Premier épisode thymique : cas particulier de l’intervention dans la phase précoce des troubles bipolaires

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    01-Nov-2016

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  • LEncphale, Paris, 2010. Tous droits rservs.

    LEncphale (2010) Supplment 3, S71S76

    Dispon ib le en l igne sur www.sc ienced i rect .com

    journa l homepage: www.el sev ier .com/locate/encep

    Premier pisode thymique : cas particulier de lintervention dans la phase prcoce des troubles bipolairesFirst episode of mood disorders: an opportunity for early intervention in bipolar disorders

    Ph. Conus

    Dpartement Psychiatrie CHUV, Universit de Lausanne, Clinique de Cery, 1008 Prilly, Suisse

    Rsum Alors que des stratgies dintervention prcoce dans les troubles psychotiques ont t dveloppes au cours des 20 dernires annes, les psychoses affectives et les troubles bipolaires en particulier ont t jusqu rcemment ngligs par ce mouvement. Pourtant, si lon considre que lvolution des troubles bipolaires est loin dtre aussi favorable quon le pense parfois et si lon tient compte de limportant dlai qui scoule entre lapparition de la maladie et la mise en route dun traitement adquat, un tel dveloppement semble clairement justifi. Dans cet article, nous passons brivement en revue les arguments justifiant lintervention prcoce dans les troubles bipolaires, les obstacles thoriques et pratiques qui doivent encore tre surmonts, les stratgies qui permettraient dj maintenant de diminuer le retard diagnostique, et nous dcrivons ltat actuel de la recherche dans le domaine de lidentification du prodrome de la maladie. LEncphale, Paris, 2010. Tous droits rservs.

    MOTS CLSIntervention prcoce ; Trouble bipolaire ; Manie ; Prodrome

    KEYWORDSEarly intervention ; Bipolar disorder ; Mania ; Prodrome

    Abstract While early intervention strategies have been developed for psychotic disorders, affective psychoses and bipolar disorders have been neglected by this movement. However, when considering that outcome of bipolar disorders is often not as favorable as previously thought and that delay between illness onset and introduction of an adequate treatment is often very long, such developments seem clearly justified. In this paper we briefly review arguments supporting early intervention in bipolar disorders, the practical and theoretical obstacles that still need to be overcome, the strategies that may already now contribute to decrease treatment delay, and we describe current state of research regarding identification of the prodromal phase of bipolar disorders. LEncphale, Paris, 2010. All rights reserved.

    Correspondance.E-mail : philippe.conus@chuv.ch Lauteur na pas signal de conflits dintrts.

    Introduction

    Llaboration de stratgies prventives est devenue lune des priorits en sant mentale ; lintervention prcoce dans les troubles psychotiques fait partie de ce mouve-ment, avec le dveloppement la fois de programmes de traitement spcialiss ainsi que dun vaste domaine de

    recherche. Jusqu rcemment, lessentiel de lattention sest port sur la schizophrnie, et les psychoses affectives ont t ngliges par ce mouvement. Cest probablement linfluence de la dichotomie kraepelinienne et son impact sur la perception pessimiste que les cliniciens pouvaient avoir de lvolution possible de la schizophrnie, qui a motiv certains dentre eux explorer les possibilits dune

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    intervention plus prcoce dans la maladie dans le but damliorer le devenir des patients. La publication, au cours des dix quinze dernires annes, de plusieurs tu-des focalises sur lvolution des patients atteints dun trouble bipolaire suggre cependant que, contrairement ce que lon a longtemps pens, lvolution de cette mala-die est galement loin dtre bnigne, et ceci dj aprs le premier pisode maniaque. Dans ce contexte, il apparat donc comme ncessaire de chercher amliorer les strat-gies thrapeutiques actuellement disponibles, et linter-vention prcoce dans les troubles bipolaires pourrait tre une solution intressante cet gard [4].

    Cibles de lintervention prcoce dans les troubles psychotiques : sont-elles pertinentes dans le contexte des troubles bipolaires ?

    Les deux axes principaux de lintervention prcoce dans les troubles psychotiques sont, dune part, la diminution du dlai qui spare lapparition des symptmes de la maladie et le dbut du traitement adquat, et dautre part, le dvelop-pement de stratgies spcifiquement adaptes au besoin des patients qui traversent la phase initiale du trouble. On peut lgitimement se demander si ces deux stratgies sont perti-nentes dans le contexte des troubles bipolaires.

    Ya-t-il un retard de traitement dans les troubles bipolaires ?

