Case report session

DM TIPE 2

Presentan

dr. Natasha Setyasty Primaditta

Pendamping

dr. Jaka Krisna

IDENTITAS PASIEN

No. Medrek: 535700

Nama: Ny. A

Umur: 65 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin: Wanita

Alamat: Kp. Karang Getak RT 02/01 Sukamantri Cikarang

Agama: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Status Marital: Menikah

Tanggal MRS: 24 April 2014

Tanggal Pemeriksaan: 24 April 2014

ANAMNESIS

Keluhan Utama: luka borok

Pasien sejak 2 minggu SMRS mengeluhkan luka borok di telapak kaki kanan. Keluhan terjadi perlahan-lahan. Awalnya pasien mengalami luka tusukan karena tertusuk batang padi. Luka kemudian dibersihkan menggunakan air dan diolesi betadine hingga tidak berdarah, namun secara perlahan-lahan menjadi kemerahan, menghitam, dan melebar. Luka kemudian menjadi seperti borok dan disertai bengkak, bernanah, dan berbau.

Keluhan disertai panas badan, mual, muntah, lemas, mudah mengantuk, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, padangan kabur, batuk-batuk, sesak nafas, perut kembung, nyeri ulu hati, baal dan kesemutan di kedua kaki.

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 4 tahun SMRS dan tidak rutin kontrol ke pusat kesehatan. Pasien biasa berobat ke puskesmas dekat rumah tetapi tidak rutin. Nilai gula tertinggi yang pernah diketahui adalah 300. Ditemukan riwayat sering haus dan sering kencing pada pasien.

Sekitar 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan kesemutan dan baal di kedua kaki.

Tidak ditemukan riwayat darah tinggi, sakit kuning, sakit jantung, bengek, dan tb paru pada pasien dan keluarga pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

TD: 130/90 mmHg

Nadi : 120x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 39,5O C

Status Generalis

KEPALA

Rambuttidak kusam; tidak mudah dicabut

konjungtiva anemis +/+

sklera ikterik -/-

Hidung: sekret (-)

LEHER

KGB tidak teraba membesar

THORAKS

Pulmo

bentuk dan gerak simetris

vbs kiri = kanan; rh (-/-) ; wh (-/-)

Cor

bunyi jantung murni reguler; murmur (-/-)

ABDOMEN

datar lembut

BU (+) normal

nyeri tekan (+) epigastrik

hepar & lien tidak teraba membesar

PUNGGUNG

ketok cva -/-

EKSTREMITAS

akral hangat; capillary refill time < 2

spoon nail (-)

Status Lokalis

a/r pedis et cruris dextra :

Digit I dorsopedis:

Ulkus (+) ukuran diameter 1cm, kedalaman 0,2cm, tepi tidak rata, dasar otot, pus (+), bau (+)

Edema (+) hiperemis (+) claw foot (+)

Palpasi arteri:

Palpasi A. Femoralis +/+

Palpasi A. Poplitea +/+

Palpasi A. Tibialis Posterior +/+

Palpasi A. Dorsalis + (lemah)/+

Status Neurologis

Kesadaran

compos mentis

Refleks

KPR +/+, APR +/+, refleks patologis -/-

Motorik

5 5

4 4

Sensorik

parestesia bilateral tungkai bawah

LABORATORIUM

Hemoglobin : 8,2 g/dl

Leukosit : 12.200/mm3

LED: 110

Basofil: 0

Eosinofil: 1

Batang: 0

Segmen : 92

Limfosit: 5

Monosit: 2

Eritrosit: 3,6 jt/mm3

Hematokrit: 24,2

Trombosit: 200.000/mm3

GDS: 569 mg/dl

SGOT: 12 U/L

SGPT: 8 U/L

Ureum: 78 mg/dl

Creatinin: 1,0 mg/dl

Na+: 128 mEq/l

K+: 5,6 mEq/l

Cl-: 98 mg/dl

HEMATOLOGI

KIMIA DARAH & ELEKTROLIT

DIAGNOSIS

Diabetes Mellitus Tipe 2 + Ulkus Kaki Diabetikum a/r pedis cruris dextra Wagner Grade 2

