9
Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward S. C. Veltkamp, J. M. Kemmeren*, Y. van der Graaf*, M. Edlinger* and C. van der Werken Department of Surgery and *Julius Center for Patient Oriented Research, University Medical Centre, Utrecht, The Netherlands Correspondence to: Dr S. C. Veltkamp, Department of Surgery, University Medical Centre, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands e-mail: [email protected]) Background: Prediction of complications is an essential part of risk management in surgery. Knowing which patients are at high risk of developing complications will contribute to the quality and cost reduction of surgery. Methods: All patients admitted to a general surgical ward during a 1-year interval were followed until 30 days after discharge. Complications and data on potential risk factors were recorded prospectively. Relative risks were calculated for each risk factor and predictive values for the development of a serious or minor complication were computed using logistic regression analysis. The predictive values of different combinations of variables were expressed as receiver operating characteristic curves. Results: Of 3075 patients, 375 suffered one or more serious complications and 319 experienced a minor complication. A model was developed for prediction of serious complications, consisting of 11 variables, with an area under the curve AUC) of 0´79 95 per cent con®dence interval c.i.) 0´76 to 0´81). The prognostic value of the model for minor complications seven variables) was lower AUC 0´68 95 per cent c.i. 0´65 to 0´71)). Conclusion: Serious complications in patients admitted to a surgical ward can be predicted using a model consisting of 11 variables. The risk score can be used in the decision-making process before surgery. Paper accepted 3 September 2001 British Journal of Surgery 2002, 89, 94±102 Introduction Risk management is an increasingly important healthcare issue. Doctors are now legally bound to inform patients of the potential risks involved with treatment. Essential to the decision-making process before surgery is identi®cation of those patients most at risk of developing a serious complication. In the past, various scoring systems, such as the American Society of Anesthesiologists ASA) physical status classi®- cation 1 , Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APACHE) II 2 , and Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity POSSUM) 3 have been used to predict both morbidity and death in surgical patients. ASA scores are easy to derive but are subjective and subject to variability; they therefore lack reproducibility 4 . APACHE II is complex in use and consists, apart from age and chronic health variables, mainly of an acute physiology score not suited to assess risk in a `healthy' surgical population. POSSUM proved useful for comparative audit, but for scoring each patient requires a chest radio- graph, an electrocardiogram ECG) and a blood sample 5,6 . An ideal model to predict complications in surgical patients should be simple and readily applicable to all patients whether operated or not. In daily routine few patients need a chest radiograph, ECG and/or a blood sample other than for typing and cross-matching) for preoperative evaluation. These parameters are not there- fore suited for use in a model predicting complications in a general low-risk surgical population. When developing a predictive model for complications in surgical patients, an accurate estimate of the incidence of these complications is needed. Therefore a proper de®ni- tion of a complication, with a low detection threshold, is necessary. As not all complications are of similar conse- quence they should be graded according to severity. The aim of this study was to identify a minimal set of relevant patient-, disease- and surgery-related variables to predict both serious and minor complications in surgical patients. Original article 94 ã 2002 Blackwell Science Ltd British Journal of Surgery 2002, 89, 94±102

Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

��������� � ������� �� ��������� � ������� �� ����� �� ��������� ����

�� �� ������� � �� �������� �� �� ��� ����� �� ��������� �� �� �� ��� ������

���������� ��� ��� ��� ������� ������ � ������� �������� ��������� ���������� ������� ������� �������� ��� ����������

������������� �� �� �! �! "���#���� ���������� ��� ���� ���������� ������� ������� �� $% &''((� )'(& *+ �������� ��� ����������

,�-����. �!�!"���#���/����!��0

��������� ���������� �� ����������� �� � �������� ��� �� ���� ������ �� � ����!� ���"���

"#��# ������� �� � #��# ���� �� ���������� ����������� "��� ������$ �� �� �#� % ���! �� ����

��� ����� �� � ����!�

� ����� &�� ������� ������ �� ������ � ����� "�� � ���� '(!�� ������� "��� �����"�� ����

)* �!� ���� ����#���� ����������� �� �� �� �������� ���� ������ "��� �������� ������������!�

+������ ����� "��� ��� ���� ��� ��# ���� ����� �� ���������� �� �� ��� �#� ���������� �� ����� �

�� ���� ���������� "��� ��� ��� ���� �������� ���������� ��!���� ,#� ���������� �� �� ��

��������� ��$������� �� ���$��� "��� �-������� � �������� �������� �#���������� � �����

� ������.� )*/0 �������� )/0 � ������ ��� �� ��� ����� � ����������� �� )'1 �-��������� ����

����������� & ���� "� ��������� ��� ���������� �� ����� � ������������ ���������� �� '' ���$����

"��# � �� ���� �#� � ��� 2&3�4 �� *5/1 210 ��� ���� ���6����� ������� 2����4 *5/7 �� *58'4� ,#�

���������� �� � �� �#� ���� ��� ���� ����������� 2����� ���$���4 "� ��"�� 2&3� *578 210 ���

���� ���� *570 �� *5/'44�

��������� ����� � ����������� �� ������� ������ �� � ����� "�� �� $� ��������� ����

���� ���������� �� '' ���$���� ,#� ���� ����� �� $� ��� �� �#� ��������(���� ������� $�����

� ����!�

����� �������� ) ������1�� 2((3 $������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

���������

���# ���� ����� �� �� ��������� �� �������� ���������������! ����� ��� �7 �� ���� 1��� � ���� �������� ��� �������� ���#� ������� 7��� ���������! 8�������� � ����������-��#�� ������ 1��� ��� ��� �� ������9����� ���� �������� ��� �� ���# �������� � ����������������!:� ��� ����� ������ ����� �������� ���� �� ��� +�������

������ +��������� ���� ,+�+0 �������� ������ ������9-�����3� +���� ������ � ��� ������ ;����� 8��������,+�+�;80 ::2� ��� ������ ���� ��� ��������� ������������ � ��� ���������� �������� ��� ��1�����,������0) ���� 1��� ���� � ������� 1�� ��1����� �������� �� ��� ���� ��������!+�+ ����� ��� ���� � ������ 1�� ��� ��1<������ ���

��1<��� � �����1�����= ���� ������� ���# ��������1�����5!+�+�;8 :: �� �����% �� ��� ��� �������� ����� �� � ���� ������ ������ �����1���� ������ �� ����� ������ ����� �� ������ � ������ ���# �� � >�������? ��� ����

��������! ������ ����� ����� � ���������������� 1�� � ����� ���� ������� ��@����� � ����� ����- ����� �� ����������� ��� ,8�*0 ��� � 1�� ������'�A!+� ����� ���� � ������� ����������� �� ��� ����

�������� ����� 1� ������ ��� ������� �������1�� � ����������� 7������ ������� � ��! :� ����� ������ �7�������� ���� � ����� ���� ����� 8�* ���B� � 1�������� ,���� ���� � ����� ��� ����-������� 0 ������������ ���������! ����� ���������� ��� �� �����-�� ������ � ��� �� � ���� ��������� ����������� �� � ������ �7-���# ��� ���� ��������!C����������� � �������������� � ����������� ��

��� ���� ��������� �� �������� �������� ��� ��������� ����� ����������� �� ������! ������� � ����� ��9��-��� � ����������� 7��� � �7 �������� ��������� �����������! +� �� ��� ����������� ��� ������� ����-@����� ���� ����� 1� ����� ������� � ��������! ������ ���� ����� 7�� � ������� � ������� ��� ���������������-� �������- ��� ��� ���-������� �����1��� � �������1�� ������ ��� ���� ����������� �� ��� ���� ��������!

������� �������

�� � 2((2 $���#7��� ������� D��$������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

Page 2: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

���� �� � � ����

+�� �������� �������� � ��� ��� ���� 7��� ��� ����������������� ������ �� �������� ��� ����������� ����� � 3-���� ����� 7��� �������� �� ���� ���������� ��7-�������! �������� 7��� ��7�� ���� ��� ����� ������� ������� � )( ���� ���� ������� �! E�� ������� 344A �������� 344F� )(F' ���������� �������� 7��� �������� ����������� ,') ��� ���� ����� ��� 5F ��� ���� ������0! + ���� �� �� 3) � 4' ,������ '30 �����! 8��� ���� ������-���� ��� ���� ��������� 7��� ��� �������� �� ��������! �������� ������� 7����� �������� ������������ 7�7��� �������� � ��� ����� ������� � � 1���������7��� ��������! �� �������� ���� 7��� �������� � ����������� ���# ����� ������ �� � ��� �! ����� ���# �����7��� �������� ���� � �����7 ��� �������� ����������!��� ��� ���� �� �������� 7��� ������9�� ������� �

7������ ���������� � ��<���7�� >�������?� �!�! ������� ���� ��� ����#� � ����������! ��������� 7��� ������9��������� � ��� ���� �� 7���� � ��� ���� ������� �� �%������� 1� �1�� � ����� ��� �������! ����� 3 �������� �������� ���������� ������� 1� � ��� ���� ������� �� ���9��� ���� ������� � � �%����� ������ � �� �1������ �������� 2 �������� � �������� �� ����� ����� ����� ��%����� ������������� ��� ������ � ��� ������! �����F �������� �������� 1���� ��� ��������� ��%��-���� ��� ���� ��������� �������� ������� ���������� ������� ���������! ��������� ������� 56F 7��� �����-���� � ��������� ��<� ��� ���!+ ���������� 7�� ��9��� �� ��� ����� � �����

�������1�� � � �������?� ������ ���� ���� ����� �������� � 7����� )( ���� ���� ������� � ��� ������������ ������������ ��<��� � ��@����� ��������� �����-����F! ����������� 7��� ������9�� ������� � ����������� ����� ����� 1���� � ��� ������9����� �������� ��&� �� 7���� ���� 3 �������� ���� �������� ��<����� ��@����� ����������� ��� � ���� F ������������������ �� �����! +�� ���������� ���� ��@����� ������������ ���� ����������� 7�� ��������� ���� '! ��� ��������� ���������� 7�� ���� �� ��� ����� ��������! :���� ��� ������ ���������� 7�� ����� 365� ��� �������7�� ��������� � ���� ��� ��� � ���� ����������! : � ���� '6F ���������� ��� �������� ��� ������� 7����������� � ���� ��� � ������ ����������! ��������7����� ����������� 7��� ���� �� ��� �������� ���!�������� 7��� ��7�� ����������� ���� ��� �����

������� ���� ��� 7��� �������� � ����������� 1� 1��������� ��� �������1�� ������� ���� ��� � �������������������� ���� ��� � ��� ��<���! �������� 7��� ���� �� ������������ ���������� �� ����� )( ���� ���� ������� � ���7�� 1� �������� � ����� @�����������!

��������� ��!���

$������� ��������������� �������� 7��� �������G�� ������� ��@������� ��� �������� �� � ��� ���� ����������1���! �������� �����1���� ���� �� � � ��� 1�� ��������%� 7��� ��������� � �������� ��� ���� ���� ��G�� ������� �������������! ��� ����� �������� ���� ��7�� 1���� � 1���� ��������� � �%����� ���������������� ��� +�+ ���� :� � � ���1���� 7��� ���1� ��� ��� �������� ��� �������� ���� ��! ����������������� �������� ��@����� ��� ���� � 1� ������� � �����������4� ��������� ������@��� 7��� ���� ,���� ������3(= ���������� � :��������+0 � 9�� �� ��������� ������ ��� �����1��� 7����� ������1�� ��� �����������1��7��� ��� �����1��� �� 1������ �� ��� ����! ���� ���7���������� ��� �������� �� ��� �������� ��� ������� 1���3(!���������� ��� ������������ � ����� �� ������ ��������

7��� ������� � �������� ��� ������������ 1��7��� 1���������������������� ��� ��� ��������� �����������!�������� ���#� ��� ��� ����� 7��� ����������� ������� ��� ���# �������� � ���� � ������ ���������� 7���������� � �������� 7��� �� ��������� �����! + ��������������� ���� 7�� ������� ���� �������� ��� ����������� ���������! ���� ���� 7�� ������9�� ������� � ����������� ��������! "����1��� ���� ��7�� � �� ��9������������� 7��� � ���� � � ������ ����������,� � (H3'0 7��� �%������! � ������ ����� ��I����� ����������� ���� 7�� ���������� ������� 7��� �������-������� ����� ,� �� 7�� �� ���� +�+�������� ������� ������ �������� ������� � ���� �����������= ��������#�� 1�������� ����� ������ ��� ��� �1�� �������������1��� � ������ �����������0! D����� ����� ���-������ 7��� ��� ,�����0 ������� ��� ������� ,��� ���� ����� ������������ ��� ��� ���� ��� �� ���� �����-��� � ������ �����������0 7��� �����! E������� �����I����� ��� ��� ,��� �%���� ��� ��� ��� � �� 7��������� �� � ���-���� �������� � ��0 7�� �������� ����� ����!� �%����� ��� ���������� �7�� ��� ����� ���� �����

