Presentasi Kasus

Presentasi Kasus Penyakit Ginjal

Kronis

Pembimbing:dr Komariatun, spPD

KGHdr Thamrin

dr Mario

DEFINISI

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan,

berdasarkan kelainan patologik atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria

Jika tidak ada kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai

laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m²

Batasan Penyakit Ginjal Kronik1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan:

kelainan patologik atau

petanda kerusakan ginjal (satu atau lebih) seperti:

- Albuminuria (AER [ albumin excretion rate ] 30 mg/24 jam; ACR [ Albumin Creatinin Ratio ] 30 mg/g atau 3 mg/mmol)

- Urine sedimen yang abnormal

- Elektrolit yang abnormal karena kelainan tubular

- Histologi yang abnormal

- Kelainan pada pemeriksaan pencitraan

- Riwayat transplantasi ginjal

2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73 m² selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Klasifikasi Diagnosis Etiologi Penyakit Ginjal

Penyakit Tipe Utama (contoh)

Penyakit Ginjal Diabetik Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit Ginjal Non-Diabetik Penyakit Glomeruler (penyakit otoimun, infeksi sistemik,neoplasia) Penyakit Vaskular(penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,

mikroangiopati) Penyakit Tubulointerstisial(Infeksi saluran kemih, batu, obstruksi, toksisitas

obat) Penyakit Kistik(penyakit ginjal polikistik)

Penyakit Ginjal Transplan Rejeksi kronik, Toksisitas obat, penyakit rekuren, glomerulopati transplant

Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan derajat penyakit, dibuat atas dasar laju filtasi glomerulus, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

LFG (ml/menit/1,73m²) = (140-umur) x berat badan * 72 x kreatinin plasma (mg/dl)

• (*) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi Berdasarkan Derajat Penyakit

Laju Filtrasi Glomerulus dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik

Kategori GFR Fungsi Ginjal Laju filtrasi Glomerulus(ml/menit/1,73 m²)

Stadium 1 Normal/Meningkat ≥ 90

Stadium 2 Penurunan Ringan 60-89

Stadium 3a Penurunan Ringan-Sedang

45-59

Stadium 3b Penurunan Sedang-Berat 30-44

Stadium 4 Penurunan Berat 15-29

Stadium 5 Gagal Ginjal <15 atau dialysis

Klasifikasi Berdasarkan Albuminuria

Kategori AER

(mg/24jam)

ACR Terms

(mg/mmol) (mg/g)

A1 <30 <3 <30 Normal-Peningkatan Ringan

A2 30-300 3-30 30-300 Peningkatan Sedang

A3 >300 >30 >300 Peningkatan berat

Penatalaksanaan1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

3. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit

kardiovaskular5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi6. Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau

transplantasi ginjal

Perencanaan tatalaksana penyakit ginjal kronik sesuai dengan

derajatnyaDerajat LFG

( ml/mnt/1,73 m² )

Rencana Tatalaksana

1 ≥90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular

2 60-89 Menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal5 <15 Terapi pengganti ginjal

Menghambat pemburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah:

• Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤60 ml/mnt

- Protein diberikan 0,6-0,8/kgbb/hari- Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari- Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan

pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang sama

- Pembatasan fosfat perlu untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.

Menghambat pemburukan fungsi ginjal

• Pemakaian obat antihipertensiBerdasarkan JNC 8, semua umur dengan penyakit

ginjal kronik target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg terutama penghambat ensim konveting angiotensin (Angiotensin Converting Enzyme atau ACE inhibitor, ARB sendiri atau dengan kombinasi dengan kelas lain), melalui berbagai studi terbukti dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal

Pencegahan dan Terapi Terhadap KomplikasiDerajat Penjelasan LFG

( ml/mnt )

