Guía de Valoración Dr. Teodoro Vilardebó

Dirigido a: Prof. Lic Araceli Otarola Prof. Lic Gabriel ChavezProf. Lic Jose Medina

INTRODUCCIÓN

La siguiente presentación fue realizada por un grupo de estudiantes de la carrera de Licenciatura en Enfermería, cursando “Atención de Enfermería en Usuarios en situación Crítica”(Salud Mental).

El trabajo pretende ser una herramienta que nos permita llevar a cabo un completo proceso atención de enfermería.

OBJETIVO GENERAL

Seleccionar un modelo de valoración

psiquiátrica que nos permita llevar acabo el

Proceso de Atención Enfermería.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Aplicar un modelo de valoración a lo largo de la experiencia práctica, con el fin de identificar los problemas biopsicosociales.

Utilizar el proceso atención de enfermería para poder llevar a cabo las acciones de enfermería, Valoración, Diagnóstico ,Plan de Acción y Evaluación.

VALORACIÓN:-PROCESO ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA (PAE )

Valoración:

Consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Proceso Atención de Enfermería

El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática

Etapas del PAE:

Valoración

Diagnostico: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería).

Planificación :se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

Ejecución:es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

Evaluación: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

METODOS PARA RECOLECCION DE DATOS

Durante la valoración de enfermaría se utilizan

tres métodos básicos para la obtención de

información (entrevista, la observación y el

examen físico. Estas técnicas proporcionan a

enfermería una forma sistematizada y lógica de

recoger los datos necesarios para el Diagnostico y

plan de cuidados que se realicen posteriormente.

Datos Patronímicos

Es necesario tener en cuenta las características individuales de cada usuario.

Debemos llamar al paciente por su nombre . Es importante la identificación de los

pacientes para el personal de enfermaría , para evitar errores dado que hay pacientes

que tienen el mismo nombre y apellido. Se debe identificar por el nombre, C.I, la

edad, el sexo, cama.

,

DIMENSIÓN SOCIO ECONÓMICA Y

CULTURAL

Es el recuento cronológico de la vida del paciente , haciendo énfasis en la historia biopsicosocial y el desarrollo de la personalidad de acuerdo con los factores ambientales, nivel educativo, si se cuenta con apoyo familiar, legal, laboral, conocer si el paciente proviene o no de un entorno caótico o problemático , nivel de funcionamiento actual , conocer la capacidad de afrontamiento con que cuenta el paciente ,

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

Las condiciones inadecuadas de la vivienda constituyen un problema que afecta a la salud, en sus componentes físicos, mentales y sociales.

Se tendrán en cuenta la características de la vivienda(luz, agua potable, saneamiento, teléfono, casa propia, alquila, pensión, agregado, situación de calle).

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se indagara sobre su origen familiar y núcleo

familiar actual. También se tentara en cuenta

los antecedentes familiares( como patologías

medicas y psiquiátricas). Se debe abordar al

usuario con mucha cautela referente a estos

aspectos ya que pude suponer carga

emocional intensa para el .

PRIMERA IMPRESIÓN

Consiste en la a obtención de datos a través

de la observación. Es la imagen del paciente al

momento de la entrevista, en la cual se

observa el aspecto física general, postura,

gestos, vestimenta, aseo, forma de hablar,

actitudes, comportamiento del paciente

Valoración Psicosocial

En la valoración psicosocial debemos saber cuáles son los sucesos vitales estresantes

actuales y pasados. Antecedentes del problema de salud actual; momento en que

comienza, descripción y factores a los que lo relaciona el usuario.

SOPORTE SOCIAL Y REDES DE APOYO:

Con respecto a la familia valorar relación filiatorio, vincular, y de residencia con el usuario. Saber a quién acudir en caso de necesitar apoyo familiar.

Conocer si hay amistades cercanas, amigos, vecinos, compañeros de trabajo; cuantas son las visitas que recibe y de quien.

Ingreso económico con el que cuenta el usuario; pensión por discapacidad, salario o plan de emergencia.

.

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

Valorar opinión del usuario de la situación

actual, conciencia de la enfermedad,

conocimientos de su patología; conocer sus

expectativas con respecto al tratamiento y

como es la relación del equipo

multidisciplinario y usuarios

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA:

Las patologías predominante de los usuarios abordados son la Esquizofrenia, Retardo mental y Patología dual,ect.

Entonces comenzaremos por valorar el pensamiento ya que este se encuentra alterado en casi todos los casos.

Valoraremos si el pensamiento del usuario es adecuado a su edad, si es concreto, si el discurso es coherente, si las ideas son organizadas. Procurar si demuestra ideas delirantes, estas son: “alteraciones del pensamiento, ideas falsas o irreductibles al razonamiento grupal”, y si presenta alucinaciones: percepciones que no existen, pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas.

