PRESENTASI KASUS OTITIS MEDIA MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

Pembimbing :Dr. YuswandiAffandi Sp.THTDr. TantriKurniawati Sp.THT KL,M.Kes

SUMINDAH 112014191

Kepaniteraan klinikIlmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan leherKoas THT RS Bayukarta periode 27 Juli -29 Agustus 2015

IDENTITAS Nama : An. I Umur : 10 tahun JenisKelamin : Perempuan Alamat : Jl. Tuparev , Karawang Pekerjaan : Pelajar Status perkawinan : belum menikah Pendidikan : SD Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam

ANAMNESIS Keluhan utama

Keluar cairan

Keluhan tambahan Nyeri dan pendengaran berkurang

ANAMNESIS Pasien datang ke poliklinik THT RS Bayukarta

Karawang ditemani ibunya dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 2 minggu SMRS. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan, kental dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran. Keluhan berupa telinga berdenging, ataupun rasa penuh di telinga disangkal. Riwayat demam disertai batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan demam dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kanan pasien. Keluhan sakit tenggorokan,nyeri menelan, suara sengau, benjolan di leher disangkal

ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya. Pasien sering menderita batuk & pilek.

ANAMNESISRiwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini. Riwayat alergi dan asma pada keluarga disangkal

ANAMNESIS Riwayat pengobatan

Pasien berobat demam disertai batuk pilek Riwayat alergi

Riwayat alergi seperti bersin-bersin dan gatal-gatal ketika terkena debu,atau setelah memakan makanan tertentu disangkal. Riwayat alergi obat dan asma juga disangkal

ANAMNESIS Riwayat kebiasaan

Riwayat suka mengorek telinga, dan sering berenang disangkal.

STATUS GENERALIS TANDA VITAL

KeadaanUmum : tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisTekanandarah :Nadi :Respirasi :Suhu : afebris

MATA Konjungtiva :Tidak tampak anemis ODS Sklera :Tidak tampak ikterik ODS Pupil :Isokor 3mm/3mm Refleks Pupil : Reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+

PEMERIKSAAN FISIK• Telinga :• Hidung :• RonggaMulut/Tenggorokan :• Maxillo-facial :• Leher :

Status THT

THORAKSParu-paru Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak

tampak retraksi sela iga

Palpasi :Tidak teraba massa, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi :Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki

-/-

THORAKS

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada

linea midklavikularis kiri, selaiga ke-4, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis

Perkusi : Batas kanan jantung disela iga ke-4, linea sternalis kanan ,batas kiri jantung

diselaiga ke-4, linea midklavikularis kiri Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi Abdomen mendatar, tidak tampak ada benjolan, tidak ada

bekas luka operasi, peristaltik usus tidak terlihat Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Asites : undulasi (-), shifting dullness (-) Hepar : hepar tidak membesar, Murphy sign (-) Lien : lien tidak membesar

Perkusi Timpani pada seluruh lapang perut

Auskultasi Bising usus (+)

EKTREMITAS

Refleksfisiologis

Reflekspatologis

Oedem

Motorik

Parese

+ ++ +

- -- -

- -- -

5 55 5

- -- -

STATUS THT

TELINGA-AURIKULAR

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normotia Normotia

Besar Normal Normal

Fistel (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

Palpasi

benjolan (-) (-)

TELINGA- PREAURIKULARDekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Palpasi

Nyeritekan tragus (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Perkusi

Nyeriketok (-) (-)

TELINGA-RETROAURIKULARDekstra Sinistra

InspeksiKulit Normal, tidak

hiperemisNormal, tidak

hiperemisfistel (-) (-)Sikatriks (-) (-)Abses (-) (-)Massa (-) (-)

PalpasiNyeri tekan (-) (-)Benjolan (-) (-)

PerkusiNyeriketokMastoid

(-) (-)

CANALISACUSTICUSEXTERNADekstra Sinistra

InspeksiCAE Tampak lapang Tampak lapangKulit Normal, tidak hiperemis Normal, tidak hiperemisSerumen (+)

sedikit,lunak,coklat,tidak berbau

(-)

Sekret (-) (+) berwarna putih kekuningan, kental dan

berbau.Granulasi (-) (-)Mukosa Tenang (+) tidak

hiperemisTenang (+) tidak

hiperemisOedem (-) (-)Jar.granulasi (-) (-)Benda asing (-) (-)

MEMBRAN TIMPANI

Dekstra Sinistra Reflex cahaya (+)

Kuadran anterior-inferior di arah pukul

5

(-)

Perforasi (-) (+) sentralKolesteatom (-) (-)Granulasi (-) (-)Hiperemis (-) (+)

Membran timpani dextra Membran timpani sinistra

TES PENDENGARAN Tes berbisik : - Telinga kanan jarak 6/6m - Telinga kiri jarak 4/6m Tes penala : Penala 512 Hz

