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Pre ´sentation inhabituelle d’une infection grave a ` Mycoplasma pneumoniae, a ` propos de 2 observations Unusual presentation of a severe Mycoplasma pneumoniae infection to: Report of 2 cases J. Prunier-Duparge a,b, *, A. Desrumaux a,b , T. Debillon a , C. Bost-Bru a , C. Jannel a,b , A. Gayot a,b , I. Wroblewski a,b a Clinique universitaire de pe ´diatrie du CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France b Service de re ´animation pe ´diatrique et de surveillance continue pe ´diatrique du CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Summary Mycoplasma pneumonia is responsible for multisystemic infection. Pulmonary symptoms are most common in children. We describe herein two unusual severe forms of M. pneumoniae infection without initial pulmonary symptoms. The first case is an 8-month-old boy who was hospitalized in the pediatric intensive care unit with severe sepsis. There were no initial pulmonary symptoms, nor obvious clinical infection. Initial blood tests and x-ray did not aid the diagnosis. The blood tests came back positive for M. pneumonia. Pulmonary symptoms eventually appeared 24 h later, and there was a pneumonia outbreak on the chest radiograph. The boy was given josamycin and improved quickly. The second case concerns an 8- year-old child who was hospitalized in the pediatric intensive care unit with toxic shock. No clinical infectious origin was found. A broad-spectrum antibiotic therapy was started with ceftriaxone and josamycin. The M. pneumoniae blood test came back positive, which confirmed the diagnosis of septic shock in M. pneumoniae, requiring adjustment of the antibiotic therapy. Current guidelines for the choice of probabilistic antibiotic therapy in case of severe sepsis do not include the case of M. pneumoniae. The early initiation of antibiotic therapy plays a major role in the prognosis of these patients. It seems useful to search for M. pneumoniae in cases of severe atypical infections, particularly in the absence of pulmonary symptoms. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Re ´sume ´ Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) est responsable d’infec- tions multi-syste ´miques. La symptomatologie pulmonaire est la plus fre ´quente chez l’enfant. Nous rapportons 2 pre ´sentations inhabituelles d’infection se ´ve `re a ` M. pneumoniae sans point d’appel infectieux pulmonaire initial. La premie `re observation est celle d’un enfant de 8 mois qui avait e ´te ´ hospitalise ´ en unite ´ de re ´animation pe ´diatrique pour un tableau de sepsis se ´ve `re sans point d’appel infectieux clinique e ´vident, et notamment aucune symptomatologie pulmonaire initiale. Les premiers examens para-cliniques n’avaient pas permis d’orienter le diagnostic. Les se ´rologies avaient e ´te ´ positives a ` M. pneumoniae et la symptomatologie pulmonaire s’e ´tait installe ´e 24 h plus tard, avec un foyer de pneumopathie sur la radiographie pulmonaire. Sous josamy- cine, l’e ´volution avait e ´te ´ favorable. La seconde observation concerne une enfant de 8 ans, hospitalise ´e en unite ´ de re ´animation pe ´diatrique pour un tableau de choc septique sans point d’appel infectieux clinique et para-clinique. Une antibiothe ´rapie a ` large spectre avait e ´te ´ ins- taure ´e par ceftriaxone et josamycine. La positivite ´ de la se ´rologie pour M. pneumoniae avait permis d’affirmer le diagnostic de choc septique a ` M. pneumoniae, et d’adapter l’antibiothe ´rapie. Les recommandations actuelles concernant le choix de l’antibiothe ´rapie probabiliste en cas d’e ´tat septique grave ne permettent pas de couvrir le M. pneumoniae. La pre ´cocite ´ de la mise en route de l’antibiothe ´rapie joue un ro ˆle important dans le pronostic de ces enfants. Il nous semble donc inte ´ressant de rechercher facilement M. pneumoniae en cas d’infection se ´ve `re atypique chez l’enfant, notamment en l’absence de symptoma- tologie pulmonaire initiale. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec ¸u le : 11 avril 2013 Accepte ´ le : 13 juillet 2013 Disponible en ligne 13 aou ˆt 2013 Fait clinique 1143 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.07.003 Archives de Pe ´diatrie 2013;20:1143-1146

Présentation inhabituelle d’une infection grave à Mycoplasma pneumoniae, à propos de 2 observations

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Page 1: Présentation inhabituelle d’une infection grave à Mycoplasma pneumoniae, à propos de 2 observations

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Fait clinique

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Presentation inhabituelle d’une infectiongrave a Mycoplasma pneumoniae, a proposde 2 observations

Unusual presentation of a severe Mycoplasma pneumoniaeinfection to: Report of 2 cases

J. Prunier-Dupargea,b,*, A. Desrumauxa,b, T. Debillona, C. Bost-Brua, C. Jannela,b,A. Gayota,b, I. Wroblewskia,b

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Clinique universitaire de pediatrie du CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9,Franceb Service de reanimation pediatrique et de surveillance continue pediatrique du CHU deGrenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, Francewww.sciencedirect.com

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SummaryMycoplasma pneumonia is responsible for multisystemic infection.