PENATALAKSANAAN

IGD:

IVFD NaCl loading 300cc; selanjutnya 20 tpm

Injeksi Ranitidine 1 amp

Injeksi Ondansentron 1 amp

Injeksi Antrain drip1 amp

PENATALAKSANAAN

Advis dr. Donny SpPD:

Pro rawat isolasi (bedah)

IVFD RL 1 kolf/6 jam

Sliding scale 20 unit/4 jam

Insulin 4 unit/jam IV

Cek urine keton, laporkan bila (+)

Advis dr. Aladin SpB

Injeksi Ceftriaxone 2x2gr

Injeksi Metronidaazole 3x1/2gr

Rawat luka dengan kompres NaCl

FOLLOW UP (24/4/2014)

CatatanLab: UrinalisisInstruksi Kesadaran : CM Tensi :130/90 mmHg Nadi : 120x/ menit Pernafasan: 24x/ menit Suhu : 38,8GDS16.00 = 569 (20 unit)19.00 = 527 (20 unit)23.00 = 325 (15 unit)Warna kuningKejernihan jernihBerat jenis 1,010Leukosit esterase ()Nitrit ()pH 5,0eritrosit (+)protein ()glukosa +3keton ()urobilinogen ()bilirubin ()leukosit 1-3eritrosit 3-5epitel (+)Kristal () Advis dr. Donny SpPD:Pro rawat isolasi (bedah)IVFD RL 1 kolf/6 jamSliding scale 20 unit/4 jamInsulin 4 unit/jam IVCek urine keton, laporkan bila (+)Advis dr. Aladin SpBInjeksi Ceftriaxone 2x2grInjeksi Metronidaazole 3x1/2grRawat luka dengan kompres NaCl

FOLLOW UP (25/4/2014)

CatatanLabInstruksi Kesadaran : CM Tensi :120/80 mmHg Nadi: 100x/ menit RR: 24x/ menit Suhu : 37,8GDS03.00 = 12507.00 = 12511.00 = 220 (5 u) 16.00 = 18822.00 = 254 (10u) Advis dr. Donny SpPDTerapi lanjutDiet lunak. Jika melena, pasang NGT

FOLLOW UP (26/4/2014)

CatatanLabInstruksi Kesadaran : CM Tensi :120/90 mmHg Nadi:110x/ menit RR : 24x/ menit Suhu : 37,6GDS06.00 = 303 (15 u)11.00 = 296 (10 u)16.00 = 171 22.00 = 228 (5 u) Terapi lanjut

Follow up (27/4/2014)

CatatanLabInstruksi Kel: (-) Kesadaran : CM Tensi :120/80 mmHg Nadi: 100x/ menit RR : 24x/ menit Suhu : 38,1GDS 06.00 = 226 (5 u)11.00 = 252 (10 u)16.00 = 118 22.00 = 191 Terapi lanjut

FOLLOW UP 28/4/14

CatatanLabInstruksi Kesadaran : CM Tensi :100/80 mmHg Nadi: 100x/ menit RR : 24x/ menit Suhu : 38,5GDS06.00 = 227 (5 u)11.00 = 230 (5 u)16.00 = 178 Advis dr Donny SpPDLevemir 10 unit (0-0-10)Pemeriksaan gula darah setiap sebelum makanBila GDS>200 skema sliding

FOLLOW UP 29/4/14

CatatanLabInstruksi Kel : mual (+) Kesadaran : CM Tensi:100/60 mmHg Nadi: 92x/ menit RR : 28x/ menit Suhu : 39,5GDS11.00 = 16918.00 = 230 (5 u)24.00 = 230 (5 u) Advis dr Donny SpPD:Levemir 0-0-15uLain lanjutKo dr. Donny SpPD (22.00) Sanmol Drip 500 mg/6 jam Transfusi PRC hingga Hb 10 (PRC 750cc)

