Prevención C t iCuaternaria

“Un desafío profesional, clínico y conceptual para los médicos

del siglo XXI”

Javier Alejandre CarmonaAmaya Álvarez LanserosJuan José Fernández Casares gMaría José López GallegoMaría Molina Reynolds

C S La Paz BadajozC.S. La Paz. Badajoz23 de Febrero de 2012

Prudencio, 62 años y sano hasta la fecha. Ha leído en una revista

l di l f i tá t d l d Febre

ro 2

012

que le dieron en la farmacia que están aumentando los casos de

pacientes de su edad con Ca de próstata. Pide una prueba de

cribado con PSA, este análisis no lo cubre su seguro, pero está C.A

. La

Paz

.

dispuesto a pagarlo. No tiene clínica prostática.

Doce

nci

a M

IR.

Relata; “Usted sabe, siempre he tenido buena salud. Pero estoy

haciéndome mayor y mi mujer me dice que tengo que empezar a

hacer algo para seguir sano” z. C

om

isió

n D

hacer algo para seguir sano

¿Qué debería aconsejar su médico? Sal

ud B

adaj

o

¿ j

Áre

a

Prevención

“Medidas destinadas no solamente a Febre

ro 2

012

Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad tales como la C

.A.

La P

az.

enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino

también a detener su avance y Doce

nci

a M

IR.

también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez

establecida” z. C

om

isió

n D

establecida (OMS, 1998)

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Niveles de prevención

Febre

ro 2

012

Primario

•Toda aquella intervención que evita la enfermedad

C.A

. La

Paz

.

•Intervención que logra el di ó ti t t i t D

oce

nci

a M

IR.

Secundario

diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad en su fase asintomática

z. C

om

isió

n D

•Intervención que logra la reinserción social del S

alud B

adaj

o

Terciarioreinserción social del paciente. Á

rea

¿Qué es la ¿Q

prevenciónprevención

cuaternaria?cuaternaria?

Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012

Febre

ro 2

012

Identificar paciente en riesgo

C.A

. La

Paz

. D

oce

nci

a M

IR.

Protegerlo de nuevas intervenciones

z. C

om

isió

n D

Sugerir intervenciones Sal

ud B

adaj

o

éticamente aceptables Á

rea

Prevención cuaternaria

Introduce una nueva estrategia l bi l i ió d l édi Fe

bre

ro 2

012

al combinar la visión del médico (enfermedad) y la del paciente

(enfermar).

C.A

. La

Paz

.

La percepción del enfermar no i d l D

oce

nci

a M

IR.

siempre cuadra con la valoración médica de una

enfermedad.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

o

WONCA Dictionary of General Practice (2003)

Áre

a

Evento de Salud o Febre

ro 2

012

Evento de Salud o Enfermedad

Evento de Salud o Enfermedad

C.A

. La

Paz

.

Antes Después

Doce

nci

a M

IR.

Tiempo

z. C

om

isió

n D

Primaria Secundaria Terciaria

Sal

ud B

adaj

o

Prevención Screening Rehabilitación Áre

a

Cuaternaria

Febre

ro 2

012

C.A

. La

Paz

. D

oce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Prevención cuaternaria, actividad del médico general. Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G., Gérvas, J., Jamoule, M. [PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.

Enfermar sin enfermedad (QP) Febre

ro 2

012

( )

Este enfermar y estos síntomas abren la puerta a C.A

. La

Paz

.

actividades diagnósticas sin fin, con resultados

normales, en el límite o falsos positivos. Doce

nci

a M

IR.

normales, en el límite o falsos positivos.

i f l i

z. C

om

isió

n D

En consecuencia se refuerzan las mismas

actividades diagnósticas y se emplean

Sal

ud B

adaj

o

medicamentos sin probada eficacia pero con bien

conocidos efectos adversos.

Áre

a

Febre

ro 2

012

C.A

. La

Paz

. D

oce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Principios éticos

Febre

ro 2

012

Autonomía Beneficencia C.A

. La

Paz

.

Autonomía Beneficencia

Doce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Justicia No maleficiencia

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Autonomía

Es la capacidad de las personas Febre

ro 2

012

Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus

finalidades personales y de

C.A

. La

Paz

.

actuar bajo la dirección de las decisiones que puedan tomar.

Doce

nci

a M

IR.

Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos z.