VALORACION- DATOS NECESARIOS

Fecha de ingreso al Hospital

Nombre

C.I.

Domicilio

Impresión general

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Aspectos socio-sanitarios

Actividad laboral

Hábitos de salud

Aspectos psico -familiares

Valoración sistémica

VALORACIÓN

Fuentes de información:

- usuario

- familia u otros

- registros

- consultas

-Paraclínica

- A través de qué actividades reúno los datos

-Observación

- Entrevista

-Examen físico

Proceso de enfermería en Psiquiatría:

Se entiende como un proceso interpersonal terapéutico para obtener

información sobre la persona en su conjunto, , no solo sus necesidades

básicas( higiene, vestimenta y alimentación) , si no también aspectos físicos,

intelectuales, sociales, culturales y espirituales .

VIRGINIA HENDERSONHenderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única función

de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas

actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que

éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .

Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible "

Los elementos más importantes de su teoría son :

- La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la

salud , recuperarse de la enfermedad , o alcanzar la muerte en paz .

- Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de

la salud .

- Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados

enfermeros" , esferas en las que se desarrollan los cuidados .

- Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de

Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a

la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª

relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-

actualización .

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas , la autora

identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los

seres humanos , que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o

en determinadas etapas del ciclo vital , incidiendo en ellas factores físicos ,

psicológicos o sociales

Las necesidades humanas básicas según

Henderson , son :

1º .- Respirar con normalidad .

2º .- Comer y beber adecuadamente .

3º .- Eliminar los desechos del organismo .

4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada .

5º .- Descansar y dormir .

6º .- Seleccionar vestimienta adecuada .

7º .- Mantener la temperatura corporal .

8º .- Mantener la higiene corporal .

9º .- Evitar los peligros del entorno .

10º .- Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones

11º .- Ejercer culto a Dios , acorde con la religión .

12º .- Trabajar de forma que permita sentirse realizado .

13º .- Participar en todas las formas de recreación y ocio .

14º .- Estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo

normal de la salud .

1- Respirar con normalidad .

Preguntas:

Manifiesta dificultad respiratoria

Como son las respiraciones

Tiene signos de cianosis

Tiene signos de inquietud o confucion

Recibe oxigenoterapia

Cuales son sus valores de T/axilar pulso.

2- .Comer y beber adecuadamente

Preguntas:

Cuales son los habitos respecto laalimentacion

Esta recibiendo una dieta,la cumple

Esta reciviendo liquidos via parenteral

Cuanto liquido esta recibiendo

Estan sus dientes en buen estado

3-Eliminar los desechos del organismo .

Preguntas:

Cual es el ptron habitualmente de eliminacion

Tiene problemas en la miccion

Tiene problemas en la defecacion

Recibe medicamentos que afectan su

eliminacion

Caracteristicas de la orina y materia

4-Movimiento y mantenimiento de una postura

adecuada

Preguntas:

Puede caminar normalmente

Necesita accesorios como muletas, baston.

Tiene limitacion de los movimientos por

problemas cronicos

Caul es su respuesta a la actividad

Requiere ayuda para sentarse

5-Descansar y dormir .

Preguntas:

Utiliza algun medicamento para descansar

Cuales son sus costumbres con respecto al suenio

Manifieta que no puede dormir o esta incomodo

El ambiente le permite que duerma o descanse

Tiene frio, dolor, calor, que le impidan dormir o

descansar

6-Seleccionar vestimienta adecuada

Preguntas:

Se pude poner o sacar la ropa

La ropa es adecuada a su estado y circuntancia

Tiene ropa traida por familiar , o se laproporciona

la institucion

7-Mantener la temperatura corporal

Preguntas:

Control de temperatura

Observar color en la piel, sudor,rush, errupcion

El usuario tiene escalofrios, dolor cansancio

Tiene indicacion de medicacion

Que factores estan influyendo

8-Mantener la higiene corporal

La piel esta limpia, intacta

El pelo esta limpio y en buen estado

Las unias etan cortas, limpias

Tiene sequedad o agrietamiento en los labios

Tiene problemas para mantener su higiene

9-Evitar los peligros del entorno .

Preguntas:

Esta alerta en pleno control de sus facultades

Requiere mas precauciones para su edad

Persive medicamentos que deterioren sus

sentidos

Tiene problemas de vision, audicion, tacto.

