SŞ

Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD

Üreme endokrinolojisi ve infertilite Bilim Dalı Başkanıwww.jinekolojik.orgwww.sahmay.com

SŞ

YüksekFSH/LH

40 yaşından

önce

AmenoreHipoöstrojenism

SŞ

POY

Kalu E, Panay N.:Gynecological Endocrinology, 24: 273, 2008

SŞ

Terminoloji - İnsidens

“prematüre menopoz” ve “prematüre over yetmezliği” aynı anlamda kullanılması;

1.Medikal olarak hatadır,2.Hastayı yanıltıcıdır,3.Hastaların çoğuna psikolojik zarar verir.

Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005

Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildirOver yetmezliği tüm hastalarda kalıcı değildir.

SŞ

Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildir

Folikül tükenmesi anlamını taşımaz;-Kesin tesbiti mümkün değildir.-Over biyopsisinde folikül olmayan olgularda gebelik görülmüştür.

Gerçekte; -Düzensiz ve aralıklı olarak -Tanıdan yıllar sonra dahiYaklaşık %50 olguda foliküler fonksiyon görülür.

Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008

SŞ

POY nedeni

Doğuştangerm

hücrelerininazlığı

Doğuştangerm

hücrelerininazlığı

Atrezinin hızlı

olması

Atrezinin hızlı

olması

Postnatal germ

hücre tahribi

Postnatal germ

hücre tahribide Moraes R, Jones GS:Fertil Steril 18:440, 1967

SŞ

İdyopatikGenetikİmmünolojikKemoterapi,radyasyon,infeksiyon

47251711

Etken %

Rebar RW et al. Fertil Steril 53:804, 1990

POY – Etyoloji ve sıklık

SŞ

Total lenf irradiasyonu

Kemoterapi

Total lenf irr. + Kemoterapi

regülermenses

47

56

20

Tedavi şekli

irregülermenses

47

29

28

amenore

6

15

52

Verp MS:Seminars in Rep. Endoc. 1:101, 1983

Hodgkin hastalığında tedavi sonrası menses (%)

SŞ

60

150

250-500

>800 rad

500-800

0

40 yaş öncesi ?

% 60 (15-40 yaş)

% 60-70 (15-40 yaş)

% 100

Overlere radyasyon etkisi

SŞ

SŞ

FMR1 – Frajil X sendromu

• Gen lokasyonu-Xq27.3• Frajil X Mental Retardasyon protein• Tek gen multipl klinik spektrum

Yüksek basal FSH regüler menses – POY• Klinik olarak genetik test mümkündür• FMR1 saptanan kadınlarda Mental gerilikli

çocuk sahibi olma riski söz konusudur.• FMR1 saptananlarda POY riski %20 (%3-28)

Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005

Nippita TA, Baber RJ.:CLIMACTERIC, 10:11, 2007Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008

SŞ

SŞ

POY – Temel sorunlar

Emosyonel yapı

Östrojen eksikliği

Hipotiroidism %20

Adrenal yetmezlik %4

Androjen yetmezliği

Dry eye sendromu %20

SLE, Myastenia gravis

Fertilite %5-10

Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005

SŞ

otoimmunotoimmunatreziartışı

atreziartışı

germ hücrelerinin azalmasıgerm hücrelerinin azalması

dış faktörlerdış faktörlergonadotropin reseptör defekti

(Savage sendromu)

enzimdefekti

gonadotropin defektigonadotropin defekti

PREMATÜRE OVER YETMEZLİĞİ

Folikül var mıdır?

PREMATÜRE OVER YETMEZLİĞİ

Folikül var mıdır?

SŞ

AFOLİKÜLER FOLİKÜLER

Sinha P,Kuruba N.:Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 27: 16 , 2007

SŞ

bio-inaktif gonadotropin varlığı

Post-reseptör defekt

anti-FSHanti-LH

antikorları

FSH/LHreseptörantikorlar

ı

SŞ

Prematüre over yetmezliğiile birlikte görülebilen diğer

otoimmün hastalıklar

Prematüre over yetmezliğiile birlikte görülebilen diğer

otoimmün hastalıklar

• Hashimato• Graves• Addison• Hipoparatirodism• Jüvenil diyabet• Pernisiyöz anemi• Alopesi

• Hashimato• Graves• Addison• Hipoparatirodism• Jüvenil diyabet• Pernisiyöz anemi• Alopesi

• Vitiligo• Otoimmün

hemolitik anemi• İTT• Myastenia

gravis• Mucocutaneus

candidiasis

• Vitiligo• Otoimmün

hemolitik anemi• İTT• Myastenia

gravis• Mucocutaneus

candidiasis

SŞ

SŞ

Semptom ve Bulgular

• Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2

• Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A)

• Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom

anom.

• Aile amamnezi = %4

• Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp)

• Genelde fizik muayene normaldir.

• Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2

• Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A)

• Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom

anom.

• Aile amamnezi = %4

• Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp)

• Genelde fizik muayene normaldir.

SŞ

POY - Tanı

- Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda)

- Karyotip- Otoimmün değerlendirme Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.)

Paratiroid (Ca, P)

Anemi (Hemogram)

Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test)

Diabet (AKŞ)

Genel (ANA, RF, Sedimantasyon)

AOA- Over biyopsisi ?

- Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda)

- Karyotip- Otoimmün değerlendirme Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.)

Paratiroid (Ca, P)

Anemi (Hemogram)

Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test)

Diabet (AKŞ)

Genel (ANA, RF, Sedimantasyon)

AOA- Over biyopsisi ?

SŞ

SŞ

Anti Müllerien Hormon (AMH)

Overin foliküler yapısının tek markörüdür.Granülosa hücreleri salgılar.Primer ve küçük antral foliküllerden salgılanır.FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır.

Fanchin R.:MSRM, 2007

SŞ

Primer Over Yetmezliği

Klinik Durum

Menses FSH Gebelik

Normal Normal Normal Normal

Okült Normal Normal Azalmış

Biyokimyasal

Normal Yüksek Azalmış

Belirgin İrregüler Yüksek Azalmış

POF Yok Yüksek Yok

Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008

SŞ

POY erken ölüme neden olur mu?

HRT aalmayan POY lu kadınlarda mortalite oranı artar.

SŞ

• Nedenlerin başında KVS hastalıkları gelmektedir.

• Aterosklerozun hızlanması baş etkendir.• Menopoz yaşının 44 yaş olması halinde,

52 yaşa kıyaslandığında KVS mortalite oranı %18 daha yüksektir.

Hangi nedenle?

SŞ

• BPES (Blepharophimosis, ptosis, epicanthus inversus syndrome)–Otosomal dominant, küçük palpebral

fissürler, ptosis, epikantus inversus ve POY.

• BLM (Bloom syndrome)-Büyüme yavaşlığı, malinitiye eğilim,

kromozom defekti ve POY.

POY ve bazı sendromlar

Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008

SŞ

POYTedavi

Östrojenler

İmmünosüpresyon

GnRHaHMGHCG

SŞ

POY - Fertilite için tedavi

• Klomifen sitrat• HMG• E2 + HMG• GnRHa• GnRHa + E2• GnRHa + HMG• OOSİT DONATİON

• Klomifen sitrat• HMG• E2 + HMG• GnRHa• GnRHa + E2• GnRHa + HMG• OOSİT DONATİON

SŞ

SŞ

EksojenÖSTROJENKullanımı

FSH azaldığındangonadotropinleresensitivite geri

döner

FSH azaldığındangonadotropinleresensitivite geri

döner

FSH reseptöroluşumu

FSH reseptöroluşumu

rebound

etki

rebound

etki

SŞ

SŞ

POY olgularında Gonadotropin tedavisi öncesinde östrojen kullanımı sonucu etkiler mi?

• Randomize kontrollu bir çalışmada 2 hafta süreyle EE ile tedavi sonrasında gonadotropin uyarısı yapılmıştır.

• %32 ovülasyon ve %16 gebelik oluşmuştur.

Tartagni et al.:Fertil Steril 87:858, 2007

SŞ

POY tedavisinde bilinmeyenler• POY li kadınlar eksojen E/P ile tedavi edilmeli

mi?

• En uygun doz ve yöntem hangisidir?

• E ve P ne süreyle uygulanmalıdır?

• POY de E ve P kullanımı emniyetli midir?

• POY de eksojen androjen kullanılmalı mıdır?

• Rutin olarak hangi genetik testler uygulanmalıdır?

• Birlikte olabilecek immun hastalıklar hangi sıklıkla taranmalıdır?

Rebar RW: World Menopause, 2008

SŞ

POY - Fertilite tedavisiözet

• Primer amenorelerde ilk tedavi -oosit donation

• 40 yaş üzerinde ilk tedavi -oosit donation

• İatrojenik POY’de ovaryal fonksiyon dönebilir

• % 1-5 spontan fertilite olabilir• Ovülasyon indüksiyonu ?

• Primer amenorelerde ilk tedavi -oosit donation

• 40 yaş üzerinde ilk tedavi -oosit donation

• İatrojenik POY’de ovaryal fonksiyon dönebilir

• % 1-5 spontan fertilite olabilir• Ovülasyon indüksiyonu ?

SŞ

POF - Fertilite

• n.70 (2002-2008)• Menstruel irregularite• FSH:69,5 (12-180)• Tanı öncesinde• 11 primer infertilite (%15) ort yas=25,4• 21 gebelik var (%30) ort yas=31,8

• Tanı sonrasında 2 gebelik (%6)• FSH= 109 ve 68 tanı-gebelik=1 yıl

Sahmay S ve ark.:FIGO - 2009

SŞ

POY - özet

• 40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism

• POY menopoz değildir• Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır• AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez• Over biyopsisi gereksizdir• HRT uygulanmalıdır• Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir• Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation

• 40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism

• POY menopoz değildir• Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır• AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez• Over biyopsisi gereksizdir• HRT uygulanmalıdır• Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir• Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation

SŞ

SŞ

Eğer bir ülkede cücelerin gölgeleri uzamaya başlamışsa güneş batıyor demektir. ÇİN ATASÖZÜ

KÜLTÜR, okumak, anlamak, görebilmek, görebildiğinden anlam çıkarmak, ders almak, düşünmek ve zekayı geliştirmektir. M. K. ATATÜRK

Dürüstlük pahalı bir mülktür; ucuz insanlarda bulunmaz... Balsac