��� �������� ������� �������������� ,���0 ����� 7������������ � �� ������� ����� �������� ��1���-���� �� ��9���� �����1��� �� ��7�. ���� 3� �������-������� �����= ���� 2� �������- ��� �������-������������= ���� )� �������-� �������- ��� ��� ���-������������= ��� ���� 5� ��� �� ��9���� �����1��� ,3) �� ��� ���� ������ ��� ���� �� ��� ���� ���� �����������0!����1����� ��� ���� 7�� ������ 7��� ��� ;����6D�����7 �����--9� ����33!� 1� �1�� � ������� ��� ���# � �� ���������� �������� �

���# ���� 7�� �������� �������� ��� ��9������ ������� 7��� ��� ���������� �����1���! ��� ���# � ��������������� � ���������� �� 3B,3 J �6�0 ,+������%0!

�! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �! M ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� ��

� 2((2 $���#7��� ������� D�� 777!1<�!�!�# $������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

Page 3: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

� �����

� ��� )(F' �������� ��������� 2)&3 ��� �� ��������������� )34 �������� �������� ���� , ���� 3650� ��� )F'�� � ��� ������ ����������� , ���� '6F0! �����-����� �������� ���� �� �������� 33A 7��� ������� �� ������� 7��� � ������� ��� 7��� �� ��7��� ��� 34F7��� ���������� ����� ��7-��! � ��� �������� ��������� 32') 7��� ���� �� ��� ��������� �����������33(3 7��� �������� 1� ���� ��� 35' �������� �����@������������! E��7-�� ���� ��� ������ �� 3AA ��������!

� ��� � ��7� ��� ������1���� ���# ����� �� ��������7��� ��� 7����� �����������! � ��� � ��7� ������������� �������� ���# �������� � ���� � ������

����� � ������1���� ���# ����� �� �������� 7������ 7������� ��� 7��� ������ �����������

��

����������

�� � ����

����

����������

�� � ����

�������

����������

�� � ����

��� �������

� � �� ��!� �! � �� !� ����

� "!� ���! ���� �!� ���� � ����

� "�� �� ���� �! ���� �� � ��

# �� � ��� �� �!� � ���

��$

���� � �! �� � �!! �� � �� �! �

%����� ���� ���� ��� ���� ��� ����

&�'����� ������

(���)� �����*� ��� ��� �� ��� �� ���

+����� ��������� !�� � �� !� � � �� � �

��,����� �� ��� � ��� �� �� �

-����� � � ���� ��� ���� ��� �� �

-����� ����./��� � � ���� �� ���� �� � �

0/�� �� ��� � ��� � � �

12�. ��� � � � � ���

3��4���� �������

5�� � � � �� �� �� � �� ���

�� ���� ���� �� ���� ��� ����

1����� �' �6������

7����*� ���� �!�� �� �! � ��� ����

1��� �,� ����6� �� ��� ! ��� �� �� �

7������� !�� � �� �� ���� ��� ����

12�. �� ��� � ��� ! � �

&��� �' �6������

0����� 6������ ��� �!�� ��� �!�� ��� ��!�

7������� 6������ !�� � �� � � !� � � ����

0/�� 6������ !� ��� �� �!� �� ���

0/�� /������ �! ��� �� ��� � ���

0/��.��� �� � � � � � ! � �

12�. � ��� � ��� ! � �

3�������

-���� ��� �' ,�6� ���� ���� �� �! � �� �!!�

8��,� � � �� � � � �� � � � ����

9�6� ���� �6�$ �2�:� �

� �;� ���� ���� �� �!�� �� �!!�

� �;� ��� ���� �� � � � � �

12�. �� ��� �� ���� �� �� �

<���/ ���� �2� ��� � ��/��

� � � ��� �!� � ���

� � � ��!� �� �� � �� ����

12�. � ��� ! � � � � �

��� ���6�

= ���� ���� ��� �! � ��� ����

== �� ��!� !� � �� �� � ��

=== ��� �!� �� �� � �� ����

=> � ��� ! � � �� ���

> ! � � � ��� � ���

12�. �� � � � ��� �� ���

���2��?

5�� ��� ���� �� � �� � � ����

�� ��� �!�� �!�� ��� ����

12�. ��� �!� � ��� �� ����

-��6��� 6�������

5�� !� ���� �� ���� �� � �

�� �! ��!� !� ���� �� ��!�

12�. !� ��� � � � �! ���

����� � ,��������0

��

����������

�� � ����

����

����������

�� � ����

�������

����������

�� � ����

@���������

5�� � � ���� �� � �� �� � ��

�� �� � ���� �! ���� �� ����

12�. �� � � � ��� � ���

(������� 6�������

5�� �� ��� �� ���� � ����

�� �� ���� �� ���� �� ����

12�. �� � � � ��� � ���

3��,����

5�� �� ��� ! ��� ! ���

�� � ���� �� �� � ��� �� �

12�. � ��� � � � ���

&��� '������??

5�� �� ��� � ��� �� �� �

�� �� ���� � � ���� ��� ����

12�. �� � � ! � � � ���

=����������� 6����6����

5�� ! ��� � ��� �� ���

�� � ���� � � ���� ��� ����

12�. �� ��� � � � ���

���'4��������

5�� �� ��!� �� ���� �� ����

�� !� ��� �!� � �!�

12�. �� ��� � � � ���

�������

�� ��� ��!� �� �!� � ���

���� �� ���� �� ���� �� � �

��A�� ���� ���� ��! �!�� �� ����

12�. �� ��� � � � � � �

"����� �� ����������� ��� �������� ��! ���������� ��#�� � ������

��#�� N 3 ���� � = ������������ 1�� ���� ��������� ��������B

7��� ���������� � ����������� ��� � ���������� 7�� � �� ���

������� � ������� ������= ������� �������� �������� � 4( ��; =

���� �� ������� � �� �1����� ����� ���� ����= �������������

���������= ������� ���������� � 3)( ���B�� � �������� � 7��� ���������������= ����� � ������� � ���������! +�+� +������� ������

+��������� ����

�� ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� � �! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �!

$������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2 � 2((2 $���#7��� ������� D��������������

Page 4: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

���������� � ��� �����1��� �� ������� � �� ���������������� ����! � ��� � ��7� ��� ��� ����� �������� �� �� ����� �� ������ �������� ��� �� ������� ������������� �� ����� �����1��� ��������� 7��� � ����������������! � ��� � ��7� ��� ��� ����� ��� ��������� ����� 7��� ��� ���� �����1��� ��������� 7��� ����� ����������!��� ���������� �7�� ��� ������ ����� � ������-

�� � ������ ���������� �� �%������� 1� ��� ���� ����� ������ ����� �� ���� �! ���� 3� 7��� ��� �������-������������� ��� �� ���� ����� ����� (HA4 ,4' ��� ������9����� �������� ,�!�!0 (HAF � (HF20! C��� �������- ������ ���-������� ����� 7��� ����� � ��� ����� ��� ���������� ��� ������ 1����� (HF2 ,4' ��� ���� �!�! (HA4 � (HF'0,���� 20 ��� (HF4 ,4' ��� ���� �!�! (HFA � (H&30 ,���� )0������������! ���� 5� 7��� ��� 3) �� ��9���� ���# ����� �� ������ ����������� ��� �� ���� ����� ��� ����� (H&(,4' ��� ���� �!�! (HFF � (H&20!���� )7�� ���� � ������ ���9��� ���# ����! +���� �

�� ��9������ ��������� 7��� ��� ���������� � ����������������� �7 �����1��� �� ���� ����� ������ ������������ ��� ���� ��������� 7��� ��� �� �� ����������1���� � ��� ���������� �7�� 7�� ������� ���%���� � � 1������ ��� ���# ����! ��� ���� 7�� 7�������1����� 7���� ����� ���� ��� ��������� ��1�1�������������� ��� 1������ ���������� ����� ,� O (H&(�;����6D�����7 �����--9� ����033! ��� 33 ����-�1��� ���� �� ��� ���# ���� 7��� � �� ��%� 7�� �� ���� +�+

����� � ������� ���������� ��������. �������� ���#� � ������� ���� ���������� � ��� �����1���

&����*� ���2 '��

������� ����������

&����*� ���2 '��

���� ����������

��� �������

� � �; �;

� "!� ;� ��;!B ;�� �;! ��; B ; �

� "�� �; � ; B �;�� ;� ��;�B ;��

# �� ;� ��;!B �;�� �;! ��; B ;!�

��$

%����� �; �;

���� �;� ��;�B �;�� �; � ;�B �; �

&�'����� ������

(���)� �����*� ;� � ; B ;�� ;� � ;�B ;��

+����� ��������� ;� � ;�B ;�� ;� � ;�B ;��

��,����� �; � ;�B �;�� ;� � ;!B �;��

-����� �; �;

-����� ����./��� �;� ��;�B �;�� �;� � ;�B �;��

0/�� ;� � ;�B �;�� ;� � ;�B �;!�

3��4���� �������

�� �; �;

5�� ; � ;�B ;�� ;� � ;�B ;��

1����� �' �6������

7����*� �; �;

1��� �,� ����6� �;� ��;�B ; � �; � ;�B �;��

7������� �;� ��;�B ; � �;� � ;�B �;��

&��� �' �6������

0����� 6������ �; �;

7������� 6������ �;� ��; B �;�� ;� � ;�B �; �

0/�� 6������ �;� � ;�B �;�� �;� ��; B ;��

0/�� /������ ;! ��;�B �;!� �;� � ;�B ;��

0/��.��� �;� � ;!B ;�� �; � ;�B ;��

3�������

8��,� �; �;

-���� ��� �' ,�6� �;� ��;�B ;�� �;� ��; B �;��

9�6� ���� �6�$ �2�:� �

� �;� �; �;

� �;� �; ��; B �;!� �;� ��; B �;!�

<���/ ���� �2� ��� � ��/��

� � �; �;

� � ;� ��;�B ;�� �;� ��;�B ;��

��� ���6�

= �; �;

== �;� ��;�B ;�� �;� ��; B ; �

=== �; � ;�B �;�� ;� ��;�B �;��

=> �;� � ;�B �;�� �;� � ;�B �;!�

> !;� ��; B �;�� �;� ��;�B �;��

���2��?

�� �; �;

5�� �;� ��; B �;!� �; � ;�B �; �

-��6��� 6�������

�� �; �;

5�� �;� ��;�B ;�� �;� ��; B �;��

@���������

�� �; �;

5�� �;� ��;�B �;�� �;� ��; B �;��

(������� 6�������

�� �; �;

5�� ;� ��;�B �;�� �;� ��;�B ;��

3��,����

�� �; �;

5�� �;� ��; B ; � �;� ��; B ;��

����� � ,��������0

&����*� ���2 '��

������� ����������

&����*� ���2 '��

���� ����������

&��� '������??