Pulmonary symptoms are most common in children. We describe

herein two unusual severe forms of M. pneumoniae infection without

initial pulmonary symptoms. The first case is an 8-month-old boy who

was hospitalized in the pediatric intensive care unit with severe

sepsis. There were no initial pulmonary symptoms, nor obvious

clinical infection. Initial blood tests and x-ray did not aid the

diagnosis. The blood tests came back positive for M. pneumonia.

Pulmonary symptoms eventually appeared 24 h later, and there was a

pneumonia outbreak on the chest radiograph. The boy was given

josamycin and improved quickly. The second case concerns an 8-

year-old child who was hospitalized in the pediatric intensive care

unit with toxic shock. No clinical infectious origin was found. A

broad-spectrum antibiotic therapy was started with ceftriaxone and

josamycin. The M. pneumoniae blood test came back positive, which

confirmed the diagnosis of septic shock in M. pneumoniae, requiring

adjustment of the antibiotic therapy. Current guidelines for the

choice of probabilistic antibiotic therapy in case of severe sepsis

do not include the case of M. pneumoniae. The early initiation of

antibiotic therapy plays a major role in the prognosis of these

patients. It seems useful to search for M. pneumoniae in cases of

severe atypical infections, particularly in the absence of pulmonary

symptoms.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ResumeMycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) est responsable d’infec-

tions multi-systemiques. La symptomatologie pulmonaire est la plus

frequente chez l’enfant. Nous rapportons 2 presentations inhabituelles

d’infection severe a M. pneumoniae sans point d’appel infectieux

pulmonaire initial. La premiere observation est celle d’un enfant de

8 mois qui avait ete hospitalise en unite de reanimation pediatrique

pour un tableau de sepsis severe sans point d’appel infectieux clinique

evident, et notamment aucune symptomatologie pulmonaire initiale.

Les premiers examens para-cliniques n’avaient pas permis d’orienter

le diagnostic. Les serologies avaient ete positives a M. pneumoniae et la

symptomatologie pulmonaire s’etait installee 24 h plus tard, avec un

foyer de pneumopathie sur la radiographie pulmonaire. Sous josamy-

cine, l’evolution avait ete favorable. La seconde observation concerne

une enfant de 8 ans, hospitalisee en unite de reanimation pediatrique

pour un tableau de choc septique sans point d’appel infectieux clinique

et para-clinique. Une antibiotherapie a large spectre avait ete ins-

tauree par ceftriaxone et josamycine. La positivite de la serologie pour

M. pneumoniae avait permis d’affirmer le diagnostic de choc septique a

M. pneumoniae, et d’adapter l’antibiotherapie. Les recommandations

actuelles concernant le choix de l’antibiotherapie probabiliste en cas

d’etat septique grave ne permettent pas de couvrir le M. pneumoniae.

La precocite de la mise en route de l’antibiotherapie joue un role

important dans le pronostic de ces enfants. Il nous semble donc

interessant de rechercher facilement M. pneumoniae en cas d’infection

severe atypique chez l’enfant, notamment en l’absence de symptoma-

tologie pulmonaire initiale.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

* Auteur correspondant.e-mail : [email protected]

1143

0929-693X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.07.003 Archives de Pediatrie 2013;20:1143-1146

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J. Prunier-Duparge et al. Archives de Pediatrie 2013;20:1143-1146

1. Abreviations

M. pneumoniae M

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ycoplasma pneumoniae

2. Introduction

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) est responsabled’infections multi-systemiques et est reconnu comme le 2e

agent responsable de pneumopathies communautaires bac-teriennes. Il touche principalement des enfants de plus de5 ans. Il provoque le plus souvent des infections respiratoiresbenignes, mais tous les organes peuvent etre atteints [1]. Lediagnostic biologique se fait principalement par serologieen raison d’une croissance en culture difficile [2]. Selon desetudes recentes, l’incidence des infections a M. pneumoniaeest en augmentation ces dernieres annees [3,4]. Nousrapportons 2 cas cliniques inhabituels d’infection severe aM. pneumoniae touchant de jeunes enfants sans antecedentsparticuliers. Ils avaient rapidement presente un tableau desepsis severe justifiant d’emblee une hospitalisation enreanimation pediatrique. L’anamnese, l’examen cliniqueet le bilan initial n’avaient pas permis de mettre en evidenceune porte d’entree pulmonaire. L’originalite de ces observa-tions repose sur la gravite initiale de la presentationclinique et sur l’absence de symptomatologie pulmonaireinitiale.

