ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

AGUDA

ICTUS ISQUÉMICO

CODIGO ICTUSRosa Mª Hormeño Bermejo

Medicina Familiar y ComunitariaUME 112 Badajoz. 2010

2

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA

ASPECTOS GENERALES

3

ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

•CONSTITUYE UNA CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO OCCIDENTAL

•IMPORTANTE PROBLEMA EPIDEMIOL ÓGICO MUNDIAL

•ES PREVISIBLE QUE EN EXTREMADURA SE PRODUZCA UN IMPORTANTE AUMENTO POR EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN

2007-2011

4

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

•ES UNA TRAGEDIA PERSONAL, Y FAMILIAR

•CONSTITUYE UN PROBLEMA GRAVE SOCIAL, SANITARIO Y ECON ÓMICO DEBIDO A LA CARGA DE DISCAPACIDAD Y A LA DEMANDA DE CUIDADOS QUE OCASIONAN

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•Segunda causa de muerte en la población mundial(3ª occidente)•Primera causa muerte en la mujer•Primera de discapacidad y segunda de demencia•La incidencia se duplica cada década a partir de los 55 años.•Población joven (ictus de causa indeterminada y mayor diversidad etiológiaca)•En >45 años causa arterioesclerótica

EPIDEMIOLOGIA ECV

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PIEC 2007-2011. Datos mortalidad

•En 2004 constituye la segunda causa de muertecardiovascular en Extremadura con 1.021defunciones, el 28,58% del total (INE).•El número de muertes es mayor en mujeres(55,44%).•La disminución de mortalidad cardiovascular totalentre 1990 y 2002 ha permitido acercar ligeramente las cifras a la media nacional

Tasa bruta mortalidad por ECV (1995-2002)

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PIEC 2007-2011.

Datos costes

El coste anual del ictus en España durante 2003:

Total 1.238,49 M €

• 621,55 M€ costes

directos sanitarios

• 621,94 M€ costes

indirectos.

2007-2011

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ICTUS CREBRAL ICTUS CREBRAL AGUDO (STROKE)AGUDO (STROKE)

Es la lesiEs la lesióón neuroln neurolóógica gica aguda que se produce aguda que se produce como consecuencia como consecuencia de procesos de procesos que afectan a los que afectan a los vasos sanguvasos sanguííneosneos

9

10

DIAGNOSTICO CLINICO:

11

Ictus cerebral agudo.

••IsquIsquéémicos (85%): micos (85%): AITAIT--Infarto cerebralInfarto cerebral

••HemorrHemorráágicos(15%): gicos(15%): HSAHSA--ParenquimatosaParenquimatosa

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CLASIFICACIÓNECV ICTUS HEMORRAGICO

•Intracerebral (parenquimatosa/ventricular)

•Subaracnoidea

INFARTOS LACUNARES

Arteriopatíapequeño vaso

INFARTO

ATEROTROMBÓTICO

ISQUEMIA CEREBRAL

15%85%

INFARTOS CARDIOEMBÓLICOS

INFARTOS DE CAUSA

INDETERMINADA

INFARTOS CAUSA

INHABITUAL

GLOBAL FOCAL

AITINFARTO CEREBRAL

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CLINICA:CLINICA: arteria afectada, arteria afectada, localizacilocalizacióón y extensin y extensióónn

••Origen hemorrOrigen hemorráágico:gico: Cefalea Cefalea

brusca e intensa, deterioro nivel conciencia, brusca e intensa, deterioro nivel conciencia, rigidez de nuca, vrigidez de nuca, vóómitos, HTA, Tmitos, HTA, Tººanticoagulante, maniobras anticoagulante, maniobras ValsalvaValsalva

••Origen isquOrigen isquéémico:mico: antecedentes antecedentes

AIT, CardiopatAIT, Cardiopatíía isqua isquéémica, mica, patologiapatologia vascular vascular perifperiféérica o rica o valvulopatvalvulopatííaa conocidaconocida

IntuiciIntuici óón???n???

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DIAGNOSTICO CLINICO: Oxfordshire Oxfordshire CommunityCommunity StrokeStroke ProjectProject

(OCSP)(OCSP)

1. AIT2. INFARTO CIRCULACION

ANTERIOR (TACI-PACI)3.INFARTO LACUNAR (LACI)4. INFARTO CIRCULACION

POSTERIOR (POCI)

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ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

•El TIA Working Group redefine al AIT como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que duran menos de una hora y sin evidencia de infarto en las

técnicas de neuroimagen.