Com

isió

n D

tratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen Sal

ud B

adaj

o

derecho a la protección. Áre

a

Beneficiencia

Febre

ro 2

012

Hacer el bien, la C.A

. La

Paz

.

obligación moral de actuar en beneficio de los

Doce

nci

a M

IR.

demás.

z. C

om

isió

n D

Curar el daño y promoverel bien o el bienestar.

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Justicia

Febre

ro 2

012

Equidad en la distribución de obligaciones y beneficios.

C.A

. La

Paz

.

Se valora si la actuación es equitativa.

Doce

nci

a M

IR.

Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten. Incluye el rechazo a

la discriminación por cualquier z. C

om

isió

n D

la discriminación por cualquier motivo.

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

No maleficiencia

Febre

ro 2

012

Prevenir el daño de la asistencia, es decir, cumplir el viejo aforismo: C

.A.

La P

az.

decir, cumplir el viejo aforismo:

“Primum Non Nocere” Doce

nci

a M

IR.

Primum Non Nocere

z. C

om

isió

n D

ANTE TODO NO PROVOCAR DAÑO

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Febre

ro 2

012

y…, ¿por qué

C.A

. La

Paz

.

es tan

Doce

nci

a M

IR.

relevante? z. C

om

isió

n D

relevante?

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Febre

ro 2

012

La iatrogenia se ha convertido en un problema principal de salud pública en los países ricos. C

.A.

La P

az.

los países ricos.

De acuerdo con el Instituto de Medicina de EEUU supondría la 5ª y 6ª causa de D

oce

nci

a M

IR.

de EEUU supondría la 5 y 6 causa de muerte.

3ª d t i i l l z. C

om

isió

n D

3ª causa de muerte si se incluyen los efectos adversos no atribuibles a errores médicos.

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Febre

ro 2

012

En EEUU* en el año 2000 se produjeron 225 000 C.A

. La

Paz

.

En EEUU en el año 2000 se produjeron 225.000 muertes provocadas por efectos iatrógenos:

Doce

nci

a M

IR.

12.000 cirugías no necesarias.7.000 errores de medicación en hospitales.

z. C

om

isió

n D

20.000 otros errores en hospitales. 80.000 infecciones intrahospitalarias. 106 000 debidas a un efecto pernicioso de los S

alud B

adaj

o

106.000 debidas a un efecto pernicioso de los medicamentos. Á

rea

* Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4

Febre

ro 2

012

Pretende que la actividad sanitaria no sea

un factor patógeno cuando en nombre de C.A

. La

Paz

.

un factor patógeno, cuando en nombre de

la prevención o curación se inician

Doce

nci

a M

IR.

cadenas diagnósticas o terapeúticas

innecesarias o imprudentes que acaban z. C

om

isió

n D

innecesarias o imprudentes que acaban

produciendo muchas veces un daño

Sal

ud B

adaj

o

innecesario Áre

a

• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7

La enfermedad es en una época Febre

ro 2

012

La enfermedad es, en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello que se encuentra práctica y C

.A.

La P

az.

aquello que se encuentra práctica y teóricamente medicalizado.

Doce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Q é l di li ió ? Febre

ro 2

012

¿Qué es la medicalización?Es parte del modelo biomédico y C

.A.

La P

az.

Es parte del modelo biomédico y consumista de la salud y la enfermedad.

Doce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

C á d h i t i ? Febre

ro 2

012

¿Cuándo hay que intervenir?Puesto que no hay intervención sin riesgos C

.A.

La P

az.

Puesto que no hay intervención sin riesgos, conviene la prudencia y el rigor científico para evitar las cascadas diagnósticas y

Doce

nci

a M

IR.

p g yterapéuticas innecesarias.

z. C

om

isió

n D

Malicia sanitaria típico “chequeo” indiscriminado del individuo sano.

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

“Frente al vicio de Febre

ro 2

012

Frente al vicio de

la malicia sanitaria C.A

. La

Paz

.

la malicia sanitaria

está la virtud de la Doce

nci

a M

IR.

está la virtud de la

prevención z. C

om

isió

n D

prevención

cuaternaria” Sal

ud B

adaj

o

cuaternaria

Áre

a

Potencialmente población de

Febre

ro 2

012

riesgo somos todos

C.A

. La

Paz

.

Con esta mirada del problema en el nombre de la prevención el 100% de las

personas son candidatas a cuidados Doce

nci

a M

IR.

personas son candidatas a cuidados médicos.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

o

Riesgo de medicalización

Áre

a

A los estudiantes se les enseña que es preferible hacer siempre de más en el buen supuesto de Fe

bre

ro 2

012

hacer siempre de más en el buen supuesto de que la intervención médica diagnóstica o

terapéutica, tiene escasos riesgos o ninguno.