�� �; �;

5�� ;� ��;�B �;�� �;� � ;!B �;��

=����������� 6����6����

�� �; �;

5�� �;� ��;�B ;!� �; � ;�B ; �

���'4��������

5�� �; �;

�� �;� ��;�B ;�� ; ��;�B �; �

�������

�� ;� � ; B ;�� ;� � ;�B ;��

���� �; �;

��A�� ;! � ;�B �;!� �;� ��; B �;��

"����� �� ����������� ��� 4' ��� ���� ��9����� ���������! ����������

��#�� � ������ ��#�� N 3 ���� � = ������������ 1�� ����

��������� ��������B7��� ���������� � ����������� ��� �

���������� 7�� � �� ��� ������� � ������� ������= �������

�������� �������� � 4( ��; = ���� �� ������� � �� �1�����

����� ���� ����= ������������� ���������= ������� ����������

� 3)( ���B�� � �������� � 7��� ����� ����������= ����� � ������� ����������! +�+� +������� ������ +��������� ����

�! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �! M ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� ��

� 2((2 $���#7��� ������� D�� 777!1<�!�!�# $������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

Page 5: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

�������� ������� ��#�� 1�������� ������ ���������������� ����� ������� ��� ����� �� ���� ��������� ���-���� ��� ��� ��� �%���� ��� ���!:� � ��� � ��� ��� ����� �������� �� ��� � �����

�� ������ �������� ��� ����� �������� ��� ����

�� ����� �����1��� 7��� �� ��9���� ��������� ,� N (H3'07��� � ���� ���������� ��� ����! ���� 3 �������� ���������� ��������������� � �� 7�� �� ���� +�+ ��� ���������������� ��� ��� �� ���� ����� ��� ����� (HA2 ,4' ��� �����!�! (H'4 � (HA'0! :� ���� 2 ��� ������ ��� ������� 7��

����� � ������������ �������� ���� ����� �������� ������� �������������� ����� ��� ��� ����� �����1��� �� ��9������ ���������7��� � ������ ���������� �� �� ������� �����

��6�� �

�� � ��!�

��6��

�� � ����

��6�� �

�� � ��!�

��6�� �

�� � !���

������ 6�� � � ��

�1- ;!� � ;!�B ;� � ;� � ;!�B ;��� ;�� � ;�!B ;��� ;� � ;��B ;� �

066� �����

(���4�����6 '�����

��� �������

� � �; �; �; �;

� "!� �;� ��;�B ;!� ; ��;�B ;�� �;� ��;�B ;�� �;� ��;�B ;��

� "�� ;� ��;�B �;!� ;� ��;�B �;�� ; ��;�B �;�� ;� ��;�B �;��

# �� ; ��;�B �;�� �;� ��;�B �;�� �;� � ;�B ;�� �;! � ;�B ;��

���� ��$ �;� ��;�B �;�� �;� ��; B �;�� �;� ��;�B �;�� �;� ��;�B �;��

��A�� .���/ ���� ;� ��;�B �;�� �;� ��;�B �;�� �;� ��;�B �;�� �;� ��;�B �;��

��� ���6�

= �; �; �; �;

== �;� ��; B �;�� �;� ��; B �;�� �;� ��; B �;�� �;� � ;�B �;��

=== ;� ��;!B �;�� ; ��;�B �;�� ;� ��;�B �;�� ;� ��;�B �; �

=> ;� ��;�B �;�� ;� ��; B �;�� ;� ��; B �;�� �;� � ;�B �;��

> �; ��; B !;�� �;� � ; B ��;!� �;! ��; B ��; � �; ��; B �;��

���2��? �;� ��; B �;�� �;� ��;�B �;�� �;� ��; B �;�� �;� ��;�B �;��

(������� 6������� �;� ��;�B ;�� �;� ��;�B ;�� �;� ��;�B ;�� �;� ��;�B ;��

&��� '������� �;� ��; B ;�� �;! ��; B ;!� �;� � ;�B ;�� �;� � ;�B ; �

3������4�����6 '�����

-���� 6������� " �;� ��;�B ;�� ; ��;�B ;�� �;� ��;�B ;��

�6������

7����*� " �; �; �;

1��� �,� ����6� " �;� � ;�B ;�� �; � ;�B �;�� �;� � ;�B �;��

7������� " �;� ��; B ; � �;� ��;�B ;�� ; ��;�B �; �

�������4�����6 '�����

3��4���� ������� " " ;� � ;�B ;�� ;� � ;�B ;��

�������

�� " " ; � ;�B ;�� ;� � ;�B ;��

���� " " �; �;

��A�� " " ; ��;�B ;�� �;� ��;�B ;��

�6�������*� '�����

&�'����� ������

(���)� �����*� " " " ;� � ; B �; �

+����� ��������� " " " ;� � ;!B �; �

��,����� " " " �;� � ;�B ;��

-����� " " " �;

-����� ����./��� " " " �; � ;�B �;��

0/�� " " " �; � ;�B ;��

&��� �' �6������

0����� 6������ " " " �;

7������� 6������ " " " ;� � ;!B �;!�

0/�� 6������ " " " �;� � ;�B ;!�

0/�� /������ " " " �;� � ;�B ;��

0/��.��� " " " ;� � ;�B �;��

"����� �� ����������� ��� 4' ��� ���� ��9����� ���������! ���������� ��#�� � ������ ��#�� N 3 ���� � = ���� �� ������� � ��

�1����� ����� ���� ����= ������ ���������� � 3)( ���B�� � �������� � 7��� ����� ����������! +��� ���� ����� ��� �����= +�+� +������� ������ +��������� ����

�� ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� � �! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �!

$������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2 � 2((2 $���#7��� ������� D��������������

Page 6: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

����� ��� ��� ���� ����� ��� ����� ��������� � (HA) ,4' ������� �!�! (HA( � (HAA0! ��� ���� ����� ��� ����� ���� ),�������� ��� ���-������� �����1���0 7�� (HA& ,4' ��� �����!�! (HA' � (HF30! ���� 5� 7��� ��� ���� �����1���� ��� ������ ����� ��� ����� (HA4 ,4' ��� ���� �!�! (HAA � (HF20!

���������

��� ��������� ����������� �� �� ��������� ���� ���#���� ����� �� ��� ���� ��������! � ��� ��G� �������� ���� � ���# �������� � ���������� 7��� �����1�����1���������� � ��� @������ ��� ��� �������� ��� ���! :�

��� ���� ���� ����� ������� ���� 1��� ���� � ������������������! ��� +�+ �������� ������ ������9����� 7������ ��� � ���������G� ������� ���� ���� � ������������ 1�� ����� ��������� �� ��������� ��������32�3)

��� � � ������ �%���� ��1�����35�3' �� �������� ����� �� ��� ���! +�+�;8:: ��� 1��� �������� � ������� ��������������� ���� �� ���� ���������� ��� �������� ������� �� ������������ ���� ���� 1�� ��� ��� 1��� ���� �� � ����� �������� ���� ��� ���� ��������! :� ��� ����� �� ��������� ����������� ��1����� ��� �������� ���� ��<� ��������� ���� ��������3'! ������ ��� ����� ����� ����������� ��� ���� �����'�A� 1�� ����� � ����������� ���

����� � ������������ �������� ���� ����� �������� ������� �������������� ����� ��� ��� ����� �����1��� �� ��9������ ���������7��� � ���� ���������� �� �� ������� �����

��6�� � ��6�� ��6�� � ��6�� �

�1- ;! � ;��B ;!�� ;!� � ;! B ;!!� ;!� � ;!�B ;��� ;!� � ;!!B ;���

066� �����

(���4�����6 '�����

��� �������

� � �; �; �; �;

� "!� �;� ��;�B �;�� �;� ��; B �;�� �;� ��; B �;�� �;� � ;�B �;��

� "�� ; ��;�B ;�� �;� ��;�B ;�� �;� ��; B ;�� �;� ��; B ;��

# �� �; � ;�B ; � �;� � ;!B ;�� �;� � ;!B ; � �; � ;!B ; �

��A�� .���/ ���� �;� ��;�B �; � �;� ��; B ;�� �;! � ;�B ;�� �;! � ;�B ;��

��� ���6�

= �; �; �; �;

== �;� � ;�B �;�� �;� � ;�B �;�� �; � ;�B �;�� �; � ;�B �;��

=== ;� ��;�B �; � ;� ��;�B �; � ;� ��;�B �;�� ; ��;�B �;��

=> �;� � ;!B �;�� �;� � ;!B �;�� �;! � ;!B �;�� �;! � ;!B �; �

> �;� ��;�B ;�� �;� � ;�B �!;!� �;� � ;�B ��; � �;� � ;�B ��;��

(������� 6������? �;! ��;�B ;�� �;! ��;�B ;�� �;� ��;�B ;�� �;� ��; B ;!�

3������4�����6 '�����

-���� 6������� " �;! ��; B ; � �;� ��;�B ; � �;� ��;�B ;��

�������4�����6 '�����C

3��4���� ������� " " ;� � ;�B �;�� ;� � ;�B �; �

�������

�� " " ;� � ; B ;�� ;� � ; B ;��

���� " " �; �;

��A�� " " �;� ��; B �;�� �;� � ;�B �;��

�6�������*� '�����

&�'����� ������

(���)� �����*� " " " ;� � ;�B �;!�

+����� ��������� " " " ;� � ;�B �; �

��,����� " " " �;� � ;�B �; �

-����� " " " �;

-����� ����./��� " " " �;� � ;�B �;��

0/�� " " " �;� � ;�B �;��

&��� �' �6������

0����� 6������ " " " �;

7������� 6������ " " " ;� � ;�B �;��

0/�� 6������ " " " �; � ;!B �;��

0/�� /������ " " " ;� � ;�B �;��

0/��.��� " " " ;� � ;�B �;��

"����� �� ����������� ��� 4' ��� ���� ��9����� ���������! �+�� �� ������� � �� �1����� ����� ���� ����! +��� ���� ����� ��� �����=

+�+� +������� ������ +��������� ����

�! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �! M ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� ��

� 2((2 $���#7��� ������� D�� 777!1<�!�!�# $������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

Page 7: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

�������� ���� 7��� ��������� ������ ���������� �� �7-���# ����3A�3F!:� � ���������� ������ C����� � ��3& ����� � ��������

��� ���������� ���# � �� ���������� ������� ��� ������� ���� 7��� ���1�� � ������� ����������� 7��� �����������! :� 7�� ��� ������? ���7 ���� � 7�#�1������������ ���� ����� 1� 1���� � �������� ���� ���1� ������� ������ �� ��� ������ � 7����� �%��� ��� �� �����<���� ��������! ����������� ��������� ����������� �������� � � ��� ���� 7��� 7��� ������ � ��������� �������� �%�������� 7����� ������ ������� �����!��� ���# ����� ������� ���� �� ���� ���� ��� �������������1�� �� ��� ���� ��������!+ �����1�� ���� ��������� ����������� ��� 1� 1����

��� � � ,����0 �������� ��������� �����������! :� ���������� ��� ������� ����������� 7�� ��� ������-������ 1� 1�� ������ ��� ������ �� ���� ����� ��������� 1� � ���������� ���������� ���� ��� � ��� ��<���! +���������� ���� 2) ��� ���� ��I���� ��� �9���� ���

������ ����! :� ���� ���������� �������� ��������������� ���� ������ 1��7��� 2HF ��� )5 ��� ���� �������� ���� ����� �������� ��� � ��� ������ ��� ��9����������)�F�35�3'�3&62&! � ��������� ��� ��� #�7� ���# ����� � ���

���������� ������ ����������� ��� ����� ��I���-���� �� ��� ������� ����! :�������� � � 7�� ���� ����������� 7��� ��� ���# ����������� 1��� ��������� ������� ���# �������� � �������� ��� F4 ����� � �!��������#��� �%�������� � ���� �������� �� � ���� ��������1��� 1��� ��������G����� 7��� ���� �� �-���# �������� ��1��� ��������� �����1�� � �������� � ��� ���!�������� �������� � ���-���� ��� ��� 7��� ��� �� ��#���

� ������ � ���� ���������� ��� ��� ��-9�� ��� ���# � ������ ���������� ������� 7��� ��������G����������! ���� ������� ��� ��� ���� ���-���� ��� ��� ����������� 7��� ���� ��1����� ��� ���� �������� ��������������1�� � ���� ���� ��� ��� ��� ������� ��������! ����������� � ��������1�� ���1�� ����� �������������� � ���� ,F ��� ����0 � � ������ ,) ��� ����0����������!��� ������� ��� ���� �� �������� 7�� �����������

�������� � 7��� �� �� 1� ��������� ��� ���������! :��� ��� ���� ������� ��� ������� ���� ��� 1��� ��� ���# � ���������� 7�� ����� �7��� �� �� � �� 7��� ������ ���� ������� � ���������� ����!+� �� ��� �������� �������� � � ��� ���� 7���

����� ��� ���� �� 7�� ��������� � ������ � �������� 7�� �������1�� � ��� �������� 7������ ������� ���! � ���%��������� ��� ��� 7�� �� ���������������� � ������������ ���������� ������ ���!���� ���� ��� ��� �� ��� �������� ���� ������������� �� ��<� ��� ��� ��� �� ����� �7�� ���# �������� � ������ ���������� 7������ ���������������� � 1��������� ������� ���� � ���������������� ��� ��� ��-����� ��� ���#! ���� ���������7�� ���� ���� � ���� �����������! ��� �7�� ��� ���������� ���� ��������� ��1���������� ���� ����� ��� ���-������� �����! ��� ���� ������� ��� �������� ������ ���������� �������� �� F4 3(( ��������!������������ ��� ���������� �1����� ,���� ����� ������ ����� (HA40 ��� ���� ,50 � ��������������� 7�� �� �� � ��� � � ��������� ���!+���� � ��� ������ � ���� ���������� � ������������� ������� ����� �� 1� ��������������� ����������������� ��� ��������� � ���� ������ � � �������?���� ��� ����� 1� ��#�� ��� ������ �������� 1���������� 7������ � �� � ������!+ ������ ������� � ��� ���� �� ��� ��������

���������� ��� ���# ����� �� �������� �������� ��������� ���������� �� ��� ���3263F!

1·00

1·00

0

1 – specificity

Sen

sitiv

ity

0·75

0·50

0·25

0·25 0·50 0·75

Model 1

Model 2

Model 3

Model 4

��! � �������� ������� �������������� ������ � ��� ����������� �����1���! ���� 3� �������-������� ����� ,� �� ��%�7�� �� ���� +������� ������ +��������� ���� ��������������� ��#�� 1�������� ������ �������� ������� �������� ������0 ,���� ����� ��� ����� ,+��0 (HA4 ,4' ��� ������9����� �������� ,�!�!0 (HAF � (HF200= ���� 2� �������,��� ���� ��� �� ���� ��������0- ��� �������-������� �����,+�� (HF2 ,4' ��� ���� �!�! (HA4 � (HF'00= ���� )� ��� ���,�����%��� ��� ���� 7������ ���-���� ��� ���0-� �������- ����������-������� ����� ,+�� (HF4 ,4' ��� ���� �!�! (HFA � (H&300=���� 5� ��� 3) �� ��9���� �����1��� ,+�� (H&( ,4' ��� ���� �!�!(HFF � (H&200

�"" ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� � �! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �!

$������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2 � 2((2 $���#7��� ������� D��������������

Page 8: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

��� ��

��� ���# � ������� �������� � ������ ���������� ���1� ���������� ���� ��� ��7�� �����.

� � 3B,3 J � 6 �0

� ��� 1� ���������� 7��� ��� ��7�� �@�����.

� O 6 )HAF)4 J ,(H''3& � 30 J ,(HF&'' � 20 J ,(H5)5) �

)0 J ,(H )23A � �0 J ,6 (HF5&' � 0 J ,(H2(&( � �30 J,(HA)2F � �20 J ,(HAFA3 � �0 J ,(HA3(2 � �0 J ,(H2&&4 �

�30 J ,(HF)&2 � �20 J ,(HF'2A � �)0 J ,3H2&2A � �50 J,(H245( � �0 J ,(HA555 � �0 J ,(H)AA& � �0 J ,6 3H&&53 �

�30 J ,(HAA44 � �20

7���� 3 O 3 � 5(6A4 ������ ����7��� 3 O (= 2 O 3 � F(6F4������ ����7��� 2 O (= ) O 3 � F4 ����� ����� ����7��� ) O (=� O 3 � ���� ��� � O ( � �����= O 3 � ���-���� ��� ���� ����7��� O (=�3 O 3 � �� ��� ,1�� �������0� ����7��� �3 O (= �2 O 3 ����� ����� ����7��� �2 O (=� O 3 � ��� ���� �������� ����7��� � O (=� O 3 � ������� ��� ��� ���� 3( ��� ���� 1��-7�� ������� ������� ) ������ ����7��� � O (=�3 O 3 � +�+ ::� ����7��� �3 O (= �2 O 3 � +�+ :::�����7��� �2 O (= �) O 3 � +�+ :"� ����7��� �) O (=�5 O 3 � +�+ "� ����7��� �5 O (=� O 3 � ��#�� ,��������� ��#�� � ������ ��#�� �������� 3 ���� � 0� ����7��� � O (=� O 3 � �������� ������� ������� ,��� �� ������� ��� �1����� ����� ���� ����0� ����7��� � O (=� O 3 � ����� ������ ,����� ���������� 3)( ���B� � ������� � �������� � 7��� ����� ����������0� ����7���� O (=�3 O 3 � � ��� ���� ����7��� �3 O (= �2 O 3 � ��<���� ���� ����7��� �2 O (!

�-����

��� ���# ��� �������� ������� �������� � ���������������� �� 2 ��� ����! ��� �������� ������� �� � ��������� �� ���� 5( ����� � �� ������� 7��� ��������� ������-���-���� ��� ���� � � ��� ���� �� ������� ���������� ���� ��� 1��! ��� �� � ������� 7����� ��<�7�� �� ���� ������9�� �� +�+ :� 7� ��� �� ��#�� ������������ ������� � ����� ������!+� ����7��� �������� ��-��#�� &2-����-�� ���

7��� � �������� �������� ��� �1������ ���� ��� �'& ��� ���� ���# � ������ ���������� , ) O 3�� O 3� �2 O 3� � O 3� �5 O 3� �2 O 3 ��� ��� ���������1��� ��� (0! ���� ���# ��������� � &5 ��� ���� ��� ��#�� ��� ��� �������� ��� ����� ������� , ) O 3�

� O 3� �2 O 3� � O 3� �5 O 3� � O 3� � O 3� � O 3� �2 O 3��� ���� �����1��� ��� (0!+ A2-����-�� ����� ��#�� 7��� �������� �������

,+�+ ::0 �������� � �������� ���������� ���������������� �� 3& ��� ���� ���# � ������ ���������� , 3 O 3�� O 3� �3 O 3� � O 3 ��� ��� ���� �����1��� ��� (0!

� � � � �

3 +������! �7 ������9����� �������� ������!

������������ 34A)= 9:; 333!2 K���� C+� ������ 8+� C� ��� ��� P�������� �8!

+�+�;8 ::. � �������� ������� ������9����� ������! ���� �� !�� 34&'= '); &3&624!

