Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (2010) 127, 255—262

REVUE DE LA LITTÉRATURE

Préservation salivaire et nouvelles techniquesd’irradiation externe de la tête et du cou�

J. Thariata,∗, N. Guevarab, P.-Y. Marcyc, R.J. Bensadound,E. Bardete, P. Giraudf

a IBDC CNRS UMR 6543, département de radiothérapie oncologie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice—Sophia-Antipolis,33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex 2, Franceb Département de chirurgie ORL, institut universitaire de la tête et du cou, CHU, 33, avenue Valombrose,06189 Nice cedex 2, Francec Département de radiologie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice—Sophia-Antipolis, 33, avenue Valombrose,06189 Nice cedex 2, Franced Service d’oncologie radiothérapique, CHU de Poitiers, BP 577, 86021 Poitiers cedex, Francee Département de radiothérapie oncologie, centre René-Gauducheau, site hospitalier Nord, boulevard Jacques-Monod,44805 Nantes-Saint-Herblain cedex, Francef Service d’oncologie radiothérapie, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris Descartes, 20, rue Leblanc, 75015Paris, France

MOTS CLÉSTechniquesinnovantes ;Irradiationconformationnellepar modulationd’intensité ;ArcthérapieRapidArc/VMAT ;Tomothérapie ;Cyberknife® ;

RésuméIntroduction. — Le but des nouvelles techniques d’irradiation est d’adapter la distribution dela dose à la géométrie de la tumeur dans les trois dimensions de l’espace, en délivrant la dosela plus faible possible aux tissus normaux et aux organes à risque. Les corollaires attendussont d’améliorer le contrôle locorégional et la survie, de limiter les complications et ainsid’améliorer la qualité de vie. La xérostomie post-radique altère significativement la qualité devie.Matériel et méthodes. — Les nouvelles techniques d’irradiation externe (comme l’irradiationconformationnelle par modulation d’intensité, l’arcthérapie RapidArc/VMAT, la tomothérapie,le Cyberknife®, la protonthérapie, l’utilisation des ions carbone) applicables en ORL sont pas-sées en revue.

La protonthérapie ;Ions carbone ;Xérostomie

Résultats. — Les nouvelles techniques d’irradiation ont un potentiel de préservation salivaire àcontrôle carcinologique équivaleConclusion. — Une évaluation escoûteuses (STIC) en France d’au© 2010 Elsevier Masson SAS. Tou

DOI de l’article original : 10.1016/j.anorl.2010.09.004.� Ne pas utiliser pour citation la référence francaise de cet article mai

European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en util∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jthariat@hotmail.com (J. Thariat).

1879-7261/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rdoi:10.1016/j.aforl.2010.10.005

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t en cours sous forme de soutien aux techniques innovantestant que leur utilisation est rapidement croissante en routine.s droits réservés.

s celle de l’article original paru dansisant le DOI ci-dessus.

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ntroduction

e but des nouvelles techniques d’irradiation est d’adaptera distribution de la dose à la géométrie de la tumeur danses trois dimensions de l’espace, en minimisant la doseux tissus normaux et aux organes à risque. Les corollairesttendus sont d’améliorer le contrôle locorégional et laurvie, de limiter les complications et ainsi d’améliorer laualité de vie.

La xérostomie post-radique altère significativement laualité de vie [1—4]. Les parotides sont responsables de laajorité du flux salivaire stimulé mais les autres glandes

alivaires, comme les glandes accessoires dans la cavitéuccale, participent à la production de salive non sti-ulée et à la sensation de bouche sèche chronique. À

’exception de l’irradiation des tumeurs des glandes sali-aires et de quelques tumeurs sélectionnées (T1 latéralisées0 de l’oropharynx par exemple), dont l’irradiation peuttre unilatérale, l’irradiation 2D des cancers de la tête etu cou (CTC) est bilatérale et inclut les deux parotides. Laose recue induit alors une xérostomie définitive.

