presus hematoma subdural kronis

8/10/2019 presus hematoma subdural kronis

1/36


2/36

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah jatuh sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing manis

dan stroke disangkal. Riwayat penggunaan alkohol dan gangguan pembekuan darah

disangkal.

E.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat alergi disangkal

Status Generalisata

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Normoweight

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,7 C

Nadi : 92 kali/menit

RR : 19 kali/menit

Kepala : Jejas (-) Normocephal, deformitas (-), wajah simetris.

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(-/-)

Pupil bulat dan isokor

Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-),

Mulut : simetris, mukosa basah, oral hygiene baik.

Leher : , KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

Paru :

Inspeksi : Dinding Toraks simetris saat statis & dinamis

Palpasi : Fremitus taktil hemitorak kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 LMC sinistra


3/36

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 5 linea sternalis dekstra

Batas kiri jantung ICS 5 LMC sinistra

Pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Tymphani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung : Nyeri tekan pada punggung bawah kiri, CVA (-/-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

Kesadaran : GCS = E4 V5M6

Pemeriksaan Nervi Cranialis

N I. Olfaktorius

Tidak Dilakukan

N II. Optikus

o

Pemeriksaan Vius tidak Dilakukan

o Pupil bulat, isokor, ukuran diameter 3 mm/3 mm

o Pemeriksaan buta warna tidak dilakukan

o Lapang pandang (tes konfrontasi)

OD: DBN

OS: DBN

o Funduscopy tidak dilakukan

N III. Okulomotorius


4/36

o Inspeksi kelopak

Tidak terdapat ptosis

o Inspeksi pupil

OD: 3 mm

OS: 3 mm

o Pemeriksaan Refleks Cahaya

OD RC langsung +/+

RC tidak langsung +/+

OS RC langsung +/+

RC tidak langsung +/+

o Gerak bola mata (kecuali inferior-medial dan lateral)

OD: DBN

OS: DBN

N IV. Troklearis dan N VI. Abdusen

Gerakan inferior-medial-latera bola mata

OD: DBN

OS: DBN

N V. Trigeminal

o Sensorik

V1 (opthalmik): DBN. Pemeriksaan refleks kornea tidak

dilakukan

V2 (maksilar): DBN

V3 (mandibular): DBN

o Motorik

Menggigit: DBN

Membuka Rahang: DBN

N VII. Fasialis

o Sensorik

Pengecapan 2/3 anterior lidah tidak dilakukan

o Motorik

Mengangkat alis: DBN

Mengernyitkan alis: DBN


5/36

Memejamkan mata: DBN

Meringis: DBN

Menggembungkan pipi: DBN

Mencucu: DBN

o Autonom

Kelenjar liur mayor (tidak dilakukan)

Kelenjar lakrimal (tidak dilakukan)

N VIII. Vestibulokoklear

o Vestibule

Tes keseimbangan, koordinasi:

Tes Romberg (tidak dilakukan)

Tandem (tidak dilakukan)

o Koklear

Gesekan jari: AS DBN, AD DBN

N IX. Glosofaringeal

o Sensorik

Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan)

o Motorik

Tidak ada disfonia atau afonia

Refleks menelan: DBN

N X. Vagus

o Inspeksi uvula: DBN

o Refleks muntah (tidak dilakukan)

N XI. Asesorius

Inspeksi, palpasi, dan tes kekuatan m.Sternocleidomastoid dan m.Trapezius:

DBN

N XII. Hipoglosus

o Lidah dalam rongga mulut: tidak ada deviasi, tidak atrofi, tidak ada

fasikulasi

o Lidah saat menjulur: DBN


6/36

Pemeriksaan Kekuatan Motorik

Kekuatan

D S

5555 5555

4455 5555

II. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (tanggal 19 Desember 2014)

Jenis Pemeriksaan

18Desember 2014

Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Leukosit

Hitung Jenis

Netrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

Trombosit

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium (Na)

16.050

76,6

14,5

5,9

2,6

0,4

4,86

14,2

44

89,9

29,2

32,5

13,0

299.000

141

5-10 ribu/mm3

50-70%

25-40%

2-8%

2-4%

0-1%

4,5-6,5 juta/L

13,0-18,0 g/dL

40-52 %

80-100 fL

26-34 mg/dl

32-36%

11,5-14,5%

150-440ribu/mm3

135-145 mmol/L


7/36

Kalium (K)

Klorida (Cl)

Glukosa Darah Sewaktu

Protein Total

Albumin

Globulin

Bilirubin Total

Bilirubin Direk

Bilirubun Indirek

SGOT

SGPT

Ureum

Kreatinin

4

104

126

6,2

3,9

2,3

1,1

0,6

0,50

36

40

20

0,7

3,5-5,5 mmol/L

98-109 mmol/L

< 180 mg/ dl

6-8 gr/dl

3,45 gr/dl

1,3-2,7 gr/dl

0,1-1,1 mg/dl

0,1-0,4 mg/dl

0,0-0,7 mg/dl

0-37 U/L

0-40 U/L

20-40 mg/dl

0,8-1,5 mg/dl

CT SCAN

Tampak Lesi iso hiperdens dengan tepi cembung. Berbatas relatif tegas pada regio

frontoparietal kiri disertai edema perifokal yang mendorong midline dari ventrikel lateralis

kiri ke kanan.

