Presentasi Askep Ulkus Dm

8/12/2019 Presentasi Askep Ulkus Dm

1/25

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. R DENGAN ULKUS DIABETES MILLETUS

DI RUANG MELATI I RSUD DR. MOEWARDI - SURAKARTA

Oleh :

Ahmad Saronji

070110a001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2011


2/25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK Y

DENGAN CRANIOTOMY a/i KISTA DERMOID (ENCEPHALOCELE) DPH 0

DI RUANG ANAK MELATI II

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

I. PengkajianNama pasien : Ny. R

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/ bangsa : jawa/IndonesiaAgama : islam

Pendidikan :SD

pekerjaan : tidak bekerja

Alamat : Sumber 4/9 Sukoharja

Tanggal Masuk RS : 23-4-2011

No Register :010601460

DX Medis : ulkus DM grade 4, DM tipe 2

B. Keluhan Utama :

Keluhan utama klien adalah badan terasa lemas dan luka di kaki kiri yang sulit sembuh


3/25

C. Riwayat penyakit sekarang

1 bulan yang lalu sebelum masuk RS tanpa diketahui sebab yang pasti, tiba-tiba kaki kiri terdapat luka lepuh luas sekitar 5 cm2. Luka tersebutdirawat sendiri oleh istri klien di rumah. Namun tidak sembuh-sembuh

bahkan semakin meluas, akhirnya tanggal 23 April 2011 klien dibawa keRS Dr. Moewardi. Gula darah sewaktu (GDS) klien saat pertama kalimasuk rumah sakit adalah 329 mg/dl dan terdapat ulkus di dorsal pedissinistra luas 8x6,5x2cm3dan plantar pedis sinistra luas 4x2x2 cm3,terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas adasedikit granulasi warna kemeraha dan tidak ada krepitasi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah sakit seperti ini sebelumnya pada tahun 2003 dan juga pernahdirawat di RSDM dengan masalah Diabetes Melitus. Mula-mula terdapat lukaseperti bekas gigitan nyamuk di tangan, lama kelamaan membesar, bengkak danmerah. Kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan dikatakan luka yang

terinfeksi. Semenjak memiliki riwayat DM, klien selalu mengontrol menumakanannya. Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas dan tidakmempunyai alergi yang bermakna.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu, klien berobat

dengan teratur. Klien juga memiliki hipertensi


4/25

ITINJAUAN SISTEM Status Kesehatan Umum

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : composmentis

BB : 55 Kg TB :155 Cm

GCS : E: 4 V: 5 M: 6

Tanda-tanda Vital

TD : 145/90 mmHg

Nadi : 79 X/ menit

Pernafasan : 20 X/ menit

Suhu tubuh : 36,5 oC

1. Sistem Respirasi:

Hidung simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret dari hidung

Leher tidak mengalami pembesaran dan trachea berada di tengah

Dada

I : Bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada

Pa : Traktil fremitus kanan sama dengan kiri

Pe : Sonor

Au : Suara dasar nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

2. Sistem Cardiovaskuler: Konjungtiva tidak anemis dan bibir tidak pucat

Tidak ada peningkatan JVP

I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V dan mediastinum I

Pe : Pekak Au : BJ I-II normal, regular, tidak ada suara bising (-), gallop (-)


5/25

Integumen (kuku dan kulit)

Rambut tidak rontok, kebersihan cukup.

Terdapat ulkus di dorsal pedis sinistra luas 8x6,5x2cm3 (mencapai endodermis) dan

plantar pedis sinistra luas 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna hitamkekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi.

Ektremitas kanan atas terpasang infus

4. Sistem Perkemihan

Edema palpebra (-), edema anasarka (-), moon face (-), distensi kandung kemih

(-), frekuensi BAK lancar, nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)

Klien tidak memiliki riwayat PMS

Sistem Gastrointestinal

Bibir tidak anemis, mulut tidak mengalami stomatitis, mampu menelan.

I : abdomen cembung Au : suara bising usus (+) 10x/menit

Pe : timpani

Pa : tidak ada nyeri tekan di ke 4 kuadran7. Sistem endokrin

Tidak ada kelainan dalam system endokrin, klien tidak mempunyai riwayat penyakit


6/25

Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada tanda-tanda gigantisme ataupun kretinisme

Frekuensi BAK 3 x /hari, Polidipsi (-), polifagia (-) Kien tidak mengalami kaku leher

Sistem Reproduksi

Klien adalah seorang perempuan dengan status menikah dan memiliki 3anak. Klien sudah memasuki masa menopause.