Parmi les notions importantes pour planifier une irradia-ion (Fig. 1), il y a la détermination de la dose critique auxrganes sains et la qualité du contourage des volumes àrradier. La préservation des organes sains doit être misen balance avec le risque carcinologique, lui-même fonc-ion du stade initial : 60—70 % des CTC sont de stadesII à IV et 30—40 % de stades I à II. Or l’évolution destandards thérapeutiques est en faveur, pour les stades loca-ement avancés, d’une radiochimiothérapie concomitanteexclusive ou postopératoire) qui augmente la survie glo-ale, le contrôle locorégional mais aussi certaines toxicitésardives [5]. En termes de protection salivaire, certains trai-ements médicamenteux ont été testés mais les résultatses études associant un cytoprotecteur (amifostine, pilocar-ine) à l’irradiation classique sont contradictoires, coûteuxt parfois mal tolérés [6—11] avec, pour la pilocarpine, unénéfice transitoire.

Les glandes salivaires sont mieux visualisées en IRM qu’encanner [12], qui peut être fusionnée avec le scanner dosi-étrique. L’utilisation de la TEP est à l’étude pour laéfinition de volumes cibles [13].

La sensibilité à l’irradiation varie avec l’architecture tis-ulaire [14]. On parle d’architecture en série lorsque laonction de l’organe dépend de chacune de ses sous-unitésonctionnelles : un organe est assimilé à une chaîne deaillons solidaires dont la rupture d’un seul entraîne laerte de fonction de l’organe. L’exemple caractéristiquest celui de la moelle : une myélopathie radique, excep-ionnelle, traduite par une tétraplégie peut apparaître enix mois à plusieurs années. Les parotides ont une archi-ecture en parallèle et sont paires. Il est envisageable desacrifier » une parotide lorsque le volume tumoral ou gan-lionnaire risque d’être compromis par préservation de laarotide homolatérale et de protéger au moins la partie duolume de la parotide controlatérale. Les données établiesnitialement pour les parotides par Eisbruch ont été basées

ur la mesure du flux stimulé par rapport au flux de base etnt établi une dose moyenne de l’ordre inférieur ou égal à6 Gy pour obtenir une récupération du flux initial en 12 mois15,16]. Ce seuil est variable selon les études. La valeur

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J. Thariat et al.

ritique peut aussi être représentée, sur des histogrammesose-volume (outil décisionnel pour les radiothérapeutes ;ig. 1), en fonction du pourcentage (par exemple 50 %) delande parotide controlatérale irradiée à plus de 30 Gy. Lesutres glandes salivaires, dont les glandes accessoires, parti-ipent au flux non stimulé et à la sensation de bouche sèchehronique mais sont encore peu étudiées.

volution des techniques d’irradiation

es « bombes au cobalt » sont retirées du parc techniquerancais. Intéressantes pour certaines tumeurs superfi-ielles, elles permettaient mal de conformer la dose etes toxicités cutanées et muqueuses importantes. La cobal-hérapie a donc été progressivement remplacée par desechniques conformationnelles en trois dimensions (RC3D)ont la radiothérapie conformationnelle avec modulation’intensité (RCMI ou IMRT en anglais). Le collimateurultilames (CML) est une des innovations majeures des

0 dernières années. Concu initialement pour remplacer lesaches plombés individualisés destinés à focaliser le fais-eau, le CML a contribué au développement de l’irradiationonformationnelle et a permis l’apparition d’applicationsérivées avec les techniques de modulation du faisceau, quiont à l’origine de la RCMI.