Komplikasi

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥90 -

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan

60-89 Tekanan darah mulai naik

3 Penurunan LFG sedang 30-59 Hiperfosfatemia

Hipokalsemia

Anemia

Hiperparatiroid

Hipertensi

Hiperhomosistenemia

4 Penurunan LFG berat 15-29 Malnutrisi

Asisodis metabolik

Cendrung hiperkalemia

Dislipidemia5 Gagal ginjal <15 Gagal jantung

Uremia

Anemia Diagnosis anemia pada penyakit ginjal kronisa. Anemia pada dewasa dan anak-anak >15 tahun dengan penyakit

ginjal kronis ketika Hb <13 g/dl pada laki-laki dan <12 g/dl pada perempuan

b. Anemia pada anak-anak dengan penyakit ginjal kronis jika HB <11 g/dl usia 0,5-5 tahun, <11,5 usia 5-12 tahun, dan <12 g/dl usia 12-15 tahun

Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dl

- Pemberian eritropoitin ( EPO ) merupakan hal yang dianjurkan - Asam Folat- Transfusi sel darah merah untuk terapi anemia kronik

Osteodistrofi renal

Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian hormone kalsitriol (1.25(OH)2D3

Penatalaksanaan hiperfosfastemia meliputi pembatasan asupan fosfat, pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambat absorbsi fosfat di saluran cerna

Dialysis yang dilakukan pada pasien dengan gagal ginjal ikut berperan dalam mengatasi hiperfosfatemia

Pembatasan cairan dan elektrolit

• Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik, sangat perlu dilakukan, air yang masuk dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah urin.

• Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium dan natrium. Kadar kalium darah dianjurkan 3,5-5,5 mEq/lt. Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema

Terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy)

• Dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis atau transplantasi ginjal

• Dialysis dimulai untuk mengatasi atau mencegah hiperkalemia yang mengancam jiwa, asidosis, atau edema paru hipervolemik, atau untuk mengatasi komplikasi gagal ginjal kronik seperti perikarditis, neuropati, kejang, dan koma

• Absolute indikasi:1.Kelebihan volume yang berat yang sulit diatasi

dengan diuretik2.Hiperkalemia berat dan atau asidosis3.Encelopathy4.Pericarditis atau serositis

• Additional indikasi1.Simptomatic uremia2.Protein energi malnutrisi

Identitas Pasien

Nama : Ny. RUmur : 68 tahunAlamat : Air MesuAgama : IslamMRS : 12 Agustus

2015KRS : 18 Agustus

2015

Anamnesis

Pasien datang ke IGD RSUD Depati Hamzah mengeluh sesak nafas sejak ± 1 bulan SMRS dan di rasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS

Sesak di rasakan terus menerus, sesak bertambah berat terutama saat melakukan kegiatan sehari-hari misalnya berjalan atau mandi

Sesak nafas juga di rasakan saat pasien berbaring sehingga pasien kesulitan untuk tidur

Anamnesis

Pasien mengeluh ada gangguan buang air kecil sejak 3 bulan SMRS

Pasien mengeluh frekuensi buang air kecil menjadi lebih jarang dan jumlah air kencingnya semakin sedikit

Pasien buang air kecil 1-2 kali sehari dengan jumlah setiap kali buang air kecil hanya ¼ gelas

Rasa nyeri saat buang air kecil tidak ada, warna air kencing agak keruh

Anamnesis

Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri ± 1 hari SMRS timbul saat istirahat seperti rasa panas terbakar

Selain itu pasien mengaku akhir-akhir ini lemas, nafsu makan berkurang, dan kulitnya kering disertai rasa gatal

• Riwayat PengobatanPasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan

keluhannya saat ini• Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi tidak terkontrol +, riwayat

sakit ginjal + namun pasien tidak mengetahui lebih lanjut

Riwayat gula disangkal • Riwayat Penyakit KeluargaPasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya• Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)Pendidikan : Sekolah DasarPekerjaan : Ibu rumah tanggaPerkawinan : sudah menikah

Pemeriksaan Fisik• Vital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 28x/menitTekanan Darah : 150/100 mmHg Status gizi : Cukup• Keadaan umumKU : Tampak Sakit