ES UNA EMERGENCIA MÉDICA

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•Equivale a la angina

inestable

•El riesgo de infarto

cerebral es del 8%

a los 7 días

(IC 95% 2.3 - 13.7%)

•Hasta un 25% de pacientes pueden recurrir a los tres meses

ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)

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•Fase 1: 634 pacientes

10.3% riesgo ictus (90 días)

•Fase 2: 644 pacientes

2,1% riesgo de ictus (90 días)

ACIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO. Estudio EXPRESS

The Lancet, Volume 370, Issue 9596, Pages 1432 – 1442 . 20 October 2007

Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack

and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS

study): a prospective population-based sequential comparison

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INFARTO CIRCULACION ANTERIOR

• Afasia o alteraciones visuo-espaciales

• Déficit motor y/o sensitivo en dos de las áreas siguientes: cara, ES, EI

• Hemianopsia homónima

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INFARTO LACUNAR (LACI)

No existe disfunción cerebral superior, ni hemianopsia y se cumple uno de los siguientes:

• Hemiparesia motora pura• Síndrome sensitivo puro• Hemiparesia-ataxia• Disartria-mano torpe• Movimientos anormales

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INFARTO CIRCULACIÓN POSTERIOR (POCI)

• Vértigo• Diplopia• Disartria• Ataxia• Alteraciones de la sensibilidad• Hemianopsia homónima aislada• Parálisis de ES o EI aisladas o

combinadas con la mitad de la cara contralateral

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MANEJO TERAPEUTICO DEL ICTUS ISQUEMICO

1.PREVENCIÓN PRIMARIA

2.PREVENCIÓN

SECUNDARIA

3. TRATAMIENTO EN

LA FASE AGUDA

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MANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIAMANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIA

HISTORIA CLINICA:�FRV, Cardiopatía embolígena,

episodios previos neurológicos

�Inicio síntomas

HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA:�FRV, Cardiopatía embolígena,

episodios previos neurológicos

��Inicio sInicio sííntomas ntomas

EXPLORACIÓN FÍSICA:� Funciones vitales: A-B-C� Exploración neurológica:

Nivel concienciaLenguaje, pares craneales,funciones motoras y sensitivas,alteraciones cerebelosas

MONITORIZAR: PA, FC, Tª,SatO2 REALIZAR: Glucemia capilar

ECG completo

EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA::� Funciones vitales:Funciones vitales: A-B-C�� ExploraciExploracióón neuroln neurolóógica:gica:Nivel concienciaLenguaje, pares craneales,funciones motoras y sensitivas,alteraciones cerebelosas

MONITORIZAR:MONITORIZAR: PA, FC, Tª,SatO2 REALIZAR: Glucemia capilar

ECG completo

MANEJO TERAPEUTICO

1. Vía aérea permeable: posición semi-sentada o PLS, IOT si es necesario.

2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92%3. Canalización vía venosa periférica

en extremidad no parética (SF)4. Control TA.5. Control GLUCEMIA6. Control TEMPERATURA7. Control CONVULSIONES8. Control HIC

MANEJO TERAPEUTICOMANEJO TERAPEUTICO

1. V1. Víía aa aéérea permeablerea permeable: posición semi-sentada o PLS, IOT si es necesario.

2. Oxigenoterapia2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92%3. Canalización vía venosa perifvenosa perifééricarica

en extremidad no parética (SF)44. Control TA.. Control TA.5. Control GLUCEMIA5. Control GLUCEMIA6. Control TEMPERATURA6. Control TEMPERATURA7. Control CONVULSIONES7. Control CONVULSIONES8. Control HIC8. Control HIC

EN UNIDAD DE SVA SI:1. Compromiso vital2. Empeoramiento progresivo3. Glasgow <9 4. Convulsiones prolongadas o de repetición

EN UNIDAD DE SVA SI:EN UNIDAD DE SVA SI:1. Compromiso vital2. Empeoramiento progresivo3. Glasgow <9 4. Convulsiones prolongadas o de repetición

TRASLADO URGENTEAL HOSPITAL

TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTEAL HOSPITALAL HOSPITAL

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TRATAMIENTO HIPOTENSOR:TRATAMIENTO HIPOTENSOR:SI TAS ≥ 220 mHg y TAD ≥ 120 mHg en dos tomas consecutivas y en un intervalo de 15 minutos.

