Presentasi Kasus Fraktur Costae Dan Hematothorax

  • View
    356

  • Download
    76

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fraktur costae, hemato thorax, pemasangan wsd, presentasi kasus bedah dokter muda fk uns

Text of Presentasi Kasus Fraktur Costae Dan Hematothorax

Presentasi KasusSEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

COSTA III (D) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA IV-IX (D) POSTERIOR SIMPLE DAN HEMATOTHORAXOleh :Yohana Trissya G99141063

Ibnu Kharisman G99141066Aryo Seno G99141071Paramita Stella G99141079Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKVKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama

: Tn.KNUmur

: 64 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh Alamat: Purbowardayan 02/02 Tegalharjo, JebresNo. RM

: 01288761Masuk RS

: 01 Februari 2015

Pemeriksaan: 01 Februari 2015B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaNyeri pada dada kanan post kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit SekarangEnam jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor, menggunakan helm standar, tertabrak mobil dari arah belakang, pasien terjatuh dengan posisi dada kanan terbentur roda. Setelah kejadian, pasien merasa nyeri pada dada kanan. Nyeri dirasakan seperti tetusuk benda tajam, dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Nyeri makin memberat apabila dipakai menarik nafas dalam dan beraktivitas, berkurang dengan instirahat dalam posisi setengah duduk. Sebelum kecelakaan pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri pada dadanya. Pasien juga mengeluh sesak (+), dirasakan setelah kecelakaan, terus menerus dan membuat pasien susah untuk beraktivitas dan tidur terlentang. Sesak makin memberat apabila digunakan untuk beraktivitas dan berbaring terlentang, berkurang dengan berbaring pada posisi setengah duduk dan pemberian oksigen. Sebelum kecelakaan pasien merasa tidak pernah sesak nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk (-), muntah darah (-), pingsan (-) muntah makanan minuman (-), pusing (-), pandangan mata kabur (-), kejang (-). Pasien merasa dirinya dalam keadaan sehat sebelum menglami kecelakaan. Oleh penolong dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Surakarta, telah diinfus, diinjeksi obat-obatan dan dilakukan foto thoraks. Karena kamar penuh, pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis closed fracture costa III (D) segmental dan closed fracture costa IV-IX (D) posterior simple.3. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma

: disangkal

R. Alergi obat

: disangkal

R. Alergi makanan

: disangkalR. Jatuh sebelumnya

: disangkal

R. Mondok

: disangkalR. Penyakit Jantung

: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal5. Anamnesa SistemikKepala

: pusing (-)Mata

: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga: pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan: sakit telan (-)

Respirasi: sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk (-) darah (-), mengi (-)

Cardiovascular: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa dingin (-/-)C. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey1. Airway

: bebas

2. Breathing:

Inspeksi: pengembangan dada kanan < kiri, retraksi (+) pada SIC II-III

hemithorax (D), jejas (+) pada hemithorax (D), RR : 22x/menitPalpasi: krepitasi (-/-), nyeri tekan (+) pada hemithoraks kanan

Perkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal3. Circulation: Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit

4. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)

5. Exposure: suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status lokalisSecondary Survey1. Keadaan Umum Keadaan umum

: baik Derajat kesadaran

: compos mentis

Derajat gizi

: gizi baik2. KulitKulit coklat, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (+) lihat status lokalis3. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak kemerahan, sukar dicabut.4. Wajah Odema (-)5. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat11. Toraks

Retraksi (+), jejas (+), vulnus ekskoriasi (+), hiperpigmentasi (+)Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan < kiriPalpasi: Nyeri tekan pada hemithoraks kanan, fremitus

raba kanan > kiri

Perkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normal

Saturasi : 98%

AbdomenInspeksi: distensi abdomen (-), jejas (-)

Palpasi:Supel, defans muskular (-)Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal 12. EkstremitasAkraldingin

Oedem

Ikterik

13. GenitalTerpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)14. Status LokalisRegio Thorax (D)

Inspeksi: retraksi (+), jejas (+), pengembangan dinding dada kanan < kiri

Palpasi

: nyeri tekan (+), krepitasi (- /-), Fremitus raba kanan >kiriPerkusi: sonor, redup mulai SIC IV / sonor

Auskultasi: SDV, menurun mulai SIC IV / SDV normalD. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RS PKU SurakartaCor: normal

Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah

Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tajamHemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak fraktur costae 3,4,5,6,7,8,9 posterior kanan

Kesan :

Fraktur costa 3 anterior lateral dan costae 3,4,5,6,7,8,9 posterior kanan

Hematothorax kananE. ASESSMENT ICF Costae III (D) segmental

CF Costae IV-IX (D) posterior simple

Suspek Hematothorax

F. PLANNING I

O2 4 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj ketorolac 30 mg/8 jam

Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam

Pro Chest Tube Thoracostomy

Rontgen thorax AP/lateral post thoracostomy

Cek darah rutin

Analisa gas darah

Monitoring KU/VS

G. FOLLOW UP

1. Hasil Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi

Cor : besar dan bentuk kesan normalPulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalTampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak fraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 posterior kananTerpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi kanan

Kesan :

Hematothorax kananFraktur costae 3 anterior lateral kanan, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 posterior kananTerpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 8-9 sisi kanan

2. Hasil Laboratorium (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb

: 16,4 g/dl

APTT

: 23,0 detikHct

: 47%

INR

: 0,930 AL

: 12,13/ul

PT

: 11,9 detikAT

: 156 103 /ul

AE : 5,25 106 /ul

HbsAg : non reactive

3. Hasil Analisis Gas Darah (01-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Ph : 7,39

BE: -2,0 mmol/L

PCO2: 38,0 mmHg

PO2: 93,0 mmHg

HCO3: 23,6 mmol/L

Total CO2: 24,2 mmol/L

O2 Sat: 97,0%

ASSESMENT II

Post WSD hemithorax (D)

CF Costae III (D) segmental

CF Costae IV-IX (D) posterior simple

PLANNING II

Pro ORIF selektif

IVFD RL 20 tpm

Inj ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Awasi KU/VS

Awasi patensi WSD

Ganti tube WSD bila penuh

4. Foto Rontgen Thorax AP (asimetris) 18-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi

Cor : besar dan bentuk kesan normalPulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normalTampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normalTampak fraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral kanan dan fraktur costae 3, 4, 5 posterior kananTampak terpasang internal fiksasi pada costae 6,7,8,9 posterior kanan, garis fraktur (+)Terpasang WSD dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VTh 3 sisi kanan

Kesan :

Hematothorax kananFraktur costae 3 anterior kanan, 3,4, lateral kanan dan fraktur costae 3, 4, 5 posterior kananTampak terpasang internal