BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus papiniformis akibat gangguan

aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Dekade terakhir

ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya

disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan

kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19-41%).

Etiologi pasti dari varikokel belum dapat ditentukan, namun diduga karakteristik anatomi

berperan besar sebagai faktor predisposisi terbentuknya varikokel. Beberapa mekanisme juga

telah mengungkapkan dugaan varikokel dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis.

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan bila diperlukan dilengkapi

dengan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan

pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50- 80%

dengan angka kehamilan sebesar 20-50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan

adalah sebesar 5-20%.

1

BAB II

STATUS PASIEN

IDENTITAS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn.H

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : Islam

Berat Badan : 56 Kg

Tanggal masuk RS : 25 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 26 Mei 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 26 Mei 2015

Tempat : Bangsal Bougenvile kamar 8

Keluhan Utama : Benjolan di skrotum sebelah kanan

Keluhan Tambahan : Skrotum terasa berat saat berjalan

2

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan muncul benjolan pada skrotum kanan sejak

1 bulan yang lalu, pasien mengatakan benjolan tersebut tidak nyeri namun terasa berat pada

bagian skrotum saat berjalan, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien memeriksakan

benjolannya ke poli bedah dan didiagnosis verikokel dextra, lalu pasien mengatakan akan

menjalani operasi pada tanggal 26 Mei 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengeluhkan penyakit yang sama sebelumnya pada

skrotum kiri tahun 2013 dan sudah dioperasi pada bulan maret 2015. Tidak ada riwayat

hipertensi, diabetes melitus, alergi, atau asma.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit seperti pasien dalam keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum:

1. Kesan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

Suhu : 36.90 Celsius

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

4. Status generalis

Kepala : Normochepal, rambut hitam, tebal, rambut tidak mudah dicabut

Mata : pupil bulat isokor, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Leher : Trakea letak normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Thoraks :

a. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

3

Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : SISII normal, murmur (-), gallop (-)

b. Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernapasan

simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela

iga (-)

Auskultasi : Terdengar suara nafas bronkial di medial dan Suara

nafas vesikuler di lateral, ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen :

Inspeksi : Tidak tampak adanya massa, tidak terlihat distensi

abdomen

Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada pembesaran hepar dan lien.

Perkusi : timpani di seluruh quadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas :

Akral hangat, udem (-)

C. STATUS LOKALIS

Tampak asimetris pada skrotum dextra dan sinistra. Tampak benjolan di regio scrotalis

dextra dan terlihat gambaran seperti kumpulan cacing. Permukaan tidak rata, konsistensi lunak.

4

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (25 Mei 2013)

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,4 g/dl P: 14-18 g/dl W: 12-16 g/dl

Leukosit 12.780/UL 5000-10.000/UL

Basofil 1 % 0-1

Eosinofil 7 % 1-3

Batang 0 % 2-6

Segmen 51 % 50-70

Limfosit 32 % 20-40

Monosit 9 % 2-8

Hematokrit 42.6 % 40-48

Trombosit 214.000 /uL 150.000-450.000

Masa perdarahan 2 menit 1-6

Masa pembekuan 8 menit 5-15

Glukosa darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 50 mg/dl < 200 mg/dl

Fungsi liver

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Albumin 4,4 g/dl 3-6 g/dl

SGOT 24 g/dl P: <37, W: <31 u/l

SGPT 46 g/dl P: <41, W: <31 u/l

5

Fungsi Ginjal

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Ureum 34 g/dl 17-43 g/dl

Kreatinin 1,3 g/dl P 0,7-1,1 W 0,6-0,9

Asam Urat 12,2 g/dl P 3,6-8,2 W 2,3-6,1

Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Natrium 150,1 135 – 155 mmol/l

Kalium 4,04 3,6 – 5,5 mmol/l

Klorida 113,1 95 – 107 mmol/l

E. DIAGNOSIS KERJA

Varikokel dextra

F. PENATALAKSANAAN

Operasi Ligasi

Pre Op :

