingticks [12].

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être décrits sachant que ceux-ci ne préjugent en rien de leurmalignité comme la classique tumeur de Warthin qui peut fixerde façon importante (Fig. 10B). Horiuchi et al. ont montré dansplusieurs formes tumorales salivaires une corrélation netteentre niveau de fixation du 18FDG et l’expression du récepteurGLUT1 [15]. Les adénomes, tumeurs de Warthin et adénomespléomorphes ont les niveaux de fixation les plus élevés,comparés aux carcinomes chez 80 patients opérés témoignantde l’absence de spécificité de la TEP au 18FDG dans lestumeurs salivaires [15]. Par contre, l’imagerie IRM permetd’accéder à une certaine caractérisation tissulaire en fonctiondu signal obtenu dans les différentes séquences [16] (Tableaux1 et 2).

D’autres types de fixations physiologiques comme lesmuscles soumis à certaines contraintes peuvent entraîner desartefacts (Fig. 4). La Fig. 11 montre le cas de fixationsmusculaires palpébrales chez un patient atteint de tics declignement oculaire [12]. Les cordes vocales sont souvent lesiège de fixations qui peuvent également être piégeantes. LaFig. 12 illustre le cas d’un patient adressé pour le biland’extension d’un carcinome pulmonaire gauche dont l’imagerieTEP/TDM révèle une fixation de la corde vocale droite : s’agit-il d’une lésion synchrone ? L’hyperdensité au scanner doit fairepenser à un geste cordal comme une injection de téflon,quelques mois auparavant. Dans certains cas, une telle fixationdoit faire évoquer une paralysie récurrentielle controlatéralecomme le montre le cas clinique de la Fig. 13. Dans la Fig. 14, ils’agit d’un volumineux amas ganglionnaire qui comprime lenerf récurrent gauche entraînant la paralysie de la corde vocaleipsilatérale et l’hypermétabolisme controlatéral. Les causes deparalysie sont ainsi multiples tant périphériques depuis lesatteintes du trou déchiré postérieur, ou en rapport avec unehypertrophie de l’oreillette gauche, un anévrysme de l’aorte,

Fig. 12. Patient adressé pour le bilan d’extension d’une tumeur pulmonaire gauche qui révèle une fixation de la corde vocale droite (A) comme le montre l’image defusion (B) avec une hyperdensité au scanner en regard (C), en rapport avec une injection de téflon quelques mois auparavant.Patient referred for the staging of a left lung tumor showing an uptake of the right vocal cord (A) as seen on the fused image (B) and with a hyperintensity on CT image(C) in relation with an injection of Teflon few months ago.(M. Guyot, CHU de Bordeaux).

Fig. 13. Homme de 54 ans adressé pour douleur thoracique transfixiante avec syndrome inflammatoire majeur ayant fait découvrir un anévrisme de 50 mm de lacrosse aortique au scanner thoracique. La TEP/TDM au 18FDG (A) a été réalisée à la recherche d’une étiologie inflammatoire ou infectieuse, montrant un aspectd’aortite (flèche blanche) et un hypermétabolisme de la corde vocale droite en rapport avec une paralysie récurrentielle gauche liée au syndrome de masse de la fenêtreaorto-pulmonaire. Après une évolution favorable sous corticothérapie et antibiothérapie, les diagnostics de maladie de Behçet ou d’une pathologie bactérienne surcardiopathie ont été évoqués.54 year old man referred for transfixing chest pain with major inflammatory syndrome which permits to diagnose a 50 mm aneurysm of the aortic thoracic arch on CTscan. PET/CT 18F-FDG (A) was performed in search of an inflammatory or infectious etiology, showing an aortite pattern (white arrow) and hypermetabolism of theright vocal cord associated with a left recurrent laryngeal nerve palsy associated with the mass syndrome of aortopulmonary window. After a favorable outcome withcorticosteroids and antibiotics, diagnosis of Behçet’s disease or a bacterial disease heart etiology were discussed.(Dr S. Verbeke, CHU de Limoges).

Fig. 14. Patient adressé pour des adénopathies cervicales gauches ayant fait découvrir une néoplasie de l’amygdale. La TEP/TDM ne révèle aucune anomalie descordes vocales sur le scanner (A) avec une hyperfixation de la corde vocale droite sur la TEP (B) et l’image de fusion (C) témoignant d’une paralysie récurrentiellegauche secondaire aux adénopathies hypermétaboliques visibles sur l’image MIP (D).Patient referred for cervical nodes which have discovered a carcinoma of the left tonsil. PET-CT revealed no abnormality of the vocal cords on the CT (A) with anuptake of the right vocal cord on PET (B) and fused image (C) and showing a left recurrent laryngeal nerve palsy secondary to hypermetabolic lymphadenopathiesseen on MIP image (D).