FOLLOW UP 30/4/14

CatatanLabInstruksi Kesadaran : CM Tensi :100/60 mmHg Nadi 90x/ menit Pernafasan : 24x/ menit Suhu : afebrisGDS06.00 = 15 (D40 2 flc)07.30 = 10108.30 = 13011.00 = 15214.00 = 15220.00 =Lab darah:Hb = 6,0L = 19400LED= 140Bas = 0Eos =1Bat =1Seg = 87Limf = 8Mon = 3Er =2,7Ht =17,9Tr = 279 Advis dr Donny SpPD: RL 40 tpm Bila TD tidak naik dopamin Pindah ICU Transfusi PRC sehingga Hb 10 Observasi GDSAdvis dr. Aladin SpB:Meropenem 1gr/8 jamTerapi lain lanjutCek GDP & GDSCek lab albuminFoto kruris dextra & pedis dextraAdvis dr. Buyung SpAn:Acc masuk ICU

RONTGEN (30/4/2014)

FOLLOW UP 1/5/14

CatatanLabInstruksi Kel: mual (+), lemas (+) Kesadaran : CM Tensi :100/60 mmHg Nadi 90x/ menit Pernafasan : 24x/ menit Suhu : 38,1Darah:Hb = 10,7L = 20.100Ht = 31,8Tr = 223Terapi lanjut

FOLLOW UP 2/5/14

CatatanLabInstruksi Kesadaran : CM Tensi :120/80 mmHg Nadi: 88x/ menit RR : 24x/ menit Suhu : 37,5GDS06.00 = 43 (D40 2flc)07.30 = 158 11.30 = 161 Advis bagian gizi: Makan lunak DM 1000 kkal Jus buah 2x150 ml Nutren diabetik (snack 2x200 kcl)Advis dr Donny SpPD: Terapi lanjut Pindah ruang rawat bedah

PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad malam

DIABETES MELLITUS (DM) TIPE 2

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 orang diseluruh dunia menderita Diabetes Melitus, atau sekitar 2.8% dari total populasi, insidennya terus meningkat dengan cepat dan diperkirakan tahun 2030 angka ini menjadi 366 juta jiwa atau sekitar 4.4% dari populasi dunia,.

DM lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding dengan pria, lebih sering pada golongan tingkat pendidikan dan status sosial yang rendah, daerah dengan angka penderita DM yang tertinggi adalah Kalimantan Barat dan Maluku Utara, yaitu 11.1%

Kelompok usia terbanyak DM adalah 55-64 tahun yaitu 13.5%, beberapa hal yang dihubungkan dengan faktor resiko DM adalah Obesitas, hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan rendahnya komsumsi sayur dan buah (Riskesdas, 2007).

FAKTOR RESIKO

Usia > 45tahun

Kegemukan (BB > 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2)

BB Idaman (BBI) = (TB 100) 10%

IMT = BB (kg) / TB2 (m2)

Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)

Riwayat DM dalam garis keturunan

Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi > 4000g

Riwayat DM pada kehamilan (DM gestational)

Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT)

Penderita Penyakit Jantung Koroner, TBC, hipertiroidisme

Kolesterol HDL < 35mg/dl dan/atau trigliserida 250 mg/dl, kolesterol total 200 mg/dl

KLASIFIKASI

DM tipe 1:

Defisiensi insulin absolute

Defisiensi insulin relative akibat destruksi sel beta: autoimun & idiopatik

DM tipe 2:

Defek sekresi insulin lebih dominan daripada resistensi insulin

Resistensi insulin lebih dominan daripada defek sekresi insulin

DM tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta :

Maturity onset diabetes of the young

Mutasi mitokondria: DNA 3243 dan lain-lain

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Akibat obat dan kimia

Infeksi

Imunologi (jarang)

Sindrom genetik lain yang berhubungan dengan DM, contoh:

Sindroma Down

Klinefelter, Turner

DM Gestasional

PATOGENESIS

Patogenesis diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan adanya resistensi insulin perifer, gangguan hepatic glucosa production (HGP) dan penurunan fungsi sel , yang akhirnya akan menuju kerusakan total sel .

