Fakulteten för hälso- och livsvetenskap

Examensarbete

Prevalensskillnad av katarakt mellan män och kvinnor i en synhjälpsökande population i Guatemala

Författare:Louise Rejbrand Ämne:Optometri Nivå:Grundnivå Nr:2014:O1

i

ii

Prevalensskillnad av katarakt mellan män och kvinnor i en synhjälpsökande population i Guatemala Louise Rejbrand Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Jenny Roth Institutionen för medicin och Leg. optiker (BSc Optom.) optometri Universitetsadjunkt Linneuniversitetet 39182 Kalmar Examinator: Baskar Theagarayan Institutionen för medicin och PhD, Universitetsadjunkt i optometri optometri Linnéuniversitet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)

Sammanfattning Syftet med studien var att med hjälp av direkt oftalmoskopi undersöka om det finns någon skillnad i prevalens av katarakt mellan män och kvinnor i en population i Guatemala som sökt synhjälp. Metod: Studien genomfördes på patienter som sökt synhjälp via organisation Vision For All i Guatemala. Synskärpa och bästa korrektion utvärderades med hjälp av Snellen E-hake tavla på fem meter och provbåge och provglas. Både höger och vänster öga undersöktes med direkt oftalmoskopi på 30 cm avstånd ca 20 grader temporalt. Undersökningen utfördes odilaterat och graderades efter Mehra och Minassians studie från 1988. Totalt deltog 181 patienter varav 108 var kvinnor och 73 var män. Deltagarna var från 40 år och 92 med en medelålder på kvinnorna som var 57,8 ± 11,4 år och männen 59,9 ± 13,7 år. Resultat: 66,7% av kvinnorna hade ingen opacitet i höger öga (grad 0) och 65,7% hade ingen opacitet i vänster öga. Hos männen var det 63% som graderades till grad 0, det vill säga ingen opacitet på höger öga och 67,1% som hade en gradering på grad 0 på vänster öga. Totalt hade 33,75% av kvinnorna någon form av opacitet i båda ögonen. Av männen hade 35% någon form av opacitet i båda ögonen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor (p>0,05) och det fanns heller ingen skillnad mellan höger och vänster öga (p>0,05). Ett visst samband kunde ses mellan ålder och utveckling av katarakt. Slutsats: Det fanns ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män och kvinnor i denna studie.

iii

Abstract The purpose of this study was to investigate the prevalence of cataract in a population in

Guatemala, who had come to the organisation Vision For All seeking help with vision

problems. The study’s main focus was to compare the prevalence between men and

women in this population.

This study was performed on patients in Guatemala who had come to the organisation

Vision For All due to their visual problems. The vision of the participants was examined

by measuring the visual acuity and the subjective refraction was obtained by using a

Snellen E-chart at five meters, a set of trial lenses and a trial frame. The red reflex of the

eye was examined by direct ophthalmoscopy at 30 cm distance and approximately 20

degrees temporal. The examination was performed undilated and was graded by the

study of Mehra and Minassian from 1988 (Mehra & Minassians, 1988).

There was a total of 181 participants consisting of 108 women and 73 men. The

participants were 40 years of age or older where the average age of the women was 57,8

± 11,4 years and the average age of the men was 59,9 ± 13,7 years.

The result showed no significant difference between men and women. 66,7% of the

women had no opacities on the right eye (grading 0) and 65,7% had no opacities on the

left eye. Among the men 63% had no opacities on the right eye and 67,1% had no

opacities on the left eye. 33,75% of the women had some form of opacity in both eyes

and 35% of the men had some form of opacity binocular. There was no significant

difference between men and women (p>0,05) and no significant difference between

right and left eye (p>0,05).

There was a correlation between age and the development of cataract. The correlation

was stronger among men (rOD=0,57 and rOS=0,63) compared with the women (rOD=0,43

and rOS=0,39).

There was no difference between men and women in the prevalence of cataract in this

population in Guatemala.

iv

v

Nyckelord Prevalens, Katarakt, Guatemala, Män, Kvinnor Tack Jag vill tacka min handledare Jenny Roth för all hennes hjälp under hela arbetet. Jag vill också tacka Vision For All som stod bakom den fantastiska resan. Tack till reseledare Eva Bendz för bra planering och genomförande under arbetsdagarna och hela resan till och i Guatemala. Tack till de Lions klubbar i Kalmarområdet som sponsrade oss på vår resa. Och tack till Peter Gierow som anordnat arbetskvällar och haft kontakten med alla inblandade. Tack till alla som deltog på resan och som hjälpte till under arbetet: Therese Backrot, Ida Eliasson, Eva Bendz, Sara Alcon, Fatima Zaid, Jens Ekstrand, Marie Andersson, Åke Andersson och Olivia Andersson. Speciellt tack till mina reskompisar och klasskamrater Therese Backrot och Ida Eliasson för allt stöd och hjälp innan, under och efter resan! Och sist av allt tack till min familj som har stöttat mig under hela arbetets gång!

vi

Innehåll 1 Inledning ____________________________________________________________ 1

1.2 Linsens anatomi och fysiologi ________________________________________ 1

1.2 Linsens utveckling_________________________________________________ 2

1.3 Katarakt_________________________________________________________ 3

1.3.1 Nukleär katarakt______________________________________________ 3

1.3.2 Kortikal katarakt______________________________________________ 3

1.3.3 Subkapsulär katarakt___________________________________________ 3

1.3.4 Kongenital katarakt____________________________________________ 4

1.3.5 Riskfaktorer___________________________________________________4

1.3.6 Diagnos och gradering _________________________________________ 4

1.3.7 Behandling___________________________________________________ 5

1.3.7.1 Operation_______________________________________________ 6

1.4 UV-strålning _____________________________________________________ 6

1.5 Visus ___________________________________________________________ 7

1.6 WHOs definition av synnedsättning och blindhet_________________________ 8

1.7 Vision For All ____________________________________________________ 8

1.8 Guatemala _______________________________________________________ 8

1.9 Tidigare studier ___________________________________________________ 9

2 Syfte ______________________________________________________________ 11

3 Material och metod__________________________________________________ 12

3.1 Deltagare_______________________________________________________ 12

3.2 Material________________________________________________________ 12

3.3 Metod _________________________________________________________ 12

4 Resultat ___________________________________________________________ 15

5 Diskussion _________________________________________________________ 19

5.1 Slutsats ________________________________________________________ 22

Referenser___________________________________________________________ 23

Bilagor ______________________________________________________________ I

Bilaga 1. Journalblad __________________________________________________ I

1

1 Inledning 1.1 Linsens anatomi och fysiologi Den kristallina linsen i ögat ligger bakom iris och pupill och framför glaskroppen och

bryter en tredjedel av ögats totala brytkraft (Bergmanson, 2011). Linsen är upphängd i

elastiska trådar som kallas zonulatrådar och som fäster i ciliarkroppen och ger möjlighet

till ackommodation (Levin , Nilsson, ver Hoeve, Wu, Alm & Kaufman, 2011) (se figur

1.1).

Figur 1.1 Genomskärning av ögat (med tillstånd av Bergmanson, 2011, s. 10).

Linsen måste vara transparent för att ljuset ska kunna gå ostört till näthinnan och bilda

en tydlig bild. För att linsen ska vara transparent är fibrerna i linsen strukturerade i linje

med varandra och har ett minimalt mellanrum mellan varandra. Om denna struktur

rubbas kommer linsens transparens att reduceras (Levin et al., 2011). Linsen består till

ca 40% av vatten och resterande del är protein, mestadels kristallin. Detta är en mycket

hög mängd protein jämfört med andra strukturer i kroppen (Bergmanson, 2011). Linsen

omsluts av en linskapsel. Linskapseln består till största del av kollagen, som är

oelastiskt men tack vare hur fibrerna är ordnade blir linskapseln mycket elastisk. I

2

linskapseln fäster zonulatrådarna och kan på grund av den elastiska linskapseln ändra

linsens form vilket resulterar i att ögat kan ackommodera. Linskapseln fungerar också

som en skyddande barriär för linsen som skyddar mot stora molekyler som till exempel

hemoglobin. Linskapselns främre del växer och ökar sin tjocklek under hela livet men

linskapselns bakre del behåller samma tjocklek hela livet (Remington,2012).

Medelstorleken för en lins hos en vuxen människa är 4 mm tjock och 10 mm i diameter

(Bergmanson, 2011).

Linsen får sin näring genom kammarvätskan. Koncentrationen av syre är mycket låg

runt om linsen och därmed produceras ca 70% av ATP (adenosintrifosfat) via anaerob

metabolism, det vill säga metabolism som inte kräver syre. Metabolismen är högre i de

yttre delarna av linsen än i linskärnan där ingen metabolism sker eftersom dessa fibrer

inte är kapabla till att genomföra anaerob metabolism (Remington, 2012).

Linsen ger möjlighet till ackommodation, förmågan att ändra fokus mellan olika

avstånd och få en tydlig bild. Ögat är avslappnat när objekt observeras på avstånd och

om korrektion används eller om inget refraktionsfel existerar formas en tydlig bild på

näthinnan. För att ögat ska se tydligt på nära håll ändras linsens brytkraft så att bilden

kan placeras på näthinnan (Grosvenor, 2007). Linsen ändrar brytkraft genom att

ciliarkroppen ändrar spänningen på zonulatrådarna och får linsen att ändra form (Levin

et al., 2011). Linsen växer hela livet och det tillkommer hela tiden nya linsfibrer. Detta

innebär att linsen hårdnar och förmågan att ackommodera försämras. När detta sker

uppstår problem med suddigt seende på nära, detta kallas presbyopi. Presbyopi

korrigeras med addition vanligtvis mellan +1,00 D och +2,50 D (Grosvenor, 2007).

1.2 Linsens utveckling

Linsen utvecklas från ektoderm och börjar bildas redan efter 22 dagar i

fosterutvecklingen (Bergmanson, 2011). Under utvecklingen får linsen näring ifrån

arteria hyaloidea som är ett blodkärl som går genom glaskroppen till linsen och som

sedan tillbakabildas. Hos vissa individer kan spår av denna dock finnas kvar även efter

fosterstadiet (Remington, 2012). Efter födseln får linsens sitt syre och sin näring

avaskulärt från kammarvätskan. Nya fibrer bygger hela tiden på linsen och detta gör att

linsen växer hela livet (Bergmanson, 2011). När linsen åldras börjar färgen på

linskärnan att ändras och bli mer gulaktig. Denna utveckling kan leda till nukleär

3

katarakt där linskärnan blir mer diffus och mörkare i färgen (Truscott, 2005). En av

orsakerna till att linsen ändrar färg kan vara att linskärnan absorberar UV-strålning (för

att skydda näthinnan) och efter lång tid av exponering av UV-strålning blir linsen mer

gulaktig (Bergmanson, 2011).

1.3 Katarakt

Katarakt är den största orsaken till blindhet i världen. En global studie som WHO

genomförde 2010 visar att i 33% av alla fall med patienter med nedsatt syn och 51% av

alla fall med blinda patienter var katarakt huvudanledningen (WHO, 2010a). Katarakt

kan delas in på olika sätt. Mest använt är nukleär katarakt, kortikal katarakt och bakre

subkapsulär katarakt (Levin & Albert, 2010). Samma patient kan ha en kombination av

de olika typerna (Bowling & Kanski, 2011).

1.3.1 Nukleär katarakt

Den vanligaste formen är nukleär katarakt (Truscott, 2003). Vid nukleär katarakt blir

linsens kärna grumlig. Detta kan ge suddigt seende och kan även ge en ökande

myopisering. En emmetrop kan bli myop och en hyperop kan bli emmetrop. Brytstyrkan

kan ändras så mycket som 2,00 D till 3,00 D (Grosvenor, 2007). Anledningen till denna

refraktionsändring är att linsen får en högre brytstyrka än innan (Bowling & Kanski,

2011). Det är också vanligt att linskärnan ändrar färg och går från att vara

genomskinlig till en mer gul eller brun färg. Detta gör så att det blåa ljuset inte släpps

igenom och färgerna upplevs annorlunda (Grosvenor, 2007). Bästa sättet att utvärdera

nukleär katarakt är med biomikroskop (Bowling & Kanski, 2011).

1.3.2 Kortikal katarakt

När de yttre delarna förändras och ger opaciteter som sträcker sig in mot centrum på

linsen och påminner om ekrar i ett hjul kallas det kortikal katarakt. Om en patient har

stora pupiller påverkas synskärpan i ett tidigt stadie (Grosvenor, 2007). Patienter med

kortikal katarakt kan uppleva halofenomen runt ljus på grund av ljusspridningen som

skapas i ögat av opaciteten (Bowling & Kanski, 2011).

1.3.3 Subkapsulär katarakt

Subkapsulär katarakt utvecklas i den bakre delen av linskapseln och är centralt placerad

4

(Bowling & Kanski, 2011). Patienter med denna typ av katarakt upplever ofta mer

problem i starkt ljus då pupillen drar ihop sig (Grosvenor, 2007).

1.3.4 Kongenital Katarakt

Katarakt kan också drabba nyfödda och kallas då kongenital katarakt. Hos två

tredjedelar av de nyfödda med kongenital katarakt är båda ögonen drabbade och de

vanligaste orsakerna är en genetisk mutation. Andra orsaker kan vara

kromosomavvikelser, infektioner och metaboliska sjukdomar. Kongenital katarakt kan

se ut på många olika sätt och drabba olika delar av linsen. Den kan vara nukleär och

drabba linskärnan eller vara lamellär och drabba både fram- och baksidan på linsen.

Katarakten kan drabba den främre ytan av linsen och sträcka sig som en kon in i främre

kammaren eller vara utspridd som punkter i hela linsen. Många sjukdomar är starkt

sammankopplade med kongenital katarakt till exempel Lowes syndrom, Downs

syndrom och Edwards syndrom. Om katarakten är fullt utvecklad bilateralt eller är

unilateral opereras barnet så fort som möjligt för att undvika problem i synutvecklingen.

Operationen går till på samma sätt som på vuxna (se kapitel 1.3.7). Om katarakten bara

är delvis utvecklad bilateralt är det inte lika akut att operera och i vissa fall behöver

barnet inte opereras alls (Bowling & Kanski, 2011).

1.3.5 Riskfaktorer

Listan med riskfaktorer för katarakt är mycket lång. Både genetiska riskfaktorer och

förvärvade riskfaktorer finns representerade (Taylor, 1999). Den största risken för att få

katarakt är stigande ålder (Bergmanson, 2011; Grosvenor, 2007; Truscott, 2005).

Hereditet (Grosvenor, 2007; Taylor, 1999), rökning (Bergmanson, 2011; Grosvenor,

2007; Taylor, 1999; Truscott, 2005; Valmadrid & West, 1995; Weintraub, Willett,

Rosner, Colditz, Seddon & Hankinson, 2002) och ultraviolett strålning (Bergmanson,

2011; Grosvenor, 2007; Taylor, 1999; Valmadrid & West, 1995) är några av de andra

större riskfaktorerna. Även trauma och olika sjukdomar är riskfaktorer för att drabbas av

katarakt (Bergmanson, 2011).

1.3.6 Diagnos och gradering

Fynd och diagnos av katarakt sker av både kliniska fynd och patientens upplevelse.

Högkontrastvisus hos patienten kan vara bra men samtidigt kan lågkontrastvisus hos

patienten vara dåligt. Det enklaste sättet att utvärdera katarakt är med biomikroskop

5

eller med oftalmoskop. Patienten kan klaga på dimmigt seende, problem med bländning

och försämrat eller förändrat färgseende (Grosvenor, 2007).

Det finns olika sätt att gradera katarakt på. Ett av de vanligaste graderingssystemen är

LOCS III (The Lens Opacities Classification System III) som utvecklades i början av

1990-talet (Chylack, Wolfe, Singer, Leske, Bullimore, Bailey, Friend, McCarthy & Wu,

1993). Detta graderingssystem är en utveckling av LOCS II som är ett set med bilder

som visar linsens transparens i olika grader av katarakt. Det finns fyra grader för att

gradera nukleär transparens och färg, fyra grader för att gradera subkapsulär katarakt

och fem grader för gradering av kortikal katarakt. Graderingen utförs med hjälp av

biomikroskop där direkt illumination används för gradering av nukleär katarakt och

retroillumination används för gradering av kortikal och subkapsulär katarakt (Chylack,

Leske, McCarthy, Khu, Kashiwagi & Sperduto, 1989). I den nya versionen, LOCS III,

finns fler bilder tillagda som visar fler olika stadier. Detta ger en mer exakt bedömning

vid gradering med LOCS III. Den består av sex bilder som graderar den nukleära

transparensen (NO1-NO6) och sex bilder som graderar färgen (NC1-NC6). Fem bilder

finns för att gradera kortikal och subkapsulär katarakt (C1-C5 och P1-P5) (Chylack et

al, 1993).

Andra graderingssystem har också utvecklats. Ett exempel på detta är det

graderingskriterier som Mehra och Minassian utvecklade i slutet av 1980-talet.

Graderingen består av sex olika graderingar av rödreflexen som går från helt klar (grad

0) till helt opak (grad 3). Det finns även med villkor för om linsen är decentrerad (grad

4) eller cornea är så opak så bedömning av linsen ej är möjlig (grad 5) (se tabell 3.1).

Detta graderingssystem är utformat för att användas på odilaterade pupiller med

oftalmoskop (Mehra & Minassian, 1988).

1.3.7 Behandling

Idag är den enda behandlingen för katarakt att göra en operation (Levin & Albert.,

2010). Hittills har ingen studie kunnat bevisa att någon diet skulle kunna förhindra

katarakt (Kook, Kampik, Dexl, Zimmermann, Glasser, Baumeister & Kohnen, 2013).

De rekommendationer som kan ges till en patient är att sluta röka och att skydda ögonen

från ultraviolett strålning (Taylor, 1999).

6

1.3.7.1 Operation

Kataraktoperationer utfördes redan 800 år f. kr. och är en av de äldsta kirurgiska

ingreppen. Idag är det en av de vanligaste operationerna i världen med ca 15 miljoner

ingrepp varje år (Kook et al., 2013). Nu för tiden kan ingreppet göras under alla steg i

utvecklingen av katarakt. Tidigare var katarakten tvungen att mogna och linsen var

tvungen att bli helt stel innan det gick att operera. Det vanligaste ingreppet är mycket

enkelt och kräver endast lokalbedövning. Ett litet snitt görs vid limbus och sedan

används ultraljud för att ta sönder innehållet i linsen. Linskapseln behålls hel för att

hålla den nya artificiella linsen på plats. Linsmaterialet förs ut genom ett litet snitt och

den nya intraokulära linsen (IOL) sätts in. Denna metod är mycket säker och patienten

har ofta klar syn tidigt efter ingreppet (Grosvenor, 2007).

1.4 UV strålning Ultraviolett strålning består av mycket korta våglängder som ögat inte kan uppfatta men

som vävnad tar skada av (Bergmanson, 2011). UV-strålning delas in i tre olika grupper

efter den våglängd de har. UVA-strålning har en våglängd mellan 315-400 nm. UVB-

strålning ligger mellan 280-315 nm och den kortaste våglängden har UVC-strålning

som är 100-280 nm. Ozonskiktet runt jorden skyddar mot en del av denna strålning då

den filtrerar bort all UVC-strålning och runt 90 % av all UVB-strålning (Bergmanson,

2011; WHO, 2002). Hur mycket strålning som når marken beror på många faktorer

exempelvis vart på jorden man befinner sig (desto närmare ekvatorn desto högre UV-

strålning), tid på dygnet, väder och den höjd över havet som man befinner sig på

(WHO, 2002). För att kategorisera mängden UV-strålning som träffar jordens yta på

olika ställen i världen har WHO skapat en skala med UV-Index (UVI). Denna används

för att upplysa människor i områden med högt UVI om riskerna med UV-strålning. Ju

högre värde på skalan desto större risk är det att drabbas av skada på ögon och hud.

UVI-skalan är uppdelad i fem olika grupper. Låg har UV-Index <2, medel är 3-5, hög är

6-7, mycket hög är 8-10 och extrem är 11+ (WHO, 2002). Guatemala tillsammans med

bland annat resterande Central Amerika, delar av Asien och delar av Afrika ligger i

zonen med UVI 11+ (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2013). I denna zon rekommenderas

extra skydd mot UV-strålningen. Rekommendationerna är att undvika att vara ute mitt

på dagen och försöka söka skugga. Som skydd rekommenderas tröja, solkräm och hatt

(WHO, 2002).

7

Kroppen behöver en liten dos av UV-strålning för att kunna producera D-vitamin.

Däremot leder för mycket utsättning av UV-strålning till förändringar i kroppens celler

som i värsta fall kan leda till cancer. Det kan också ge fotokeratit (även kallad

snöblindhet) som är en inflammatorisk reaktion i ögat (WHO, 2002). Cornea och den

kristallina linsen skyddar retina från 96-99% av all UV-strålning (Bergmanson, 2011).

Vissa studier har visat att UVB-strålning ökar risken för kortikal katarakt men inte ökar

risken för nukleär katarakt (Taylor, West, Rosenthal, Muñoz, Newland, Abbey &

Emmett, 1988). Det finns en del tidigare studier vars slutsats också är att UV-strålning

ökar risken för katarakt, dock är dessa studier bristande på vissa punkter. UV-

strålningen som varje deltagare utsätts för är individuell och varierar mellan deltagare. I

dessa studier har inte detta tagits med i beräkningen, utan det har antagits att alla i

samma region utsätts för samma mängd UV-strålning. Olika typer av katarakt har inte

heller presenterats i dessa studier. Olika typer av katarakt har olika riskfaktorer. (Taylor

et al., 1988). Det finns än så länge ingen förklaring till varför UV-strålning påverkar

linsen som den gör. Forskare vet inte om det är på grund av att proteinets stabilitet

försämras, oxidationen hos lipiderna ökar, DNA skadas eller om enzym aktiviteten

hindras (Levin, 2010).

1.5 Visus Visus (eller synskärpa) används alltid när synundersökningar genomgörs för att se hur

bra patienten ser. När katarakt och dess påverkan på patientens syn utvärderas är det

viktigt att veta hur stor synnedsättning patienten har och då mäta visus. Visus definieras

som förmågan att skilja två objekt från varandra. Normal synskärpa anses vara när ögat

kan se mellanrummet mellan objekten som har en bredd på 1

bågminut. Visus kan noteras på olika sätt. Vanligast är att

antingen skriva i Snellenbråkdel eller decimal (Grosvenor, 2007)

(se tabell 1.1).

För att mäta visus används olika sorters tavlor. Den

vanligaste är Snellantavlan som består av 26 olika bokstäver

vilket minskar risken att patienten kan gissa rätt. Ibland används

också Snellen E-hake tavla som har ”E” med sin öppning åt olika

riktningar och patienten ska visa åt vilket håll öppningen är. Detta används vanligtvis på

barn och patienter som inte kan läsa (Grosvenor, 2007).

Snellen Decimal 6/60 0,1 6/30 0,2 6/15 0,4 6/12 0,5 6/7,5 0,67 6/6 1,0 6/4 1,5

Tabell 1.1 Visus angett i snellenbråkdel jämfört med decimal

8

1.6 WHOs definition av synnedsättning och blindhet World Health Organisation har satt upp riktlinjer för synnedsättning och blindhet för att

kunna klassificera det (WHO, 2010b) (se tabell 1.2).

Tabell 1.2 Indelning av synnedsättning och blindhet enligt WHOs bestämmelser (WHO, 2010b).

0 Lindrig eller ingen synnedsättning 0,3 - full syn 1 Måttlig synnedsättning 0,1-0,3 2 Svår synnedsättning 0,05-0,1 3 Blindhet 0,02-0,05 4 Blindhet ljusperception eller fingerräkning vid 1m-0,02 5 Blindhet ingen ljusperception

1.7 Vision For All Vision For All är en ideell organisation som grundades av John Godoy. Organisationen

verkar för att hjälpa människor i utvecklingsländer med synundersökning, utlämning av

begagnade glasögon och ge stöd och uppmuntran till utbildning med avsikt att ge bättre

seende åt den fattiga populationen (Vision For All, 2014).

1.8 Guatemala Guatemala ligger i Centralamerika och gränsar till El Salvador, Honduras, Belize och

Mexiko. Åt öster gränsar Guatemala mot Atlanten och i söder mot Stilla havet.

Uppskattningsvis bor ca 15,4 miljoner människor i Guatemala och huvudstaden

Guatemala City har ca 1,1 miljoner invånare (Lundh, 2014). Huvudsysselsättningen är

jordbruk men även handel och tillverkningsindustrin har en betydande roll. De

viktigaste exporteringsvarorna är bananer, kardemumma, socker och kaffe (Jönsson,

2014).

Naturen i Guatemala består av både kustslätter, lågland och höglandsområden med

höjder över 4000 meter över havet. Landskapet formas även av den stora mängd

vulkaner som framför allt hittas i regionen Sierra Madre med hela 33 vulkaner, varav

flera är aktiva. Klimatet i Guatemala ingår i den tropiska zonen men på grund av de

stora höjdskillnaderna i landet är klimatet varierande (Behrens, 2014).

9

Guatemala har den högsta andelen indianer i Centralamerika då ca 50% av befolkningen

är indianer (Alvarsson, 2014). Fattigdomen i Guatemala är stor och framför allt

ursprungsbefolkningen som lever ute på landsbygden är hårt drabbad (Schmidt, 2014).

1.9 Tidigare studier Det finns många prevalensstudier av katarakt från olika delar av världen med olika typer

av befolkning.

I Pakistan genomfördes en studie som jämförde prevalensen av katarakt mellan två byar

som var utsatta för olika mängd ultraviolett strålning. Deltagarna från de båda byarna

var 40 år och äldre och överlag hade kvinnor en högre prevalens än männen men det var

ingen signifikant skillnad mellan männen och kvinnorna i de olika byarna. I byn Hunza

(med högre UV strålning) var prevalensen för utearbetare 44,8% och för byn Nomol

(med lägre UV strålning) var prevalensen 41,0%. Befolkningen i Hunza utsätts för 30%

mer UV strålningen än befolkningen i Nomol. För inomhusarbetare var skillnaden

mycket stor i de två byarna. Prevalensen för inomhusarbetare i byn Hunza var 38,2%

jämfört emot 6,5% i byn Nomol (Burton, Fergusson, Hart, Knight, Lary & Liu, 1997).

En population som var 65 år och uppåt deltog i en prevalensstudie som gjordes i

Maryland, USA. Studien genomfördes på amerikaner medafrikanskt ursprung och

resultatet visade en prevalens av katarakt på 68% (West, Muños, Schein, Duncan &

Rubin, 1998).

En studie genomförd 2001 i Tanzania undersökte prevalensen av katarakt hos den

afrikanska befolkningen över 40 år. Slutresultatet visade en prevalens av katarakt på

15,6% för nukleär katarakt, 8,8% för kortikal katarakt och 1,9% för subkapsulär

katarakt, totalt var prevalensen 26,3% med katarakt. En skillnad mellan män och

kvinnor fanns vid nukleär katarakt men ingen betydande skillnad i kortikal och

subkapsulär katarakt. En hypotes är att de hormonella förändringar som sker i

klimakteriet skulle innebära en högre risk för kvinnor (Congdon, West, Bubrmann,

Kouzis, Muñoz & Mkocha, 2001).

En studie utförd på en kinesisk population 2003 visade att prevalensen av katarakt på

patienter mellan 40-81 år var 57,8% bland männen och 52,2% bland kvinnorna. Totala

10

prevalensen hos befolkningen var 54,7% där nukleär katarakt stod för 40,1%, kortikal

katarakt 38,6% och subkapsulär katarakt 12,0% (Foster, Wong, Machin, Johnson &

Seah, 2003).

I USA 2004 genomfördes en studie där prevalensen av katarakt undersöktes på patienter

över 40 år. 17,2% av deltagarna hade katarakt i något öga. Kvinnor hade en högre

prevalens (20%) än männen (13,9%) (The Eye Diseases Prevalence Research Group,

2004).

I Amazonas regnskog i Brasilien gjordes en prevalensstudie 2006 där prevalensen av

pterygium och katarakt undersöktes. 16,1% av männen hade katarakt och 19,9% av

kvinnorna hade katarakt. Studien visar också ett tydligt samband mellan ökande ålder

och katarakt (Paula, Thorn & Cruz, 2006).

I södra Indien genomfördes en studie 2011 i områden där huvudsysselsättningen var

fiske. Studien genomfördes för att kartlägga nedsatt syn och presbyopi på befolkningen

som var över 40 år. 30 % hade nedsatt syn, varav 7% klassificerades som blinda enligt

WHOs definition. Av de 30% hade 80,9% katarakt (Marmamula, Madala & Rao, 2011).

En ny studie gjordes 2013 på en äldre indisk befolkning. Medelålder för deltagarna var

70 ± 8,6 år. Syftet med studien var att undersöka prevalensen av nedsatt syn hos den

äldre befolkningen och undersöka orsakerna bakom synnedsättningen. 56,9% hade

nedsatt syn och av dessa var huvudorsaken katarakt som 57,1% av patienterna med

nedsatt syn hade (Marmamula, Ravuri, Boon & Khanna, 2013).

11

2 Syfte Syftet med studien var att undersöka om det finns någon prevalensskillnad av katarakt

mellan män och kvinnor i en population som genom Vision For All sökt synhjälp i

Guatemala.

Noll-hypotes: Det är ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män

och kvinnor hos de hjälpsökande i Guatemala.

12

3 Material och metod 3.1 Deltagare

Deltagarna i studien var mellan 40 och 92 år och sökte själva synhjälp via

organisationen Vision For All i Guatemala. Det var totalt 181 deltagare varav 108 var

kvinnor och 73 var män.

3.2 Material

Materialet som användes var en provglaslåda med provbåge, Snellen E-haketavla för 5

meter, binokulära flipprar (med styrka +1,00D/+1,50D och +2,00D/+2,50D) och läsprov

för att ta fram den subjektiva refraktionen och synskärpa. För att undersöka och gradera

linsens transparens användes ett handhållet oftalmoskop (Heine BETA 200S

opthalmosc. 3,5V). All information från undersökningen sammanställdes i en blankett

(se bilaga 1).

3.3 Metod

Deltagarna registrerades vid ankomst och fyllde i en blankett med bland annat namn,

ålder, kön och om de var läskunniga eller ej (se bilaga 1). Det fanns tre

undersökningsstationer varav denna studie genomfördes på en av dessa stationer. För att

undersökningen skulle vara randomiserad var samtliga patienter i en kö. När det blev

ledigt på stationen för denna studie var det nästa person i kön som deltog i studien.

Undersökningen började med att en binokulär mätning av okorrigerat visus

genomfördes med en Snellen E-hake tavla på ett avstånd på 5 meter. Den subjektiva

refraktionen togs fram med hjälp av provbåge, provglas och binokulära flipprar.

Patientens närstyrka mättes även upp med hjälp av ett läsprov på 40 cm. Binokulära

flipprar med styrka +1,00/+1,50 och med styrka +2,00/+2,50 användes för att få fram

bästa närkorrektion. Bästa visus och refraktion sammanställdes på deltagarnas blankett.

Gradering av linsens transparens genomfördes sist i undersökningen med ett handhållet

oftalmoskop inställt på +2,00D. Deltagarna fick titta i riktning mot E-hake tavlan och

graderingen utfördes på 30 cm och ca 20 grader temporalt för att minimera risken för

pupill konstriktion. Oftalmoskopin utfördes odilaterat (se bild 3.1) och graderingen

utfördes enligt V. Mehras och D. C. Minassians studie från 1988 (se tabell 3.1). Denna

graderingsskala användes eftersom den är utformad för oftalmoskopi på odilaterade

patienter och under de omständigheter som fanns var detta enda sättet att utvärdera

13

linsens transparens på patienterna. Undertecknad genomförde samtliga graderingar för

att säkerställa en likvärdig bedömning av alla deltagare.

Figur 3.1 Utförande av oftalmoskopi. Foto: Therése Backrot

Tabell 3.1 Graderingssystemet som användes i studien som bygger på den gradering som Mehra och Minassian arbetade fram 1988 (Mehra & Minassian, 1988). Graderings regler för central lins opacitet

Grad Kriterie

0 Klar röd reflex, ingen opacitet

1 Några små opaciteter i linsen som ses som små mörka

prickar i rödreflexen. Maximun area som upptas av

prickarna är 1 mm2

2A Lins opaciteten täcker delar av rödreflexen. Arean som

täcks är mindre än arean av den klara reflexen.

2B Som 2A men arean täcker lika mycket eller mer än arean

av den klara reflexen.

3 Lins opaciteten täcker hela rödreflexen.

4 Afaki eller förskjuten lins.

5 Går ej att bedöma rödreflexen på grund av corneal opacitet.

14

När undersökningen var färdig fick patienten ett eller två par begagnade glasögon som

har samlats in och rengjorts och kontrollerats av deltagare från Vision For All. Målet

var att hitta glasögon som var så nära den subjektiva refraktionen som möjligt. I de

flesta fallen var detta möjligt och patienten fick med sig färdiga glasögon direkt. I vissa

fall fanns inte rätt styrka till patienten som då istället fick en tom båge att ta med till sin

lokala optiker för att få glas i.

Om patienten hade katarakt fanns en organisation kallad Visualiza på plats för att hjälpa

till med inskrivning till deras klinik där fattig kan få gratis kataraktoperation. Denna

klinik är lokaliserad på två platser i Guatemala varav den ena ligger i den norra delen (i

ett område kallat San Benito) och den andra ligger i huvudstaden Guatemala City.

15

4 Resultat Analys av resultatet genomfördes i Microsoft Office Excel 2007.

Totalt deltog 181 patienter i studien varav 108 var kvinnor med en medelålder på 57,8 ±

11,4 år och 73 var män med en medelålder på 59,9 ± 13,7 år (se figur 4.1). Både höger

och vänster öga undersöktes på alla patienter, totalt undersöktes 362 ögon. Ingen patient

uteslöts ur studien.

Figur 4.1 Andel kvinnor och män som deltog i studien.

I alla uträkningar i denna studie anges graderingen 2a med siffran 2 och graderingen 2b

anges med siffran 2,5. Medelvärdet av graderingen av katarakt hos kvinnor var jämnt

mellan höger och vänster öga, 0,74 ± 1,15 på höger öga och 0,75 ± 1,14 på vänster öga.

För männen var medelvärdet på höger öga 0,77 ± 1,10 och vänster öga 0,64 ± 1,03 (se

figur 4.2).

Figur 4.2 Medelvärde och standard deviation hos kvinnor och män för graderingen.

Kvinnor 59,7%

Män 40,3%

Antal deltagare

0 0,2 0,4 0,6 0,8

1 1,2 1,4 1,6 1,8

2

Kvinnor OD Kvinnor OS Män OD Män OS Gra

deri

ng a

v lin

sens

tran

spar

ens

Medelvärde

16

Vanligast hos kvinnor var grad 0 som 65,7% hade på både höger och vänster öga (se

figur 4.3). Hos männen var det också vanligast med grad 0 som 63% hade på höger öga

och 67,1% hade på vänster (se figur 4.4). T-test genomfördes för att se om det fanns

någon signifikant skillnad mellan höger och vänster öga. Varken för kvinnorna (p>0,05)

eller för männen (p>0,05) fanns det någon signifikant skillnad mellan höger och vänster

öga.

Figur 4.3 Antalet deltagare och gradering av katarakt för kvinnorna.

Figur 4.4 Antal deltagare och gradering av katarakt för männen.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 2,5 3 4 5

Ant

al d

elta

gare

Gradering av linsens transparens

Kvinnor

OD

OS

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 2,5 3 4 5

Ant

al d

elta

gare

Gradering av linsens transparens

Män

OD

OS

17

För att undersöka om det fanns någon signifikant skillnad mellan kvinnor och män

genomfördes T-test. Det var ingen signifikant skillnad på varken höger eller vänster öga

mellan männen och kvinnorna (p>0,05).

Ett visst samband mellan ålder och katarakt kunde ses hos både män och kvinnor (se

figur 4.5 och 4.6). Sambandet mellan ålder och katarakt hos kvinnorna var något lägre

(rOD=0,43 och rOS=0,39) än hos männen (rOD=0,57 och rOS=0,63).

Figur 4.5 Sambandet mellan ålder och gradering av katarakt hos kvinnorna.

Figur 4.6 Sambandet mellan ålder och gradering av katarakt hos männen.

yOD = 4,25x + 54,64 r = 0,43

y OS= 3,93x + 54,81 r = 0,39 40

45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Kvinnor OD

OS

Linjär (OD)

Linjär (OS)

yOD = 7,17x + 54,40 r= 0,57

yOS = 8,40x + 54,54 r = 0,63 40

50

60

70

80

90

100

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Män OD

OS

Linjär (OD)

Linjär (OS)

18

Totalt hade 33,3% av kvinnorna någon form av opacitet i höger öga och 34,2% hade

någon form av opacitet i vänster öga. Totalt hade 33,75% av kvinnorna någon form av

opacitet bilateralt. Av männen hade 37% någon form av opacitet i höger öga och i

vänster öga var det lite färre män som hade någon opacitet då 32,9% hade det. Totalt

hade 35% av männen någon form av opacitet bilateralt (se tabell 4.1).

Tabell 4.1 Det procentuella resultatet av graderingen för både män och kvinnor.

Kvinnor OD (%) OS (%)

Män OD (%) OS (%) 0 65,7 65,7

0 63 67,1

1 10,2 8,3

1 8,2 12,3 2a 5,5 6,5

2a 10,9 4,1

2b 10,2 8,3

2b 12,3 10,9 3 7,4 11,1

3 5,5 5,5

4 0 0

4 0 0 5 0,9 0

5 0 0

19

5 Diskussion

Resultatet av denna studie visar att 33,75% av kvinnorna hade någon form av opacitet i

båda ögonen och hos männen hade 35% någon form av opacitet i båda ögonen.

Resultatet från flera andra studier visar en högre prevalens än vad som funnits i denna

studie (Burton et al., 1997; Foster et al., 2003). I dessa studier har åldersgruppen varit

liknande den som är i denna studie och de områden som har undersökts har samma UV-

index som Guatemala. En möjlig orsak till varför resultatet i denna studie är lägre kan

vara att den population som undersökts inte är ute om dagarna och påverkas därmed

mindre av den ultravioletta strålningen än i de andra studierna. Det finns även flera

studier som har funnit en lägre prevalens än resultatet i denna studie (Congdon et al.,

2001; Marmamula et al., 2011; Paula et al., 2006;The Eye Diseases Prevalence

Research Group, 2004). Även i dessa studier är åldersgruppen liknande den som är i

denna studie och i tre av de fyra studierna har områdena samma UV-index som i denna

studie. Anledningen till att resultatet är högre än dessa studier skulle kunna vara att

deltagarna själva sökt hjälp för problem med synen och detta skulle kunna ge en högre

prevalens. I ett antal tidigare studier har det funnits en skillnad av prevalensen av

katarakt mellan män och kvinnor och då har kvinnor haft högre prevalens av katarakt än

män (Congdon et al., 2001; Paula et al., 2006;The Eye Diseases Prevalence Research

Group, 2004). En studie som genomfördes på en kinesisk population visar dock att

prevalensen av katarakt var högre hos män än kvinnor (Foster et al., 2003). Det finns

ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor i denna studie (p>0,05).

Det finns ingen tydlig förklaring till varför män eller kvinnor skulle ha olika prevalens

av katarakt. En teori finns om att kvinnors hormonella förändringar i klimakteriet skulle

ge en förhöjd risk för att utveckla katarakt (Congdon et al., 2001). Några studier har

funnit att kvinnor har en förhöjd risk att utveckla katarakt men inga bra förklaringar till

varför det är så har hittats (Congdon et al., 2001; Paula et al., 2006;The Eye Diseases

Prevalence Research Group, 2004). En teori är att kvinnor ofta lever längre än män och

eftersom ålder är en stor risk för att utveckla katarakt så skulle detta vara en möjlig

orsak till att kvinnor har högre risk att drabbas av katarakt.

Hittills är orsaken till katarakt okänd och därmed diskuteras många olika riskfaktorer.

En väldiskuterad riskfaktor är UV-strålning. Detta anses vara en vedertagen riskfaktor

men det finns ingen tydlig förklaring till exakt vad som sker. Detta innebär också att

20

länder med mer UV-strålning har en högre risk att drabbas av katarakt. Människor som

arbetar utomhus hela dagarna har också en högre risk då de utsätts för mer UV-

strålning. Detta skulle kunna ses som ett motargument till att kvinnor har högre risk än

män att utveckla katarakt eftersom det är vanligare att männen är ute och arbetar hela

dagarna. En stark rekommendation till alla som vistas i solen är att använda både

solglasögon och hatt. Denna rekommendation behöver spridas mer ut till befolkningen i

alla länder som är mycket utsatta för UV-strålning. Under genomförandet av denna

studie delades även solglasögon ut till de behövande. Främst var det kataraktpatienter

som klagade på bländning som fick solglasögon men även barn och ungdomar och

patienter med pinguecula och pterygium.

För rådande omständigheter som var under denna studie var graderingsmetoden den

optimala. Undersökningsinsturmentet, det vill säga oftamloskopet, var tvunget att vara

litet och smidigt att ta med överallt. Därför skulle det inte ha fungerat att ha med ett

biomikroskop, som annars är att föredra vid utvärdering av katarakt. På grund av detta

användes också Mehras och Minassians (1988) graderingsskala som är utvecklad för att

användas med oftolmoskop på patienter med odilaterade pupiller. Undersökningarna i

studien genomfördes inomhus på 6 olika platser. Ljusförhållandena kunde inte

kontrolleras och därmed var det olika belysning på de olika platserna. Detta skulle

kunna ge en viss skillnad i resultatet. Både höger och vänster öga på samma patient

undersöktes i samma rum med samma ljusförhållanden vilket stärker resultatet i

jämförelserna mellan höger och vänster öga. Optimalt hade varit att utföra graderingen i

ett mörkt rum eftersom pupillen då blir större. Alla patienter fick en likvärdig

bedömning eftersom att det var samma undersökare, undertecknad, som genomförde

alla graderingar.

Resultatet av studien är svårt att jämföra med andra studier eftersom det skiljer sig i

metod och graderingsskala. En del studier använder biomikroskop på dilaterade

patienter, andra studier använder biomikroskop på odilaterade patienter och en del

använder oftalmoskop på odilaterade patienter. I vissa studier har graderingsskalan

LOCS III används och i en del har Mehras och Minassians graderingsskala används.

Detta gör det svårt att jämföra resultatet mellan olika studier. Det är även svårt att

bedöma när det verkligen är katarakt. Enligt vissa definitioner har patienten katarakt när

linsen har någon form av opacitet (Levin et al., 2010). Olika studier kan ha använt olika

21

graderingsnivåer för bedömningen av om det finns katarakt eller inte. Om undersökaren

väljer att allt som inte är grad 0 är katarakt eller om undersökaren istället till exempel

väljer att allt över 2b räknas som katarakt kan resultatet variera mycket mellan de två

olika studierna. I denna studie är prevalensen baserad på att all form av opacitet

klassificeras som katarakt.

Hur mycket opaciteten påverkar patienten beror inte bara på hur hög graderingen är utan

även på placeringen av opaciteten. En patient med grad 2a kan ha oerhörda problem

med synen om opaciteten sitter centralt men inte ha några problem alls om opaciteten

endast befinner sig i periferin. Detta linnebär att vissa patienter inte alls upplever några

problem och vissa andra har det extremt svårt.

Majoriteten av deltagarna i studien var kvinnor. En möjlig anledning till detta kan vara

att kvinnor har lättare att ta sig till en synundersökning på dagen eftersom de ofta är

hemmafruar eller arbetslösa och är hemma med barnen och sköter hushållet. Männen är

ofta iväg och jobbar under dagarna och har därför svårare att komma ifrån för att göra

en synundersökning. En annan möjlig anledning till att det var fler kvinnor än män kan

vara att kvinnor håller på med mer närarbete än männen. När de börjar bli presbyopa

märker kvinnorna av det mer än vad männen gör som kanske inte håller på med lika

mycket närarbete. Därmed har de större behov av att gå och göra en synundersökning

eftersom de upplever problem.

Deltagarna i denna studie hade själva valt att komma och bli undersökta. De flesta som

kom hade någon form av problem med synen. Eftersom det inte var en helt

randomiserad studie kan det eventuellt ge ett något högre värde på prevalensen. Alla

undersökningarna var dock randomiserade då det var ett och samma kösystem till tre

stationer varav denna studie genomfördes på den ena stationen. Den patient som var

nästa på tur när det var ledigt på denna station deltog i studien.

För många fattiga i olika länder finns ingen hjälp att få om patienten har katarakt. I

samband med att denna studie genomfördes fanns också ett samarbete mellan Vision

For All och ögonkliniken Visualiza. Denna ögonklinik genomför gratis

kataraktoperationer och andra ögonoperationer på fattiga som inte har råd att betala

själva. Denna klinik är lokaliserad på två ställen i Guatemala. I samband med denna

22

studie skickades de patienter till Visualiza som hade en gradering på 2a eller mer eller

hade nedsatt syn (<0,5). Personalen från Visualiza förklarade sedan allt för patienterna

och de blev erbjudna att komma till Visualizas klinik för vidare utvärdering och

eventuellt operation. Tyvärr finns det de patienter som bor för långt bort från någon av

dessa kliniker och som inte har råd att ta sig dit. Detta är såklart ett stort problem för

patienten. Synen är oerhört viktig för inkomst och livskvalité. Om synen blir nedsatt kan

det leda till arbetslöshet och förlust av hela inkomsten. Om livssituationen redan innan

är dålig kan resultatet bli katastrofalt för patienten.

Mellan ålder och utveckling av katarakt fanns ett samband precis som många andra

studier har visat (Paula et al., 2006) och det är en accepterad riskfaktor (Bergmanson,

2011; Grosvenor, 2007; Truscott, 2005). Sambandet i denna studie är dock inte särskilt

starkt, men det finns en trend som visar att prevalensen av katarakt blir högre med

ökande ålder.