a radiothérapie conformationnelle avecodulation d’intensité

a RCMI est utilisée en France depuis les années 2000, initia-ement pour les cancers du cavum et de l’oropharynx et dansn objectif de préservation salivaire [17]. La plupart destudes de RCMI sont rétrospectives et non randomisées carette technique s’est rapidement imposée en routine. Cer-aines études ont porté sur le flux salivaire mais souvent aveces méthodes d’évaluation de la salive non standardisées,t parfois sans mettre en balance le contrôle locorégio-al. Or cet objectif de préservation salivaire n’est pertinentue dans la mesure où le contrôle carcinologique n’est paségradé. Les avantages de la RCMI et ses dérivés (arcthéra-ie/tomothérapie) sont de générer des isodoses « sculptées »our des formes complexes, concaves, avec une meilleureonformation que l’irradiation tridimensionnelle. Ces avan-ages balistiques se prêtent bien au traitement des tumeursatéralisées et/ou de stades précoces dans un objectif deréservation salivaire si cela est carcinologiquement raison-able, ou à l’inverse à l’irradiation de tumeurs localementvancées dont l’irradiation de tout le volume tumoral àleine dose serait techniquement impossible en 2D en rai-on de structures nobles attenantes comme la moelle en case tumeur fixée aux plans prévertébraux. La RCMI permet,’une part, de réduire le volume irradié à de hauts niveauxe dose, avec comme bénéfice attendu, un taux moindree complications et, d’autre part, de réaliser une escaladee dose, avec pour bénéfice attendu, une augmentation’efficacité anti-tumorale [18—20]. Ces avantages doivent

ncore être démontrés cliniquement de facon prospectiveandomisée par rapport à des techniques 3D standard, etevraient aboutir à une meilleure qualité de vie.

Pour un traitement précis et une position constanteendant la séance, des contentions comme des masques,

Préservation salivaire et nouvelles techniques d’irradiation 257

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Figure 1 Étapes successives

des appuis bras et des cale-pieds sont utilisés. Les prin-cipes schématisés de réalisation d’une RCMI, en step andshoot (arrêt du tir à chaque mouvement de lame) ou en« dynamique » (tir continu et simultané au mouvement desCML d’un faisceau), reposent sur la multiplication des fais-ceaux (cinq à neuf au lieu de trois en irradiation 2D)et des portes d’entrée (faisceau antérieur par exemple),l’utilisation d’une fluence (nombre de photons par unité desurface en fonction du temps) de dose (Fig. 2), c’est-à-dired’une modulation de la dose « voxel par voxel ». Cette modu-lation est obtenue par mobilisation des CML pour obtenirune distribution spécifique « voxel par voxel » à l’intérieur

de chaque faisceau. Les gradients de dose résultants sontabruptes, contrairement à l’irradiation avec deux faisceauxopposés parallèles induisant une distribution de dose homo-gène « en tunnel ». La RCMI utilise un principe novateur de

Figure 2 Schémas des caches multilames (explicationschématique de la fluence de dose) en radiothérapie confor-mationnelle avec modulation d’intensité (RCMI).

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lanification de radiothérapie.

lanimétrie inverse : des priorités cliniques échelonnées enermes de dose et de volume sont choisies pour les organesains et volumes cibles. Un algorithme de calcul permet deendre vers le compromis clinique souhaité, visualisable sousorme d’histogrammes dose-volume, de doses maximale,inimale, modale, moyenne et éventuellement d’autres

ndices de qualité du traitement (qui ne seront pas détaillésci). Les ordres de priorités peuvent être par exemple :

moelle max inférieure à 45 Gy ;tumeur supérieure ou égale à 70 Gy ;dose moyenne à la parotide controlatérale inférieure ouégale à 26 Gy.

