Presentasi Kasus Orthopaedi FK UNS, Gout Arthritis

  • View
    29

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Presentasi kasus bedah orthopaedi FK UNS

Text of Presentasi Kasus Orthopaedi FK UNS, Gout Arthritis

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN MULTIPLE TOFUS ET CAUSA GOUT ARTHRITIS Oleh :Ibnu KharismanG99141066

Pembimbing:dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn.PUmur: 49 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: PedagangAlamat: Jln. Cipedes Blok 43, Tasikmalaya, Jawa BaratNo. RM: 01276796Masuk RS: 12 Maret 2015Pemeriksaan: 12 Maret 2015

B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaNyeri pada ibu jari kaki kanan.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan pasien poliklinik dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 2 tahun yang lalu, yang memberat dalam 3 bulan ini. Nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum,dan seperti terbakar, hilang timbul, bertambah apabila digunakan untuk bergerak sehingga pasien susah beraktivitas, dan berkurang dengan pemberian obat anti nyeri. Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada ibu jari kaki kanan seukuran bola pingpong, tunggal, konsistensi keras, permukaan tidak rata, dan keluar nanah dari benjolan tersebut sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng dan lama kelamaan bertambah besar sampai sekarang. Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengaku ibu jari kaki kanannya pernah dioperasi. Setelah operasi benjolan hilang namun muncul kembali sekitar 6 bulan yang lalu, disertai dengan munculnya nanah pada luka bekas operasi. Benjolan pada ibu jari kaki kanan tersebut juga disertai dengan kekauan sendi. Selain benjolan di ibu jari kanan, pasien juga mengeluhkan benjolan pada ibu jari kaki kiri, jari telunjuk tangan kanan, dan pergelangan tangan kiri. Benjolan pada tempat-tempat ini muncul secara berurutan mulai dari kaki lalu ke tangan. Pada ibu jari kaki berjumlah 1 buah dengan ukuran sebesar telur puyuh, konsistensi keras, dan permukaan tidak rata dan tidak ada luka. Pada jari telunjuk tangan kanan berjumlah 1 buah ukuran sebesar biji salak, konsistensi keras, permukaan tidak rata, dan tidak disertai luka. Pada pergelangan tangan kiri berjumlah 1 buah dengan ukuran sebesar telur puyuh, konsistensi keras, permukaan tidak rata, dan tidak disertai luka. Bejolan pada ibu jari kaki kiri, jari telunjuk tangan kanan, dan pergelangan tangan kiri tersebut disertai rasa nyeri seperti tertusuk jarum. Jika sedang nyeri maka semua benjolan tersebut akan terasa panas. BAK dan BAB pasien tidak ada keluhan. BAK berpasir (-), BAK berdarah (-).

3. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi obat: disangkalR. Alergi makanan: disangkalR. Jatuh: disangkalR. Tekanan darah tinggi: (+) sejak 2 tahun yang lalu, rutin minum obat antihipertensiR. Mondok: (+) 1 tahun yang lalu karena gout dan tekanan darah tinggi di RSDMR. Penyakit Jantung: (+) sejak 2 tahun yang lalu, sering control tapi tidak rutin4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Hipertensi: (+) ayah pasienR. DM: disangkalR. Asma: disangkal

5. Anamnesa SistemikKepala: pusing (-)Mata: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga:pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovascular: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas(-) kembung (-), sebah(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+), bengkak sendi (+)Ekstremitas: Atas : bejolan (+/+), kebiruan (-/-), bengkak (+/+), luka (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-)Bawah : benjolan (+/+), kebiruan (-/-),bengkak (+/+), luka (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Survey1. Airway: bebas2. Breathing: spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit3. Circulation: Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit4. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)5. Exposure: suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey1. Keadaan Umum Keadaan umum: baik Derajat kesadaran: compos mentis Derajat gizi: gizi normal2. KulitKulit kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (+) lihat status lokalis, hiperpigmentasi (-)3. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar dicabut.4. Wajah Edema (-)5. MataEdema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6. HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)7. MulutMukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9. TenggorokanUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat11. ToraksJejas (-), vulnus ekskoriasi (-)Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)Suara tambahan (-/-)12. AbdomenInspeksi: Perut distended (-), jejas (-)Palpasi:Supel, defans muskular (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal,

13. Ekstremitas

- -------++++Akraldingin EdemaTofus

14. GenitalNyeri saat BAK (-)

15. Status LokalisRegio Pedis (D)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 3 cm, jumlah 1 buah, dengan ulkus ukuran 3 x 3 x 0,5 cm, dasar dermis, warna merah, tepi luka kotor, pus (+), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1 pedis.Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, NVD (+), hipoesthesi (-)Movement: ROM digiti 1 pedis (D) terbatas karena nyeri dan edema

Regio Pedis (S)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm, jumlah 1 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1 pedis.Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM digiti 1 pedis (S) terbatas karena nyeri dan edema

Regio Manus (D)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm, jumlah 3 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1 manus.Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM digiti 1 manus (D) terbatas karena nyeri dan edema

Regio Wrist (S)Look: Tampak benjolan ukuran diameter 2 cm, jumlah 1 buah, ulkus (-), edema (+), deformitas (+), pada digiti 1 manus. Feel: Nyeri tekan (+), konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, NVD (-), hipoesthesi (-)Movement: ROM wrist (S) terbatas karena nyeri dan edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto Rontgen Pedis AP (D et S) (27-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Tampak soft bubble appearance pada shaft-apex metatarsal I phalang proximal-distal digiti I Tampak massa inhomogen pada regio metatarsal I phalang digiti I pedisTrabekulasi tulang di luar lesi tampak osteoporoticCelah dan permukaan sendi di luar lesi dalam batas normalKesan:Destruksi tulang metatarsal I phalang proximal-distal e.c. topus dd malignansi

2. Foto Rontgen pedis oblique (D et S) (27-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Tampak soft bubble appearance pada shaft-apex metatarsal I phalang proximal-distal digiti I Tampak massa inhomogen pada regio metatarsal I phalang digiti I pedisTrabekulasi tulang di luar lesi tampak osteoporoticCelah dan permukaan sendi di luar lesi dalam batas normalKesan:Destruksi tulang metatarsal I phalang proximal-distal e.c. topus dd malignansi

3. Hasil Laboratorium (1-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hematologi RutinHb: 9,3 g/dlHct: 28%AL: 5,13/ulAT: 339 103 /ulAE : 3,43 106 /ulKimia KlinikCreatinine: 2,1 mg/dl Ureum: 96 mg/dlHbsAg : (-)Asam Urat: 8,6 mg/dlCRP: 7,92 mg/dl4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (10-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Asam urat: 10,3 mg/dlD. ASSESMENT Gout arthritis dengan tofus pada regio pedis (D et S) + regio manus (D) + regio wrist (S)E. PLANNINGPro debridementMedikasi lukaCiprofloxacin 3 x 500 mgPiroxicam 2 x 10 mgColchicine 3 x 0,5 mgAllopurinol 1 x 100 mgRanitidine 2 x 150 mgPro Angiografi

1

12