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Fig. 15. Anatomie cervicale montrant les rapports vasculo-nerveux (A) ; patient présentant des métastases ganglionnaires gauches révélatrices d’un carcinomeindifférencié sans primitif retrouvé. La TEP/TDM révèle sur les images en coupes (B–E) avec les vues axiales (C,D) et coronales (B,E) (colonnes de gauche : CT,milieu : fusion, droite : TEP) une volumineuse masse cervicale gauche avec un centre nécrotique (1), l’artère carotide adjacente (2), et la fixation du côté droit de lalangue (3). L’atrophie musculaire unilatérale gauche de la langue est visible en (4) [17].Anatomy of cervical region with neurovascular relations (A) with the cross-sections used for images (B–E). Coronal (B, E) and axial (C, D) views (left column: CT,middle: fused, right: PET) of the large left cervical mass with necrotic core (1), the adjacent carotid artery/carotid sheath (2), and FDG uptake in the right side of thetongue (3). Unilateral muscular atrophy is apparent in the left half of the tongue (4) [17].

Tableau 1Répartition des différents formes de tumeurs salivaires en fonction de leurlocalisation, d’après [16].Distribution of different forms of salivary tumors depending on their location,

according to [16].

Type de tumeur Incidence (%)

Glande parotide Glande submandibulaire

Adénome pléomorphe 59 36Tumeur de Warthin 7Carcinome muco-épidermoïde 8 12Carcinome à cellules acineuses 3,5 1Carcinome adénoïde kystique 3 25Adénocarcinome 7Carcinome épidermoïde 2 7Carcinome indifférencié 2

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des tumeurs médiastinales, après endartériectomie caroti-dienne, un cancer ou une chirurgie du poumon, de l’œsophage,de la thyroïde, un traumatisme trachéal. . ., que centralescomme le syndrome de Wallenberg (atteinte du noyau bulbairedu X) qui associe un syndrome de Claude Bernard-Horner, uneparalysie récurrentielle, un syndrome cérébelleux, unehémiplégie et une anesthésie thermo-algique de l’hémicorpscontrolatéral. La Fig. 15 illustre un mécanisme similaireconcernant le nerf grand hypoglosse, responsable d’unhypermétabolisme de l’hémilangue controlatérale [17].

Dans le bilan diagnostique initial, la TEP/TDM au 18FDGpeut comporter des pièges, notamment au niveau gan-glionnaire, même si elle constitue l’examen le plus performantpour la stadification ganglionnaire [11]. Aussi, faut-il inter-préter l’examen TEP avec le scanner associé qui apporte descritères de malignité comme la taille ganglionnaire, l’aspectarrondi ou la nécrose centrale. Cette dernière peut êtreresponsable d’une faible fixation du FDG. La Fig. 16 illustrequelques cas cliniques où la TEP peut être très performantedans le diagnostic de ganglions rétro-pharyngés notamment.Par contre, l’absence de fixation de ganglions suspects auscanner doit faire craindre une nécrose centrale diminuant lasensibilité. De même, la description de ganglions faiblement

fixants, jusqu’à un SUV max de 1,8 dans notre expérience, dansles sites de drainage de la lésion, peut permettre de mieuxstadifier des lésions sur le plan régional tant avant chirurgie queradio-chimiothérapie. Enfin, le manque de spécificité du 18FDGpeut conduire à des interprétations erronées que peut rattraperl’examen anatomo-pathologique.

Fig. 16. Plusieurs cas sont présentés ici avec (1) patient avec volumineuse tumeur du cavum avec une adénopathie rétropharyngée facilement repérée contrairementau scanner ; (2) patient avec tumeur orophayngée et des adénopathies nécrotiques ne fixant pas le 18FDG ; (3) patient avec carcinome épidermoïde de l’amygdalegauche, N0 en scanner et ganglions faiblement positifs en TEP (SUV max < 2,5) révélant après chirurgie 7 ganglions + 28 ; (4) patient avec carcinome épidermoïdede l’amygdale G et adénopathie en IIB gauche (SUV max > 4) qui révèlera une localisation ganglionnaire de sarcoïdose.Several cases are presented here with (1) patient with a large nasopharyngeal tumor associated with a retropharyngeal lymphadenopathy easily diagnosed on PETbut with difficulty on CT; (2) patient with orophayngeal tumor and necrotic lymphadenopathy with no uptake of 18FDG; (3) patient with squamous cell carcinoma ofthe left tonsil, N0 on CTand lymph nodes weakly positive on PET (SUV max < 2.5) with 7 positive nodes/28 after surgery; (4) patient with squamous cell carcinoma ofleft tonsil and lymphadenopathy in the left IIB region (SUV max > 4) revealing a sarcoidosis localization.