Kesan : Hematoma epidural di regio frontoparietal kiri dengan herniasi subfalcine ke kanan.


8/36


9/36

Resume

Pasien datang tanggal 14 Desember dengan keluhan utama kelemahan pada tungkai kananya.

2 minggu SMRS os mengerndarai motor dan menabrak batang kayu besar. Akibatnya os

jatuh ke arah kiri dan kepala kiri terbentur aspal. Os mengendarai motor dengan kecepatan

sekitar 50 km/ jam. Os mengaku menggunakan helm saat mengendarai motor tetapi helmnya

lepas saat jatuh. Setelah jatuh os tidak mengalami pingsan, kejang, mual dan muntah. Os

mengaku hanya mengalami luka lecet di dengkul dan kepala. Setelah jatuh os dapat bangun

dan mengendarai motor kembali ke rumah.

Kesadaran pasien sempurna dengan GCS E4M6V5, tampak sakit sedang. Tanda vital TD:

120/80 mmHg, nadi 92 kali/menit. Tidak terdapat abnormalitas bunyi jantung dan paru.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan kelemahan motorik ekstremitas inferior dekstra pada

sendi lutut dan panggul.

Pada Pemeriksaan CT Scan mendapatkan kesan hematoma epidural di regio frontoparietal

kiri dengan herniasi subfalcine ke kanan.

II. DIAGNOSIS

Hematoma Subdural Kronik

III. SIKAP

Craniotomi Dekompresi dan Eksplorasi perdarahan intrakranial

Cek DPL, GDS, elektrolit, ur/cr, sgot/sgpt, PT/APTT

Toleransi Operasi IPD, Jantung, Paru, Anastesi

Ceftriaxone 2gr iv 1 jam pre op


10/36

IV. LAPORAN PEMBEDAHAN


11/36

V. INSTRUKSI POST OP

- Puasa sampai bising usus positif

- Elevasi Kepala 30 derajat

- Fosmicyn 2 x 2g

- Ranitidin 2 x 1 g

-Ketorolac 3x 30 mg

-Citicholin 3x 500 mg

-Vit k 3x 1 ampul

- Vit c 3x 1 ampul

- Transamin 3x 1 ampul

-Rawat ruang rawat inap biasa

Follow Up 22 Desember 2014

S :Nyeri pada daerah op (+)

O :KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

TTV : TD : 130/80 mmHg RR: 20x/menit

Nadi: 90x/menit S: 36,2C

Mata : CA -/- SI -/-

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Leher : tidak teraba KGB

Thorax

Cor : BJ I-II regular, gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,

Wheezing-/-

Abdomen : Supel, Datar, BU(+) normal, hepatomegaly (-), splenomegali

(-), Nyeri tekan (-), CVA (-/-), Ballotment (-)

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Kekuatan Motorik

D S

5555 5555

5555 5555

Balut area operasi : rembesan


12/36

A : Post Craniotomy Hari 3

P :

- Fosmicyn 2 x 2g

- Ranitidin 2 x 1 g

-Ketorolac 3x 30 mg

-Citicholin 3x 500 mg

- Mobilisasi Duduk tegak dan berdiri

- Lepas Kateter Bladder Training

- Ganti Balut

Follow Up 23 Desember 2014

S :Nyeri pada daerah op (+)







Thorax


Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,

Wheezing-/-




Kekuatan Motorik

D S

5555 5555

5555 5555

Balut area operasi rembesan -


P :Terapi lanjutkan

Aff Drain


13/36

Follow up 24 Desember 2014

S : -







Thorax


Pulmo : simetris sttis-dinamis, retraksi (-), vesikuer +/+, Rhonki -/-,Wheezing-/-




Kekuatan Motorik

D S

5555 5555

5555 5555

Balut area operasi : rembesan -


P : Boleh Pulang

Kaltrofen supp 3 x 1 sup

Ranitidin 2 x150 mg tablet

Cefixim 2 x 200 mg tablet

Citicholin 2 x 500 mg tablet


14/36

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Kepala

a)

Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yaitu jaringan lunak kepala terdiri dari lima lapisan (S-C-A-

L-P) yaitu : Skin (S : Kulit), Connective tissue, Aponeurosis Galea (A : fascia) lapisan ini

merupakan lapisan terkuat, berupa fascia yang melekat pada tiga otot yaitu ke anterior m.

frontalis, Ke posterior m. occipitalis, Ke lateral m. temporoparietalis.Loose areolar

tissue (L: jaringan areolar longgar), lapisan ini mengandung vena emissary yang

menghubungkan SCALP, vena diploica, dan sinus vena intracranial (mis. Sinus sagitalis

superior). Jika terjadi infeksi pada lapisan ini, akan dengan mudah menyebar ke

intracranial.DanPerikranium (P: periosteum), merupakan periosteum yang melapisi tulang

tengkorak, melekat erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini periosteum akan

langsung berhubungan dengan endostium (yang melapisi permukaan dalam tulang

tengkorak)1.