Sistem Imunitas

Tidak ada alergi

Tidak ada penyakit yang dialami klien berhubungan dengan perubahancuaca (flu, pilek)


7/25

Sistem pengelihatan

Tidak ada hematom, pupil mata bulat, isokhor, retina tidakmengalami perdarahan, edema (-), eksudat (-), fungsi penglihatan

masih normal

Sistem perdengaran

Operasi telinga (-), keadaan daun telinga bersih, secret (-), fungsi

pendengaran masih baik.

Sistem pengecapan

Lidah agak kotor, mampu membedakan rasa, tidak ada

pembesaran tonsil, tidak ada kesulitan menelan.

Sistem penciuman

Fungsi penciuman baik, tidak ada secret yang menghalangi

penciuman, mimisan (-)


8/25

j. Pengkajian fungsi1.Pola Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit : Klien memiliki pola istirahat tidur yang tidak teratur, terkadangklien tidur siang terkadang tidak. Tidur malam 7 jam.

Selam sakit : klien tidak mengalami perubahan pola tidur, Tidur malam 7 jam

2.Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan, minum. Selam sakit : pemenuhan ADL di bantu oleh keluarga klien

3.Pola Nutrisi Dan Metabolik

Sebelum sakit : Klien makan 3 kali/ hari setiap makan habis 1 porsi makan : nasi,sayur, lauk pauk, klien mempunyai pantangan makan daging kambing, minum 5-6

gelas per hari. Selam sakit : - Klien mengalami penurunan selera makan dalam porsi sekali

makan meskipun frekuensi tetap 3 kali/ hari, tiap porsi makan 450 kalori

Klien membatasi makanan yang banyak mengandung gula.

Kebiasaan saat makan adalah makan sendiri, tidak ada pemisahan alat makan

yang digunakan, minum 4-6 gelas per hari.


9/25

4.Pola eliminasi

Sebelum sakit : Klien BAB 1xsehari dengan konsistensi agak lembek warna kuning, tidakmengalami konstipasi. Sedangkan frekuensi BAK 3-5x/hari.

Selam sakit :

Klien tidak dapat ke kamar mandi secara mandiri, dengan frekuensi BAB 1xsehari dengankonsistensi agak lembek warna kuning, tidak mengalami konstipasi. Sedangkan frekuensiBAK 3-5x/hari.

Tidak ada obat yang dikonsumsi untuk memperlancar BAB/BAK

5.Pola Kognitif Perseptual

Klien tidak mengalami gangguan dalam kognitifnya dan tidak mengalami ganggguanpendengaran, pengecapan, dan penglihatan. Keluarga klien dan klien tidak mengetahuitentang penyakitnya. Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM.

6.Persepsi diri

Klien seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja, klien membantu mengurusi cucunya

dan memasak untuk keluarganya. Konsep diriKlien tampak terganggu dengan keadaan yang sedang sakit saat ini dan ingin pulang.

7.Suasana hati

Klien tampak sedih, klien mengatakan sudah ingin pulang.

Komunikasi / hubungan

Hubungan antar keluarga baik.klien kooperatif terhadap petugas medis.


10/25


11/25

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 25 April 2011

parameter hasil Satuan normal

HemoglobinHematokritLeukosit

TrombositEritrositGDSGlukosa puasaKreatininUreum

natriumkalium

11.7%33.8%18.90 rb/mmk

5923.83jt/mmk329 mg/dl183 mg/dl0.87 mg/dl6 mg/dl

126 mmol/L4.5 mmol/L

g/dl%103/ml

103

/ml106/mlmg/dlmg/dlmg/dlmg/dl

mg/dlmmol/l

10,8-12,835-435,5- 17,0

150-4503,90-5,3080-1100-450.60-1.3015-39

136-1453.5-5.1


12/25

Program terapi

tanggal 26/4/2011 27/4/2011 28/4/2011

Infus

inj

NaCl 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 j

Metronidazole 3X 500 gr

Dexametasone 25mg

Medikasi

NaCl 20 tpm



Dexametasone 25mg

Medikasi

NaCl 20 tpm



Dexametasone 25mg

Medikasi


13/25


14/25

3 26/4/2011 DS: Klienmengatakan kalaudatang di rumahsakit ini hanya

karena luka ulkustersebut.Klien menanyakantentangpenyakitnya.DO: Klien bingung

saat ditanyatentang penyakitDM

Kurang familierdengan sumberinformasi

Defisitpengetahuan:proses penyakitdan perawatannya


15/25

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis )b.d Peningkatan kadar glukosa darah

2.Kerusakan integritas jaringan kulit b.d Penurunan

neuropati, perubahan sirkulasi3.Defisit pengetahuan: proses penyakit dan

perawatannya b.d Kurang familier dengan sumber

informasi


16/25

4.PERENCANAAN1. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) b.d Peningkatan kadar glukosa

darah

Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Tidak terjadi penyebaraninfeksi (sepsis).