Infus Ringer Laktat

Cefotaxim

Ketorolac

Bed rest

6

G. FOLLOW UP

Hari/ tanggal : Selasa, 26 Mei 2015

S : Pasien mengeluh terdapat benjolan di daerah kemaluan, nyeri (-), terasa berat saat

berjalan

O : KU ; Baik, Kesadaran ; composmentis

TTV : Suhu 35,6 oC

Nadi 88 x/menit

RR 16 x/menit

TD 120/80 mmHg

Status lokalis : Regio scrotalis

- Inspeksi : Terdapat benjolan pada regio scrotalis dextra, tampak gambaran bag of

worms

- Palpasi : Teraba benjolan, konsistensi lunak, permukaan tidak rata, nyeri tekan (-)

A : Pre-op varikokel dextra

Hari/ tanggal : Rabu/ 27 Mei 2015

S : Pasien mengatakan nyeri luka operasi berkurang

O : KU; Baik, kesadaran; composmentis

TTV : Suhu 36,1 oC

Nadi 96 x/menit

RR 24 x/menit

TD 120/80 mmHg

Status lokalis: Regio scrotalis

Terdapat luka bekas operasi, luka tertutup verban , rembesan (-)

A : Post –op varikokel dextra H +1

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Testis dan Epididimis

Testis merupakan sepasang struktur berbentuk oval dengan panjang sekitar 4 cm

dan diameter sekitar 2,5 cm. Bersama epididimis, testis berada dalam kantung skrotum

yang merupakan sebuah kantung ekstraabdomen tepat di bawah penis. Dinding yang

memisahkan testis dan epididimis disebut tunika vaginalis. Tunika vaginalis dibentuk

dari peritoneum intraabdomen yang bermigrasi ke dalam skrotum primitif selama

perkembangan genitalia interna pria (Haffner, 2006).

Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma yang menahan batas

posterolateral testis. Epididimis dibentuk oleh saluran yang berlekuk-lekuk secara tidak

teratur yang disebut duktus epididimis. Duktus epididimis memiliki panjang sekitar 600

cm. Duktus ini berawal pada puncak testis yang merupakan kepala epididimis dan

berakhir pada ekor epididimis yang kemudian menjadi vas deferens (Haffner, 2006).

8

Gambar 1. Penis, skrotum dan korda spermatika

Testis dan epididimis mendapatkan asupan

darah dari arteri testikularis. Darah vena dari

testis dan epididimis mengalir menuju vena

testikular di area mediastinum testis dan

membentuk jaring- jaring vena yang

memanjang terutama di bagian distal disebut

pleksus pampiniformis. Pleksus

pampiniformis mengelilingi cabang – cabang

dari arteri testikular dan naik melalui kanalis

inguinal masuk ke retroperitoneum.Vena

testikular dextra akan bermuara pada vena

cava inferior, sedangkan vena testikularis

sinistra akan bermuara ke vena renalis sinistra

(Terry, 2006). Aliran limfatik testis mengalir

menuju nodus para-aorta (Haffner, 2006).

Semua pembuluh darah yang menuju testis dan epididimis berkumpul dalam

korda spermatika yang juga mengandung vas deferens dan sisa prosesus vaginalis. Korda

spermatika memasuki skrotum dari abdomen melalui kanalis inguinalis (Haffner, 2006).

Testis merupakan tempat terjadinya spermatogenesis dan produksi steroid seks

pada pria. Sedangkan epididimis merupakan tempat terjadinya maturasi akhir sperma.

9

Gambar 2. Struktur testis dan epididmis

Gambar 3. Perdarahan testis

Skrotum pada dasarnya merupakan kantung kulit khusus yang melindungi testis dan

epididimis dari cedera fisik dan merupakan pengatur suhu testis. Spermatozoa sangat

sensitif terhadap perubahan suhu, karena testis dan epididimis berada di luar rongga

badan, suhu di dalam testis biasanya lebih rendah daripada suhu didalam abdomen

(Haffner, 2006).

2.2 Definisi Varikokel

Varikokel merupakan dilatasi abnormal dari vena yang memperdarahi testis yaitu

plexus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna

sehingga bentuknya menjadi berbelit-belit ( Dajaba et al, 2013).

