PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk RSUD: 06 Januari 2016

Jam

: 14.00 WIB

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

NamaNy. F

Umur31 tahun

AgamaIslam

Pendidikan terakhirSMA

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

StatusMenikah - 5 tahun

AlamatKp. Daliran, RT 01 RW 02 kab. Dalem, kec. Purwakarta

Nama SuamiTn. R

Pendidikan SuamiSMP

Pekerjaan SuamiBuruh

No CM889XXX

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Os datang dari poli, mengaku hamil 9 bulan anak ke2, dan os mengatakan anak ke1 kondisinya sakit (cacat).

Keluhan Tambahan :

Os merasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny.F, 31 tahun, datang ke POLI RSUD Cilegon pada tanggal 06 Januari 2016 pukul 12.00 WIB. Pasien mengaku hamil 9 bulan anak ke2, dan mengatakan anak ke1 kondisinya sakit (cacat). Pasien mengatakan merasakan mules masih jarang. Keluar air-air (-), lendir (-), darah (-). Selama hamil pasien mengaku memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulan. Pasien juga mengatakan mengalami mual dan muntah pada awal kandungan sampai usia kehamilan 4 bulan. Adanya demam disangkal oleh pasien. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, maupun alergi obat dan asma bronkial.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi, penyakit jantung, gangguan ginjal, asma, maupun diabetes mellitus pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Terdahulu :Persalinan anak pertama pada tahun 2011 dengan usia aterm. Proses persalinan dilakukan di klinik dengan bantuan bidan. Bayi pertama lahir cacat, berjenis kelamin laki-laki dengan berat lahir 3000 gram. Keadaan anak sekarang masih hidup. Riwayat Haid :

Pasien menarche pada usia 12 tahun, teratur, tidak sakit, siklus 28 hari, lama 7 hari, HPHT tanggal 26 April 2015, taksiran partus tanggal 3 Februari 2016.

Riwayat Pernikahan :

Pernikahan pertama dan telah berlangsung selama 5 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien mengaku menggunakan KB suntik / 3 bulanIII. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS TANDA VITAL

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Composmentis

Tek. Darah: 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan: 22 x/menit

Suhu: 36,5 C

TB/BB: 145 cm / 48 kg

STATUS GENERALIS

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, rontok(-)

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung(-)THT

: Dalam batas normalLeher

: Tidak ada pembesaran KGB. Tiroid tidak teraba membesar

Dada

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi(-).Paru

: Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Jantung

: Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop(-).

Abdomen

: Buncit simetris, supel, bising usus(+) normalEkstremitas

: Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

Inspeksi:

Adanya warna kehitaman pada daerah wajah (cloasma gravidarum).

Turgor kulit baik Mata cekung (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering (-)

Tampak abdomen buncit simetris

AbdomenPlapis TFU: 28 cm, : Letak punggung : Puka ; presentasi : kepala

TBJ: 2967 gram

Auskultasi

: DJJ = 151 x/menit teratur

His

: -Pemeriksaan Dalam Vaginal toucher (VT) : tidak dilakukanIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (06 Januari 2016)

Hemoglobin

: 9,4 g/dl

GDS

: 123 mg/dl

Leukosit

: 9,500 /l

Hematokrit

: 29,2 %

Trombosit

: 176.000 /l

Masa pendarahan: 2 menit

Masa pembekuan: 8 menit

Golongan darah

: O/ Rh (+)

HBSAg

: Non reaktif

Anti HIV

: Non reaktif

Pemeriksaan laboratorium (8 Januari 2016)

Hemoglobin

: 7,6 g/dl

Leukosit

: 14,5 /l

Hematokrit

: 24,0 %

Trombosit

: 161.000 /lV. DIAGNOSIS

Awal masuk RS: G2P1A0 hamil 37 minggu dengan Riwayat Obtetri JelekPulang dari RS: P2A0 H.aterm Riwayat Obtetri Jelek, AnemiaVI. RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Observasi tanda vital & DJJ

2. IVFD RL 20 tpm

3. Rencana sectio caessareaVII. PROGNOSIS

Ibu

: Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonamJanin: dubia ad malamVIII. FOLLOW UP

06 januari 2016

13.30S/Os datang dari poli, os mengaku hamil 9 bulan anak ke 2 dan os mengatakan anak ke 1 kondisinya sakit (cacat).

O/KU : Baik, Kesadaran : Komposmentis

TD

: 120/70 mmHg

N

: 80 x/menit

RR

: 22x/menit

S

: 36,5 oC

DJJ

: 151 x/menit

His

: -

Kon.ut : -

IVFD

: -

DC

: -

PPV

: -

Ketuban: +

Ma/Mi : +

A/ G2 P1 A0 H.37mg dengan Riwayat Obstetri Jelek

P/Observasi Tanda Vital, DJJ

Cek Lab

Konsul

06 januari 2016

14.30

18.00

19.00S/Os mengatakan cemas akan kondisinya saat ini.