    Plusieurs tudes rcentes suggrent quun long dlai scoule entre lapparition des symptmes dun trouble bipolaire et la mise en route dun traitement adapt avec un stabilisateur de lhumeur. cet gard, Post et al. [21] ont mis en vidence un dlai de dix ans entre lapparition des symptmes compatibles avec un diagnostic de trouble bipolaire et le dbut dun traitement adquat, alors que Baethge et al. [1] ont trouv quun dlai de 9,3 ans scou-lait entre ces deux vnements. Bien que les causes puis-sent tre multiples, les auteurs sentendent pour en identifier quatre principales. Premirement, la dpression est la premire manifestation du trouble dans pratique-ment 50 % des cas, et en labsence de connaissances suffi-santes pour diffrencier un premier pisode de dpression sinscrivant dans le cadre dun trouble bipolaire dun pi-sode dpressif sinscrivant dans le cadre dun futur trouble dpressif rcurrent, le diagnostic nest pas pos ce moment. Deuximement, les pisodes maniaques sont sou-vent atypiques chez les sujets jeunes, marqus surtout par une irritabilit et des troubles du sommeil plutt que par leuphorie, ce qui rend leur diagnostic plus difficile. Troisimement, manie et hypomanie sont souvent agra-bles, ce qui frquemment ne motive pas les patients demander de laide. Enfin, une comorbidit dabus de subs-tances est souvent prsente, et trouble ainsi le diagnostic.

    Quelles quen soient les causes, ce retard de diagnostic a de multiples consquences potentielles. Parmi celles-ci, on peut relever limpact ngatif de linstabilit de lhu-

    meur sur le dveloppement psychosocial, un risque suici-daire non ngligeable dans la phase non diagnostique, une possible rduction de lefficacit du Lithium si plusieurs pisodes sont survenus avant lintroduction du traitement [21], un risque accru de rechute plus le nombre dpisodes maniaques est lev, un risque de manie induite par les antidpresseurs sils sont prescrits en cas de dpression bipolaire, et une stigmatisation sociale si la maladie est confondue avec des troubles du comportement.

    Existe-t-il des directives thrapeutiques spcifiques pour la phase initiale des troubles bipolaires ?

    Divers auteurs ont rcemment suggr que les besoins des patients atteints de troubles psychiatriques varient en fonction du stade de la maladie auquel ils se trouvent. Berk et al. [2] ont rcemment propos et discut lutilit dun modle de staging appliqu aux troubles bipolaires. Il faut cependant reconnatre que beaucoup de travail est encore ncessaire pour mieux dfinir ces besoins spcifiques en termes dintervention biologique ou psychologique dans la phase initiale des troubles bipolaires.

    Quelles cibles peut-on dfinir pour lintervention prcoce dans les troubles bipolaires ?

    Un problme majeur dans le dveloppement de stratgies dintervention prcoce dans les troubles bipolaires rside dans le fait que la maladie peut dbuter sous de multiples formes : soit sous forme dun pisode dpressif, soit sous forme dun pisode maniaque, soit encore sous forme dun dbut progressif avec oscillations de lhumeur allant en samplifiant. De plus, si les caractristiques permettant de poser un diagnostic de trouble bipolaire sont relativement bien dfinies, il nexiste pas de consensus pour identifier prcisment le point de dbut de la maladie, ceci dautant plus que les donnes relatives la phase prcoce de ce trouble sont encore trs peu nombreuses. Il est ainsi impos-sible de simplement transposer les stratgies de dvelop-per dans le cadre des troubles psychotiques, et un important travail de recherche doit tre consenti avant quun concept suffisamment clair ne puisse tre articul.

    Cependant, en ltat actuel de nos connaissances, diverses cibles dintervention et de recherche (telles par exemple une amlioration de lidentification du premier pisode maniaque, une meilleure caractrisation de la dpression bipolaire, une exploration de la phase du pro-drome initial des troubles bipolaires, le dveloppement dapproches psychologiques adaptes aux besoins des patients et le dveloppement directif pharmacologique spcifique) pourraient contribuer amliorer le traitement de cette phase de la maladie. Parmi ces points, nous allons, dans la suite de cet article, discuter des caractristiques qui contribuent amliorer le diagnostic diffrentiel entre une schizophrnie et un trouble bipolaire en cas de premier pisode psychotique, et deuximement, nous rsumerons les donnes actuelles concernant la phase prodromale des troubles bipolaires.

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    Premier pisode psychotique : schizophrnie ou trouble bipolaire ?

    En prsence de symptmes psychotiques, et a fortiori lors dun premier pisode de psychose, la tendance est de dia-gnostiquer une schizophrnie. Une fois ce diagnostic pos, il est extrmement difficile quil soit remis en question par les cliniciens. De plus, Joyce [13] a pu mettre en vidence que la manie est trs largement sous-diagnostique dans la pratique clinique commune. Lenjeu est donc damliorer les identifications des premiers pisodes psychotiques sins-crivant dans le cadre dun trouble bipolaire.

