TUGAS PRESENTASI KASUS

BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III

“BATU SALURAN KEMIH (VESIKA URINARIA, URETER, URETRA)”

Tutor: dr. Taufan, Sp. B

Kelompok: G1

Anggota:

1. Tsalasa Agustina G1A010078

2. Elisabeth Serafiyani G1A010079

3. Rizka Dana Prastiwi G1A010080

4. Novita Lusiana G1A010081

JURUSAN PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Batu saluran kemih menurut tempatnya di golongkan menjadi Batu ginjal,

Batu Ureter, Batu kandung kemih dan Batu uretra. Penyakit batu saluran kemih

dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di

Indonesia. Angka kejadian penyakit berbeda-beda di berbagai negara. Batu ginjal

merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih. Di negara maju seperti

Amerika serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai pada batu

saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand

dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu saluran kemih di buli-buli. Hal ini

karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika

Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia,

rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit

ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping

infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna (Netter, 2006).

Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih merupakan kasus

terbanyak dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti

dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam

negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu

ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke

tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002,

peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu

ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara

total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka)

(Netter, 2006).

Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul

pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan

medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi

kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun

pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan

sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah (Purnomo, 2007).

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan

keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan di sekitarnya (Purnomo, 2007).

A.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Batu saluran kemih merupakan suatu kondisi didapatkannya batu di dalam saluran

kemih, mulai dari kaliks sampai dengan uretra anterior (Purnomo, 2011).

B. Etiologi dan Predisposisi

Terbentuknya batu secara garis besar dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan factor

ekstrinsik.

1. Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri.

Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat

keluarga.

a. Heriditer/ Keturunan

Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis

tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari

tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis

metabolic. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam

satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain:

1). Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga

penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria,

glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu

kalsium oksalat dan gagal ginjal.

2). Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah

hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.

b. Umur

BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun1. Hasil penelitian yang

dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun (1989-

1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam.

c. Jenis kelamin

Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih sering

terjadi dibanding wanita 3:141. Khusus di Indonesia angka kejadian BSK yang

sesuangguhnya belum diketahui, tetapi diperkirakan paling tidak terdapat 170.000

kasus baru per tahun10. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi

oksalat endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-

anak menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada wanita dan anak-

anak.

2. Faktor Ekstrinsik

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu

seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.

a. Geografi

Prevalensi BSK tinggi pada mereka yang tinggal di daerah pegunungan, bukit

atau daerah tropis. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden batu saluran

kemih di suatu tempat dengan tempat yang lain. Faktor geografi mewakili salah

satu aspek lingkungan seperti kebiasaan makan di suatu daerah, temperatur,

kelembaban yang sangat menentukan faktor intrinsik yang menjadi predisposisi

BSK.

b. Faktor Iklim dan cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun ditemukan

tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi. Selama musim

panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan

keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang

meningkat akan meningkatkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang

mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK

c. Jumlah air yang diminum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang

diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air minum tersebut.

Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor hidrasi. Pada orang dengan

dehidrasi kronik dan asupan cairan kurang memiliki risiko tinggi terkena BSK.

Dehidrasi kronik menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat sehingga

terjadi penurunan pH air kemih17. Pengenceran air kemih dengan banyak minum

menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara dengan proses kristalisasi air

kemih. Banyaknya air yang diminum akan mengurangi rata-rata umur Kristal

pembentuk batu saluran kemih dan mengeluarkan komponen tersebut dalam air

kemih.

Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang mengandung

sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab terbesar timbulnya batu saluran

kemih. Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK. Apabila seseorang

kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk BSK.

Hal ini dapat menyebabkan terjadinya BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH

air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan

menyebabkan penempelan kristal asam urat.

Dianjurkan minum 2500 ml air per hari atau minum 250 ml tiap 4 jam ditambah

250 ml tiap kali makan sehingga diharapkan tubuh menghasilkan 2000 ml air

kemih yang cukup untuk mengurangi terjadinya BSK. Banyak ahli berpendapat

bahwa yang dimaksud minum banyak untuk memperkecil kambuh yaitu bila air

kemih yang dihasilkan minimal 2 liter per 24 jam39. Berbagai jenis minuman

berpengaruh berbeda dalam mengurangi atau menambah risiko terbentuknya batu

saluran kemih.

Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang pada

metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol kronis biasanya

menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan meningkatkan kemungkinan

terkena batu kalsium oksalat.

d. Diet/Pola makan

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu saluran

kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi rendahnya

jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek signifikan dalam

terjadinya BSK. Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar kalsium dalam air kemih

akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air kemih juga turun. Diet yang

dimodifikasi terbukti dapat mengubah komposisi air kemih dan risiko

pembentukan batu.

Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan

maka risiko terbentuk batu saluran kemih akan meningkat. Protein hewani akan

menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat asam, maka protein

hewani tergolong “acid ash food”, Akibat reabsorbsi kalsium dalam tubulus

berkurang sehingga kadar kalsium air kemih naik. Selain itu hasil metabolism

protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat air kemih turun, kadar asam urat

dalam darah dan air kemih naik. Konsumsi protein hewani berlebihan dapat juga

menimbulkan kenaikan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi, maka

berdasarkan hal tersebut diatas maka konsumsi protein hewani berlebihan

memudahkan timbulnya batu saluran kemih. Karbohidrat tidak mempengaruhi

terbentuknya batu kalsium oksalat, sebagian besar buah adalah alkali ash food

(Cranberry dan kismis). Alkasi ash food akan menyebabkan pH air kemih naik

sehingga timbul batu kalsium oksalat. Sayur bayam, so, sawi, daun singkong

menyebabkan hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam,

kedele, brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium

sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium

oksalat. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkali ash food)

sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium oksalat.

Sayuran mengandung banyak serat yang dapat mengurangi penyerapan kalsium

dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air kemih yang berakibat

menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan konsumsi serat sedikit maka

kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat meningkat. Serat akan mengikat

kalsium dalam usus sehingga yang diserap akan berkurang dan menyebabkan

kadar kalsium dalam air kemih berkurang. Sebagian besar buah merupakan alkali

ash food yang penting untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya

sedikit buah yang bersifat acid ash food seperti kismis dan cranberi. Banyak buah

yang mengandung sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah

timbulnya batu saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat.

Karena itu konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu

saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui hubungan antara

tingginya asupan makanan dengan ekskresi kalsium dalam air kemih. Pengaruh

diet tinggi kalsium hanya 6% pada kenaikan kalsium air kemih.

e. Jenis pekerjaan

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada pegawai administrasi dan orangorang

yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya karena mengganggu proses

metabolisme tubuh.

f. Stres

Diketahui pada orang-orang yang menderita stres jangka panjang, dapat

meningkatkan kemungkinan terjadinya batu saluran kemih. Secara pasti mengapa

stres dapat menimbulkan batu saluran kemih belum dapat ditentukan secara pasti.

Tetapi, diketahui bahwa orang-orang yang stres dapat mengalami hipertensi, daya

tahan tubuh rendah, dan kekacauan metabolisme yang memungkinkan kenaikan

terjadinya BSK.

g. Olah raga

Secara khusus penelitian untuk mengetahui hubungan antara olah raga dan

kemungkinan timbul batu belum ada, tetapi memang telah terbukti BSK jarang

terjadi pada orang yang bekerja secara fisik dibanding orang yang bekerja di

kantor dengan banyak duduk.

h. Kegemukan (Obesitas)

Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak tubuh baik

diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas dapat ditentukan dengan

pengukuran antropometri seperti IMT, distribusi lemak tubuh/ persen leamk tubuh

melalui pengukurang tebal lemak bawah kulit. Dikatakan obese jika IMT ≥ 25

kg/m2. Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang idiopatik didapatkan

59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki yang berat badannya naik 15,9 kg dari

berat badan waktu umur 21 tahun mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat

badannya naik 15,9 kg dari berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini

disebabkan pada orang yang gemuk pH air kemih turun, kadar asam urat, oksalat

dan kalsium naik.

i. Kebiasaan menahan buang air kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan stasis air kemih yang

dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan

kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis batu struvit. Selain itu

dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi pengendapan Kristal.

j. Tinggi rendahnya pH air kemih

Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air kemih ( pH

5,2 pada batu kalsium oksalat).

(Stoler, 2004); (Menon, 2002)

C. Epidemiologi

Batu saluran kemih merupakan penyakit nomor tiga paling sering yang

terjadi di sistem saluran kemih setelah infeksi saluran kemih dan

penyakit prostat. Penelitian epidemiologik memberikan kesan bahwa penyakit

batu saluran kemih mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan

masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa.

Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara,

dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak

insidensi batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas,

terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu

saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Insidensi batu saluran kemih pada

pria banding wanita adalah 3 : 1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49

tahun. Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita.

Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria (Sjamsuhidayat,

2011).

D. Patogenesis dan Patofisiologi

1. Patogenesis

Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi

dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih

normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa

promoter (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu

pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui

sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau

nukleasi Kristal, progesi Kristal atau agregasi Kristal. Penambahan sitrat dalam

kompleks kalsium dapat mencegah agregasi Kristal kalsium oksalat dan mungkin

dapat mengurangi risiko agregasi Kristal dalam saluran kemih (Sya’bani, 2001)

Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui secara pasti dan

sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu

saluran kemih, yaitu :

1. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya

proses kimia, fisika maupun gabungan disika kimiawi. Dari hal tersebut

diketahui terjadinya batu di dalam system pielokaliks ginjal sangat

dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis.

Berdasarkan faktor risiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai

berikut :

a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu

merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya

presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi

dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga

menimbulkan terbentuknya Kristal dan pada akhirnya akan terbentuk

batu. (Hesse, 2002)

Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang

bias mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu

saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi Kristal. Bertambahnya

bahan yang dapat mengkristal yang diekskresikan oleh ginjal, maka pada

suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk Kristal. Proses

kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 4

zona saturasi, terdapat tiga zona yaitu :

1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu

2) Zona menstabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu,

bias ada agregasi dan inhibitor bias mencegah kristalisasi.

3) Zona saturasi tinggi.

Kenaikan konsentrasi bahan pengkristal

Zona Saturasi Tinggi-terbentuk inti batu spontan-batu cepat tumbuh /agregasi-inhibitor tidak begitu efektif

Zona Supersaturasi MetastabilBatu mungkin membesar tapi tidak terbentuk inti batuDisolusi batu tidak bias terjadiAgregasi batu tidak bias terjadiInhibitor cegah kristalisasi

Zona stabil dari saturasi rendahTidak ada pembentukan dari inti batuDisolusi bias terjadiAgregasi bias terjadi

Zona stabil

Berdasarkan gambar terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan

batu saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan

kadar bahan tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air

kemih sangat rendah maka disebut zona stabil saturasi rendah. Pada zona

ini tidak ada pembentukan inti batu saluran kemih, bahkan bias terjadi

disolusi batu yang sudah ada. Bila kadar bahan pengkristal air kemih

lebih tinggi disebut zona supersaturasi metastabil. pada zona ini batu

saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak terbentuk inti

batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan dapat

terjadi agregasi Kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat

penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya Kristal batu

saluran kemih. Bila kadar bahan pengkristal airt kemih tinggi disebut

zona saturasi tinggi. Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran

kemih spontan, batu begitu cepat membesar karena terjadi agregasi.

Inhibitor tidak begitu efektif untuk mencegah terbentuknya Kristal batu

saluran kemih.

Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengartuhi oleh

jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion,

pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total

konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam bentuk ion bebas, sisanya

dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium,

kalsium, dan klorida. Bila kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan

AP CaOx turun dan risiko pembentukan Kristal kalium oksalat, sebab

jumlah konsentrasi ion biasnya akan menurun. Kalsium dapat mebentuk

kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan

mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada

kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat

serta penurunan kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampeir semua

ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks

kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hydrogen

bebas turun sehingga menaikan ion fosfat bebas.

b. Teori matrik

Didalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan

mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk nlaba-laba. Kristal batu

oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut

dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti

sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana 10%, Heksosamin 2-

5% sisanya air. Pada benang menempel Kristal batu yang sebabkan batu

makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang

merangsang timbulnya batu (Resnick, 1990)

c. Teori Inhibitor

Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan

pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua

menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak

terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk

terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding penderita.

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam

sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat

yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat,

magnesium, dan Zinc.

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena

sitrat akan berekasi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut

dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat,

mencegah agregasi dan mencegah perlengketan krostal kalsium oksalat

pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium

oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat.

Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi ada

pada jeruk. (Drach,1996)

d. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada

kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu

campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering

yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada kristal asam urat yang ada.

(Drach, 1996)

e. Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk

berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada. (Drach, 1996)

f. Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi

dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah

sebagai berikut :

1. Teori terbentuknya batu struvit

Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi

magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH

air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih, misalnya

pemecahan urea (urea solitting bacteria). Urease yang terbentuk akan

menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan amonium.

Akibat reaksi tersebut maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan

terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul

magnesium dan fosfat menjadi magnesium amonium fosfat (batu

struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar adalah gram negatif

yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan korinobakterium

serta juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus, mikrokokus, dan

korinobakterium serta golongan mikoplasma, seperti T strain

mikoplasma dan ureaplasma urelithikum (Drach, 1996)

2. Teori nano bakteria

Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200

nanometer yang hidup dalam darah, ginjal, dan air kemih. Bakteri ini

tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel

bakteri ini mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite)

kristal karbonat apatit ini mengadakan agregasi dan mebentuk inti

batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga

makin lam makin besar. Dilaporkan bahw a 90% penderita BSK

mengandung nanobakteria. (Kajender, 1998)

3. Oxalobacter

Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan

energi yaitu Oxalobacter formigens dan Eubacterium lentrum tetapi

hanya Oxalobacter formigens saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat.

(Menon, 2002)

2. Teori Vaskuler

Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi

dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori

vaskular untuk terjadinya batu saluran kemih.

a. Hipertensi

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mmHg atau

lebih. Atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih atau sedang

dalam pengobatan anti hipertensi (Susalit, 2001). Pada penderita

hipertensi 83% mem[unyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang

tidak hipertensi yangmempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini

disebabkan aliran darah pada papila ginjal berbelok 1800 dan aliran darah

berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi

aliran turbulen ini berakibat pengendapan ion-ion kalsium papila disebut

juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. (Stoler, 2004)

b. Kolesterol

Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata

mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesteol ester 0,012-

0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi

dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur

didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang

agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga

terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (Stoler, 2004).

Mengenai saraf

Dilatasi kaliks akut Anuria

Stagnasi urinTekanan aliran balik meningkat

Hiperperistaltik kaliks dan ureter

Peregangan akut kapsula renalis

Nyeri kolikFlank pain

Kerusakan epitel

Nyeri yang menjalar ke testis yang ipsilateral

(Inervasi oleh T11-12)

Hematuria (gross

hematuria)

Faktor genetik

Defisiensi Inhibitor

Faktor Intrinsik

Supersaturasi

Nukleasi

Pembesaran inti oleh proses agregasi

Deposit batu kalsium di pelvis renalis

Obstruksi akut uretropelvis

2. Patofisiologi

(Purnomo, 2011)

E. Penegakan Diagnosis

1. Manifestasi Klinis

a. Nyeri, rasa nyeri yang berbeda-beda ditentukan oleh lokasi batu :

1. Ginjal

Menimbulkan 2 macam jenis nyeri : nyeri kolik dan nonkolik. Nyeri kolik (hilang

timbul) disebabkan oleh karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises

ataupun ureter yang meningkat untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.

Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat

sehingga terjadi peregangan dari terminal syaraf yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri nonkolik disebabkan oleh peregangan kapsule ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

2. Pelvis renalis

Batu saluran kemih sebesar lebih dari 1 cm pada pelvis renalis akan menyebabkan

nyeri berat pada punggung bagian bawah tepat di iga ke-2.

3. Ureter bagian atas dan tengah

Akan menyebabkan rasa nyeri pinggang hebat yang menjalar ke perut bagian

bawah. Rasa nyeri itu akan bertambah hebat apabila batu bergerak turun dan

menyebabkan obstruksi.

4. Ureter bagian distal (bawah)

Akan menyebabkan rasa nyeri di sekitar testis pada pria atau labia mayora pada

wanita. Dan nyeri sering dirasakan pula saat kencing atau menjadi sering kencing.

5. Bladder (kandung kemih)

Akan menyebabkaan gejala iritasi dan bila bersamaan dengan infeksi akan

menyebabkan hematuria. Jika batu mengobstruksi bladder neck, maka akan terjadi

retensi urin.

b. Kristaluria

Urin yang keluar disertai dengan pasir atau batu.

c. Hematuri

Pasien sering mengeluh hematuria atau urin berwarna seperti teh. Namun lebih

kurang 10-15% penderita batu urin tidak menderita hematuria. Urinalisa yang

komplet membantu diagnosis batu urin dengan adanya hematuria, kristaluria, dan

kelainan Ph urin.

d. Infeksi

Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta

muntah dan disuria. Batu yang terdapat di saluran kemih menjadi tempat

bersarangnya kuman yang tidak dapat dijangkau oleh obat-obatan. Batu jenis

struvite adalah yang paling sering berhubungan dengan infeksi, umumnya

disebabkan oleh Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphyllococcus

dan Mycoplasma. Batu jenis lain adalah batu kalsium fosfat.

e.  Demam

Bila kuman sudah menyabar ke tempat lain. Tanda demam yang diikuti dengan

hipotensi, palpitasi, vasodilatasi pembuluh darah dikulit merupakan tanda

terjadinya urosepsis (kedaruratan).

f.  Adanya massa di daerah punggung

Obstruksi urine di saluran kemih bagian atas yang akut ditandai dengan rasa sakit

di punggung bagian bawah, dan pada obstruksi yang berlangsung lama kadang-

kadang dapat ditemukan massa pada saat palpasi akibat adanya hidronefrosis.

g. Nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan sedimen urine dan faal ginjal.

Adanya leukositoria, hematuria, kristal, kultur kuman pemecah urea.

b. Kadar elektrolit darah dan urine

kalsium, oksalat, fosfat, maupun asam urat

c. Foto polos abdomen

Mendeteksi adanya batu opak seperti kalsium oksalat dan kalsium fosfat yang

paling sering dijumpai.

d. BNO/KUB : Bladder Nier Oversich/Kidney Ureter Bladder

Untuk melihat anatomi dan bayangan batu pada saluran kemih.

e. IVP (Intravenous Pyelography)

Untuk melhat fungsi fisiologis ginjal dan melihat secara simultan apakah adanya

obstruksi pada saluran kemih. Pemeriksaan ini ditujukan untuk medeteksi batu

semi-opak (MAP) atau non-opak (urat/sistin).

f. RPG (Retrograde Pyelography )

Dilakukan bila jenis batu radilusen yang tak dapat dilihat dengan BNO/IVP, RPG

suatu tindakan dimasukkannya kateter ureter dengan tanpa guide wire sepanjang

3-4 cm ke dalam ureter, lalu dimasukkan sejumlah kontras dan difoto dengan alat

fluroskopi.

g. USG

Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada

keadaan seperti alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada

wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi batu di ginjal atau di

buli-buli (echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

h. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

i. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi

ginjal.

j. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

k. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

l. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase

alkali serum.

3. Diagnosis Banding

a. Pielonefritis akut

b. Tumor ginjal, ureter dan vesika urinaria

c. Tuberkulosis ginjal

d. Nekrosis pielocaliceal ginjal

e. Kolesistitis akut

f. Appendisitis akut

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok didaerah kosto

vertebra

b. Teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis

c. Terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi

didapatkan demam/menggigil.

(Rasyad, 1998; Soeparman, 2001).

F. Terapi

a. Terapi Farmakologis

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan

dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri,

memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak

supaya dapat mendorong batu keluar (Hall, 2009).

Berikut ini adalah obat yang dapat digunakan untuk menatalaksana batu

saluran kemih (Hall, 2009):

a. Opioid analgesik, berfungsi sebagai penghilang rasa nyeri. Dapat digunakan

kombinasi obat (seperti oxycodone dan acetaminophen) untuk

menghilangkan rasa nyeri sedang sampai berat hanya jika diperlukan (prn=

pro re nata).

Contoh:

1. Morphine sulphate 2-5 mg IV setiap 15 menit jika diperlukan (jika RR<16

x/menit dan sistolik < 100 mmHg), atau

2. Oxycodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika

diperlukan, atau

3. Hydrocodone dan acetaminophen 1-2 tablet/kapsul PO setiap 4-6 jam jika

diperlukan.

b.  Obat antiinflamasi non-steroid, bekerja dengan menghambat aktivitas COX

yang berperan dalam sintesis prostaglandin (PGD) sebagai mediator nyeri.

Bermanfaat dalam mengatasi kolik ginjal.

Contoh:

1. Ketorolac 30 mg IV (15 mg jika usia >65 tahun, gangguan fungsi ginjal

atau BB <50 kg) diikuti dosis 15 mg IV setiap 6 jam jika diperlukan.

Dianjurkan untuk tidak digunakan melebihi 5 hari karena kemungkinan

tukak lambung.

2. Ibuprofen 600-800 mg PO setiap 8 jam.

c. Kortikosteroid, merupakan agen antiinflamatorik yang dapat menekan

peradangan di ureter. Juga memiliki efek imunosupresif.

Contoh:

Prednisone 10 mg PO dua kali sehari. Penggunaan prednisone dibatasi tidak

boleh melebihi 5-10 hari.

d. Calcium channel blockers, merupakan obat yang mengganggu konduksi ion

Ca2+ pada kanal kalsium sehingga menghambat kontraksi otot polos.

Contoh:

Nifedipine 30 mg/hari PO extended release cap

e. Alpha blocker, merupakan antagonis dari reseptor α1-adrenergic. Dalam

keadaan normal reseptor α1-adrenergic merupakan bagian dari protein

berpasangan protein G (G protein-coupled receptor). Protein ini berfungsi

dalam signaling dan aktivasi protein kinase C yang memfosforilasi berbagai

protein lainnya. Salah satu efeknya adalah konstraksi otot polos; dengan

adanya alpha blockers maka konstraksi otot polos (pada saluran kemih)

tersebut dihambat.

Contoh:

1. Tamsulosine 0.4 mg tablet PO setiap hari selama 10 hari. Tamsulosin

merupakan alpha-1 blocker yang digunakan untuk memudahkan

keluarnya batu saluran kemih.

2. Terazosin 4 mg PO setiap hari selama 10 hari.

f. Obat urikosurik, merupakan obat yang menghambat nefropati dan

pembentukan kalkulus oksalat.

Contoh:

Allopurinol 100-300 mg PO setiap hari. Allopurinol merupakan obat yang

menghambat enzim xantin oksidase, suatu enzim yang mengubah

hipoxantin menjadi asam urat.

g. Agen alkalis

Contoh:

Potassium citrate 30-90 mEq/hari PO dibagi menjadi 3-4 kali sehari,

dimakan bersama makanan.

h. Diuretik

Contoh:

 Thiazide, hidroklorothiazide 25-50 mg perhari.

b. Terapi Non Farmakologis

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya

harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi

untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu

telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi

sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter

atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus

segera dikeluarkan (Hall, 2009).

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,

namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang

diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat

menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang

menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih.

Berikut ini merupakan terapi non farmakologis pada batu saluran kemih (Hall,

2009):

1. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat

penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan

gelombang kejut untuk memecahkan batunya  Bahkan pada ESWL generasi

terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal

sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan

bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya

pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu

elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing generator

mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi sama-sama menggunakan air atau

gelatin sebagai medium untuk merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin

mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan

menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan

gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk

menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal

atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh

tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit

pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh

penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi

ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-

anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi

kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di

bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.

2. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan

batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian

mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke

dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil

pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,

dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi

laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)

PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu

yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat

endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian

dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil

atau dihancurkan. Fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat

dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat

diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan

khusus bagi ahli urologi.

b. Litotripsi

Litotripsi dilakukan untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan

memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli.

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi

Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter

yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di

atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung

pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

d. ekstraksi Dormia

Ekstraksi Dormia dilakukan dengan cara mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

3. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan batu

masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain

adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal,

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani

tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak

berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

atau infeksi yang menahun.

4. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang

memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu

ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi,

pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang

tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50%

dalam 10 tahun.

Selain itu, terapi non farmakologis juga dapat diberikan pada pasien dalam

bentuk edukasi tentang:

1. Penyakit batu saluran kemih

2. Komplikasi batu saluran kemih

3. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin 2-3

liter per hari

4. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu, antara lain:

a. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan

menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

b. Rendah oksalat.

c. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.

d. Rendah purin.

5. Aktivitas harian yang cukup

BAB III

KESIMPULAN

1. Batu saluran kemih merupakan suatu kondisi didapatkannya batu di dalam

saluran kemih, mulai dari kaliks sampai dengan uretra anterior.

2. Manifestasi klinis pada batu saluran kemih, berupa: nyeri kolik dan

nonkolik, hematuri, infeksi, demam, adanya massa di daerah punggung, dan nyeri

ketok pada daerah kosto-vertebra.