Gambar 1. Lapisan Kulit Kepala1


15/36

Gambar 2. : M. Occipitofrontalis1

b) Cranium

Tulang cranium atau bahasa awamnya Tulang tengkorak, merupakan tulang

pelindung otak yang sangat diperlukan agar sistem koordinasi tubuh kita masih

berfungsi secara normal. Bagian tulang cranium Tulang cranium terbagi dalam:

a. Os. Occipitalis

Merupakan tulang belakang kepala. Pada bagian dasar tulang ini

terdapat lubang bulat (diameter 5 cm), merupakan foramen occipital

magnum yang di kelilingi Pars Squamosa dan Pars Basiliaris. Os. Occipital

merupakan tempat hubungan antara Sistem Saraf Pusat dengan Sumsum tulang

belakang (medulla spinalis) melalui sumsum sambung (medulla oblongata).

Pada pinggir luar foramen Magnum ini, disebelah lateral terdapat tonjolan

tulang kiri dan kanan tempat bersendi dengan vertebra cervicalis I disebut

Condylus Occipitalis sebagai kepala sendi dan atlas sebagai mangkok sendi.

b. Os. Spenoidalis

Mempunyai sebuah corpus dibagian tengah dan di dalam corpus ini

terdapat rongga yang disebut sinus sphenoidalis. Pada permukaan corpus ini,

ditemui fossa Hypophyse atau Sellaeturcica atau plana Turki tempat kelompok

Hypophyse. Terdapat foramen opticum (tempat lewatnya nervus Opticus dan

A. Optalmica) pada bagian terbentang ke lateral depan atas corpus (sulcus

chiasmatica : bagian saraf retina). Foramen Rotundum pada bagian depan

medial ala minor (N. Maxilaris), Foramen Ovale di medial belakang (tempat


16/36

lewatnya N. Mandibula), Foramen Spinosum di postero lateral (tempat

lewatnya A. Menigea Media dan N. Spinosum). Pada bagian Ala Parva/ Ala

Minor Vertical, terdapat Fissura Orbitalis Superior (tempat lewatnya N.

Opthalmicus (V1), N. Abducens (VI), N. Trochlearis (IV), V. Opthalmica).

Gambar 2. Tengkorak tampak samping1

c. Os. Temporal

Terdapat di bagian lateral cranium, bersendi dengan Os. Parietal diatas, dengan

Os. Sphenoidalis ke depan medial, dengan Os. Occipitalis ke postero medial

dan dengan Os. Frontal eke depan atas serta Os. Zygomaticum ke depan. Os.Temporal terdapat 4 bagian :

1. Pars Squamosa, sebelah atas depan Bagian depan terdapat Proccesus

Zygomaticus (bersendi dengan Os. Zygomaticum). Pada pangkal Proccesus

Zygomaricus terdapat Fossa Articulate (Fossa Mandibulare), tempat sendi

TMJ yang kedepan di batasi oleh Tuberculum Reticulare.

2. Pars Petrosa, sebelah media


17/36

Disebelah depan terdapat foramen Caraticum externa, Canalis Caroticus,

Foramen Carotis Interna (tempat lewatnya A. Caroticus Interna), meatus

acusticus Internus, tempat lewatnya N. Acusticus dan N. facialis.

3. Pars Mostoideus, sebelah posterior

Dibelakang lateral berisi cellulae Mastoidea (Rongga kecil dalam substansi

tulang berisi udara) yang berhubungan melalui Aditus ke dalam Cavum

Tymphani.

4. Pars Tymphani, sebelah bawah lateral

Merupakan bagian tulang kecil yang membentuk dasar Meatus ductus

externus. Kesebelah medialnya terdapat cavum tymphani yang berhubungan

dengan Tuba Auditiva, yang ditempati oleh tulang-tulang pendengaran.

d. Os. Parietal (tulang ubun-ubun)

Tulang ini membentuk puncak dari epicranium (tutup kepala), satu di

bagian kiri dan satu di bagian kanan. Kedua Os. Parietal ini pada garis sendi

Sagital membentuk sutura sagitalis superior dan sebelah dalam terdapat sulcus

sinus sagitalis superior.


18/36

Gambar 3. Foramen Basis Cranii2

e. Os. Frontale

Tulang tutup kepala depan, membentuk kening dan atap rongga bola

mata (orbita) dan juga membentuk Fossa Cranii Anterior. Atap orbita dari Os.