Kriteria Hasil :Tanda-tanda infeksi tidak ada.Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 37,50C)Leukosit normalKeadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana Tindakan Rasional

Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema,dan perdarahan

Kaji tanda vital

Lakukan perawatan luka (ganti balut) setiap hari

Pantau tanda-tanda infeksi

Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,

pengobatan yang ditetapkan.

Kolaborasipemberian medikasi untuk menurunkan kadar glukosadalam darah (gliquidon 2x30 mg)pemberian antibiotik sesuai indikasi

Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit

Mengetahui munculnya tanda-tanda infeksi

Mencegah terjadinya infeksi dan menjaga agar lukatetap dalam keadaan bersih

Tanda-tanda infeksi yang diketahui dengan cepat makadapat segera diatasi

Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapatmeningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yangtepat, mempercepat penyembuhan sehinggamemperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

Menyeimbangkan kadar glukosa darah

Mencegah terjadinya infeksi dari bakteri karea adanyaluka terbuka


17/25

2.Kerusakan integritas jaringan kulit b.d Penurunan neuropati, perubahan sirkulasi

Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Wound healing meningkat:Dengan KH:Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan


Kaji luas dan keadaan luka serta prosespenyembuhan

Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkanluka secara abseptik menggunakan larutan yangtidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempelpada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darahpemberian anti biotik.

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan prosespenyembuhan akan membantu dalammenentukan tindakan selanjutnya

Merawat luka dengan teknik aseptik, dapatmenjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatifakan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisabalutan jaringan nekrosis dapat menghambatproses granulasi.

insulin akan menurunkan kadar gula darah,

pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jeniskuman dan anti biotik yang tepat untukpengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntukmengetahui perkembangan penyakit.


18/25

3.Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya b.d Kurang familier dengan sumberinformasi

Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 7 jam ,klien dan keluarga dapatmengidentifikasi manajemen diabetesDengan criteria:Menjelaskan gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.


Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum daripenyakitnya.Jelaskan tentang proses penyakitnya.Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untukmencegah komplikasi atau mengontrol prosespenyakit.Jelaskan secara rasional tentang pengelolaanterapi atau perawatan yang dianjurkan.Berikan dorongan kepada pasien untukmengungkapkan pilihannya atau mendapatkan

second opinion.Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.Anjurkan pada pasien untuk mencegah ataumeminimalkan efek samping dari penyakitnya.Terangkan tujuan dan prosedur tindakanBerikan waktu bagi pasien untuk menanyakanpertanyaan dan membicarakan hal-hal yangberkaitaan dengan prosedur perawatan.

Menilai tingkat pengetahuan pasien yangberhubungan dengan penyakitnya

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasiendapat membuat pertimbangan memilih gaya hidupdapat melakukan tindakan pencegahan supayatidak terjadi komplikasi

Meningkatkan pengetahuan keluarga tentangpenyakit yang diderita dan cara perawatannya

Dengan pengajaran prosedur perawatanpemahaman klien dan keluarga mengenaiprosedur perawatan akan meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan antara perawat

dan klien.


19/25

IMPLEMENTASIDX TGL JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON

1,2

2

1,2

2

1

3

1

Selasa

26/4/11

09.00WIB

09.10

09.15

11.00

09.00

13.00

Mengkaji luas luka, adanya epitelisasi, perubahanwarna, edema, dan perdarahan

Melakukan nekrotomi pada jaringan yang mati.

Melakukan ganti balut pada luka

Mengkaji Tanda-tanda vital

memantau tanda-tanda infeksi

Lakukan pendidikan kesehatan tentang penyakitdiabetes mellitus dan prosedur tindakannya

S:Keluarga klien mengatakan luka sudah ada sejak 1 bulanyang laluO:

Ulkus terdapat di dorsal pedis sinistra (8x6.5x2 cm3) danplantar pedis sinistra (4x2x2 cm3), kotor terdapat pus,jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas adasedikit granulasi warna kemerahan dan tidak adakrepitasi.S:-O:Jaringan mati pada luka terangkat

S:O:Banyak terdapat pus dan jaringan yang mati.S: -O:TD: 130/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, RR: 22 x/menit, T:36.9 oC

S : -O:-kondisi luka kemerahanBanyak terdapat pus, Leukosit 18.90 rb/mmk,

S:Klien mengatakan sudah paham dengan keadaanpenyakitnyaO:Klien kooperatif dan mampu menjelaskan kembalitentang Diabetes Melitus dan prosedur tindakanS:-


20/25

1,2

1,2

1

1

1

2

rabu

27/3/

2011

09.00

09.00

11.00

09.00

08.30

08.30

Melakukan ganti balut pada luka.Mengkaji luka, adanya epitelisasi,perubahan warna, edema, danperdarahan

Mengkaji Tanda-tanda vital.