Mantener TAS 160 mHg y TAD 100 mHg.

1. Labetalol: alfa1 y beta bloqueante (Trandate R , amp de 100 mg): bolos ivde10-20 mg / 20 min o perfusión continua 1.5 mg/min.

2. Urapidil: alfa bloqueante (Elgadil R , amp de 50 mg): 25 mg iv en 20 seg. Repetir dosis a los 5 min

3. Nitroglicerina: vasodilatador arterial y venosos(Solinitrina R amp de 5mg): 10 mg en 100 ml SG5%10 ml/h ajustar según respuesta

4. NO VIA SUBLINGUAL

CONTROL CONVULSIONES:CONTROL CONVULSIONES:

1. Benzodiacepinas:Diacepam (Valium R amp de 10 mg): 5-10 mg iv en 1 min.Midazolam (Dormicum R amp de 5 y 15 mg): 2,5-5 mg iv en 1 min.Via im: 15 mg

2. Valproato (Depakine R amp de 300 y 400 mg): 15 mg/Kg en 100 ml SF en 15 min. Mantenimiento: 1 mg/Kg/h perfusión continua

3. Fenitoína (Fenitoína R amp de 250 mg): dosis de inicio 15 mg/Kgen 60 min. Mantenimiento: 125 mg/8h (diluidos en SF). Monitorización ECG

CONTROL TEMPERATURA:CONTROL TEMPERATURA:1. Si Tª >37.5º, medidas físicas, antitérmicos.

CONTROL GLUCEMIA:CONTROL GLUCEMIA:1. Si hipoglucemia: glucosa hipertónica iv2. Si hiperglucemia > 140 mg/dl insulina rápida, 6-10 UI iv/sc

SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL: SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL: 1. Manitol 20% iv, 250 ml en 10 min2. No corticiodes

NEUROPROTECCINEUROPROTECCIÓÓN:N:1. Citicolina (Somazina R amp de 500 y 1000 mg). 1000 mg iv/vo

cada 12 horas 6 semanas

¡¡¡¡¡¡ QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!:QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!:

•INFUNDIR SUEROS GLUCOSADOS

•SOBRECARGA DE VOLUMEN

•REALIZAR PUNCIONES ARTERIALES

•REALIZAR TECNICAS QUE PUEDAN PRODUCIR SANGRADO SNG, VESICAL

•ADMINISTRAR AAS U OTROS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

•ADMINISTRAR HIPOTENSORES SIN INDICACIÓN

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CODIGO

ICTUS

29

El ministerio de Sanidad publica en su web el documento acerca de la Estrategia nacional e Ictus. Presentada el 17 de Marzo de 2009, el documento recoge las líneas maestras de la actuación del sistema nacional de salud en Ictus.

El documento incorpora y hace suyos los objetivos de 2015 marcados por la Unión Europea y la Región Europea de la OMS en el ámbito de la asistencia al ictus

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ESTRATEGIA FRENTE AL ICTUS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

(MARZO 2009)“Está comprobado que una de las claves para el éxito en la atención del ictus es la rapidez con la que se dete ctan los

síntomas iniciales y se contacta con los sistemas d e emergencias m édicas para comenzar a actuar con la mayor

celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre de sde que el paciente sufre un ictus hasta que se toman las me didas

adecuadas en cada caso. Para ello es importante incid ir en la prevención e información a los ciudadanos sobre los fa ctores de riesgo y los síntomas de alarma, así como disponer d e una

buena coordinación entre los servicios de urgencia y l os centros sanitarios mediante la activación del llamado ”

“código ictus ”

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El Ictus es un proceso El Ictus es un proceso complejo. complejo. (cadena asistencial)(cadena asistencial)

••Manejo coordinado y Manejo coordinado y tratamientos espectratamientos especííficosficosdesde el inicio.desde el inicio.••Modifica mortalidad Modifica mortalidad y secuelas.y secuelas.