Treize études (973 patients) portant sur la RCMI ont étéélectionnées pour l’évaluation de la RCMI par l’HAS enécembre 2006 [21]. L’intérêt de la RCMI versus 2D sur larotection salivaire a été montré dans six études (taux deérostomie de grade 3 à 4 nul dans six études sur sept), avecne efficacité anti-tumorale comparable à celle de la RT-D (contrôle local à deux ans de 76 à 98 % sur 11 études).l s’agissait de comparaisons historiques. Un premier essaiandomisé récent, PARSPORT [22], apporte la preuve de laupériorité en préservation salivaire par RCMI (à résultatsarcinologiques identiques) pour des tumeurs oropharyn-ées ou hypopharyngées T1-4 N0-3 M0. La RCMI nécessitene expertise [23—27] en contourage et l’objectif carcinolo-ique reste bien sûr primordial. Il est démontré, dans l’essaiARSPORT, que la xérostomie de grade supérieur ou égal àà un an post-irradiation est réduite de 50 % avec la RCMI

ar rapport à une irradiation conventionnelle 2D/3D et queette récupération se poursuit à 18 mois avec la RCMI alorsu’elle se stabilise avec l’irradiation conventionnelle.

Même si la RCMI dynamique est plus rapide que la RCMItep and shoot, le chargement par le réseau de vérification

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Figure 3 Équipement d’arcthérapie.

t d’enregistrement des paramètres de traitement prendn temps incompressible et occupe en général au moinseux plages par patient (versus 1 en 2D). Un des facteursimitants pour l’application de masse de la RCMI est donce temps de traitement (≈20—25 minutes). Ces optimisa-ions technologiques de la RCMI sont apparues depuis 2005,omme l’Arcthérapie modulée (RapidArcTM ou VMATTM) et laomothérapie, aussi basées sur des accélérateurs linéairesénérant des rayons X. Lorsqu’un service de radiothéra-ie décide de renouveler son équipement de radiothérapiexterne, le choix entre ces divers accélérateurs est baséur plusieurs facteurs comme le temps de traitement paratient, le coût des installations et la taille des bunkers (desurs très épais [jusqu’à plusieurs mètres, y compris pla-

onds et sols] sont nécessaires pour stopper dans les sallesecevant ces accélérateurs).

’arcthérapie modulée

a RCMI impose l’« enchaînement des faisceaux de trai-ements les uns derrière les autres ». Pour enchaîner enontinu les faisceaux, une irradiation en rotation continueu bras de l’accélérateur a été développée. Cette irradia-ion permet de plus de multiplier les portes d’entrées desaisceaux, avec des possibilités d’optimisation balistique.e concept de « cyclothérapie » est ancien mais la mise enuvre était « archaïque ». La société Varian propose une

olution baptisée RapidArcTM réalisant une RCMI en rotation,vec modulation de la dose par modulation de la vitessee rotation du bras autour du patient, fluctuation du débite dose et mouvement continu des lames [28] (Fig. 3). Laociété Elekta propose une solution similaire, avec quelquesariantes techniques, appelée VMAT. Avec ces deux solutions’arcthérapie modulée, le nombre d’unités moniteurs (UM)insi que les temps de traitement (quelques minutes) sontiminués comparés à la RCMI. L’arcthérapie est utilisable en

réservation salivaire avec potentiellement une distributione dose plus homogène, moins de zones à forte dose et uneeilleure conformation sur les glandes salivaires.

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J. Thariat et al.

a tomothérapie

’est une autre optimisation de la technique RCMI. Laomothérapie hélicoïdale couple, à partir d’une section’accélérateur linéaire disposé dans un anneau et tournantutour d’un patient, à la fois une imagerie quotidiennembarquée (IGRT) en coupes (type scanner) et une RCMI29] (Fig. 4). Les premiers traitements ont été réalisés en003 aux États-Unis et en 2005 en Europe. La tomothérapiest dite hélicoïdale car elle repose sur une translation lon-itudinale de la table (sur laquelle est installé le patient)t une rotation de l’accélérateur avec un mouvement desames (deux positions : ouvertes ou fermées) modulant leaisceau. Le faisceau de photons X de 6 MV est produit parn accélérateur linéaire d’électrons intégré dans l’anneau.a durée de l’ouverture des lames est proportionnelle à’intensité de l’irradiation désirée pour chaque portion deaisceau. L’appareil a une forme d’anneau et ressemble àn volumineux scanner. La séance dure 20 à 30 minutes. Laéance comprend deux étapes : l’étape scanner vérifie laosition du patient avant traitement. Des modifications deosition de table de traitement peuvent être réalisées aprèsnalyse des décalages entre images de référence et acquiseendant la séance. Le traitement est ensuite réalisé avec lesorrections mesurées. L’appareil est relativement bruyantbruits saccadés par modification du faisceau de traite-ent pendant la rotation de l’appareil). La ventilation de