    Trois questions se posent alors :Peut-on diffrencier un pisode maniaque avec caract- ristiques psychotiques dun premier pisode de schizoph-rnie accompagn dagitation ?Sur quels lments faut-il se baser pour faire cette diff- renciation : peut-on se baser sur la prsence de sympt-mes maniaques classiques, ou existe-t-il des symptmes psychotiques rellement spcifiques de la schizophrnie ?Les classifications actuelles sont-elles adaptes la phase initiale des troubles psychotiques ?

    tat maniaque chez le patient jeune : une prsentation souvent atypique

    La prsentation clinique de ltat maniaque est souvent atypique chez les adolescents et les jeunes adultes. Comme lont relev Berk et al. [2], la symptomatologie est mar-que avant tout par de lirritabilit (92 %), par une aug-mentation de lnergie (66 %), ou par une fuite des ides (63 %), alors que leuphorie nest rapporte que dans 17 % des cas. De plus, la symptomatologie maniaque a tendance tre plus chronique , cest--dire que lanomalie de lhumeur est prsente tous les jours pendant toute la jour-ne, au lieu de fluctuer au cours de la journe. Enfin, les prsentations mixtes (coexistence de symptmes mania-ques et dpressifs) sont plus frquentes quune alternance successive de manies et de phases dpressives, ou que les tats uniquement maniaques [23].

    De plus, on relve la prsence dune haute frquence de comorbidits chez les patients jeunes, qui conduit une superposition complexe avec les manifestations des autres troubles. Ainsi, Wozniak et al. [23] ont rapport une fr-quence leve, chez les patients bipolaires jeunes, de troubles hyperactifs et de dficit dattention, danxit, de comportement antisocial, et naturellement, dabus de substances. Le tableau est galement compliqu par la pr-sence frquente de symptmes psychotiques [3, 16].

    Le caractre potentiellement atypique de la prsenta-tion de ltat maniaque chez le sujet jeune suggre donc quil est important de ne pas conclure trop rapidement une schizophrnie en prsence de symptmes psychotiques.

    Faible spcificit des symptmes psychotiques lors dun premier pisode

    Comme nous lavons mentionn plus haut, les symptmes psychotiques sont frquents lors dun premier pisode de manie, comme lont par exemple dmontr Geller et al.

    [11], qui ont observ que 60 % des adolescents prsentant un premier pisode de manie prsentaient galement des symptmes psychotiques. La tendance est alors frquem-ment de poser un diagnostic de schizophrnie et de ngli-ger les aspects thymiques du problme. La question qui peut alors se poser est de savoir si la nature des symptmes psychotiques positifs est un bon guide pour le diagnostic diffrentiel entre une schizophrnie et un trouble bipo-laire. Dans une tude publie en 2006 [5] nous avons retrouv, dans un chantillon de 87 patients prsentant un premier pisode maniaque dans le cadre ce qui, au cours des 18 mois suivants, sest avr tre un trouble bipolaire, la prsence dun chantillon trs large de symptmes psy-chotiques. Si les dlires de grandeur taient prsents chez 88 % des patients, des symptmes psychotiques non congruents avec lhumeur taient prsents chez 74 % den-tre eux, des dlires de perscution chez 70 %, et des symp-tmes schneidriens chez pratiquement 60 % dentre eux.

    Il apparat donc, dune part, que de manire gnrale, mme si certains symptmes peuvent tre plus frquents en moyenne chez les patients souffrant de trouble bipo-laire, au niveau individuel, la nature des symptmes psy-chotiques est un mauvais guide pour le diagnostic. De plus, contrairement ce que lon a pu penser, les symptmes schneidriens peuvent galement tre observs chez les patients souffrant dun trouble bipolaire, et ce une fr-quence relativement leve. Cette observation va dans le sens de celle rapporte par Nordgaard et al. [17], qui concluaient que la validit des symptmes schneidriens de premier rang pour le diagnostic tait survalue dans les classifications DSM-IV et ICD-10, un degr qui ntait pas justifi par les donnes gnres par la recherche.

    Anomalies de lexprience subjective

    Dans le cadre de lintrt pour un diagnostic prcoce des troubles du spectre de la schizophrnie, on a observ un regain dintrt pour la psychopathologie fine de lexp-rience subjective chez ces patients, pour lvaluation de laquelle Gross et al. [12] ont dvelopp lchelle BSABS (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms). Les ano-malies de lexprience subjective font partie des sympt-mes de base , qui sont des anomalies subtiles, non psychotiques, de lexprience subjective dans les domaines de la perception, de la cognition, de la motricit et du sens de soi. On parle alors de perte du contact vital avec la ra-lit, de la perte de la certitude du sentiment dtre soi, ainsi que de la perte dautomatismes moteurs. Diverses tu-des ont explor la spcificit de ces symptmes pour les troubles du spectre de la schizophrnie. Ainsi, Parnas et al. [19] ont compar la prsence de ce type de symptmes chez les patients souffrant de schizophrnie et ceux souffrant de troubles bipolaires. En comparant ainsi 21 patients schi-zophrnes et 23 patients bipolaires, ils ont pu observer que les troubles du sens de soi taient lis de manire significa-tive au diagnostic de schizophrnie (odds ratio = 9,07 ; p < 0,0007). Poussant plus loin leur tude des lments par-ticulirement lis lanomalie du sens de soi, Parnas et al. [18] ont explor cet aspect spcifique chez les patients pr-

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    soit survenu. Le problme, dans les troubles bipolaires, est quil est...