Mula-mula timbul resistensi insulin kemudian disusul oleh peningkatan sekresi insulin, untuk mengkompensasi (mengatasi kekurangan) resistensi insulin agar kadar glukosa darah tetap normal.

Lama-kelamaan sel beta tidak sanggup lagi mengkompesasikan resistensi insulin hingga kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta semakin menurun secara progresif sampai akhirnya sama sekali tidak mampu lagi mengekresi insulin (ADA, 2007).

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes.

Jangka pendek:

menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.

Jangka panjang:

mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

PENATALAKSANAAN

4 Pilar Penatalaksanaan DM

Edukasi

Terapi Gizi Medis

Latihan Jasmani

Intervensi Farmakologis

OHO

Insulin

Terapi kombinasi

(C) - (R) - (I) - (P) - (E)

Kadar glukosa darah yang mendekati normal

Tekanan darah < 130/80 mmHg

Profil lipid yang baik

Berat badan senormal mungkin

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)

Cara kerja utamaEfek samping utamaPenurunan A1cSulfonylureaMeningkatkan sekresi insulinBB naik, hipoglikemia1.5 2%GlinidMeningkatkan sekresi insulinBB naik, hipoglikemiaMetformin Menekan produksi glukosa hati dan menambah sensitivitas tehadap insulinDiare,dispepsia, asidosis laktat1.5 2%Penghambat glukosidase alfaMenghambat absorbsi glukosaFlatulens, tinja lembek0.5 1%Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap insulinEdema1.3%InsulinMenekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosaHipoglikemia, BB naikPotensial sampai normal

INSULIN

INDIKASI PEMBERIAN INSULIN

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM/ diabetes mellitus gestational yang tidak terkendali dengan TGM

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

KOMPLIKASI

Komplikasi Akut

Reaksi Hipoglikemia

Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non-Ketotic (HONK)

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Komplikasi Kronis

Mikrovaskular

Makrovaskular

Neuropati Diabetikum

Infeksi

Luka sukar sembuh

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien dengan diabetes mellitus sangat kuat dihubungkan dengan tingkat kontrol dari penyakitnya.

Hiperglikemia kronis berkaitan dengan peningkatan resiko kejadian dari komplikasi mikrovaskular pada pasien dengan DM.

Reversi ke regulasi gula darah normal merupakan indikator yang baik terhadap perlambatan progres penyakit dan sering dihubungkan dengan prognosis lebih baik

ULKUS KAKI DIABETIKUM

(DIABETIC FOOT ULCER)

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki.

ETIOLOGI

Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati, penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS

Ciri diagnosis:

Tanda tanda kadar gula tinggi pada penyakit diabetis mellitus

Infeksi pada ulkus kaki yang sukar sembuh

Tanda-tanda iskhemi dan neuropati

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM

PENCITRAAN

Neuropati

Iskemia

Infeksi

Pemeriksaan darah

Profil metabolik

Foto polos

CT-scan/MRI

Angiografi

Riwayat DM

Perjalanan luka

Faktor risiko

KLASIFIKASI

Klasifikasi WAGNER

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus KD adalah agar terjadi penutupan dan penyembuhan luka dengan sempurna maupun mencegah ulkus berulang.dengan sempurna maupun mencegah ulkus berulang.

Beberapa tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan (1) perawatan konservatif, (2) tindakan pencegahan, dan (3) intervensi bedah.

Penanganan Konservatif

Tingkat 0

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan.

Tingkat I

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat II

Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

Tingkat III

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.

Tingkat IV-V

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

Tindakan Pencegahan

Pencegahan terjadinya ulkus KD adalah dengan melakukan pengontrolan kadar gula darah ketingkat kadar gula darah yang normal dirumah.

Termasuk keterampilan mengatur diet penggunaan obat-obatan.