C.A

. La

Paz

.

Se prefiere convertir a un sano en enfermo que dejar a enfermos sin diagnosticar y tratar. D

oce

nci

a M

IR.

deja a e e os s d ag os ca y a a .

La búsqueda heróica de enfermedades i f t l fl j d ti z.

Com

isió

n D

infrecuentes suele ser reflejo de una practica clínica de baja calidad; reflejo de pereza y

desidia es la realización de pruebas

Sal

ud B

adaj

o

sistemáticas, así como el cumplimiento ciego de protocolos y algorítmos.

Áre

a

• Pérez-Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clin(Barc) 2002;118(2):65-7

Programas de Cribado Mamográfico¿Los beneficios justifican los riesgos?*

Febre

ro 2

012

¿ os be e c os jus ca os esgos?Mamografías periódicas a mujeres de entre 50-64 años. (45 a en caso de AF de Ca. Mama).

C.A

. La

Paz

.

Dos Corrientes de opinión:

1. Argumentos a favor:

Doce

nci

a M

IR.

- Problema salud pública- No FR conocidos- Único método aceptado como cribado que ha demostrado

disminuir la mortalidad z. C

om

isió

n D

disminuir la mortalidad- Permite el diagnóstico de tumores de pequeño tamaño.

2. Argumentos en contra: - Reducción en torno a un 10% de la mortalidad atribuible a S

alud B

adaj

o

cancer de mama, pero en ningún caso disminuye la mortalidad en la población cribada.

- Potencial yatrogenia de la radiación.Sobrediagnósticos y excesos de Falsos Positivos

Áre

a

- Sobrediagnósticos y excesos de Falsos Positivos.

• Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos? Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122• Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.

Febre

ro 2

012

C.A

. La

Paz

.

El síndrome Doce

nci

a M

IR.

de Ulises

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

EL SINDROME DE ULISES Febre

ro 2

012

EL SINDROME DE ULISESConjunto de situaciones que se presentan C

.A.

La P

az.

Conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica D

oce

nci

a M

IR.

investigación diagnóstica

Los pacientes comienzan sanos o con h ll i l t l

z. C

om

isió

n D

hallazgos irrelevantes, para luego someterse a una larga travesía de investigaciones y tratamientos, algunos

Sal

ud B

adaj

o

g gpeligrosos, para luego volver a su punto de partida. Á

rea

¿Cuál es el punto de partida d l í d d Uli ? Fe

bre

ro 2

012

del síndrome de Ulises?UN RESULTADO FALSO POSITIVO O C

.A.

La P

az.

UN RESULTADO FALSO POSITIVO O CLÍNICAMENTE IRRELEVANTE..

Doce

nci

a M

IR.

z. C

om

isió

n D

Sal

ud B

adaj

o

“No hay viento favorable para el que no sabe donde va”

Áre

a

No hay viento favorable para el que no sabe donde va Séneca (5 a.C.) Filosofo hispanolatino.

MODELO TRADICIONAL vs ACTUAL DE DIAGNÓSTICO MÉDICO Fe

bre

ro 2

012

DIAGNÓSTICO MÉDICO

MODELO TRADICIONAL MODELO ACTUAL

C.A

. La

Paz

.

Medicina como arte. Medicina tecnológica.

Basada en anamnesis y Importancia a favor de pruebas Doce

nci

a M

IR.

Basada en anamnesis y exploración.

Importancia a favor de pruebas complementarias.

No importa tanto la certeza Importa mucho el diagnóstico z. C

om

isió

n D

No importa tanto la certeza diagnóstica.

Importa mucho el diagnósticocertero.

Medicina poco efectiva y Medicina muy efectiva pero Sal

ud B

adaj

o

Medicina poco efectiva y relativamente segura.

Medicina muy efectiva, pero relativamente peligrosa.

Modelo de enseñanza Modelo de enseñanza actual

Áre

a

Modelo de enseñanza tradicional

Modelo de enseñanza actual

Área Salud Badajoz. Comisión Docencia MIR. C.A. La Paz. Febrero 2012

En el diagnóstico: el efecto de l d lí i Fe

bre

ro 2

012

la cascada clínicaDescrito por Mold en 1986 C

.A.

La P

az.

1986.Solicitud de una prueba diagnóstica ante la incertidumbre D

oce

nci

a M

IR.

ante la incertidumbre.Hallazgo no esperado o no relacionado con el episodio z.