TD

: 110/70 mmHg

N

: 74 x/menit

RR

: 22 x/menit

S

: 36,0 oC

DJJ

: 126x/menit

His

: -

Kon.ut : -

IVFD

: -

DC

: -

PPV

: -

Ketuban: +

Ma/Mi

: +

Lab

: HB; 9,4 g/dl, Leko; 9,5/ul,

Trombo; 178/ul, HbsAg/HIV NR



Konsul dr. Ida winarti Sp.OG acc tindakan besok

OK +, Sio +, Anestesi -

06 januari 2016

21.05

22.00

24.00

S/Os mengatakan cemas karena akan dioperasi besok


TD

: 100/80 mmHg

N

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

S

: 35 oC

DJJ

: 130 x/menit

His

: -

Kon.ut

: -

IVFD

: +

DC

: +

PPV

: -

Ketuban: +

Ma/Mi

: +

Lab

: HB; 9,4 g/dl, Leko; 9,5/ul,




Memberi suport mental

Lapor dr. Dublianus Sp.An (+) acc OP

OK +, Sio +, Anestesi +, cukur +,

Puasa +

Memasang Infus dan DC +

07 Januari 2016

05.00S/Os mengeluh perut terasa kencang


TD

: 100/80 mmHg

N

: 80x/menit

RR

: 20x/menit

S

: 35oC

DJJ

: 130x/menit

His

: -

Kon.ut

: -

IVFD

: +

DC

: +

PPV

: -

Ketuban: +

Ma/Mi

: +

Lab

: HB; 9,4 g/dl, Leko; 9,5/ul,



07.00Status fisik GPA I a/i dengan RA

Pro SC hari ini

11.00 --- TINDAKAN OPERASI / SC ---

12.00 --- OPERASI SELESAI ---

12.45S/Os dijemput dari ruang OK. Telah dilakukan tindakan caessarea. Kaki masih terasa baal digerakkan.O/KU : Sedang, Kesadaran : Komposmentis

TD

: 90/80mmHg

N

: 79 x/menit

RR

: 18x/menit

S

: 37 oC

Kon.ut

: +

IVFD

: +

DC

: +

PPV

: +

TFU : setinggi umbilikus

Ma/Mi

: -

Mobilisasi : -

Lab. pre OP: HB; 9,4 g/dl, Leko; 9,5/ul,


A/ P2 A0 Post SC a/i Riwayat Obstetri Jelek H.aterm Ho

P/Ceftriaxone 2x1 gr

Tramadol 3x1 gr

Observasi Tanda Vital, DJJ

Memberikan suport mental

Mengajarkan tehnik relaksasi jika perutnya nyeri

14.30

16.00S/os mengatakankakinya mulai bisa digerakkan. Os mengeluh nyeri luka OP.O/KU : Baik, Kesadaran : Komposmentis

TD

: 100/70mmHg

N

: 78 x/menit

RR

: 23x/menit

S

: 36,7 oC

Kon.ut

: +

IVFD

: +

DC

: +

PPV

: +


Ma/Mi

: -

Mobilisasi : -

Lab. pre OP: HB; 9,4 g/dl, Leko; 9,5/ul,


A/ P2 A0 Post SC a/i Riwayat Obstetri Jelek H.aterm HoP/Ceftriaxone 2x1 gr

Tramadol 3x1 amp

Observasi Tanda Vital, DJJ

Memberikan suport mental

Melakukan skin test

Menyuntikkan Inj. Ketorolac

Menyuntikkan Inj. Ceftriaxone

I: 830 O: 600

21.00

24.00S/os mengatakan nyeri luka OP masih dirasakan. Asi keluar sedkit.O/KU : Baik, Kesadaran : Komposmentis

TD

: 100/70mmHg

N

: 80 x/menit

RR

: 22x/menit

S

: 36,9 oC

Kon.ut

: +

IVFD

: +

DC

: +

PPV

: +


Ma/Mi

: +

Mobilisasi : 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)

Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.

Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.

Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.III.Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :

1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate

2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir

3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung

4. Abdomen pendulum pada primi gravid

5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.

Pengaruh pada persalinan :

1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi

3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit.4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus.Pengaruh pada anak :

1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya

Klasifikasi panggul sempit :

a. Kesempitan pintu atas panggul

b. Kesempitan bidang tengah

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Kriteria diagnosis :

a. Kesempitan pintu atas pangul

Panggul sempit relatif

: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cmb. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.

2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 11,5 cm.

3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.

2. Dinding samping panggul konvergen.

3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 3.2 Bidang PanggulPersangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positifTeknik perasat Osborn:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn:

Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-).

Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.

Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:

Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif), antara lain:

Riwayat persalinan yang lampau

Besarnya presentasi dan posisi anak

Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

His

Lancarnya pembukaan

Adanya infeksi intrapartum

Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis

2. Pemeriksaan penunjang

- Ultrasonografi

- Radiologis

(hasil mengecewakan)

Kesempitan pintu

Kesempitan

Kesempitan pintu

atas panggul

panggul tengah bawah panggul

Relatif

Absolut

(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm)

8,5-10 cm)

/Partus percobaan

Seksio sesarea

Primer

////BerhasilGagal

/ Seksio sesarea

Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

Pada pasien ini, ditemukan persangkaan panggul sempit, karena terdapat kelainan bentuk badan ibu yang dapat dilihat dari tinggi badan ibu, 140 cm. Selain itu, pada pasien ini, kepala janin belum turun walaupun usia kehamilan sudah lebih dari 36 minggu.

Diagnosis panggul sempit absolut diperoleh dari pemeriksaan panggul ibu, yaitu konjugata vera 7 cm.

Pengelolaan pada pasien ini yaitu rencana seksio sesarea karena panggul sempit absolute pada usia kehamilan aterm tidak dapat lahir pervaginam. Penanganan pada disproporsi kepala panggul yaitu :

1. Partus percobaan

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala.Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baikKita hentikan partus percobaan jika: Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.

Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.

Adanya lingkaran retraksi yang patologis.

Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.

Forseps atau vakum gagal.

Dalam keadaan keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.2. Seksio sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi

Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal), persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol yang berlaku bagi persalinan pada bekas seksio sesarea.

Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina

Documents

PRESENTASI KASUS