) ������� *�� ���� �� C������ �! ������. � �����

������ � ��� ���� �����! "� # $%�� 3443= /8; )'A6A(!5 �7��� C�� E���� �+� ����G�� �� 8D ��! +�+ �������� ������

������9������. � ����� ���������� ����� �! ������������ 34F&= :1; 2)465)!

' �� �� ��� ;������ � �������-���� $� ������ ��� ��� ��

���9� �! ���������� ����� �������� �������� 7��� ��������� ����� ������! "� # $%�� 3445= 8'; 354265!

A �� �� ��� ;������ � � ���E�� �� ����� $+� ������� *�!

�������� ���������� ��� ��?� ���������! ���#-

��<����� �������� 7��� ������ ����� ������! &�� �����'�%( 344A= )1; A'56&!

F ��#��� �+� ��� ���C��#���� D����� D�;! �� ��������

����������� ����������� � ������ ��� ������� ��� ���!

)�� ������� *������� 344A= ':*; F&365!& ������� �-+� ����1��� ��� �����1�� ��! ������

������9����� ����������� ��� ��� 7��� �%������ ������� �� �������������! $%���� 3442= '''; '3&62A!

4 ;������ E8 ��� D�� KD� ���# �$! ����������1�� �� �����

�����. ������ �� �������� ������ ��������� ����������

��� ���@����� ��� �������� ��� ������� �����! $ !��344A= '0; )A36&F!

3( *�������� �� E��#�� C�! + �������� �# �� ������ �

������� ������ ��������� �� �������� �� �� ������

��������! �( # +����(��� 344'= ':9; 32''6A5!33 ;���� �C ��� D�����7 �! ������� ,����� '���������! �7L�#. ��� C���� ��� ���� 34&4!

32 "������ ��� "��;���� ��� ;��� ��! + ����������� ��������

��� ����������� ��� �������� ������ � �����������

�������� �� A& )&& �����! ����� �� �� 34F(= :1; 'A56A!3) ������ *� ���G�����-������ $� ������ *� �����-��Q �����

E� *���G�� ;� ����� �! ��� +�+ ���� � *�����?� ����������# ����% ������� ����-�������� ��������R + ����� 3A 22F

��������! �� ������ 344F= 09; 2()6A!35 ���#� ;� K���� +� ��� K�� ��� �� �� �! ���������� �����

+�+ ������9����� � ��� ���������� ��� ������������ ���#!

-� $%�� 344)= /8; 2AA6F(!3' *9 D� ��1� "� *������� �� ��G��� �� ������ +� ����� E!

����������� +�+�;8 :: ��� +�+ ���� �� �������� �����

��<� ������ ��������. �� ����� ����� ��� ��������

�������� �����������! +%� # $%�� 3444= '70; F)(6'!

�! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �! M ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� �"�

� 2((2 $���#7��� ������� D�� 777!1<�!�!�# $������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2

Page 9: Prediction of serious complications in patients admitted to a surgical ward

3A C������� ��� ��������� ��� ;� ��� $� C����� ��� ����

C*! +� ��������� ��� ������ ��� ���� ����� ������!

"� # $%�� 344A= 8); &3263'!3F ��������� ��� C������� ��� ;� ��� $� C����� ��� ����

C*� �7��� ��! ������ ��� �������� ������ �

��������� ��������! ������ ���� ��� ��������� ��������

���� � ��� ���������� �������� ��� ��1�����! "� #

$%�� 344&= 80; 323F62(!3& C����� �� C� �� ���Q �G�� ;� ����Q��� �� ���������� ;!

���# ������ ������������ ��� ����� �� ��� ���. �

������������ ��������! +%� # $%�� 344F= '7); 'A)6&!34 +�����$���+�C������! :��� ���� ����������� �� ��� ���!

E��� �����? �%�������� �� ������ ��� �������� ��� ��� �� �

���������� �������! ��� $%�� 34&2= '17; F2'64!2( D����� ��� ���Q������ K� C���� ;� ��Q�<Q �! ��������? ���

������ ���� ����������? ���7� ����������� ���� ��������

��� ���! $ �� # � ���� $� 34&4= ); ')6A2!23 ���Q������ K� +������� �� ���������� �� ����� �� �<Q �����

D! ������������ ���# ����������! ��� ��<��� ������������

���# ,����8�0! .% � ���%� /� �� � �� 344(= 9; 25)6'3!22 ������ �� D����� ��� ��Q�<Q �� ���Q������ K!

����������� ���� ��� ��� �� �%������� 1� �������� ��� ������

����. ��� ��<��� ����-��������� ���# ,����8�0! $ �� #� ���� $� 344)= /; 4)64!

2) K���� �E������ ��;�������C�$��1��*�D7���� :����*� �� ��� ������ "������� +������������ ��� ���� ���#�����. ���# ��<������� � ��� ���������� ���������� ���@������ ��� ���� ����! # �( ���� $%�� 344'= '8*; '346)3!

25 K��G ;�� �������� �� ����G +� ;���S�� +� ���� ��������� � � �� ����������� ���# ���������� �� �������� ������ ��� ���! "� # $%�� 344A= 8); 3F&&643!

2' E������ D� $��#�� �� $��#�� +� �������� �� ����1�� D!�������� ����������� ����������� �� ������ ��� ����������� ���� �� ������-1���� ������ �. �������� 7�������������� ��������� �� ��1����� ��� �������� �����!$%���� 344F= '99; F3362(!

2A "��� ��� D������� �C;�� K�������� *C� $������ ��!������� ��� ������9����� ����������� �� � ��� ������������! +%� # $%�� 3444= '70; 52365!

2F *�7���� ++� ����� 8�� P����� ��� $������ �+! ������������ ��������� ��� ���� ������� ������ ������� ������� �� 3442! $%���� 3444= '97; AA6F'!

2& ������ �$� ��� ��< +�� C������� �� ����� :+� ��������� ������� �! �����%���- ��� ���#-��<����� ���� � �������� ��� ���� �����! "� # $%�� 3444= 87; 3'AF6F2!

�"� ��������� � ������� �� ��������� � �������� ������� � �! �! "���#���� �! �! K�������� L! ��� ��� *��� � �!

$������ ������ ��� ��� 2((2� 81� 4563(2 � 2((2 $���#7��� ������� D��������������