Pembimbing :dr. Damasus Widiatmoko, SpKJ.

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedoteran JiwaRSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANGPeriode 26 September – 22 Oktober 2011

Magelang

Nama : Tn. Y Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 49 tahun Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 27 September

1962 Alamat : Kalisari, Magelang. Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : STM (tamat) Suku : Jawa Status Pernikahan : Belum menikah Masuk Rumah Sakit : 11 Oktober 2011 Tanggal pemeriksaan : 12 Oktober 2011 Tanggal Follow up : 12 & 14 Oktober 2011 Tanggal penyajian : 15 Oktober 2011

Keterangan Alloanamnesa I Alloanamnesa II

Nama Tn. R Ny.L

Jenis Kelamin Perempuan Perempuan

Umur 76 tahun 52 tahun

Agama Islam Islam

Alamat Wates Sanggrahan

Pekerjaan IRT IRT

Pendidikan SD SMEA

Suku Jawa Jawa

Hubungan dg Pasien Ibu Kandung Kakak Kandung

Sifat Hubungan Akrab Akrab

Keluhan utama pasien : tidak tahu Keluhan utama keluarga : mengamuk

tanpa sebab

1. Riwayat Psikiatri Pasien sudah 10 x dirawat di RSJ

Magelang Pertama kali dirawat inap thn 1997 Terakhir dirawat bln April s/d Juli 2011 Pasien sering mondok di RSJ Prof. dr.

Soerojo Magelang sebanyak 10 kali (tahun 1997, 1999, 2002, 2003, 2004, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011)

2. Riwayat Penyakit Fisik Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat kejang : pada usia 5 & 6

tahun mengalami kejang demam Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat penggunaan obat-obatan, zat adiktif dan alkohol

Tidak mempunyai kebiasaan penggunaan obat-obatan, zat adiktif, dan alkohol

Sering konsumsi rokok 3 bungkus sehari

Anak ke-3 dari 5 bersaudara Selama hamil, ibu jarang

memeriksakan kandungannya ke bidan Tidak ada kelainan fisik ibu & janin Pasien lahir secara spontan

pervaginam, ditolong oleh bidan, cukup bulan, berat badan lahir cukup, tidak ditemukan cacat bawaan mayor.

Perkembangan dimasa kanak awal digambarakan oleh ibu pasien sebagai normal-normal saja seperti anak sebayanya.

Pertumbuhan dan perkembangan Tn.S normal seperti anak-anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Awal masuk sekolah (SD) usia 7 tahun.

Pasien termasuk pendiam, tertutup dan tidak mudah bergaul sehingga pasien tidak punya banyak teman

Di sekolah, Tn. S cukup berprestasi dan mendapat peringkat 5 besar

Pasien bisa beradaptasi di sekolah Pasien mengikuti kegiatan olahraga di

sekolah yaitu tennis meja Pasien tidak pernah pacaran selama SMP

dan STM Diluar sekolah, pasien tidak mengikuti

organisasi apapun

Pendidikan Tn. S sampai tamat STM jurusan bangunan

Selama sekolah, prestasi akademik Tn.S cukup menonjol

Pasien tidak melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi karena faktor ekonomi

A. RIWAYAT PENDIDIKAN

Gagal tes seleksi Brimob 2x tahun 1991 &1992 Pasien bekerja di Tangerang selama 6 bulan

Pasien sempat bekerja di pabrik sabun di Magelang 3 bulan

Tn. S beragama Islam, dididik dalam ajaran agama Islam dan cukup taat beribadah

pasien mulai belajar mengaji saat kelas 1 SD dan rajin sholat setiap hari.

d. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien belum pernah menkah

Tn. S tidak pernah bermasalah dengan hukum dan tindak kriminal lainnya.

f. RIWAYAT MILITER

Tidak ada

Sekarang pasien tidak bekerja Pasien memiliki hubungan cukup baik

dengan anggota keluarga, terutama terhadap kakak kandungnya, pasien cukup dekat

Pasien tidak memiliki hubungan baik dengan tetangga rumahnya & tidak mempunyai banyak teman di lingkungan rumahnya

Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakak nya pertama yang mengalami gangguan jiwa juga.

Tahun 1979, ayah pasien meninggal karena sakit.Biaya hidup sehari-hari pasien berasal dari gaji pensiun almarhum ayahnya dan dibantu kakak perempuannnya

Lingkungan tempat tinggal pasien daerah perkampungan menengah ke bawah, pinggir kota

Status ekonomi keluarga pasien menengh ke bawah.