Sedang Kesadaran : Composmentis

• Kelenjar Getah BeningSubmandibula : Tidak membesarLeher : Tidak membesarSupraklavikula : Tidak mebesarKetiak : Tidak membesarLipat paha : Tidak membesar

• KepalaEkspresi wajah: TenangSimetri muka : SimetrisRambut : Hitam

• MataExophthalmus : - Enopthalmus : -Kelopak : - Lensa : -Gerakan mata : - Nystagmus : -Visus : - Sklera : Ikterik -/-Konjungtiva : Anemis +/+Tekanan bola mata : Normal

• TelingaCairan : -Lubang : Serumen+ Penyumbatan : -Perdarahan : -Selaput pendengaran : Intak

• MulutBibir : Kering - Tonsil : T1-T1Langit-langit : Hiperemis - Bau pernapasan : -Gigi geligi : Karies + Trismus : -Faring : Hiperemis - Selaput lendir : -Lidah : Tidak kotor

• Leher Tekanan vena Jugularis (JVP): 5±2 cm H20Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesarKelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

• Dada Bentuk : Datar, tidak cekung ke dalam dan tidak cembungBuah dada : Baik, tidak tampak dan tidak teraba massa ataupun perubahan pada kulit dan areola mammae

Paru-paruDepan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris

- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris

Kanan - Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris

- Tidak ada benjolan- vokal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)

• Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler di semua katup, tidak terdengar murmur, gallop ataupun pericardial rub

• Perut– Inspeksi : datar– Palpasi Dinding perut : Lemas, nyeri tekan (+) pada

epigastrium, nyeri lepas (-), defans muscular (-)

Hati : Tidak teraba, nyeri (-), permukaan licin, tepi

tajam, Murphy’s sign (-)Limpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement kanan dan kiri (-),

nyeri CVA (-) Perkusi : TimpaniAuskultasi : BU (+) 6 kali dalam 1 menit

Anggota gerak– Lengan Kanan Kiri• Otot : – Tonus : Normal Normal–Massa : Normal Normal

• Sendi : Normal Normal• Gerakan : Normal Normal• Kekuatan : Kekuatan semua otot kanan dan kiri 5

– Tungkai dan kaki Kanan Kiri• Luka : - -• Varises : - -• Otot : Baik Baik

• Sendi : Ke segala arah Ke segala arah• Gerakan : Aktif Aktif• Kekuatan : semua otot tungkai kanan dan kiri 5• Edema : - -

• Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon (+) (+)

Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Patella (+) (+)

Archiles (+) (+)

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 12 Agustus 2015

Darah Rutin

Leukosit 6,3 5-10

Eritrosit 2,01 4.80-5.50

HB 6,1 12-14

Hematokrit 19,3 40.0-46.0

Trombosit 151 150-400

Kadar Gula Darah

GDS 123 < 180

Fungsi Ginjal

Ureum 258 15-39

Kreatinin 11,2 0,6-1,1

EKG

Diagnosa Kerja1. CKD Stage V ec. Hipertensi

Dasar diagnosis: - Riwayat hipertensi lama yang tidak terkontrol- TD : 160/100 mmHg- Laboratorium darah: • Ureum : 258 mg/dL• Kreatinin : 11,2 mg/dL

LFG = (140 – 68) x 60 x 0,85 = 4,572 x 11,2

Kesan: CKD stage V

Diagnosa Kerja

2. Anemia ec. CKD stage VDasar diagnosis: - Badan lemas, PF: konjunctiva pucat- Laboratorium darah: Hb 7,5 g/dL

3. Unstable Angina Pektoris

Terapi• IVFD: Asering 10 tpm• ISDN 5 mg SL (ekstra di UGD)• ISDN 5 mg 3x1 tab K/P• Ascardia 80 mg 1x1 tab• Simvastatin 20 mg 1x1 tab• Amlodipin 10 mg 1x1 tab• Asam Folat 2x1 tab• Bicnat 3x1 tab• CaCO3 3x1 tab• Observasi KU dan TTV• Edukasi: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dilakukan• Konsul dokter spesialis penyakit dalam konsultan ginjal hipertensi:• Siapkan HD• Skrining Pre HD• Pro transfusi PRC 2x250 CC• Bicnat 3x1• Folat 2x1• Lenal Ace 3x1