Utiliza lentes

Fuma

10-Comunicarse con otros , expresar emociones

, necesidades , miedos u opiniones

Preguntas:

Se encuentra lucido, alerta, somnoliento

Resibe visitas

Solicita compania

Dice que se siente solo

Cual es su problema de salud segun el pte

Que otras personas son importantes en su vida

11-EJERCER CULTO A DIOS , ACORDE CON

LA RELIGIÓN

Preguntas:

La religion es importante en su sistema de valores

Piensa que el consuelo espiritual le ayuda a su salud

Tiene necesidades espirituales especificas

12-TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA

SENTIRSE REALIZADO .

Preguntas:

Obtencion de dinero(pension, jubilacion)

Reliza actidades que le permitan sentise

realizado

Que actividades le producen sactifaccion

Expresa temores o preocupaciones referente a

su situacion laboral

13-PARTICIPAR EN TODAS LAS FORMAS

DE RECREACIÓN Y OCIO

Preguntas:

Esta interesado en varios temas

Disfruta de leer, ver television

Tiene alguna actividad para ocupar su tiempo

Cuales son sus pasa tiempos y intereses

Su animo es mejor en la maniana o en la tarde

14º .- ESTUDIAR , DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE

CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD

Preguntas;

Necesita ensenianza para asegurase la

nutricion

Necesita informacion sobre la medicacion que

toma.

Pregunta sobre su patologia

CASO CLINICO- COMO GUIA

Poceso de Atención de Enfermería.

Datos personales

Fecha: 7/ 11/2013 Sala: 8 Cama: 13

Nombre: D. K

Edad: 46 años

Sexo: Masculino

Cedula de Identidad: 1.882.102-4

Estado Civil: Divorciado

Nacionalidad: Oriental rocedencia: Montevideo Barrio: Lavalleja

Fecha de Ingreso: 25/ 9/ 13

Motivo de ingreso: Judicial

Hijos: 1

Ocupación: Pensionista

Psiquiatra tratante: Dra. Yoo Medico tratante: Dra. Dominzain

Dimension socio- Economico – Cultural

Paciente de 46 años de edad, en situación de calle que es ingresado por orden

judicial en puerta de emergencia el 25 de setiembre de 2013, por motivo de incendio

de su casa en contexto de ideas delirantes, persecutorias y de daño y perjuicio.

Padres fallecidos y tiene una hermana que se encuentra en este momento internada

en Colonia de Crónicos (Colonia Bernardo Etchepare), la cual padece de

esquizofrenia.

Actualmente se encuentra internado en Sala 8, cama 13, se encuentra en

tratamiento psiquiátrico desde 1996 con episodios maniacos, exaltación del humor,

delirios persecutorios y heteroagresividad.

Paciente que en entrevista manifiesta sentirse cómodo en la sala, se lleva bien con

sus compañeros, tiene confianza con dos de ellos, cercanos a su cama.

Al responder a la entrevista su comunicación en forma continua, con repetición de

frases, contesta todo lo que se le pregunta, en forma ordenada.

ANTECEDENTES PERSONALES Diagnostico Medico: F31 (trastorno bipolar)

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislado.

En el trastorno bipolar I alternan los episodios maníacos floridos con los de depresión mayor. El trastorno suele comenzar con depresión y se caracteriza por la presencia de un período maníaco o de excitación a lo largo de la evolución como mínimo. La fase depresiva puede ser preludio de la manía o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase pueden estar separadas por meses o años.

En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomanía (períodos no psicóticos relativamente leves de aproximadamente 1 sem de duración). Durante el período hipomaníaco el estado de ánimo se hace más alegre, disminuye la necesidad de dormir y la actividad psicomotriz se dispara más allá del nivel usual del paciente. Con frecuencia, el giro viene inducido por factores circadianos (p. ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano por la mañana en un estado hipomaníaco). Son características la hipersomnia y la ingestión alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p. ej., en otoño o invierno); durante las fases depresivas hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los períodos hipomaníacos son adaptativos, ya que se asocian a gran energía, sentimiento de confianza en sí mismo y funcionamiento social por encima de lo habitual. Muchos pacientes experimentan una elevación placentera de su estado de ánimo, generalmente al final de una depresión, pero no informan de ello hasta que se les pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista hábil puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Es más fácil que los familiares, más que el propio paciente, aporten datos de ese estilo.

Los pacientes con episodios de depresión mayor y antecedentes familiares de trastornos bipolares (oficiosamente denominados bipolares III) a menudo muestran tendencias sutilmente hipomaníacas; el temperamento de estas personas se denomina hipertímico (es decir, se trata de personas impulsivas, ambiciosas y orientadas hacia el éxito).

Antecedentes Familiares:

La hermana se encuentra internada en la colonia de crónicos etchepare con diagnostico de esquizofrenia.

ANTECEDENTES PERSONALES

Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se

prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y

cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las

depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses),

aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de

edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de

acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su

presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer

episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la

juventud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y

remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a

ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al

sobrepasar la edad media de la vida