5.1 Slutsats Hos kvinnorna i populationen som sökt synhjälp i Guatemala hade 33,75% någon form

av opacitet bilateralt. Hos männen hade 35% någon form av opacitet bilateralt. Det finns

ingen signifikant skillnad av prevalensen av katarakt mellan män och kvinnor i denna

studie.

23

Referenser Alvarsson, J. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Behrens, S. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Bergmanson, J. P. G. (2011). Clinical ocular anatomy and physiology. 18:e uppl. Houston: Texas Eye Research and Technology Center (TERTC). Bowling, B. & Kanski, J. J. (2011). Clinical Ophthalmology – A Systematic Approach. 7:e uppl. Edinburgh: Elsevier Saunders. Burton, M., Fergusson, E., Hart, A., Knight, K., Lary, D. & Liu, C. (1997). The prevalence of cataract in two villages of northern Pakistan with different levels of ultraviolet radiation. Eye.vol. 11 ss. 95-101. Chylack, L. T., Leske, C., McCarthy, D., Khu, P., Kashiwagi, T. & Sperduto, R. (1989). Lens Opacities Classification System II (LOCS II). Archives of Ophthalomology vol. 107 ss. 991-997. Chylack, L. T., Wolfe, J. K., Singer, D. M., Leske, M. C., Bullimore, M. A., Bailey, I. L., Friend, J., McCarthy D. & Wu, S. (1993). The Lens Opacities Classification System III. Archives of Ophthalmology vol. 111 ss. 831-835. Congdon, N., West, S. K., Bubrmann, R. R., Kouzis, A., Muñoz, B. & Mkocha, H. (2001). Prevalence of the Different Types of Age-Related Cataract in an African Population. Investigative Ophthalmology & Visual Science vol. 42 ss. 2478-2482. Foster, P. J., Wong, T. Y., Machin, D., Johnson, G. J. & Seah, S. K. L. (2003). Risk factors for nuclear, cortical and posterior subkapsular cataracts in the Chinese population of Singapore: the Tanjong Pagar Survey. British Journal of Ophthalmology vol. 87 ss. 1112-1120. Grosvenor, T. (2007). Primary Care Optometry. 5:e uppl. St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Jönsson, A (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Kook, D., Kampik, A., Dexl, A. K., Zimmermann, N., Glasser, A., Baumeister, M. & Kohnen, T. (2013). Advances in lens implant technology. F1000 Medicine Reports vol. 5:3 Levin, L. A. & Albert, D. M. (2010). Ocular disease – mechanisms and management. USA: Elsevier Saunders. Levin, L. A., Nilsson, S. F. E., ver Hoeve, J., Wu, S. M., Alm, A. & Kaufman, P. L. (2011). Alder’s Physiology of the Eye. 11:e uppl. USA: Elsevier Saunders.

24

Lundh, T. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Marmamula, S., Madala, S. R. & Rao, G. N. (2011). Rapid assessment of visual impairment (RAVI) in marine fishing communities in South India – study protocol and main findings. BMC Ophthalmology vol. 11:26 Marmamula, S., Ravuri, C. S. L. V., Boon, M. Y. & Khanna, R. C. (2013). A cross-sectional study of visual impairment in elderly population in residential care in the South Indian state of Andhra Pradesh: a cross-sectional study. BMJ Open vol. 3 ss. 1-6. Mehra, V. & Minassian, D. C. (1988). A rapid method of grading cataract in epidemiological studies and eye surveys. British Journal of Ophthalmology vol. 72 ss. 801-803. Paula, J. S., Thorn, F. & Cruz, A. A. V. (2006). Prevalence of pterygium and cataract in indigenous populations of the Brazilian Amazon rain forest. Eye vol. 20 ss. 533-536. Remington, L. A. (2012). Clinical Anatomy of the Visual System. 3:e uppl. St. Louis, Missouri: Butterworth-Heinemann. Schmidt, J. (2014). Guatemala. [Elektroniskt] Nationalencyklopedin. Tillgängligt: http://www.ne.se.proxy.lnu.se/lang/guatemala [2014-05-05]. Strålsäkerhetsmyndigheten, (2013). UV-index i olika delar av världen. Tillgängligt http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/start/Sol-och-solarier/UV-index/UV-index-i-olika-delar-av-varlden/ [2014-05-09] Taylor H. R., West, S. K., Rosenthal, F. S., Muñoz, B., Newland, H. S., Abbey, H., Emmett, E. A., (1988). Effect of Ultraviolet Radiation on Cataract Formation. The New England Journal of Medicine vol. 319 ss. 1429-1433. Taylor, H. R. (1999). Epidemiology of age-related cataract. Eye vol. 13 ss. 445-448. The Eye Diseases Prevalence Research Group, (2004). Prevalence of Cataract and Pseudophakia/Aphakia Among Adults in the United States. Archives of Ophthalmology vol. 122 ss. 487-494. Truscott, R. J. W. (2003). Human cataract: the mechanisms responsible; light and butterfly eyes. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology vol. 35 ss. 1500-1504. Truscott, R. J. W. (2005). Age-related nuclear cataract – oxidation is the key. Experimental Eye Research vol. 80 ss. 709-725. Valmadrid, C.T. & West, S. K. (1995). Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Survey of ophthalmology vol. 39 ss. 323-334. Vision For All (2014). Vision For All. Tillgängligt http://www.visionforall.org [2014-05-01].

25

Weintraub, J. M., Willett, W. C., Rosner, B., Colditz, G. A., Seddon, J. M. & Hankinson, S. E. (2002). Smoking Cessation and Risk of Cataract Extraction among US Women and Men. American Journal of Epidemiology vol. 155 ss. 72-79. West, S. K., Muñoz, B., Schein, O. D., Duncan, D. D. & Rubin, G. S. (1998). Racial Differences in Lens Opacities: The Salisbury Eye Evaluation (SEE) Project. American Journal of Epidemiology vol. 148 ss. 1033-1039. World Health Organization (2002). Global Solar UV Index: A Practical Guide. [Elektroniskt] Tillgängligt http://www.who.int/uv/publications/en/UVIGuide.pdf [2014-04-30]. World Health Organization (2010a). Global Data on Visual Impairments 2010. [Elektroniskt] Tillgängligt http://www.who.int/blindness/GLOBALDATAFINALforweb.pdf?ua=1 [2014-05-14]. World Health Organization (2010b). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010. [Elektroniskt] Tillgängligt http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/H53-H54 [2014-05-05].

I

Bilagor Bilaga 1 Journalblad

II

Linnéuniversitetet Kalmar Växjö Lnu.se