Pasien jarang bergaul, sehingga tidak mempunyai teman wanita

Menurut ibu pasien, pasien belum pernah pacaran hingga sekarang

Pasien menyadari dirinya laki-laki,berperilaku seperti laki-laki. Dari kecil pasien memakai pakaian laki-laki

Di keluarga pasien ada yang mengalami gangguan jiwa, yaitu kakak kandung pasien dan anak dari bibi pasien. Jika pasien dirawat di RSJ, maka kakak kandungnya juga ikut dirawat.

SILSILAH KELUARGA

Tahun 1994 gejala muncul

mengamuk, bicara sendiri banting barang, minder, diam, mengurung diri

Stressor jari-jari tangan kirinya terpotong mesin pabrik

Februari 1999 Mondok selama 8,5

bulan Stressor putus obat

dan mendengar suara-suara mengejek

Keluhan sama

Februari Tahun 1997o Mondok pertama kali selama 40 hario Keluhan bertambah berato Stressor mendengar suara-suara mengejek

Agustus 2002, Oktober 2003, April 2004, Agustus 2006, Maret 2008, September 2009, Mei 2010, April 2011o Keluhan & Stressor sama

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis Tanda vital : TD 120 / 80 mmHg, N 86

x/menit, RR 20 x/menit, T 36,80 C Kepala : normocephali Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik THT dan Leher : tidak ada kelainan Jantung, Pulmo, Abdomen, Ekstremitas

dalam batas normal Urogenital tidak ada kelainan

Meningeal sign : (-) Nervi cranialis: dalam batas normal Sensorik : sensibilitas dalam

batas normal Motorik : dalam batas normal Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-

Tanggal : 12 Oktober 2011 Tempat : Bangsal P11 RSJ Prof. dr.

Soerojo Magelang

Penampilan Seorang laki-laki, sesuai umur, rawat diri cukup.

Tingkah laku : HipoaktifSikap terhadap pemeriksa :

KooperatifPerhatian : Mudah ditarik, sulit

dicantum

Mood : disforik Afek : tumpul

Bicara Kuantitas : Kurang Kualitas : Kurang

Gangguan persepsi Halusinasi : auditorik Ilusi : disangkal Depersonalisasi : disangkal Derealisasi : disangkal

Isi pikir : idea of references

Arus pikir :Jawaban irrelevanremming

Bentuk pikir : non realistik

Hubungan jiwa : sulit

Tingkat kesadaran : jernihOrientasi waktu : baik

tempat : baikorang : baiksituasi : baik

Daya ingat jangka panjang : cukupDaya ingat jangka pendek : cukupDaya ingat segera : cukupKonsentrasi : kurangPerhatian : kurangKemampuan baca tulis : baikPikiran abstrak : cukup

Intelegensi & daya informasi: cukup Pengendalian Impuls : cukup Tilikan : derajat 1 Reliabilitas : kurang dapat dipercaya

Pemeriksaan fisik dan neurologi : dbn

14 Oktober 2011

Keadaan umum Rawat diri cukup

Kesadaran Jernih

Orientasi O/W/T/S Baik

Sikap & tingkah laku hipoaktif, kooperatif

Afek Tumpul

Mood Disforik

Bentuk pikir Non realistik

Progresi pikir Irrelevan, remming

Isi pikir Idea of reference

Persepsi Halunsinasi auditorik

Hubungan jiwa Sulit

Perhatian Kurang

Insight Tilikan derajat I

› Idea of references› Halusinasi auditorik (+)› Onset ≥ 1 bulan› Penurunan fungsi peran (gangguan

aktivitas sehari-hari)› Bentuk pikir non realistik

Skizofrenia residual eksaserbasi akut (F 20.5)

Skizoafektif paranoid (F 20.0)

Aksis I : Skizofrenia residual eksaserbasi akut (F 20.5)

Aksis II : Ciri kepribadian : Introvert Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis

III Aksis IV : Masalah berkaitan dengan

sosial dan ekonomi Aksis V : GAF : 30 - 21 (saat masuk

RS)

FarmakoterapiMengurangi gejala positif dan negatif Antipsikotik Atypikal R/ Risperidone tab 2 mg ∫ 2 dd 1 Anticholinergik R/ Trihexyphenidyl tab 2mg ∫ 2 dd 1

Non farmakoterapi Psikoterapi suportif Terapi kerja Terapi keluarga

No FAKTOR BAIK BURUKPREMORBID

1 Riwayat prenatal dan natal +2 Faktor kepribadian premorbid :

introvert+

3 Sosial ekonomi keluarga +4 Faktor organic: tidak ada +5 Faktor pencetus: ada, dapat dikoreksi +

6 Riwayat penyakit keluarga: ada +MORBID

1 Onset ≤ 25th +2 Jenis penyakit: psikotik +3 Respon terhadap terapi +4 Riwayat penyerangan: ada +5 Riwayat percobaan bunuh diri: tidak ada +

6. Riwayat mondok < 5 kali +

Kesimpulan prognosis : dubia