Intervensi Bedah

Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu:

Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading)

Menjaga luka agar selalu lembab (moist)

Penanganan infeksi

Debridemen

Revaskularisasi

Skin graft.

Debridement

Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka.

Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).

Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah:

Mengevakuasi bakteri kontaminasi

Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan

Menghilangkan jaringan kalus

Mengurangi risiko infeksi local

Mengurangi beban tekanan (off loading)

Wound dressing

Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab.

Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.

Prinsip dressing adalah menciptakan keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.

Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, dan kompres anti mikroba.

Infection Control

Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman.

Pada infeksi berat pemberian antibiotika diberikan selama 2 minggu atau lebih.

Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broad spectrum, diberikan secara injeksi.

Skin graft

Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer ke lokasi resipien.

Tujuan skin graft digunakan pada rekonstruksi setelah operasi pengangkatan keganasan kulit, mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur, mengurangi lamanya perawatan, memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya.

Selain itu skin graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kronik dan sulit sembuh.

Amputation

Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang.

Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi.

Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat.

KOMPLIKASI

Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada penderita ulkus diabetikum.

Infeksi superficial di kulit apabila tidak segera ditangani dapat menembus jaringan di bawah kulit, seperti tendon, sendi, dan tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik.

Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren.

PROGNOSIS

Walaupun telah terdapat banyak obat-obatan yang efektif sebagai penurun kadar gula darah, pada penderita DM komplikasi jangka panjang tetap saja berlangsung, namun pada yang kadar gulanya tidak terkontrol dengan baik, komplikasi yang terjadi lebih serius dibandingkan dengan yang kadar gulanya terkontrol baik.

Tingkat penyembuhan ulkus tergantung kepada tingkat klasifikasi luka, semakin tinggi tingkat derajat luka semakin sulit suatu luka akan sembuh dengan demikian akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

Lebih dari 2/3 bagian dari seluruh kasus amputasi disebabkan oleh penyakit kaki diabetes.

Pada pasien dengan neuropati, walaupun penanganan yang tepat menghasilkan penyembuhan dari ulkus kaki diabetes, angka rekurensi meningkat 66% dan risiko amputasi meningkat 12%.

PEMBAHASAN

ASPEK DIAGNOSTIK

Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai DM Tipe 2 & Ulkus Kaki Diabetikum?

Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2:

ASPEK DIAGNOSIS

Pada pasien ini pada anamnesis ditemukan gejala klasik DM seperti:

Sering haus

Sering kencing

Selain itu ditemukan riwayat DM sejak 4 tahun SMRS

Pada pemeriksaan darah ditemukan:

GDS > 569

Dengan demikian pasien didiagnosis DM Tipe 2

ASPEK DIAGNOSTIK

Ciri diagnosis ulkus kaki diabetes:

Tanda tanda kadar gula tinggi pada penyakit diabetis mellitus

Infeksi pada ulkus kaki yang sukar sembuh

Tanda-tanda iskhemi dan neuropati

ASPEK DIAGNOSTIK

Pasien ini mempunyai riwayat diabetes mellitus selama 4 tahun dan kadar gula darah tidak terkontrol. Hal ini dikonfirmasi dengan pemeriksaan GDS 569mg/dL. (1)

Terdapat luka yang timbul sejak 14 hari SMRS dan tidak sembuh juga. (2)

Tanda-tanda neuropati dan iskemia: (3)

Riwayat baal & kesemutan sejak 2 tahun yang lalu dirasakan pada kedua kaki.

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan paresthesia kedua tungkai bawah.

Pada status lokalis area sekitar luka, tampak ada perubahan warna kulit menjadi kemerahan dan lebih gelap seperti membiru.

ASPEK DIAGNOSTIK

a/r pedis et cruris dextra :

Digit I dorsopedis: Ulkus (+) ukuran diameter 1cm, kedalaman 0,2cm, tepi tidak rata, nekrosis (+), pus (+), bau (+), dasar otot

Palpasi arteri:

Palpasi A. Femoralis +/+

Palpasi A. Poplitea +/+

Palpasi A. Tibialis Posterior +/+

Palpasi A. Dorsalis + (lemah)/+

Berdasarkan anamnesis dan pemfis; pasien didiagnosis DM Tipe 2 dengan komplikasi Ulkus Kaki Diabetikum.