Frontale disebut Pars Orbitalis dan akan membentuk dasar fossa craniaanterior. Bagian yang kuncup disebelah medial depan disebut Incisura

Eithmoidalis. Pinggir depan disekitar orbita disebut Margo Supraorbitalis.

f. Os. Eithmoidalis

Os. Etmoidalis mempunyia dua Corpus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh

satu lamina horizontal dan dipisahkan oleh 1 tulang vertical yaitu lamina

perpendicular (ke bawah membentuk sebagian septum nasi, ke atas

membentuk crista galli yang akan masuk fossa crania anterior)


19/36

c) Meningens

Meningen adalah selaput otak yang merupakan bagian dari susunan saraf yang bersifat non

neural. Meningen terdiri dari jarningan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh

permukaan otak, batang otak dan medula spinalis. Meningens dibagi 3 lapisan, yaitu :

1. Duramater

Pada duramater terdapat dua lapisan, lapisan endosteal dan lapisan

meningeal. Lapisan endosteal tidak lebih dari suatu periosteum yang menutupi

permukaan dalam tulang tulang kranium. Pada foramen magnum lapisan

endosteal tidak berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Pada sutura, lapisan

endosteal berlanjut dengan ligamentum sutura. Lapisan endosteal paling kuat

melekat pada tulang diatas dasar kranium. Lapisan meningeal merupakan

duramater yang sebenarnya. Lapisan meningeal merupakan membrane fibrosa

kuat, padat menutupi otak, dan melalui foramen magnum berlanjut dengan

duramater medulla spinalis. Lapisan meningeal ini memberikan sarung tubuler

untuk saraf saraf kranial pada saat melintas melalui lubang lubang kranium.

Kedalam lapisan meningeal membentuk empat septa, yang membagi rongga

kranium menjadi ruang ruang yang berhubungan dengan bebas dan merupakan

tempat bagian bagian otak. Falx serebri merupakan lipatan duramater yang

berbentuk sabit, terletak dalam garis tengah antara dua hemispherium serebri.

Ujung anteriornya melekat ke Krista frontalis interna dan Krista galli. Bagian

posterior yang lebar bercampur di garis tengah dengan permukaan atas tentorium

serebelli. Sinus sagitalis superior berjalan dalam tepi bagian atas yang terfiksasi;

sinus sagitalis inferior berjalan pada tepi bagian bawah yang konkaf, dan sinus

rektus berjalan disepanjang perlekatannya dengan tentorium serebelli.

Tentorium serebelli merupakan lipatan duramater berbentuk sabit yang

membentuk atap diatas fossa kranialis posterior, menutupi permukaan atas

serebellum dan menokong lobus occipitalis hemisperium serebri. Berdekatan

dengan apex pars petrosus os temporale, lapisan bagian bawah tentorium

membentuk kantong kearah depan dibawah sinus petrosus superior, membentuk

suatu resessus untuk n. trigeminus dan ganglion trigeminal.

Falx serebri dan falx serebelli masing masing melekat ke permukaan atas dan

bawah tentorium. Sinus rektus berjalan di sepanjang perlekatan ke falx serebri;


20/36

sinus petrosus superior, bersama perlekatannya ke os petrosa; dan sinus

transverses, disepanjang perlekatannya ke os occipitalis. Falx serebelli merupakan

suatu lipatan duramater berbentuk sabit, kecil melekat ke krista occipitalis interna,

berproyeksi kedepan diantara diantara dua hemispherium serebelli. Diaphragma

Sella merupakan suatu lipatan duramater sirkuler, membentuk atap untuk sella

tursika.

Persarafan Duramater ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga

saraf servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus.

resptor reseptor nyeri dalam dura mater diatas tentorium mengirimkan impuls

melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka.

Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior

berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk

kebelakang kepala dan leher.

2. Arachnoidea Mater

Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak

dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. Arachnoidea

mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi

dengan suatu lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang

subarachnoidea, yang terisi dengan cairan serebrospinal. Permukaan luar dan

dalam arachnoidea ditutupi oleh sel sel mesothelial yang gepeng.

Pada daerah daerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus venosus

untuk membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat

cairan serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan kepiamater oleh untaian jaringan fibrosa halus yang menyilang ruang

subarachnoidea yang berisi cairan.

Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam ventrikulus

lateralis, ketiga dan keempat otak. Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki

subarachnoid, kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan

hemispherium serebri dan kebawah disekeliling medulla spinalis.


21/36

Gambar 4. Meningens2

3. Pia Mater

Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel sel

mesothelial gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun

kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada saraf saraf cranial

dan berfusi dengan epineurium. Arteri serebralis yang memasuki substansi otak

membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela choroidea dari

atap ventrikulus otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan ependyma untuk

membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan keempat

otak.

d) Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV.

Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masing ventrikel terdiri

dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium.

Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong

unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus


22/36

unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan

diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus. Disebelah

anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel

IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum

dan dorsal dari pons dan medula oblongata.

e) Otak

Otak, merupakan merupakan bagian dari susunan saraf pusat yang terletak di

cavum cranii, otak dibentuk oleh cavum neuralis yang membentuk 3 gelembung

embrionik primer, yaitu prosenchephalon, mesensephalon, rhombhencephalon, untuk

selanjutnya berkembang membentuk 5 gelombang embrionik sekunder, yaitu

telencephalon, dienchephalon, mesencephalon, metenchepalon, dan myelencephalon.