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Fig. 17. Patiente de 44 ans présentant un carcinome épidermoïde de l’amygdale G. La TEP/TDM réalisée pour bilan avant prise en charge thérapeutique met enévidence l’hypermétabolisme de l’amygdale (flèche noire) ainsi qu’en sous-mandibulaire droit (flèche noire) sur les images MIP (A et B en 1). Les coupes transversescentrées sur la structure en avant de l’os hyoïde à droite (A–C) et sur l’amygdale gauche (D–F) sont montrées en 2 [18].44-year-old woman with a squamous cell carcinoma of the left tonsil. PET/CT performed for assessment before therapeutic management shows a hypermetabolism inthe left tonsil (black arrow) and in the right submandibular region (arrow black) on MIP images (A and B in 1). The cross sections focused on the structure in front ofthe hyoid bone on the right side (A–C) and left tonsil (D–F) are shown in 2 [18].

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Parmi les gestes chirurgicaux en ORL, certains peuvent êtreà l’origine d’hyperfixations inattendues. La Fig. 17 rapportel’aspect d’un hypermétabolisme sous-mandibulaire après unetransposition de glande sous-maxillaire, geste chirurgicaleffectué par certaines équipes afin de protéger la glandeproche du siège tumoral en vue de la radiothérapie. Cettetechnique rare préserverait jusqu’à 30 % du capital salivaire

Tableau 2Signal IRM dans les trois principaux types de tumeurs des glandes salivaires [16]MRI signal in the three major types of salivary gland tumors [16].

Description Séquence T

Adénome phéomorphe Bien limité, parfois polylobé Hyposignal

Tumeur de Warthin Bien limité, parfois multiple Parfois zoneHypersignal

Carcinome Mal limité, contoursflous infiltrant, parfoisbien limité

Hyposignal

[18]. Les matériels prothétiques sont également bien connuspour générer des artefacts. La Fig. 18 présente le cas d’unhypermétabolisme du palais après chirurgie d’un carcinomeépidermoïde du maxillaire supérieur et mise en place d’unobturateur. La TEP/TDM de contrôle à 7 mois montre unhypermétabolisme persistant tant en image corrigée que noncorrigée de l’atténuation devant pousser à refaire une image

.

1 Séquence T2 Après injection

Hypersignal Parfois hétérogène Rehaussement homogèneSignal hétérogène Pas de rehaussement ou

rehaussement périphériqueHypersignal Rehaussement marqué,

mal limité

Fig. 18. Patient adressé 7 mois après une chirurgie pour carcinome épidermoïde du palais avec mise en place d’une prothèse maxillaire obturatrice. La TEP/TDM meten évidence un hypermétabolisme assez intense en A (TDM à gauche, TEP à droite, SUV max = 11,6) le long du siège de la résection, faisant suspecter une récidive,persistant sur l’image non corrigée. L’image se normalise en B (TDM à gauche, TEP à droite) après dépose de la prothèse (C). L’examen clinique confirme l’absenced’inflammation, d’infection ou de récidive (D) [19].Patient referred seven months after surgery for a squamous cell carcinoma of the palatine with the placement of a maxillary obturator prosthesis. PET-CT shows anintense hypermetabolism in A (CT on left, PET on right, SUV max = 11.6) along the resection site, suggesting a recurrence, but with uptake persistence on theuncorrected image proving no material pitfall. The repeated PET-CT (B, TDM left, right PET) after removal of the prosthesis showed no abnormality (C). Clinicalexamination confirmed the absence of inflammation, infection or recurrence (D) [19].

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sans la prothèse qui a provoqué une stase du 18FDG d’originesalivaire probable [19].

5. Conclusion

Nous avons montré ici à la lumière de plusieurs exemplesque si la TEP/TDM au 18FDG était un outil puissant,notamment dans la prise en charge des tumeurs de la tête etdu cou, elle n’en reste pas moins un examen fonctionnel quimérite des précautions dans la préparation des patients et que denombreux pièges doivent être évoqués pour une interprétationde qualité. L’imagerie des pathologies de la tête et du counécessite une bonne connaissance de l’anatomie et des fixationsphysiologiques ainsi que les pièges potentiels tant lors dudiagnostic initial qu’après traitement et dans le suivi.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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