3. Observations

3.1. Observation no 1Ce nourrisson age de 8 mois sans antecedents particuliersavait ete admis au service des urgences pediatriques pour unefievre mal toleree evoluant depuis moins de 24 h. L’examenclinique initial avait note une fievre a 39,6 8C, une tachycardiea 240 battements/min et des anomalies de la perfusiontissulaire : extremites froides, marbrures des membres infe-rieurs, temps de recoloration cutanee a 5 s. La pression arte-rielle a l’arrivee etait de 100/74 mmHg, la diurese etaitconservee. L’enfant etait geignard, algique, avec une fonta-nelle anterieure bombee et une raideur de la nuque. L’anam-nese n’avait pas permis de mettre en evidence une ported’entree infectieuse, et notamment aucune symptomatologiepulmonaire : l’auscultation pulmonaire etait normale etsymetrique et la saturation transcutanee en oxygene etaitmesuree a 100 % en air ambiant a l’arrivee. Le reste del’examen clinique etait sans particularite, sans elements pur-puriques ou cutanes. Le bilan infectieux initial avait mis enevidence une hyperleucocytose a 20 G/L et un syndromeinflammatoire biologique modere avec une proteine C reac-tive (CRP) sanguine a 20 mg/L et une procalcitonine serique a2,12 ng/mL. Le liquide cephalorachidien etait sterile. La radio-graphie pulmonaire initiale etait normale.

Il existait par ailleurs des signes de defaillance d’organes(hyperlactacidemie a 4,3 mmol/L) et des signes d’insuffisancecardiaque moderee (NT-proBNP [peptide natriuretique detype B] augmente a 839 ng/L). La troponine et l’echographiecardiaque etaient normales. Il n’y avait pas d’acidose meta-bolique (pH veineux a 7,34). La presence des troubles hemo-dynamiques associes avait necessite la perfusion de 60 mL/kgde serum physiologique a 0,9 %. Il n’avait pas ete necessaired’instaurer de drogues vaso-actives. Les examens cliniques etparacliniques n’avaient pas mis en evidence de defaillancespulmonaire, neurologique, hematologique, hepatique ourenale. L’ensemble de ces donnees avait permis d’affirmerle diagnostic de sepsis severe sans point d’appel infectieuxclinique evident, motivant d’emblee une hospitalisation enreanimation pediatrique pour surveillance et bilan etiolo-gique. Une antibiotherapie probabiliste avait ete initialementinstauree, associant ceftriaxone et ciprofloxacine par voieintraveineuse, et de l’aciclovir en attendant les resultats dubilan etiologique. La radiographie pulmonaire de controlerealisee 24 h apres l’admission avait montre une discreteopacite du lobe inferieur droit associee a un syndrome alveo-laire interstitiel bilateral, et la serologie ainsi que la reactionen chaıne par polymerase (PCR) a la recherche deM. pneumoniae s’etaient averees positives. Le diagnostic depneumopathie a M. pneumoniae avec sepsis severe avait doncete retenu.L’evolution clinique avait ete favorable, sans signes dedetresse respiratoire ni oxygeno-dependance, sans recidivedes troubles hemodynamiques, et avec une normalisation destaux de lactates. L’apyrexie avait ete obtenue en 48 h. Untraitement par josamycine par voie orale avait ete instaure enrelais de l’antibiotherapie intraveineuse, permettant unretour a domicile apres 4 j d’hospitalisation.

3.2. Observation no 2Cette jeune fille de 8 ans, sans antecedents particuliers, avaitete adressee au service des urgences pediatriques devant unealteration de l’etat general avec une fievre mal toleree depuis3 j, des cephalees, une raideur de la nuque et une eruptioncutanee apparue 48 h auparavant. L’eruption avait initiale-ment ete erythemateuse puis etait devenue progressivementviolacee, s’effacant a la vitropression, prurigineuse par inter-mittence et localisee au niveau des coudes, des bras, desgenoux et des pieds. L’examen clinique initial avait note unefievre a 39 8C, une hypotension arterielle a 90/58 mmHg, unetachycardie a 130 battements/min, un temps de recolorationcutanee a 3–4 s, des extremites froides, une raideur meningeeet une eruption erythemateuse stable. L’examen cardio-pul-monaire et abdominal etait sans particularite.L’enfant avait ete hospitalisee en reanimation pediatriquedevant ce tableau initial de choc septique. L’hypotensionarterielle avait persiste malgre des remplissages vasculairesavec des cristalloıdes (80 mL/kg), ce qui avait justifie laprescription de noradrenaline (0,1 mg/kg/min pendant 24 h).