Telencephalon membentuk Hemispaherum cerebri, corteks cerebri. Diencephalon

membentuk epithalamus, thalamus, hipothalamus, subthalamus, dan methatalamus. Di

dalam Diencephalon terdapat rongga; vebtriculus tertius yang berhubungan denganventriculus lateralis melalui foramen interventriculare (Monroi). Mesencephalon

membentuk corpora quadgemina dan crura cerebri, dalam mesencephalon terdapat

kanal sempit aquaductus sylvii yang menghubungkan ventriculus tertius dengan

ventriculus quartus. Metencephalon membentuk cerebellum dan pons, sedangkan

Myelencephalon membentuk medulla oblongata.

1. Hemisphaerum cerebri

Hemisphaerum cerebri jumlahnya sepasang, hemisphaerum kiri dan

kanan dihubungkan oleh corpus callosum. Hemisphaerum cerebri dibentuk


23/36

oleh cortex cerebri, substantia alba, ganglia basalis, dan serabut saraf

penghubung yang dibentuk oleh axon dan dendrit setiap sel saraf.

Cortex cerebri terdiri dari selapis tipis substantia grissea yang melapisis

permukaan hemisphaerum cerebri. Permukaannya memiliki banyak sulci dan

gyri, sehingga memperbanyak jumlah selnya.diperkirakan terdapat 10 milyar

sel saraf yang ada pada cortex cerebri.

Hemispaerum cerebri memiliki 6 lobus; lobus frontalis, lobus parietalis,

lobus temporalis, lobus occipitalis, lobus insularis dan lobus limbik.Lobus

frontalis, mulai dari sulcus sentralis sampai kapolus centralis, terdiri dari gyrus

precentralis, girus frontalis superior, girus frontalis media, girus frontalis

inferior,girus recrus, dirus orbitalis, dan lobulus paracentralis superior.Lobus

parietalis, mulai dari sulcus centralis menuju lobus occipitalis dan cranialis

dari lobus temporalis, terdiri dari girus post centralis, lobulus parietalis

superior,dan lobulus parietalis inferior-inferior-posterior.Lobus temporalis,

terletak antara polus temporalis dan polus occipitalis dibawah sulcus

lateralis.Lobus occipitalisterletak antara sulcus parieto occipital dengan

sulcus preoccipitalis, memiliki dua bangunan, cuneus dan girus

lingualis.Lobus insularis, tertanam dalam sulcus lateralis.Lobus limbik,

berbentuk huruf C dab terletak pada dataran medial hemisfer cerebri.

Lobus oksipitalis yang terletak di sebelah posterior (di belakang

kepala) bertanggungjawab untuk pengolahan awal masukan penglihatan.

Sensasi suara mula-mula diterima oleh lobus temporalis, yang terletak di

sebelah lateral (di sisi kepala)

Lobus parietalis terutama bertanggungjawab untuk menerima dan

mengolah masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan, panas, dingin, dan

nyeri dari permukaan tubuh. Sensasi-sensasi ini secara kolektif dikenal sebagai

sensasi somestetik (perasaan tubuh). Lobus parietal juga merasakan kesadaran

megenai posisi tubuh, suatu fenomena yang disebut propriosepsi.


24/36

Kesadaran sederhana mengenai sentuhan, tekanan, atau suhu

dideteksi oleh thalamus, tingkat otak yang lebih rendah. Thalamus membuat

anda sadar bahwa sesuatu yang panas versus sesuatu yang dingin sedang

menyentuh badan anda, tetapi tidak memberitahu dimana atau seberapa besar

intentitasnya.

Lobus frontalis bertanggungjawab terhadap tiga fungsi utama: (1)

aktivitas motorik volunteer (2) kemampuan berbicara (3) elaborasi pikiran.

Daerah di lobus frontalis belakang tepat di depan sulkus sentralis akhir di

neuron-neuron motorik eferen yang mencetuskan kontraksi otot rangka.

Area Broca yang betanggungjawab untuk kemampuan berbicara,

terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah motorik

korteks yang mengontrol otot-otot penting untuk artikulasi.

Daerah Wernicke yang terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-

lobus parietalis, temporalis, dan oksipitalis berhubungan dengan pemahaman

bahasa. Daerah ini berperan penting dalam pemahaman bahasa baik tertulis

maupun lisan. Selain itu, daerah ini bertanggung jawab untuk

memformulasikan pola pembicaraan koheren yang disalurkan melalui seberkas

saraf ke daerah Broca, kemudian mengontrol artikulasi pembicaraan.


25/36

Daerah motorik, sensorik, dan bahasa menyusun hanya sekitar

separuh dari luas korteks serebrum keseluruhan. Daerah sisanya, yang disebut

daerah asosiasi berperan dalam fungsi yang lebih tinggi (fungsi luhur).

Korteks asosiasi prafrontalis adalah bagian depan dari lobus frontalis

tepat di anterior korteks motorik. Peran sebagai: (1) perencanaan aktivitas

volunteer (2) pertimbangan konsekuensi-konsekuensi tindakan mendatang dan

penentuan pilihan (3) sifat-sifat kepribadian.