Follow Up Tanggal 13 Agustus 2015Subjektif : sesak sudah berkurang, lemas +Vital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 26x/menitTekanan Darah: 150/100 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (+), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –

BU + 6x/mEkstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”


Kadar Gula Darah

GDP 149 70-110

Fungsi Ginjal

Ureum 271 15-39


Lab Hipertensi

Kolestrol total 170 50-200

Triglyceride 26 50-150

HDL 44 45-65

LDL 121 <130

Skrining Pre HD

HBsAg - -

HIV - -

HCV - -

Follow Up Tanggal 13 Agustus 2015

Planning:• Diet BB 1800 kal, rendah garam, rendah lemak, protein 30 g• Amlodipin 10 mg 1x1• Valsartan 80 mg 1x1• Bicnat 3x1• Folat 2x1• Lenal ace 3x1• Simvastatin 10 mg 0-0-1• ISDN 5 mg tab K/P• Ascardia 80 mg 1x1• Cek PT, aPTT• HD inisiasi

Follow Up Tanggal 14 Agustus 2015Subjektif : sesak berkurangVital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 24x/menitTekanan Darah : 140/80 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (+), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –



Fungsi Ginjal

Ureum 173 15-39


Darah Rutin

Hb 6,2 12-14

Hematologi

PT 11.9 9.7-12.3

aPTT 34.3 25.5-42.1


• Planning:• Diet BB 1800 kal, rendah garam, rendah lemak, protein 30 g• Amlodipin 10 mg 1x1• Valsartan 80 mg 1x1• Bicnat 3x1• Folat 2x1• Lenal ace 3x1• Simvastatin 10 mg 0-0-1• ISDN 5 mg tab K/P• Ascardia 80 mg 1x1• Transfusi PRC 2x250 cc

Follow Up tanggal 15 Agustus 2015Subjektif : tidak ada keluhanVital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 20x/menitTekanan Darah : 140/80 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3

RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –



Subjektif : tidak ada keluhanVital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 20x/menitTekanan Darah: 140/80 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –



Subjektif : tidak ada keluhanVital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 20x/menitTekanan Darah: 130/80 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –



Panning:• Diet BB 1800 kal, rendah garam, rendah lemak, protein 30 g• Amlodipin 10 mg 1x1• Valsartan 80 mg 1x1• Bicnat 3x1• Folat 2x1• Lenal ace 3x1• Simvastatin 10 mg 0-0-1• ISDN 5 mg tab K/P• Ascardia 80 mg 1x1• Besok Cek Hb, ureum, kreatinin

Follow Up Tanggal 18 Agustus 2015Subjektif : tidak ada keluhanVital signNadi : 80 x/menit, teratur, kuatSuhu : 36oCPernafasan : 20x/menitTekanan Darah: 140/80 mmHg Keadaan umumKU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : ComposmentisPemeriksaan generalisKepala : konjuntiva anemis (-), edema palpebral (-), pupil isokor 3/3, RCL +/+Leher : JPV 5±2 cmHgThorax : Bentuk dada simetris, gerak pernapasan simetris Cor : S1S2 Normal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesiculer/vesiculer, RH (-/-), Wh (-/-)Abdomen : perut tampak datar, Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas –


Planning:•Diet BB 1800 kal, rendah garam, rendah lemak, protein 30 g•Amlodipin 10 mg 1x1•Valsartan 80 mg 1x1•Bicnat 3x1•Folat 2x1•Lenal ace 3x1•Simvastatin 10 mg 0-0-1•ISDN 5 mg tab K/P•Ascardia 80 mg 1x1•Boleh pulang setelah HD

Fungsi Ginjal

Ureum 192 15-39


Darah Rutin

Hb 9,1 12-14


Documents

Presentasi Kasus