2.3 Epidemiologi Varikokel

Varikokel merupakan kelainan yang terdapat pada 15% pria dan kasus varikokel lebih

sering dijumpai pada pria dengan infertilitas. 30% - 40% pasien yang sedang dievaluasi

dengan dugaan infertilitas didiagnosis varikokel. Meskipun dua per tiga dari jumlah

pasien akan menunjukkan peningkatan parameter semen pasca operasi, namun hanya

40% yang bisa mencapai kesuburan, dimana hasil ini jauh dibawah ideal. Kasus varikokel

yang dominan dilaporkan adalah pada sebelah kiri (77% - 92%) (Glassbergh, 2007).

2.4 Etiologi Varikokel

Varikokel diduga berkembang selama proses pubertas. Hasil penelitian menunjukkan

varikokel tidak ditemukan pada 188 laki-laki diantara usia 6-9 tahun, namun mulai dapat

dideteksi dengan peningkatan frekuensi pada anak laki-laki usia 10-14 tahun. Diduga

10

Gambar 4. Gambaran

perubahan fisiologis yang terjadi selama masa pubertas (peningkatan tekanan intra-

abdominal) menyebabkan peningkatan aliran darah pada testis sehingga terjadi dilatasi

vena sebagai akibat dari peningkatan perfusi vena spermatika interna (Goldstein & Peter,

2013).

2.5 Patofisiologi Varikokel

Beberapa karakteristik anatomi kemungkinan besar berperan sebagai faktor

predisposisi terbentuknya varikokel. Vena spermatika interna kiri bermuara ke vena

renalis kiri dimana berarti beban kerja vena sprematika interna kiri lebih besar daripada

vena spermatika interna kanan yang bermuara langsung ke vena cava inferior (Goldstein

& Peter, 2013).

Perbedaan secara anatomis ini menyebabkan varikokel pada sisi sebelah kiri lebih

sering terjadi. Selain itu, posisi vena renalis kiri yang menyilang aorta dan arteri

mesentrika superior berpotensi menyebabkan sumbatan arteri renalis yang dikenal

sebagai nutcracker effect. Aliran darah retrograde kearah plexus pampiniformis karena

inkompetensi katup pada vena spermatika interna juga berkontribusi pada terjadinya

varikokel (Hopps & Marc, 2010).

Berbagai mekanisme telah diungkapkan untuk menjelaskan gangguan

spermatogenesis akibat varikokel :

1. Suhu

Skrotum adalah regulator suhu untuk testis, varikokel dapat menyebabkan

meningkatnya suhu pada skrotum dan merusak proses spermatogenesis.

2. Metabolit

Karena varikokel dapat menyebabakan aliran darah retrograde dari vena

renalis dan adrenal, darah ini mungkin mengandung zat toksik seperti

katekolamin yang dapat menyebabkan vasokontriksi plexus pampiniformis

dan mengganggu proses spermatogenesis.

3. Iskemia

Ketika varikokel terbentuk, pleksus pampiniformis terisi darah vena darah

jumlah cukup banyak. Hal ini mungkin dapat menghambat input arteri ke

testis, sehingga asupan oksigen ke testis berkurang dan testis mengalami

hipoksia (Cavallini & Giovanni, 2015).

11

2.6 Diagnosis Varikokel

Kebanyakan varikokel bersifat asimtomatik. Nyeri pada skrotum terjadi pada 2-

10% pasien varikokel. Nyeri yang dirasakan biasanya bersifat kronis disertai perasaan

berdenyut di daerah inguinal dan bertambah buruk saat mengejan atau berdiri.

Pemeriksaan fisik sangat menentukan diagnosis varikokel. Sensitivitas dan spesifisitas

dari pemeriksaan fisik untuk varikokel adalah 71% dan 69% ( Alshahrani et al, 2014).