Korteks asosiasi parietalis-temporalis-oksipitalis dijumpai pada

peetemuan ketiga lobus. Di lokasi ini dikumpulkan dan diintegrasikan sensasi-

sensasi somatic, auditorik, dan visual yang berasal dari ketiga lobus untuk

pengolahan persepsi yang kompleks.

Korteks asosiasi limbic di bawah dan dalam antara kedua lobus

temporal. Daerah ini berkaitan dengan motivasi dan emosi.

f) Cerebellum

Cerebellum adalah organ sentral yang terletak di fossa posterior

intrakranial. Bagian atas cerebellum ditutupi oleh durameter yang disebut

sebagai tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli ini sekaligus memisahkan

cerebellum dengan cerebri. Cerebellum dihubugnkan dengan batang otak

melalui pedunkulus yang terdiri atas 3 macam, yaitu pedunkulus cerebella

superior, pedukulus cerebella media, serta pedunkulus cerebelli inferior.

Ketiga pedunkulus tadi terdiri masing-masing sepasang di bagian lateral

cerebellum yang menghubungkan cerebellum dengan batang otak.

Cerebellum secara fungsional dan filogenetika mempuyai 3 fungsi yaitu :

Archicerebellum (vestibulocerebellum), bagian ini merupakan

bagian yang paling tua, berfungsi utuk keseimbangan. Bagian ini terdiri atas

Floculo Nodularis. Menerima impuls sebagian besar dari vestibular.

Paleocerebellum (spinocerebellum),bagian ini berfungsi untuk posisi

berdiri dan berjalan. Menerima impuls sebagian besar dari spinal sehingga

disebut sebagai spinocerebellum. Bagian ini terdiri atas culmen dan lobulus

centralis yag terletak di anterior vermis, kemudia juga uvula, pyramid dan

parafloculus. Bagian ini dapat disederhanakan sebagai vermis dan paravermis.


26/36


27/36

1. Definisi

Hematoma subdural merupakan proses terkumpulnya darah di ruang antara duramater

dan arachnoid. Hematoma subdural akut harus dibedakan dengan hematoma subdural kronis.

Hematoma subdural akut sering terjadi pada dewasa muda, terjadi dalam 72 jam dan sering

menimbulkan kerusakan struktur otak. Pada hematoma subdural kronis sering terjadi pada

usia lanjut tanpa adanya kerusakan struktur jaringan otak dan klinisnya dapat timbul dalam

jangka waktu minggu hingga bulan3.

2. Epidemiologi

Insiden Hematoma subdural kronis paling tertinggi antara umur 60 hingga 80 tahun.

Rasio insidennya 1,7-1,8 Per 100.000 per tahun. Insiden ini dapat meningkat seiring

berlanjutnya pertumbuhan populasi usia lanjut3.

3. Faktor Resiko

Orang dengan usia lanjut sangat beresiko untuk mengalami hematoma subdural kronis.

Hal ini berhubungan dengan proses atrofi otak dan rapuhnya vena vena. Massa otak

berkurang seiring dengan proses atrofi otak sehingga menimbulkan peningkatan ruangan

antara otak dengan tengkorak dari 6 % menjadi 11 % terhadap ruangan intrakranial total. Halini mengakibatkan vena vena meregang dan peningkatan gerakan orak dalam tengkorak,

sehingga vena tersebut mudah sekali terjadi trauma3.

Trauma merupakan faktor penting terjadinya hematoma subdural kronik. Tetapi,

riwayat trauma kepala langsung tidak didapat pada 30 50 % kasus. Trauma tidak langsung,

diamana pasien memiliki riwayat jatuh tanpa terjadinya riwayat benturan kepala ke

permukaan merupakan faktor resiko yang lebih penting3.

Faktor resiko lain termasuk penggunaan antikoagulan, alkoholisme, epilepsi, penurunan

tekanan intrakranial karena dehidrasi atau karena hilangnya cairan serebrospinal dan setelah

hemodialisis. 24 % pasien dalam penggunaan warfarin atau obat antiplatelet, dan 5-10%

pasien memiliki riwayat epilepsi3.

4. Patofisiologi

Trauma menyebabkan perdarahan dari vena pada ruangan subdural. Sehari setelah

perdarahan terbentuk lapisan tipis dari fibrin dan fibroblas. Migrasi fibroblas membentuk


28/36

membran pada bekuan di hari ke 4. Membran terluar menebal seiring progresifitas fibroblast

tumbuh. Hematoma mencair akibat aktifitas dari fagosit. Akibatnya, hematoma dapat

direabsorpsi, atau bahkan meningkat ukurannya yang menyebabkan hematoma subdural

kronis3.

Perdarahan yang berulang pada kapsul hematoma menyebabkan dilatasi pembuluh

darah pada hematoma tersebut. Dalam 6-24 jam hematoma dapat mengandung 0,2 20 %

darah segar. Selain itu, atrofi otak, yang diikuti peningkatan aktifitas fibrinolisis dan

gangguan koagulasi juga mempengaruhi ekspansi dari hematoma3.