’appareil nécessite que le patient soit bien couvert (froid).e scanner de tomothérapie utilise le faisceau de traite-ent dégradé pour passer de 6 à 3,5 MV. Du fait de l’énergieégavoltage (MVCT) du faisceau, le contraste obtenu este moindre qualité que des images en énergie kilovoltagekVCT). Néanmoins, et il s’agit d’un avantage non négli-eable en ORL, les images obtenues sont moins affectéesar les matériaux à numéro atomique élevé comme lesmplants dentaires qui artéfactent beaucoup les images enVCT telles qu’on les acquière, par exemple, sur un scan-er de dosimétrie classique. Ces artéfacts constituent enffet un problème pour la délinéation des organes et de laumeur situés à proximité et pour le calcul de la réparti-ion de dose. Les densités assignées artificiellement pourompenser les artéfacts lors de la dosimétrie donnent desésultats erronés pour des matériaux de densités élevéest les algorithmes de calcul de dose utilisés en clinique sontlus ou moins performants dans la description des interfacest jusqu’à présent ne rendent pas compte de l’augmentatione dose à l’interface tissus—métal.

Une étude préliminaire a été réalisée pour 15 patientstteints de cancer ORL (nasopharynx [six], oropharynxcinq], parotide [un], larynx [deux], hypopharynx [un]) detade localement avancé pour la majorité et traités paromothérapie en 2007—2008 dans l’intention de préserveres glandes salivaires [30]. La délinéation des volumes ciblesété réalisée après une fusion d’images Scanner + IRM + TEP.e volume cible tumoral à haut risque recevait de 66 à 70 Gy2 à 2,3 Gy/fr). Pour déterminer l’excrétion salivaire, unecintigraphie au technétium 99 a été réalisée avant le traite-

vec et sans stimulation par de l’acide citrique. La doseoyenne délivrée à la parotide droite était de 21 Gy (6—27)

t celle à la parotide gauche de 21 Gy (11—26). Les résultats

Préservation salivaire et nouvelles techniques d’irradiation 259

ent de tomothérapie.

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Figure 4 Équipem

en termes de fonction salivaire étaient très encourageants[30].

L’arcthérapie modulée et la tomothérapie sont rare-ment présentes actuellement sur le même parc techniquede radiothérapie (choix d’investissement expliqués plushaut). Avec un recul de quelques années maintenant, cestechniques d’irradiation donnent des résultats assez compa-rables. Une irradiation par tomothérapie est actuellementplus longue mais pourrait être plus intéressante pour delarges volumes (exemple : cavum localement avancé N+).

Radiothérapie stéréotaxique fractionnée(Cyberknife®, accélérateurs microlames)

À côté des techniques de RCMI, l’irradiation stéréotaxiquecorps entier par Cyberknife® (Fig. 5) est prometteuse encarcinologie ORL [31]. Ses gradients de dose abrupts per-mettent aisément d’épargner les glandes salivaires. Enréirradiation (au moins une partie du volume ayant recu unedose à intention tumoricide est comprise dans le volumeà réirradier) de CTC, des résultats préliminaires en asso-ciation avec le cétuximab et l’expérience francaise duprotocole francais CKNORERT montrent la faisabilité, larelative bonne tolérance et des résultats encourageantsen termes de réponse d’une réirradiation stéréotaxiquepour CTC récidivé inopérable. Par ailleurs, l’irradiation parCyberknife® s’adresse de plus en plus à des indicationscuratives en première intention pour des cancers primi-

tifs localisés. Ainsi, alors que son essor extracrânien estapparu avec des cancers pulmonaires T1-2 chez des patientsinopérables, elle est désormais proposée dans le cadred’essais thérapeutiques en alternative à la chirurgie pourdes patients opérables. L’irradiation par Cyberknife® peut