Kolaborasi pemberian Ceftriaxone1gr dan Metronidazole 500 gr

Kolaborasi pemberian insulin 8 unit

S:Keluarga klien mengatakan luka dari kemarinmerembes/keluar cairanO:Terdapat pus, jaringan mati pada luka dan granulasiminimal.

S:-O:TD: 130/90 mmHg. Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit

S:-O: Terdapat pus, luka dari kemarin merembes/keluarcairan, Leukosit 18.90 rb/mmk, Hb 11.7 %

S:-O:Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat78x/menit

S:-

O:Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat78x/menit


21/25

1,2

1

1

1

2

kamis

24/3/2011

14.30

15.00

15.25

16.30

16.30

Mengobservasi balutan luka

Mengkaji Tanda-tanda vital.


Kolaborasi pemberian Ceftriaxone 1gr danMetronidazole 500 gr

Kolaborasi pemberian insulin 8 unit

S:-O:Kondisi balutan luka kotor, terdapatrembesan darah dan pus

S:-O:TD: 130/90mmHg. Nadi: 82x/menit,RR: 20x/menit,T: 36,5 C

S:-O:Kondisi balutan luka kotor, terdapatrembesan darah dan pus

S: -O: Klien kooperatif, nadi setelahpemberian obat 88x/menit

S: -O: Klien kooperatif, nadi setelahpemberian obat 88x/menit

EVALUASI


22/25

EVALUASI

NO.

DX

TANGG

AL

JAMEVALUASI

TTD

1 Selasa

263/2011

14.00 S:Keluarga klien mengatakan lukanya kotor dan keluar rembesan cairan dari dalam lukaO:

Kondisi luka kotor, keluar pus, warna kuning, terdapat jaringan mati, granulasi minimal, luas lukadorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 , Leukosit 18.90 rb/mmk, TD: 130/90 mmHg,Nadi: 70 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.9 oCA:Masalah Infeksi belum teratasi, kondisi luka masih kotor dan terdapat pus.P:Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diit rendah glukosa, Pantau TTV, pantaukeadaan infeksi (Kondisi luka dan leukosit darah) serta pemantauan kadar gula darah

2 Selasa

26/3/2011

14.00 S:-O:Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3sedikit granulasi warna kemerahan, Hb 11.7 %, GDS 163 mg/dlA:Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP:

Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatan luka, kolaborasi pemberianinsulin

3 Selasa

26/3/2011

14.00 S:Klien mengatakan sudah paham dengan keadaan penyakitnyaO:Klien kooperatif dan mampu menjelaskan kembali tentang Diabetes Melitus dan prosedurtindakanA:Masalah pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan teratasiP:Pertahankan intervensi

1 Rabu 14 00 S:


23/25

1 Rabu

27/3/2011

14.00Klien mengatakan lukanya lama sekali untuk sembuh, telapak kaki sebelah kiritidak bisa merasakan apa-apa.O:Kondisi luka kotor, keluar pus, warna kuning, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3dan bau khas. GD I: 140mg/dl dan GD II: 241mg/dl,A:Masalah Infeksi belum teratasi, kondisi luka masih kotor dan terdapat pus.P:Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diit rendah glukosa,Pantau TTV, pantau keadaan infeksi (Kondisi luka dan leukosit darah) sertapemantauan kadar gula darah

2 Rabu

27/2011

14.00 S:-O:Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis4x2x2 cm3sedikit granulasi warna kemerahan, granulasi minimal, Hb 11.7 %, GD I:140mg/dl dan GD II: 241 mg/dl, TD: 130/90 mmHg. Nadi: 80x/menit, RR:24x/menit

A:Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP:Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatan luka,kolaborasi pemberian insulin

1 Kamis 20 50 S:


24/25

1 Kamis

28/3/2011

20.50 S:Keluarga klien mengatakan rembesan luka sudah jauhberkurang sejak dilakukan tindakan di ruang operasikemarin.O:Pus pada luka dan jaringan mati sudah jauh berkurang,granulasi masih minimal, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3,

plantar pedis 4x2x2 cm3dan bau khas, TD: 130/90mmHg.Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit,T: 36,5 C

A:Masalah infeksi belum teratasi, karena kondisi luka masihkotor dan terdapat pus.P:

Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diitrendah glukosa, Pantau TTV, pantau keadaan infeksi(Kondisi luka dan leukosit darah) serta pemantauan kadargula darah

2 Kamis

28/3/2011

20.50 S:-O:Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3,

plantar pedis 4x2x2 cm3sedikit granulasi warna kemerahan, granulasi masih minimalA:Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP:Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatanluka, kolaborasi pemberian insulin


25/25

Documents

Presentasi Askep Ulkus Dm