Tekanan intrakranial biasanya normal atau meningkat sedikit pada hematoma subdural

kronik. Subdural hematoma kronik dapat berbentuk cair atau bekuan, tergantung pada usia

hematoma dan frekuensi perdarahan yang berulang. Onset gejala muncul dalam minggu

hingga berbulan bulan. Oleh karena itu, hematoma subdural kronik dikatakan The Great

Neurological Imitator.

5. Gejala

Terganggunya status mental

Gangguan status mental terjadi 50 % - 70 % usia lansia. Manifestasi gangguan iniberupa kebingungan, disorientasi, hingga koma. Pasien juga dapat memiliki gejala

psikiatri seperti depresi dan paranoid3.

Defisit Neurologis Fokal

Gangguan ini terjadi pada 58% kasus. Hemiparese ringan yang bersifat

kontralateral. Hal ini terjadi karena hematoma menekan langsung pada hemisfer cerebri.

Progress gejala ini dapat memburuk apabila hematoma bertambah besar3.

Nyeri kepala

Sakit kepaa timbul akibat banyaknya ruang yang tersedia untuk hematom tumbuh

sehingga dapat menekan jaringan otak3.

Jatuh


29/36

Jatuh merupakan gejala yang sering terjadi (74%). Kejadian ini dipengaruhi olah

gangguan status mental, defisit neurologis dan gangguan postural3.

Kejang

Kejang terjadi pada pasien dengan hematoma yang besar dengan defisit neurologis

fokal. Kejangnya dapat berupa simple partial seizure3.

Transient neurological deficit/Gangguan neurologis sementara

Gangguan neurologis sementara tidak hanya terjadi akibat iskemia cerebri. Pada

hematoma subdural kronik gangguan ini dapat berua gangguan bicara, hemiplegia, dan

defisit hemisensori. Gangguan sementara ini dapat terjadi karena penekanan pembuluh

darah sekitar yang menyebabkan, pembengkakan parenkim otak sementara sehingga

timbul iskemia3.

6. Gejala atipikal

Isolated neurological deficit

Gejala yang timbul berupa vertigo, nystagmus, oculomotor palsy. Gejala ini timbul

karena peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan herniasi unkus danperegangan nervus kranialis

3.

Gangguan Ekstrapiramidal

Gejala parkinsonism dapat muncul akibat penekanan hematom pada ganglia basall

penekanan otak tengah dan penekanan a. Chorroidalis3.

7. Klasifikasi4,5

Hematoma Subdural kronik dibagi dalam 6 kalsifikasi

- Grade 0 : Asimptomatik

- Grade 1 : Sadar penuh, orientasi baik, gejala ringan (nyeri kepala)

- Grade 2 : Disorientasi, gejala neurologis fokal seperti hemiparesis

-

Grade 3 : Stupor dengan respon stimulus baik, gejala neurologis hemiplegia

-

Grade 4 : Koma. Respon terhadap stimuslus nyeri dekortikasi dan deserebrasi


30/36

8. Diagnosis4

Penegakkan diagnosis pada hematoma subdural kronis dimualai dari riwayat trauma

kepala, onset gejala timbul, penyakit jantung, koagulopati dan riwayat konsumsi alkohol4.

Evaluasi GCS pada pemeriksaan fisik merupakan hal utama yang harus dilakukan.

Pemeriksaan GCS menentukan signifikansi prognosis. Pada hematoma subdural kronik dapat

ditemukan gangguan status mental, papiledema, hemianopsia, hiperefleksia, hemiparesis,

disfungsi N. III dan N. VI4.

9. Pemeriksaan Penunjang

CT Scan merupakan metode pemeriksaan yang paling penting dalam diagnosis

hematoma subdural kronik. Temuan CT yang penting adalah lesi bulan sabit iso

hipodensitas. Hematoma dapat tersebar pada seluruh hemisfer yang terkena. Densitas

hematoma bervariasi seiring dengan waktu. Hematoma yang berumur kurang dari 3 hari

tampak hiperdensitas. Hematoma subakut dengan onset 3 hari 2 minggu tampak isodens.

Hematoma lebih dari 3 minggu tampak hipodens4.

10. Diagnosis Diferensial

Penegakan diagnosis hematoma subdural kronis seringkali sulit karena perjalanan

penyakitnya yang bermacam2 dan gejalanya tidak spesifik. Sebelum era CT scan presentase

misdiagnosa pada hematoma subdural kronik mencapai 72 %. Misdiagnosis hematoma

subdural kronik dapat berupa demensia, Transient Ischemic Attack (TIA), Stroke, Tumor,

Meningitis dan Enchepalitis4.


31/36

11. Manajemen

Manajemen operatif pada hematoma subdural kronik merupakan gold standard karena

prosesnya dekompresi yang cepat dan memberikan efek yang signifikan. Prinsip teknik pada

manajemen hematoma subdural kronik berupa :

- Craniotomy

Craniotomi merupakan teknik operatif membuka bagian tengkorak sehingga otak

terbuka. Alat alat khusus digunakan untuk membuka bagian tulang yang disebut teknik

bone flap. Bone flap nantinya dilepas sementara, dan dipasang kembali setelah operasi

selesai4,5.