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Figure 5 Équipement de Cyberknife®.

ussi être avantageusement associée à d’autres techniquesnnovantes d’irradiation comme la RCMI et dérivés. Cesechniques sont en effet complémentaires. Ainsi la RCMIraite, en fractionnement classique, des volumes relative-ent larges avec des segments pouvant dépasser 40 cm.n complément de dose (boost) en Cyberknife® peut êtreroposé sur un volume réduit, qui « autorise » plus volon-iers un hypofractionnement, voire une escalade de dose.a conformation optimisée est particulièrement intéres-ante en cas de structures à risque proches du volume

« booster ». Des protocoles de ce type sont en phases

I ou III dans plusieurs équipes. L’équipe de Rotterdamevrait publier prochainement les résultats de sa phaseI d’irradiation de l’oropharynx (irradiation prophylactiqueanglionnaire + oropharynx en RCMI suivie d’un complément

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igure 6 Pic de Bragg lors des irradiations par hadronthéra-ie, comparaison de la distribution de dose en profondeur aveces autres types d’irradiation.

e dose en Cyberknife® sur le volume tumoral macroscopi-ue en trois fractions avec escalade de dose relative) dontes résultats semblent meilleurs à ceux de la curiethérapien termes de préservation fonctionnelle (dysphagie, xéro-tomie) avec un contrôle local au moins identique à celuibtenu avec les autres techniques [32]. Ces évaluations sura xérostomie sont pour l’instant limités mais les avantagesalistiques de la technique Cyberknife® devraient montrerne amélioration de la fonction salivaire.

eutronthérapie

a neutronthérapie, utilisée dans les années 1995, était inté-essante pour certaines indications comme les carcinomesdénoïdes kystiques inextirpables. Elle a été cependantbandonnée en raison de toxicités importantes (grandefficacité biologique, délétère dans les cas de tumeursrofondes, compte tenu des performances balistiques rela-ivement faibles) et du prix de ses installations.

adronthérapie (protons et ions carbone)

’hadronthérapie est une modalité de radiothérapie utilisantes constituants des noyaux des atomes (protons, neutrons)t par extension les noyaux eux-mêmes (ions hélium, néon eturtout actuellement carbone). L’hadronthérapie (proton-hérapie [33] et ions carbone [34]) peut être recommandéeour des tumeurs radio-résistantes proches de structureseuro-optiques et en pédiatrie en raison de ses avantagesalistiques (avec préservation salivaire éventuelle en corol-aire).

La protonthérapie est en plein essor depuis quelquesnnées. L’avantage balistique du pic de Bragg permetne excellente conformation. L’augmentation de la dose

une profondeur donnée dans la tumeur et une dosee sortie derrière ce pic de Bragg (Fig. 6) très faibleermettent une épargne des tissus sains. Cet avantage

été utilisé pour les mélanomes de la choroïde, leshordomes et chondrosarcomes de la base du crâne et

es tumeurs pédiatriques (intérêt aussi de la réductione la dose intégrale permettant d’espérer une réduc-ion des cancers secondaires, importante problématiquehez l’enfant). L’une des innovations technologiques dea protonthérapie comporte la possibilité de délivrer

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igure 7 Place schématique des différentes techniques lesnes par rapport aux autres.

es faisceaux dynamiques permettant une modulation’intensité.