Com

isió

n D

el episodio.Demanda de más pruebas diagnósticas.Más riesgo de detectar S

alud B

adaj

o

Más riesgo de detectar “anormalidades”Demanda de más estudios….

Áre

a

¿Por qué es difícil el diagnóstico? Fe

bre

ro 2

012

diagnóstico?Papel central de la actividad médica C

.A.

La P

az.

Papel central de la actividad médica.

Síntomas o signos de difícil abordaje.

Doce

nci

a M

IR.

Resultados de estudios sesgados o no bien diseñados.

z. C

om

isió

n D

Dificultad del diagnóstico etiológico.

Accesibilidad a las pr ebas complementarias Sal

ud B

adaj

o

Accesibilidad a las pruebas complementarias.

Falta de formación y de confianza.

Áre

a

y

¿Por qué este deseo de di ti ? Fe

bre

ro 2

012

diagnosticar?

C.A

. La

Paz

.

Búsqueda de la certeza diagnóstica. No quedarnos con dudas.Di ibilid d d t l í D

oce

nci

a M

IR.

Disponibilidad de tecnología.Demanda de pacientes/familiares.

z. C

om

isió

n D

Evitar ser demandado por mal ejercicio.Ignorancia de las características de las

b Sal

ud B

adaj

o

pruebas.Tolerancia al falso negativo (“que se nos escapen enfermos”)

Áre

a

escapen enfermos )

Cuando un valor está fuera d l f i Fe

bre

ro 2

012

de la referencia…

C.A

. La

Paz

.

Un resultado anormal puede estarindicando un problema.

Doce

nci

a M

IR.

Si ese problema no es buscado,conviene valorarlo en su contexto yconfirmarlo si es preciso z.

Com

isió

n D

confirmarlo si es preciso.Ha habido alguna otra cuestión no

tenida en cuenta: demoras preanalíticas, Sal

ud B

adaj

o

p ,mal procesamiento, citolisis…La relevancia clínica del hallazgo.

Áre

a

Q é it d ? Febre

ro 2

012

¿Qué necesitamos aprender?No pidas sin saber lo que buscas C

.A.

La P

az.

No pidas sin saber lo que buscas.No pidas si no sabes interpretar lo

t Doce

nci

a M

IR.

que encuentras.No pidas si no vas

z. C

om

isió

n D

a emplear el resultado en

Sal

ud B

adaj

o

una toma de decisión. Áre

a

Recordando a Recordando a Prudencio…

Febre

ro 2

012

¿solicitamos PSA?

C.A

. La

Paz

.

Riesgo de Cáncer para cualquier PSA. Se eleva también en patologías no cancerosas.

American Urological Association American Doce

nci

a M

IR.

American Urological Association, American Cancer Society: informar de beneficios y riesgos del screning y decidir según la preferencia del paciente.

z. C

om

isió

n D

Ensayos clinicos que concluyen que el cribado del PSA no es significativo en la reducción de mortalidad global ni especifica por cáncer y que S

alud B

adaj

o

mortalidad global ni especifica por cáncer y que solo diagnostica cáncer en estadio precoz a costa de altas tasas de sobrediagnostico y sobretratamiento.

Áre

a

Para concluir…

Febre

ro 2

012

Pensar en la prevención cuaternaria en la practica clínica diaria.E it b di ó ti b t t i t C

.A.

La P

az.

Evitar sobrediagnóstico y sobretratamiento.Aconsejar sobre intervenciones.Prevenir el efecto cascada D

oce

nci

a M

IR.

Prevenir el efecto cascada.Prevenir la medicalización (grupos de riesgo) z.

Com

isió

n D

g )Aceptar el manejar situaciones clínicas en condiciones de alta incertidumbre.

Sal

ud B

adaj

oÁre

a

Bibliografía.K hl i T S h d i D Vi ti G Gé J J ll M P ió t i Kuehlein, T., Sghedoni, D., Visentin, G., Gérvas, J., Jamoulle, M. Prevención cuaternaria, actividad del médico general. PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.Barbara Starfield. Is US health really the best in the world? JAMA 2000; 284(4): 483-4Alvarez M, Segura A. Programa de cribado mamográfico: ¿los beneficios justifican los riesgos?Rev Fis Med 2011; 12(2):119-122 Fe

bre

ro 2

012

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.A.

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Doce

nci

a M

IR.

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Com

isió

n D

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alud B

adaj

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a

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