Edema (+) hiperemis (+) claw foot (+)

ASPEK DIAGNOSTIK

Klasifikasi luka berdasarkan Wagner:

Berdasarkan klasifikasi Wagner, pasien ini masuk ke dalam grade 2 karena ulkus cenderung dalam melebihi kulit dan terinfeksi tanpa adanya abses maupun osteomyelitis.

65

4/3/14

ASPEK PENATALAKSANAAN

Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?

Secara umumnya, penatalaksanaan pada pasien dengan DM adalah kontrol gula darah & pengelolaan komplikasi.

Untuk penanganan luka: evaluasi keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas subkutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive). pasien didiagnosis DM Tipe 2 + Ulkus Kaki Diabetikum

ASPEK PENATALAKSANAAN

Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

Pada dasarnya pengelolaan neuropati diabetik dilakukan dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat-obatan kausal dan simptomatik.

Kontrol metabolik

Target GD:

Berdasarkan advis dr. Donny SpB

IVFD RL 1 kolf/6 jam

Sliding scale 20 unit/4 jam

Insulin 4 unit/jam IV

ASPEK PENATALAKSANAAN

Ulkus Kaki Diabetikum klasifikasi Wagner grade 2

Pasien memerlukan debridemen jaringan nekrotik, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

Berdasarkan advis dr. Aladin SpB:

Pasien mendapatkan antibiotik berupa Ceftriaxone dan Metronidazole.

Perawatan luka dengan kompres NaCl (moist dressing).

Dapat ditambahkan debridemen di sekitar jaringan nekrotik dan mekanisme off-loading dengan cara mempertahankan kaki lebih tinggi dan cegah berjalan yang tidak perlu.

ASPEK PROGNOSIS

Bagaimana prognosis bagi penyakit pasien ini?

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Prognosis pada pasien dengan diabetes mellitus sangat kuat dihubungkan dengan tingkat kontrol dari penyakitnya.

Hiperglikemia kronis berkaitan dengan peningkatan resiko kejadian dari komplikasi mikrovaskular pada pasien dengan DM.

Reversi ke regulasi gula darah normal merupakan indikator yang baik terhadap perlambatan progres penyakit dan sering dihubungkan dengan prognosis lebih baik.

Mortalitas pada pasien dengan diabetes dan ulkus seringkali disebabkan penyakit aterosklerosis melibatkan arteri koroner maupun renal.

Pada pasien ini ditemukan riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.

Hal ini meningkatkan resiko komplikasi vaskular pada pasien, dimana ditemukan berupa ulkus kaki diabetes sebagai komplikasi mikrovaskular tanpa gejala yang mengarah ke komplikasi sistem kardiovaskular, sehingga prognosis cenderung baik.

Jika komplikasi ditangani dengan tepat akan menghasilkan prognosis ad vitam yang baik.

ASPEK PROGNOSIS

Quo ad functionam: dubia ad malam

Limb loss adalah risiko signifikan pada pasien dengan ulkus kaki diabetikum, terutama jika terlambat ditangani.

Diabetes merupakan penyebab dari amputasi ekstremitas bawah non-traumatik di terbesar, meliputi sekitar setengah dari seluruh kasus amputasi non-traumatik.

Risiko 5 tahunan amputasi kontralateral lebih dari 50%.

Pada pasien ini Ulkus Kaki Diabetikum pada pedis dextra digiti I dengan Wagner II dengan adanya tanda-tanda infeksi lokal serta sistemik dan neuropati diabetikum.

Prognosis pasien dengan ulkus disertai neuropati cenderung buruk karena obat-obatan yang ada tidak berujung pada remisi sepenuhnya.

..TERIMA KASIH..