Pemeriksaan fisik untuk pasien varikokel dilakukan dalam posisi berdiri dan

posisi supinasi. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk

melihat dilatasi vena. Bagian yang pertama kali dilihat adalah skrotum, dilatasi vena yang

besar akan terlihat kebiruan di bagian bawah skrotum. Jika varikokel tidak terlihat secara

visual, pasien diminta untuk melakukan maneuver valsava untuk menilai aliran darah

balik dengan cara mempalpasi adanya denyut berbeda dari pleksus pampiniformis yang

mengalami dilatasi dan isi korda akan teraba asimetris ( Alshahrani et al, 2014).

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun

pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena (Kandell,

Fouad R., 2007). Sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan palpasi funikulus spermatikus,

pemeriksaan ini dilakukan dengan cara membandingkan kiri dan kanan untuk

menentukan adanya sisa tunika vaginalis, tanda peradangan atau bendungan di pleksus

pampiniformis (Sjamsuhidajat, 2010).

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord dari varikokel ( lipoma cord ditemukan dalam

12

Gambar 5. Palpasi funikulus spermatikus

posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi). Konsistensi testis maupun

ukurannya diukur dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih

objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat

orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena

telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Para klinisi membagi penentuan derajat

varikokel menjadi (Kandell, Fouad R., 2007) :

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan pada dengan manufer valsava

Grade II Ditemukan pada palpasi, tanpa manufer valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Pemeriksaan imaging color Doppler ultasonography (CDU) dapat digunakan

sebagai pemeriksaan tambahan pada varikokel. Pemeriksaan ini bersifat sederhana, cepat,

dan non invasif. Pemeriksaan ini juga dapat mendiagnosis varikokel subklinis dan dapat

digunakan untuk follow-up pasca operasi. Pemeriksaan imaging dilakukan dengan posisi

pasien berdiri dan supinasi, varikokel akan tampak sebagai struktur tubular, multiple,

hypoechoic yang meningkat dengan manufer valsava. Diameter vena > 3mm pada

pemeriksaan ini juga merupakan kriteria varikokel ( Alshahrani et al, 2014). Pemeriksaan

penunjang ini juga digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti,

spermatokel, inflamasi atau tumor epididimis, tumor testis, dan hidrokel (Jecht and

Zeitler, 2012).

2.7 Penatalaksanaan Varikokel

Gold standar untuk penatalaksaan varikokel adalah operasi, teknik operasi yang

dapat digunakan diantaranya adalah open conventional varicocelectomy, microsurgical

varicocelectomy, dan laparascopic varicocelectomy.

1. Open conventional varicocelectomy

Dapat dilakukan insisi subinguinal, insisi ingunal, atau insisi retroperitoneal.

Melalui teknik operasi ini dilakukan ligasi pada vena spermatika.

13

2. Microsurgical varicocelectomy

Teknik operasi ini menggunakan bantuan surgical microscope yang bisa memberikan

8-25 kali pembesaran dengan insisi subinguinal atau inguinal.

3. Laparascopic varicocelectomy

Teknik operasi ini hampir sama dengan insisi retroperitoneal dengan bantuan

mikroskop ( Alshahrani et al, 2014).

14

Gambar 6.Lokasi insisi varikokelektomi

Gambar 7. Vena spermatika, arteri, dan vas deferens

Gambar 8.Vena

spermatika

2.8 Komplikasi varikokel

1. Terbentuk hidrokel

Kemungkinan disebabkan oleh ligasi sekunder dari saluran limfatik testikular dan

akumulasi dari cairan tunika vaginalis.

2. Varikokel rekurens

Komplikasi ini relatif jarang terjadi, namun kemungkinan disebabkan oleh ligase

inkomplit dari pleksus pampiniformis.

3. Cedera arteri testikular

Jika arteri testikular tidak sengaja diligasi maka akan menyebabkan atrofi testis,

karena 2/3 asupan darah untuk testis diperoleh dari arteri testikular ( Alshahrani et al,

2014).

2.9 Prognosis Varikokel

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

1. Bertambahnya volume testis,

2. Perbaikan hasil analisis semen (dikerjakan selama 3 bulan),

3. Pasangan pasien menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah didapatkan 80%

terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50%

pasangan pasien menjadi hamil (purnomo, 2003).