Des centres d’hadronthérapie par ions carbone ont étéréés d’abord au Japon puis en Allemagne. Le coût et laaille des installations limitent pour l’instant leur diffusionais ceux-ci sont amenés à diminuer. L’intérêt des ions car-one en thérapeutique est double :

balistique : il est représenté par le pic de Bragg commepour les protons ;radiobiologique : l’efficacité cytotoxique est bien supé-rieure à celle des photons X et des protons, par-ticulièrement intéressante pour les tumeurs dites« radiorésistantes ».

Les ions carbone sont ainsi bien adaptés quand le contrôleocorégional est improbable, dans des tumeurs résistantes

la chirurgie et à la radiothérapie. Compte-tenu desaractéristiques balistiques des protons et des carbones, leotentiel de préservation salivaire de l’hadronthérapie estonsidérable.

La place des diverses techniques exposées ci-dessus estchématisée sur la Fig. 7.

imites des méthodes d’évaluation actuellese la salive

l existe une grande variabilité inter- et intra-individuelleans l’évaluation de la fonction salivaire. Les études dosi-étriques sont souvent restreintes aux parotides alors que

’évaluation salivaire est souvent globale. Les comparaisonsntre différents plans de radiothérapie sont difficiles. Alorsue les glandes sub-mandibulaires et sublinguales pour-aient être contourées sur les scanners dosimétriques, leslandes salivaires accessoires disséminées dans la cavitéuccale sont en pratique impossibles à contourer de faconrécise (taille réduite, non visibles en imagerie, topogra-

hie inconstante). Les questionnaires-patient de fonctionalivaire et qualité de vie et les échelles du Radiation The-apy Oncology Group (RTOG) ou du Common Toxicity CriteriaCTC) du NCI ne sont pas très reproductibles. La sécrétion1,5 L de salive par jour) est commandée de facon complexe

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Préservation salivaire et nouvelles techniques d’irradiation

par les systèmes sympathique et parasympathique. Les sti-muli de la sécrétion sont sensoriels gustatifs mais aussisensitifs, mécaniques et psychiques. La mesure quantitativedu flux stimulé et non stimulé varie avec le nycthémère,l’alimentation, les prises médicamenteuses et les facteurspsychologiques, même pour un individu donné. Il est doncdifficile de trouver une méthode d’évaluation précise etreproductible. La scintigraphie salivaire paraît le critère leplus objectif mais n’évalue que la fonction des parotides etdes glandes sub-mandibulaires [30,35,36]. Elle est encoreassez peu pratiquée. L’intérêt d’une combinaison de plu-sieurs de ces méthodes reste à définir.

Conclusion et perspectives

Les évolutions de la radiothérapie permettent d’envisagerune amélioration du contrôle locorégional et de la pré-servation salivaire si celle-ci ne compromet pas l’objectifcarcinologique. Sous-évaluer une maladie microscopique auprofit des glandes salivaires augmente en effet nécessai-rement le risque d’échec [37]. Les nouvelles techniquesd’irradiation imposent une rigueur et une méthodologie del’oncologue radiothérapeute dans la définition des volumescibles (connaissances en radio-anatomie et sur l’histoirenaturelle des CTC). Il est attendu un bénéfice en qualitéde vie des nouvelles techniques d’irradiation sur les toxi-cités tardives en cas d’irradiation bilatérale du cou. Il estprobable que l’arcthérapie et la tomothérapie seront prati-quées en routine dans quelques années et que les indicationsd’irradiation stéréotaxique et d’hadronthérapie vont aug-menter. Pour ce qui est de la fonction salivaire, il seranécessaire de standardiser son évaluation probablement encombinant plusieurs paramètres, à la fois subjectifs et plusobjectifs, de même qu’il sera nécessaire de prendre encompte la fonction des glandes salivaires autres que lesparotides. La place des cytoprotecteurs, en particulier pourles patients N2c, et de transfert de glande sous-maxillairecontrolatérale chez des patients N0-N1 ou N2a-b, candidatsà une irradiation bilatérale, est encore à l’étude [38—41].

Conflit d’intérêt

Aucun.

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