Pada Hematoma subdural kronik tujuan utama craniotomi adalah dekompresi. Pada

hematoma juga ilakukan irigasi untuk mendilusi isi hematoma. Setelah dilakukan irigasi

dilakukan pemasangan drain pada subperiosteum.


32/36

- Burr Hole Craniostomy

12. Komplikasi

4

Komplikasi postoperatif yang dapat timbul berupa :

- Reakumulasi darah pada ruangan subdural

-

Seizure

- Perdarahan Intracerebral

- Infeksi pada luka operasi bahkan subdural emphyema

-

Tension pneumochepalus


33/36

13. Prognosis4

Prognosis pada pasien hematoma subdural kronik sangat dipengaruhi oleh faktor usia.

Semakin muda usia maka outcome akan semakin baik. Karnofsky melaporkan pada

kelompok usia 64-76 tahun 83% memberikan outcome positif dibanding usia 85-94 tahun

sebesar 3,8 %.


34/36

BAB III

PEMBAHASAN

Permasalahan pertama yang akan dibahas adalah hasil anamnesis pasien. Hasil anamnesis

pasien menunjukkan adanya riwayat trauma kepala. Riwayat trauma kepala tanpa diiringi

penurunan kesadaran yang progresif dan defisit neurologis yang progressnya cepat membuat

kecurigaan penulis terhadap timbulnya hematoma epidural dan hematoma subdural akut

menjadi lemah. Os hanya merasakan nyeri kepala dan kelemahan tungkai kanan. Dilihat dari

progess gejala yang lambat, onset penyakit, dan jenis gejala yang timbul sesuai dengan gejala

hematoma subdural kronik

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan GCS baik dengan defisit neurologis ditemukan berupa

hemiparesis ekstremitas inferior dekstra. Penilaian GCS pada Hematoma Subdural Kronis

menentukan prognosis. Dimana semakin baik GCS semakin baik prognosis. Selain itu,

Hemiparesis yang timbul sesuai dengan gejala yang timbul pada hematoma subdural kronis.

Hasil pemeriksaan penunjang yang penting adalah CT Scan. Hasil CT Scan menunjukkan

kesan perdarahan epidural dan Midline shift dari kiri ke kanan. Kesan perdarahan epidural

bukan berarti diagnosis yang ditegakkan salah. Hal ini terjadi dari bagaimana kita melihat

pasien. Dokter radiologis hanya melihat gambar yang ditampilkan, tetapi kita melihat dari

hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Hasil CT SCAN

menunjukkan terdapat hematoma yang isodens. Hal ini berarti hematoma tersebut dapat

berumur dari 3 hari hingga 2 minggu. Kita kembalikan lagi dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik, ditemukan kesesuaian dengan hematoma subdural kronis. Midline shift yang tampak

pada CT Scan menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Sehingga keadaan ini

butuh penanganan cepat yaitu dekompresi.

Penatalaksaan yang utama pada pasien ini adalah craniotomi. Tujuan kraniotomi pada kasus

ini adalah dekompresi dan eksplorasi perdarahan. Dekompresi dilakukan untuk menurunkan

tekanan intrakranial. Teknik ini dilakukan dengan cara cranial flap, yaitu membuka tulang

tengkorak sehingga tekanan intrakranial menurun. Selain itu, dilakukan eksplorasi perdarahan,

hematoma yang ditemukan diirigasi sehingga larut dan lepas. Setelah itu dipasang drain yang

berguna untuk mengurangi rekurensi perdarahan.

Prognosis pada kasus ini sangat bergantung pada usia pasien tersebut. Semakin muda usiamaka mortalitas semakin rendah. Selain itu, tingkat kesadaran yang semakin baik sangat


35/36

menentukan prognosis dari pasien. Pada pasien ini usia pasien yang tergolong masih muda

dibanding kebanyakan kasus memiliki prognosis yang baik. Selain itu tingkat kesadaran yang

masih baik dinilai dari GCS pasien 15 menunjukkan prognosis yang baik.


36/36

BAB IV

KESIMPULAN

Hematoma subdural kronis merupakan salah satu bentuk dari trauma kepala. Semakin banyak

populasi usia lanjut kemungkinan angka hematoma subdural kronis akan semakin meningkat.

Gejala yang timbul dapat ringan seperti nyeri kepala hingga berat seperti penurunan

kesadaran dan hemiparesis. CT Scan merupakan alat penting dalam diagnosis hematoma

subdural, alat ini dapat mengukur usia hematoma. Manajemen operatif pada kasus hematoma

Sudural kronis merupakan pilihan utama karena tujuan utamanya yaitu mengevakuasi

perdarahan. Prognosis pada pasien dengan hematoma subdural kronis dipengaruhi oleh faktor

usia dan tingkat kesadaran.

Documents

presus hematoma subdural kronis