AD ASTes rinne : + -Tes weber : Lateralisasi ke telinga kiriTes swabach : Memanjang sesuai dengan

pemeriksa

Kesan terdapat tuli konduktif pada telingan sebelah kiri

HIDUNG LUARDekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris

Deformitas (-) (-)

Oedem (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra

Mukosa hiperemis (+) hiperemis (+)

Konka inferior hipertropi hipertropi

Secret (+) jernih, encer, tidak berbau (+) jernih, encer, tidak berbau

Passase udara (+) Sama kuat pada kedua sisi hidung

(+) Sama kuat kedua sisi hidung

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Krusta (-) (-)

Septum Nasi Deviasi (-)

RHINOSKOPIPOSTERIORDekstra Sinistra

Koana Terbuka Terbuka

Orificium Tuba Terbuka (+)/(+), tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)

Terbuka (+)/(+), tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)Torus tubarius tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)Fossa rosenmuller tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)tenang (+)/(+), massa

(-)/(-)

Adenoid (-)

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

Tidak dilakukan

RONGGA MULUT

Oral hygiene : baik, terawat

Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)

Gigi

Karanggigi : (-)

Kariesgigi : (-)

Fraktur : (-)

Palatum : tidak hiperemis, edema (-)

 

TENGGOROKAN

Dekstra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis (-) (-)

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

LIDAH

Bentuk normal

Warna tidak hiperemis

Gerakan (+) normal

Parese (-)

Massa (-)

OROFARING

Dinding faring Tidak hiperemis

Granula (-)

Post nasal drip (-)

Uvula Deviasi (-), Tidak hiperemis

Arcus faring Simetris

Reflex muntah (+)

LARINGOSKOPI INDIREKTonsila lingualis Hipertrofi (-)Valekula Tenang (+)/(+), massa (-)/(-)plikaariepiglotis Tenang (+)/(+)

Epiglotis Tenang (+), massa (-)

True vocal cord Tenang (+)/(+), parese (-)/(-), nodul(-)/(-), simetris kanan dan kiri

False vocal cord Tenang (+)/(+)

Aritenoid Tenang (+)/(+)

Trakea Berada ditengah

MAKSILO FASIAL Dekstra Sinistra

InspeksiBentuk Normal NormalParese N.VII (-) (-)Raccoon eyes (-) (-)Massa (-) (-)

PalpasiKrepitasi (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

LEHER Inspeksi

KGB Oedema Hematom Luka Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula -/- -/- -/- -/-Upper jugulare

-/- -/- -/- -/-

Mid jugulare -/- -/- -/- -/-Lower jugulare

-/- -/- -/- -/-

Supra clavicula

-/- -/- -/- -/-

Trigonum -/- -/- -/- -/-Superior -/- -/- -/- -/-

Palpasi

Massa KGB

Submental -/- -/-

Submandibula -/- -/-

Upper jugulare -/- -/-

Mid jugularre -/- -/-

Lower jugulare -/- -/-

Supra clavicula -/- -/-

Trigonum -/- -/-

Superior -/- -/-

RESUME

Pasien anak perempuan berusia 10 tahun dengan keluhan keluar cairan pada telinga kiri sejak 2 minggu SMRS. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan, kental dan berbau. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran. Riwayat demam disertai batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Nyeri telinga dan demam dirasakan berkurang setelah keluar cairan dari telinga

RESUME Pemeriksaan fisik Canalis acusticus externa

inspeksi sinistra : Serumen (+) sedikit,lunak,coklat,tidak berbau dextra : Sekret (+) berwarna putih kekuningan, kental dan

berbau. Membran timpani sinistra: Reflex cahaya (-), Perforasi :(+) sentral , Hiperemis (+) Tes berbisik terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri. Pemeriksaan garpu tala memberikan kesan tuli konduktif telinga kiri.

Rinoskopi anterior : Mukosa sinistra dan dextra : hiperemis (+)

Konka inferior sinistra dan dextra : hipertropiSecret di sinistra dan dextra : (+) jernih, encer, tidak berbau

DIAGNOSIS KERJA Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Aurikula Sinistra Cerumen aurikula dektra

DIAGNOSA BANDING Otitis Eksterna difus Auris Sinistra Otitis Media serosa akut Auris Sinistra

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Audiometri nada murni

TATALAKSANAKonservatif

Irigasi telinga dengan cairan H2O2 3% selama 3-5 hari.

Ofloxacin ED 3mg/ml 5 ml Fl No. I S2 gtt 5 AS Amoxicillin tab 500mg, asam klavulanat

tab 125mg No. XV S3 dd tab 1 PC

PROGNOSIS Quo Ad vitam : ad bonam Quo Ad fungsionam : dubia ad malam Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

SARAN DAN USULAN Pasien diminta meminum obat dengan

teratur. Pasien diedukasi agar telinga jangan

kemasukan air. Pasien dilarang untuk berenang. Kontrol kembali 1 minggu kemudian

untuk mengetahui perkembangan penyakit dan tatalaksana selanjutnya.