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan sedimen

urine dan faal ginjal, foto polos abdomen , IVP (intravenous pyelography), RPG

(retrograde pyelography ), USG, pemeriksaan mikroskopik urin, renogram,

analisis batu, kultur urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat,

protein, dan fosfatase alkali serum.

4. Terapi farmakologis yang dapat diberikan, antara lain: opioid analgesik,

obat antiinflamasi non-steroid, kortikosteroid, calcium channel blockers, alpha

blocker, obat urikosurik, agen alkalis, dan diuretik.

5. Terapi non farmakologis yang dapat diberikan, antara lain: PNL,

endourologi, bedah terbuka, dan pemasangan stent.

dr. Novita Lusiana

SIP: 23/BMS/2010/XX

Jl. Arca Mas No. 19A Purwokerto

Telp. (0281) 6571561

Purwokerto, 5 Desember 2013

R/ Ketorolac Inj amp No. I

cum disposable syringe cc 3 No. I

∫ imm

R/ Hydrochlortiazid tab mg 25 No

XIV

∫ 1 dd tab 1 h.m.

R/ Tamsulosine tab mg 0.4 No. X

∫ 1 dd tab 1 p.c

R/ Metoclopramide tab mg 10 No.

XV

∫ 1 dd tab 1 a.c

Pro : Tn. Ahmad

Umur : 56 Tahun

Alamat : Jl. Martadireja No. 1 Purwokerto

SURAT RUJUKAN

Kepada Purwokerto, 5 Desember 2013

Yth. T.S. Dokter Ahli : Spesialis Bedah

Di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Dengan hormat,

Mohon penanganan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien di bawah ini :

- Nama / umur / jenis kelamin : Tn. Ahmad / 56 tahun / laki-laki

- Alamat : Jl. Martadireja No. 1 Purwokerto

Hasil-hasil penatalaksanaan yang telah kami lakukan terhadap pasien tersebut

sebagai berikut:

a. Anamnesis : Retensi urin, nyeri kolik, mual, muntah, rasa

terbakar di saluran kemih saat BAK

b. Pemeriksaan fisik : Hipertensi, febris, nyeri ketok di daerah

kostovertebra, dan teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis

c. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya : anemia

d. Diagnosis kerja : Batu saluran kemih

e. Terapi sementara : Pemberian Ketorolac injeksi, Hydrochlortiazid

tablet 25 mg, Tamsulosine tablet 0,4 mg, dan Metoclorpramide tablet 10

mg

Demikianlah surat rujukan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Salam sejawat,

(dr. Novita Lusiana)

DAFTAR PUSTAKA

Drach, George W. 1996. Urinary Lithiasis, In Chambell’s Urology. 5th ed.

Philadelphia: WB. Saunders Co.

Hall, P. M. 2009. Nephrolithiasis: Treatment, Causes, and Prevention. Cleveland

Clinical Journal of Medicine, vol. 76 (10): 583-591.

Hesse, Alrecht. 2002. Urinary Stone Diagnosis, Treatment and Prevention of

Recurrence. 2nd edition. Philadelphia: WB. Saunders Co.

Kajander OE, and Ciftcioglu N. 1998. Nanobacteria: An Alternative Mechanism

For Pathogenic Intra-And Extracellular Calcfication And Stone Formation.

Proc. Natl .Ac. Science, Vol. 95:14.

Menon, M. Resnick. Martin, I. 2002. Urinary Lithiasis : Etiologi and Endurologi,

in : Chambell’s Urology. Philadelphia: W.B. Saunder Company.

Netter FH. 2006. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders.

Purnomo, Basuki. 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta

Purnomo, BB. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ketiga. Jakarta: CV Sagung

Seto. Hal 90-92.

Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik. Ed.4. Balai Penerbit FKUI:

Jakarta.

Resnick, MI. 1990. A Medical and Surgical Reference. Philadelphia: WB.

Saunders Company.

Sjamsuhidayat. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Halaman 378. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

Stoler, M. Maxwell, VM. Harison, AM. Kane, JP. 2004. The Primary Event: A

New Hypotesis Involving a Vasculer Etiology. J Urol. 171(5) : 1920-1924

Susalit, E. Lubis. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed 3. Jakarta:

Balai Penerbit FK UI.

Sya’bani, M. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ketiga. Balai

Jakarta: Penerbit FK UI.