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Infection a Mycoplasma pneumoniae

Par ailleurs, un tableau de defaillance d’organe s’etait installeavec des troubles de la coagulation (taux de prothrombine a51 %) et hyperlactacidemie a 3,3 mmol/L. Il n’y avait pasd’acidose metabolique (pH a 7,39). L’echographie cardiaqueavait montre une dysfonction systolique moderee avec unefraction d’ejection du ventricule gauche a 53 %, associee a uneinsuffisance mitrale de grade I et une minime lame d’epan-chement pericardique. Le taux de NT-ProBNP etait eleve a16 162 ng/L mais il n’y avait pas d’insuffisance renale ni decytolyse hepatique. La radiographie pulmonaire initiale etaitnormale. Le bilan infectieux avait mis en evidence une CRP a241 mg/L, une procalcitonine a 8 ng/mL et des leucocytes a32 G/L. Le liquide cephalorachidien etait sterile. Une anti-biotherapie intraveineuse avait ete instauree des l’arrivee,associant ceftriaxone (50 mg/kg par j) et josamycine (1 dosepoids � 2/j). Sur le plan etiologique, la serologie deM. pneumoniae s’etait averee positive, permettant un arretdu traitement par ceftriaxone au 3e j et une poursuite de lajosamycine pendant 15 j.L’evolution clinique et biologique avait ete favorableavec disparition des troubles hemodynamiques en 24 h,disparition de la raideur meningee en 48 h, apyrexie au5e j, regression progressive des lesions cutanees et diminu-tion progressive du syndrome inflammatoire biologique.Apres 8 j d’hospitalisation, l’enfant avait pu regagner sondomicile.

4. Discussion

Dans chacune de ces 2 observations, il n’y avait eu aucun pointd’appel clinique infectieux pulmonaire evident a l’exameninitial, ce qui rend ces observations rares. L’absence de trai-tement specifique contre M. pneumoniae aurait pu nuire aupronostic de chacun de ces enfants. Le diagnostic biologiqued’infection a M. pneumoniae est difficile. Sa croissance enmilieu de culture est souvent fastidieuse, pouvant retarder lediagnostic et donc la prise en charge therapeutique. Ainsi, ladetection par amplification moleculaire pourrait etre unealternative interessante [4].Dans la litterature, un cas de choc septique aM. pneumoniae avec defaillance multi-viscerale a ete rap-porte chez un enfant hospitalise a l’hopital universitaire deSao-Paulo. Contrairement a nos 2 observations, cet enfantavait presente une symptomatologie pulmonaire evidenteet l’antibiotherapie avait pu etre orientee rapidement. [5].Les recommandations actuelles concernant le choixd’une antibiotherapie probabiliste en cas d’etat septiquegrave chez un enfant (sepsis severe ou choc septique) nepermettent pas de couvrir M. pneumoniae [6–9]. Enl’absence d’orientation clinique evocatrice, un traitementpar ceftriaxone eventuellement associe a un aminoside estrecommande en 1re intention, alors qu’une des caracteristi-ques principales des mycoplasmes est leur resistance

naturelle aux beta-lactamines en raison de leur absencede paroi.On sait d’ailleurs que la precocite et la qualite de la mise enroute d’une antibiotherapie efficace joue un role importantdans le pronostic des sujets en etat septique grave. Les chocsseptiques et les sepsis severes constituent une importantecause de morbi-mortalite chez les enfants hospitalises enreanimation pediatrique. Le choc septique est la 9e causede deces des enfants de 1 a 4 ans [10]. La precocite de la miseen route du traitement antibiotique est donc un facteurpronostique tres important. Chaque heure sans antibiotiquemajore le risque de deces de 12 % par rapport a l’heureprecedente [11].

5. Conclusion

Il est interessant de rechercher facilement M. pneumoniaechez les enfants en sepsis severe ou en choc septique, avecune presentation clinique atypique, et d’instaurer de faconprecoce un traitement par macrolides, meme en l’absence desymptomatologie pulmonaire. La mise en route de ce traite-ment est a discuter en fonction des benefices attendus pourl’enfant, dans un contexte d’augmentation de l’incidence desinfections a M. pneumoniae [3], mais aussi par rapport aurisque de developper les resistances de ces bacteries pour lesmacrolides [7].

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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