15

BAB III

KESIMPULAN

Varikokel merupakan dilatasi abnormal dari vena yang memperdarahi testis yaitu plexus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna sehingga bentuknya

menjadi berbelit-belit. Kasus varikokel lebih sering dijumpai pada pria dengan infertilitas dan

kasus varikokel yang dominan dilaporkan adalah pada sebelah kiri.

Varikokel diduga berkembang selama proses pubertas, perubahan fisiologis berupa

peningkatan tekanan intra-abdominal menyebabkan peningkatan aliran darah pada testis

sehingga terjadi dilatasi vena sebagai akibat dari peningkatan perfusi vena spermatika interna.

Karakteristik anatomi kemungkinan besar berperan sebagai faktor predisposisi terbentuknya

varikokel. Vena spermatika interna kiri bermuara ke vena renalis kiri dimana berarti beban kerja

vena sprematika interna kiri lebih besar daripada vena spermatika interna kanan yang bermuara

langsung ke vena cava inferior. Perbedaan secara anatomis ini menyebabkan varikokel pada sisi

sebelah kiri lebih sering terjadi.

Pemeriksaan fisik sangat menentukan diagnosis varikokel. Sensitivitas dan spesifisitas

dari pemeriksaan fisik untuk varikokel adalah 71% dan 69%. Bagian yang pertama kali dilihat

adalah skrotum, dilatasi vena yang besar akan terlihat kebiruan di bagian bawah skrotum.

Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai “bag of worms” Untuk lebih objektif

dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer.

Dari pemeriksaan fisik dapat ditentukan grading dari varikokel :

1. Grade I : ditemukan pada palpasi dengan manufer valsava

2. Grade II : Ditemukan pada palpasi tanpa manufer valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

3. Grade III : Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Pemeriksaan imaging color Doppler ultasonography (CDU) dapat digunakan sebagai

pemeriksaan tambahan pada varikokel. Pemeriksaan ini juga dapat mendiagnosis varikokel

subklinis dan dapat digunakan untuk follow-up pasca operasi. Pemeriksaan penunjang ini juga

16

digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti, spermatokel, inflamasi atau tumor

epididimis, tumor testis, dan hidrokel.

Gold standar untuk penatalaksaan varikokel adalah operasi, teknik operasi yang dapat

digunakan diantaranya adalah open conventional varicocelectomy, microsurgical

varicocelectomy, dan laparascopic varicocelectomy. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat

pembedahan pada varikokel diantaranya adalah hidrokel, varikokel rekurens, dan cedera arteri

testikular.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah didapatkan 80% terjadi

perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan pasien

menjadi hamil.

17

DAFTAR PUSTAKA

Alshahrani, Saad, et al. 2014. Varicocelectomy in infertile Male ( Principle and Practice of

Assisted Reproductive Technology). New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

Cavallini, Giorgio and Giovanni Beretta. 2015. Clinical Management of Male Infertility.

Switzerland: Springer International Publishing

Dabaja, Ali et al. 2013. Varicocele and Hypogonadism. Men's health (j mulhall, section editor).

Vol (14): 309-314

Glassberg, Kenneth I. 2007. The Adolescent Varicocele: Current Issues. Current Urology

Reports 2007. Vol (8): 100-103

Goldstein, Marc and Peter N. Schlegel.2013. Surgical and Medical Management of Male

Infertility. USA: Cambridge University Press, New York.

Haffner, Linda J & Danny J. Schust. 2006. At a glance Sistem Reproduksi. Jakarta: Erlangga

Hopps, Carin V and Marc Goldstein. 2010. Varicocele: General Consideration (Glenn’s Urologic

Surgery). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, a Wolters Kluwer

Jecht, E.W and E. Zeitler. 2012. Varicocele and Male Infertility: Recent Advances in Diagnosis

and Therapy. Springer-Verlag

Purnomo., B., B., 2003. Dasar-dasar Urologi edisi kedua. Jakarta, Sagung Seto.

Schuenke, et al. 2006. Thieme Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal

System. USA : Thieme New York.

Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat- De Jong, ed: 3. Jakarta: EGC

18