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EMERGENCIA MEDICA:EMERGENCIA MEDICA:1.1.Disminuir la mortalidad Disminuir la mortalidad (medidas de Soporte Vital)(medidas de Soporte Vital)

2.2.Disminuir Disminuir morbimortalidadmorbimortalidad 20% 20% ((precozmente tratamientos precozmente tratamientos específicos)

PATOLOGIA CRONOPATOLOGIA CRONO --DEPENDIENTEDEPENDIENTE

““ El tiempo es cerebroEl tiempo es cerebro ””

CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS

33

TIME IS BRAIN

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CODIGO ICTUS: definición

••NOMENCLATURA QUE DESIGNA AL NOMENCLATURA QUE DESIGNA AL SISTEMA DE ALERTA DE LOS SISTEMA DE ALERTA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA E SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA E INTRAHOSPITALARIOS INTRAHOSPITALARIOS

••SE ACTIVA ANTE PACIENTES CON SE ACTIVA ANTE PACIENTES CON SOSPECHA DE ICTUS CEREBRAL SOSPECHA DE ICTUS CEREBRAL SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO ESPECIFICOESPECIFICO

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CODIGO ICTUS: objetivoCODIGO ICTUS: objetivo

Aplicar el tratamiento fibrinolAplicar el tratamiento fibrinolíítico en el tico en el hospital en menos de 4,5 horas (periodo hospital en menos de 4,5 horas (periodo de ventana de ventana terapeterapeúúticatica) desde el inicio ) desde el inicio de los sde los sííntomas en pacientes con ictus ntomas en pacientes con ictus

isquisquéémico y sin contraindicaciones para mico y sin contraindicaciones para fibrinolfibrinolíísissis

Penumbra isquémicaLa porción de la zona isquémica• con flujo sanguíneo cerebral

reducido, • sin actividad cerebral,

pero que mantiene homeostasis iónica

• y mantiene los potenciales de acción transmembrana.

Penumbra isquémicaLa porción de la zona isquémica

• Es todavía potencialmente salvable, si se le aporta un

tratamiento adecuado

antes de que ocurra

un daño irreversible.

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LA ACTIVACION DEL CLA ACTIVACION DEL CÓÓDIGO DIGO ICTUS ICTUS

REDUCE LOS TIEMPOS DEREDUCE LOS TIEMPOS DELATENCIA DURANTE LA FASE LATENCIA DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUE AGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUE UN MAYOR NUN MAYOR NÚÚMERO DE MERO DE PACIENTES SE BENEFICIAN DEL PACIENTES SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTRATAMIENTO FIBRINOLÍÍTICOTICO•1. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F, Alijotas J. Código Ictus y tiempo. De latencia en el tratamiento de reperfusión durante la fase aguda del ictus isquémico. Med Clin (Bar) 1999; 113: 481-483

•2. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F,Jiménez X et al. Impacto de la activación del Código Ictus en la eficacia del tratamiento trombolítico. Med Clin (Bar) 2003; 120: 47-51

39

CODIGO ICTUS: FasesCODIGO ICTUS: Fases

1.1. EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA

2.2. HOSPITALARIAHOSPITALARIA

40

1. Confirmar que el paciente es 1. Confirmar que el paciente es candidato a tratamiento especcandidato a tratamiento especííficofico

1.FASE EXTRAHOSPITALARIA CI

2. Manejo 2. Manejo terapeterapeúúticotico del paciente del paciente conforme a protocolos de actuaciconforme a protocolos de actuacióón n y y REGISTROREGISTRO

3. Traslado urgente al hospital 3. Traslado urgente al hospital (Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)(Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)

Paciente candidato a trombolisis

1. Edad comprendida entre los 18 y 80 años ambas incluidas

2. Déficit neurológico agudo3. Menos 4,5 horas de evolución de

los síntomas4. Independiente para las

actividades de la vida cotidiana5. No contraindicaciones para la

fibrinolisis

42

2.FASE HOSPITALARIA CI2.FASE HOSPITALARIA CI

1.Confirmar el diagn1.Confirmar el diagnóóstico stico definitivo (TAC, Tdefinitivo (TAC, Téécnicas de cnicas de imagen)imagen)

2. Decidir la administraci2. Decidir la administracióón del n del tratamiento fibrinoltratamiento fibrinolííticotico

TRATAMIENTO PROBADO

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Unidad de ICTUS

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UME

UMEUME

1. Badajoz: Badajoz, Montijo, San Vicente Alcántara Jerez Caballareros.

2. Mérida

3. Zafra-Llerena: Zafra, Azuaga

4. Don Benito-Villanueva: Don Benito, Herrera del Duque, Cabeza del Buey

5. Cáceres: Cáceres, Cañamero

6. Plasencia: Plasencia, Jaraiz, Caminomorisco

7. Coria: Coria

8. Navalmoral de la Mata: Navalmoral de la Mata

UME

Helicóptero sanitario

Unidad medicalizada

Vehículo urgencias AP

Mapa Sanitario Extremadura

VIR

VIR

VIR

Unidad de ICTUS

Equipo de ICTUS

Equipo de ICTUS

Equipo de ICTUS

Equipo de ICTUS

Equipo de ICTUS

CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

SOLICITUD ASISTENCIASOLICITUD ASISTENCIAPERCEPCIPERCEPCIÓÓN DE URGENCIAN DE URGENCIA

CONFIRMACIÓN SÍNTOMAS(Urgencias extrahospitalarias/

Hospitales de referencia)

AVISO AL AVISO AL NEUROLOGO/URGENCIASNEUROLOGO/URGENCIAS

CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS

TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTEAL HOSPITALAL HOSPITAL<45 MINUTOS<45 MINUTOS

TRASLADO TRASLADO AL HOSPITAL AL HOSPITAL < 60 MINUTOS< 60 MINUTOS

Escala Cincinnati:Escala Cincinnati:

PACIENTE SUSCEPTIBLEDE FIBRINOLISIS

PACIENTE NO SUSCEPTIBLEDE FIBRINOLISIS

NO NO TRASLADO TRASLADO

ORGANIZARORGANIZARASISTENCIA ASISTENCIA

DOMICILIARIA DOMICILIARIA 44

45

REGISTRO

DE LA ACTIVIDAD

EXTRAHOSPITALARIA

Contraindicaciones absolutas para la trombolisis

• Hª Ictus isquémico en últimos 3 meses

• Hª de hemorragia cerebral• Neoplasia del SNC• Politraumatismo/Cirugía

mayor/TCE (3 semanas previas)• Coagulopatía conocida• Sangrado GI/Urinario en el mes

previo

47

•Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes). Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. •Fuerza en los brazos(haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos). Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.•Lenguaje.Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar. Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.

ESCALA CINCINNATI

La presencia de uno de los tres nos hará sospechar un ictus.

Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8.

48

Estado mentalEstado mental

Nivel de ConcienciaNivel de Conciencia Alerta= 3Alerta= 3Obnubilado= 1,5Obnubilado= 1,5

OrientaciOrientaci óónnOrientado=1Orientado=1Desorientado o no aplicable=0Desorientado o no aplicable=0

LenguajeLenguajeNormal=1Normal=1DDééficit expresificit expresi óón=0,5n=0,5DDééficit compresificit compresi óón=0n=0

Funciones motoras Funciones motoras (no defecto de compresi(no defecto de compresi óón)n)

Cara Cara Ninguna=0,5Ninguna=0,5Presenta=0Presenta=0

Brazo proximalBrazo proximal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5Leve=1Leve=1Significativa=0,5Significativa=0,5Total o mTotal o m ááxima=0xima=0

Brazo distalBrazo distal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5Leve=1Leve=1Significativa: 0,5Significativa: 0,5Total o mTotal o m ááxima= 0xima= 0

PiernaPierna Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5Leve=1Leve=1Significativa: 0,5Significativa: 0,5Total o mTotal o m ááxima= 0xima= 0

Respuesta MotoraRespuesta Motora (defecto compresi(defecto compresi óón)n)

CaraCara SimSim éétrica= 0,5trica= 0,5No simNo sim éétrica= 0trica= 0

BrazosBrazos Igual=1,5Igual=1,5Desigual= 0Desigual= 0

PiernasPiernas Igual= 1,5Igual= 1,5Desigual= 0Desigual= 0

ESCALA CANADIENSE

49

Apertura de ojosApertura de ojos

EspontEspontáánea nea

44

A la voz A la voz

33

Al dolor Al dolor

22

Nula Nula

11

Respuesta a estRespuesta a estíímulosmulos

Obedece Obedece

66

Localiza Localiza

55

Retira Retira

44

Respuesta flexora Respuesta flexora

33

Respuesta extensora Respuesta extensora

22

Nula Nula

11

Respuesta verbalRespuesta verbal

Orientado Orientado

55

Confuso Confuso

44

Inadecuado Inadecuado

33

Incomprensible Incomprensible

22

Nula Nula

11

ESCALA DE GLASGOW

50

…si no está seguro del lugar donde quiere ir……¡Corre el riesgo de encontrarse en otra parte!Mager, Robert F.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS