Cahiers de nutrition et de diététique (2011) 46, 137—144

MÉDECINE ET NUTRITION

Prévention et prise en charge de la dénutrition dansles EHPAD

Prevention and treatment of malnutrition in elderly dependant people’s home

Carole Dagornea,b, Sandrine Davidb, Emmanuel Alixc,Didier Girardd, Guillaume Bouzilléa, Anne Tallecb,Serge Fanelloa,∗

a Département universitaire de santé publique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,49933 Angers cedex 9, Franceb Observatoire régional de la santé des Pays de la Loire, 44966 Nantes cedex 9, Francec Service de gériatrie, centre hospitalier, 72000 Le-Mans, Franced Service de restauration, centre hospitalier, 72000 Le-Mans, France

Recu le 15 novembre 2009 ; accepté le 27 janvier 20111 mars 2011

Disponible sur Internet le 1

MOTS CLÉSAlimentation ;Dénutrition ;Institution ;Personnes âgées

Résumé Afin d’identifier les pratiques de prévention et de prise en charge de la dénutritiondes 597 structures ligériennes accueillant des personnes âgées dépendantes, deux question-naires leur ont été adressés début 2009. Les trois quarts avaient inscrit l’axe nutritionnel à leurprojet de soins, 25 % travaillaient avec un comité de liaison en alimentation nutrition (Clan) et67 % avec des diététiciennes ; 70 % avaient moins de 25 % de son personnel soignant récemmentformé à l’alimentation-nutrition de la personne âgée. Deux tiers effectuaient le dépistage dela dénutrition à l’entrée et lors du suivi. Le temps des repas était suffisant dans 60 % des caset 48 % voyaient l’ensemble de ses résidents subir un long jeûne nocturne. Parmi les facteursd’environnement favorables identifiés, l’existence d’un axe nutritionnel dans le projet de soinsapparaissait comme un déterminant majeur des pratiques en alimentation-nutrition. Au total,ces résultats témoignent d’une réelle mobilisation des structures de la région dans ce domaine,mais certaines pratiques doivent encore être améliorées. La politique nutritionnelle sembleêtre un levier essentiel pour y parvenir.© 2011 Société francaise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSElderly people;Food;Institution;Malnutrition

Summary In order to identify best practices for undernutrition prevention and managementin the 597 institutions for the dependent elderly in Pays de la Loire, two questionnaires weresent in early 2009. Three-quarters had a nutritional axis in their care project, 25% worked witha Diet and Nutrition Liaison Committee (CLAN), and 67% with dieticians; 70% had less than 25%of their staff recently trained to food-nutrition for the elderly. Two thirds were conducting

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : sefanello@chu-angers.fr (S. Fanello).

0007-9960/$ — see front matter © 2011 Société francaise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.cnd.2011.02.001

1

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detection of malnutrition atin 60% cases, and 48% hadbeneficial environmental fabe a major determinant ofstructures involvement in thNutritional policies seem to© 2011 Société francaise de

ntroduction

a dénutrition des personnes âgées constitue un pro-lème fréquent, dont la prévalence est estimée entre 4 et0 % à domicile, 15 et 38 % en institution, et 30 à 70 %l’hôpital [1,2]. Ses conséquences en termes de morbi-ortalité sont bien décrites, notamment le risque accru’infections nosocomiales et d’escarres [1,2]. Son reten-issement économique est important, avec en particulier,ne augmentation de la consommation médicamenteuse ete la durée de séjour [3,4]. C’est pourquoi la prévention,e dépistage et la prise en charge précoce de la dénutri-ion des personnes âgées, dont l’efficacité a été démontréeans une récente méta-analyse[5], constituent aujourd’huies enjeux essentiels. La réduction du nombre de seniorsn situation de dénutrition a ainsi été retenue, en 2001,armi les objectifs du premier Programme National Nutri-ion Santé (PNNS 1) [6], puis de la loi de santé publique’août 2004. Le PNNS 2 insiste, quant à lui, sur la dimen-ion multidisciplinaire et coordonnée de la prise en chargee la dénutrition [6]. Afin de favoriser la mise en œuvrees actions sur le terrain, divers outils ont été développésans le cadre du PNNS et des recommandations concernanta dénutrition du sujet âgé ont été diffusées, en 2007, para Haute Autorité de Santé (HAS) [7]. Dans ce contexte, leomité technique régional nutrition santé des Pays de laoire, en charge de décliner le PNNS, a souhaité disposer’un état des lieux des politiques relatives à l’alimentationt la nutrition et des pratiques de soins nutritionnels exis-

ant dans les structures accueillant des personnes âgéesépendantes afin d’orienter son action et de sensibiliser lesrofessionnels concernés.

atériel et méthodes

es données ont été recueillies lors d’une enquête trans-ersale descriptive, réalisée auprès de l’ensemble destructures accueillant des personnes âgées dépendantesans la région des Pays de La Loire, qu’elles soient rat-achées à un établissement de santé (ES) ou autonomes.fin de considérer l’ensemble de la problématique nutrition,eux questionnaires ont été élaborés. Le premier, destinéu directeur de la structure, portait sur l’organisation de laestauration et la politique développée dans ce domaine,insi que sur les activités physiques. Le second, destinéu médecin responsable, abordait les pratiques en matièree prévention, de dépistage et prise en charge de laénutrition ou de son risque. Les questionnaires ont étédressés par courrier, en janvier 2009, aux 597 structureségionales concernées : 533 établissements pour personnesgées dépendantes (EHPAD) et 64 unités de soins de longueurée (USLD). Parmi ces 597 structures, 134 étaient ratta-hées à un ES. Soixante-cinq pour cent appartiennent au

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C. Dagorne et al.

ission and during follow-up. There was enough time for mealsheir residents who underwent a long overnight fast. Amongidentified, the nutritional axis in the care project seemed to

-nutrition practices. In conclusion, these results show the realld in the region, but some practices must be further improved.major way to achieve.ition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ervice public et 30 % au secteur privé à but non lucratif. Laart du secteur privé est de 4 %.

L’analyse des données a été réalisée sous SPSS ver-ion 16.0. Les tests statistiques du Chi2 de Pearson et le testxact de Fisher ont été utilisés pour les analyses univariées.our les analyses multivariées, des régressions logistiquesomprenant cinq variables d’environnement (statut, axeutritionnel, travail avec un Clan, diététicienne, groupe isoessource moyen pondéré [GMP]) ont été réalisées afin deéterminer les facteurs associés à certaines pratiques deoins. Tous les tests étaient bilatéraux avec un seuil de signi-cativité fixé à 5 %.

ésultats

près une relance, les taux de réponse étaient de 49 % poure questionnaire sur la restauration et de 40 % pour le ques-ionnaire sur les soins. Près d’un tiers des structures ontépondu aux deux questionnaires : 47 % des structures rat-achées à des ES et 27 % des structures autonomes. Afin’améliorer la représentativité des structures étudiées auegard des caractéristiques de l’ensemble des structures dea région, les données ont été redressées sur les facteursssociés à la non-réponse, identifiés par régression logis-ique : le statut (public, privé, rattaché à un ES), la capacité’accueil et le département d’implantation de la structure.

olitique nutritionnelle et environnement

es principaux résultats concernant l’organisation de la res-auration et la politique alimentation-nutrition développéeans les structures sont présentés dans le Tableau 1.

Trois quarts des structures déclaraient que le projete soins de l’établissement comportait un axe nutritionnelt deux tiers bénéficiaient de l’intervention d’une dié-éticienne. Lorsque ces dernières étaient salariées (28 %es structures), leur temps de travail était inférieur à,1 équivalent temps plein (ETP) dans 22 % des structurest à 0,25 ETP dans plus de la moitié d’entre elles. Le travailvec un comité de liaison en alimentation et nutrition (Clan)u son équivalent restait le fait d’une minorité de structures25 %), mais 15 % déclaraient avoir le projet de travaillervec une telle instance. À l’opposé, 18 % des structures neonnaissaient pas ces comités.

Par ailleurs, on constatait que les établissements ratta-hés à un ES travaillaient majoritairement avec un Clan (82 %s 8,9 % ; p < 0,001), qu’ils disposaient d’une diététiciennealariée (91 % vs 9,8 ; p < 0,001) et avaient fréquemmentn axe nutritionnel dans leur projet de soins (85 % vs 71 % ;< 0,05).

En analyse multivariée, la présence d’un axe nutritionnelans le projet de soins constituait le facteur de contextee plus discriminant d’une dynamique de formation des

Prévention et prise en charge de la dénutrition dans les EHPAD 139

Tableau 1 Politique nutritionnelle et environnement en alimentation/nutrition des structures selon leur statut.

Critère Structuresrattachées à

Structuresautonomes,

Total, %(n)

p

ours

un ES, % (n)

Axe nutritionnel dans le projet desoins

85,1 (57)

Travail avec ClanOui 81,8 (54)Non mais en projet 6,0 (4)Non et pas de projet 12,1 (8)Ne connaît pas les Clan 0

Diététicienne 97,0 (65)Salariée 91,0 (61)Non salariée 6,0 (4)

Formationa

Personnel soignant30,5 (18)

Formationa

Personnel de préparation des repas31,9 (15)

Formationa

Personnel de service des repas33,3 (17)

Projet de formation enalimentation/nutrition pour 2009

74,2 (46)

a Formation en alimentation/nutrition pour personnes âgées au c

différentes catégories de personnel : OR = 5,2 ; p < 0,01 pourle personnel soignant, OR = 2,4 ; p < 0,05 pour le personnelde préparation des repas, OR = 5,6 ; p < 0,01 pour le person-nel de service des repas. De plus, le personnel soignant avaitplus souvent bénéficié d’une formation dans les structuresaccueillant des résidents avec un niveau de dépendanceélevé, défini par un GMP supérieur ou égal à 700 (OR = 4,2 ;p < 0,01). En revanche, la présence d’une diététiciennesalariée s’avérait inversement associée à la formation dupersonnel de préparation et du service des repas (OR = 0,2 ;p < 0,05 pour les deux catégories de professionnel).

Pratiques de soins nutritionnels

Activité physiqueDes animations physiques collectives étaient proposées auxrésidents dans 86 % des structures (au moins une fois parsemaine dans 67 %) et 28 % bénéficiaient de l’interventiond’un professeur spécialisé en activité physique adaptée.

Dépistage de la dénutritionSoixante-dix-sept pour cent des structures déclaraientdépister systématiquement la dénutrition ou son risque àl’admission d’un nouveau résident (90 % dans un délai d’unmois) et 76 % procéder régulièrement à un tel dépistage aucours du séjour chez les résidents sans problème nutritionnel(43 % tous les mois). Au total, 65 % des structures décla-raient organiser un dépistage systématique à l’entrée et defacon suivie et 13 % ne réaliser aucun dépistage systéma-tique. Parmi les éléments proposés (Fig. 1), la mesure dupoids était un élément constant du dépistage, à l’admissioncomme lors du suivi. Seulement 60 % des structures calcu-laient l’indice de masse corporelle (IMC) à l’admission. Lorsdu suivi, 72 % s’appuyaient sur une courbe de poids et/oul’IMC. Plus largement, les recommandations de la HAS enmatière de contenu du dépistage (réalisation simultanée dela mesure du poids, du calcul d’une perte de poids récente et

% (n)

70,9 (158) 74,1 (215) < 0,05

8,9 (20) 25,4 (74) < 0,00118,1 (41) 15,4 (45)50,0 (113) 41,4 (121)23,0 (52) 17,8 (52)

58,0 (130) 67,0 (195) < 0,0019,8 (22) 28,5 (83)

48,2 (108) 38,5 (112)25,5 (42) 26,8 (60) NS

43,5 (73) 40,9 (88) NS

29,4 (48) 30,4 (65) NS

39,6 (86) 47,3 (132) < 0,001

des deux dernières années pour au moins un quart du personnel.

de l’IMC, de l’estimation de l’appétit et de la recherche desituations à risque) étaient suivies par 33 % des structuresréalisant un dépistage systématique à l’admission et 12 %de celles mettant en œuvre un dépistage régulier auprèsdes personnes sans problème nutritionnel. Le Mini Nutritio-nal Assessment (MNA) simplifié et le MNA complet (effectuélorsque le MNA simplifié est inférieur à 12) étaient calculésà l’admission dans moins d’un quart des structures et plusrarement encore lors du suivi.

Prise en charge du patient dénutri et à risque dedénutrition

Des feuilles de surveillance alimentaire étaient mises enplace par 88 % des structures lors du bilan initial des patientsdénutris et par 69 % lors du bilan initial des patients à risquede dénutrition. Cette surveillance était effectuée sur trois(32 %) ou quatre jours (68 %) et comprenait systématique-ment les prises alimentaires hors repas dans 83 % des cas.Une évaluation nutritionnelle à partir des feuilles de sur-veillance était réalisée dans 74 % des structures pour lespatients dénutris et dans 69 % d’entre elles pour les patientsà risque de dénutrition.

Pour la prise en charge du patient dénutri, les conseilsdiététiques au résident (57 % des structures) et au person-nel de restauration et d’hôtellerie (76 %), le fractionnementdes repas (60 %) et les collations (70 %) faisaient partie desmodalités de prise en charge, mais ces pratiques étaientmoins répandues que l’usage d’une alimentation enrichie(93 %) et de CNO, compléments nutritionnels oraux (92 %).Pour les patients avec des apports spontanés diminués, cespratiques étaient analogues, à l’exception des CNO, moinsfréquemment utilisés (74 vs 92 %, p < 0,001).

Plus d’un tiers des structures classaient la sévérité de ladénutrition selon les modalités de la HAS, 4 % selon cellesde l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et 2 % utili-saient ces deux classifications. Enfin, 53 % n’utilisaient pasde classement.

140 C. Dagorne et al.

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igure 1. Éléments du dépistage de la dénutrition ou de son risquNA-SF : MNA version courte.

Une procédure écrite de dépistage de la dénutrition oue son risque existait dans 43 % des structures. Cette pro-ortion était de 54 % dans les structures qui assuraient unépistage à l’admission et lors du suivi, 25 % dans celles quiéalisaient ce dépistage à l’entrée ou lors du suivi, mais aussie 14 % parmi celles qui n’en faisaient pas. Un tiers des struc-ures disposaient d’une procédure de prise en charge poures patients dénutris et 31 % pour les patients à risque.

L’analyse multivariée (Tableaux 2 et 3 ) a mis en évi-ence que le fait d’être rattaché à un ES n’était pas unacteur déterminant des pratiques de dépistage et de prisen charge de la dénutrition et de son risque ainsi que laémarche qualité dans ce domaine. L’existence d’un axeutritionnel dans le projet de soins de la structure étaitignificativement associée à la mise en œuvre systématique’un dépistage à l’admission et lors du suivi, à l’existence

e procédures écrites de dépistage et de prise en charge desatients dénutris. L’intervention d’une diététicienne favo-isait la mention du statut nutritionnel dans le dossier et’utilisation des classifications de la dénutrition de la HASt/ou de l’OMS. Concernant la formulation de conseils dié-étiques au personnel de restauration et d’hôtellerie poura prise en charge des patients dénutris, seule la présence’une diététicienne salariée semblait jouer un rôle. Enevanche, un tel lien n’était pas retrouvé pour les conseilsiététiques aux résidents.

Enfin, le fait d’accueillir des personnes très dépendantesGMP ≥ 700) était associé à la réalisation systématique d’unépistage à l’admission et lors du suivi, à l’existence derocédures de dépistage, de prise en charge des patientsénutris et à l’utilisation des classifications de la dénutritione la HAS et/ou de l’OMS.

rganisation et caractéristiques de laestauration — hôtellerie

ode de restaurationoixante-seize pour cent des structures étaient enestauration autogérée, c’est-à-dire qu’elles assuraient’élaboration des menus, l’achat des denrées alimen-

tadada(pp4

HL2e1tc1t4tél

C : Indice de masse corporelle ; MNA : Mini Nutritional Assessment ;

aires, la préparation et le service des repas. Ce mode’organisation était moins fréquent dans les structures auto-omes que dans celles rattachées à un ES (73 % vs 86 %,< 0,05), notamment pour l’élaboration des menus (76 % vs2 %, p < 0,01).

Trente-neuf pour cent des structures qui assuraient ennterne l’élaboration des menus ne disposaient pas d’uneiététicienne (52 % dans les autonomes vs 3 % dans les struc-ures rattachées à un ES), alors que 76 % de celles qui laous-traitaient avaient une diététicienne non salariée (res-ectivement 83 et 17 %).

emps des repasans plus de 70 % des structures, la durée minimum duetit déjeuner était de 30 minutes, mais dans 5 % des struc-

ures, elle était inférieure à dix minutes. Le déjeuner duraitu moins une heure dans 72 % des structures, mais moins’une demi-heure dans 5 % des cas. Enfin, le dîner duraitu moins 45 minutes dans 78 % des structures, mais moinse 30 minutes dans 6 % des cas. Au total, en référenceux recommandations du Conseil national de l’alimentationCNA), 60 % offraient à leurs résidents un temps suffisantour les trois principaux repas, à savoir au moins 30 minutesour le petit déjeuner, une heure pour le déjeuner et5 minutes pour le dîner.

oraire du dîner et jeûne nocturnee dîner était rarement servi avant 18 heures (9 %). Dans9 % des structures, son service commencait entre 18 heurest 18 h 29, et dans 48 % entre 18 h 30 et 18 h 59. Enfin,5 % d’entre elles servaient le dîner à 19 heures ou plusard. Soixante-dix-huit pour cent des structures étaientonfrontées à un problème de jeûne nocturne de plus de2 heures pour certains de leurs résidents et 48 % pourous leurs résidents. Mais seulement respectivement 42 et4 % d’entre elles avaient mis en place une collation noc-urne. L’existence d’un jeûne nocturne supérieur à 12 heurestait logiquement très liée à l’horaire du dîner : la tota-ité des structures servant le dîner avant 18 heures étaient

Prévention et prise en charge de la dénutrition dans les EHPAD 141

Tableau 2 Facteurs associés aux pratiques de dépistage et de prise en charge de la dénutrition et de son risque.

Dépistage de ladénutrition à l’entrée etlors du suivia (n = 178)

Dépistage à l’entréeselon la HASb

(n = 157)

Conseils diététiques aupersonnel restauration(n = 177)

% p OR p % p OR p % p OR p

Statut * NS ** NS NS NSAutonome 60,4 1 35,0 1 78,0 1

Rattaché à un ES 77,9 0,7 14,3

Axe nutritionnel *** ***Non 41,2 1 21,9Oui 73,5 4,5*** 31,8

Travail avec un Clan * NSNon 60,0 1 34,0Oui 76,1 1,2 18,7

Diététicienne * NSNon 51,2 1 37,1Oui, non salariée 66,1 1,4 33,8Oui, salariée 78,6 1,5 13,4

GMP ** NSMoins de 550 55,8 1 30,5550—699 55,0 1,2 28,6700 et plus 89,5 8,2* 28,1Non renseigné 73,5 2,6 29,6

p : significativité du test du Chi2 pour les pourcentages et de l’analysea Réaliser systématiquement un dépistage de la dénutrition à l’adminutritionnel.b Parmi ceux qui effectuent un dépistage, réaliser systématiquementrécente de poids, calcul de l’IMC, estimation de l’appétit et recherche

Tableau 3 Facteurs associés à la démarche qualité.

Procédure de dépistagea

(n = 180)Procédcharge

% p OR p %

Statut *** NSAutonome 34,9 1 28,6Rattaché à un ES 65,3 0,8 48

Axe nutritionnel ** *Non 24,0 1 20,3Oui 49,6 2,9* 38,3

Travail avec un Clan *** NSNon 34,1 1 28,7Oui 64,1 2,1 46,0

Diététicienne ** NSNon 33,7 1 36,1Oui, non salariée 36,3 0,9 23,9Oui, salariée 63,3 1,2 45,1

GMP *** *Moins de 550 38,1 1 32,3550—699 25,4 0,6 17,1700 et plus 73,0 3,7 62,3Non renseigné 51,1 2,1 38,3

p : significativité du test du Chi2 pour les pourcentages et de l’analysea Disposer d’une procédure de dépistage de la dénutrition et de son rib Disposer d’une procédure de prise en charge de la dénutrition.c Classer la sévérité de la dénutrition selon les critères de la HAS ou d

0,4 76,9 0,2

NS NS NS NS1 75,8 1

2,6 77,9 1,1

NS NS NS NS1 77,2 1

1,2 78,7 1,1

* NS NS *1 77,2 1

0,8 73,1 0,80,2 85,6 6,9*

NS NS NS NS1 71,1 1

0,9 84,2 1,93,0 79,8 1,21,3 74,4 1,5

multivariée pour les OR ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001.ssion d’un résident et lors du suivi d’un patient sans problème

les éléments suivants : mesure du poids, recherche d’une pertede situation.

ure de prise enb (n = 182)

Classement de la sévéritéde la dénutritionc (n = 179)

p OR p % p OR p

* NS *** NS1 36,7 1

0,9 66,4 0,6

NS * NS NS1 32,7 1

2,8* 48,7 1,8

* NS *** NS1 35,7 1

1,3 66,9 2,6

NS NS *** NS1 25,9 1

0,4 44,5 2,4*0,4 66,5 2,3

*** ** *** *1 37,3 1

0,5 35,7 0,94,7* 83,1 5,8**1,9 34,3 0,8

multivariée pour les OR ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** p < 0,001.sque.

e l’OMS.

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ipsudcLtion et du service des repas dans les structures disposantd’une diététicienne salariée soulève plusieurs hypothèses :est-ce le reflet de l’existence de formations informelles

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40

60

80

100

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avant 18h 18h à 18h30 18h30 à 19h à partir de 19h

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Heure du dîner

igure 2. Relation entre l’horaire du dîner et le jeûne nocturnee plus de 12 heures.

onfrontées à ce problème, contre 41 % parmi celles servante dîner à 19 heures ou plus, l’heure du petit déjeuner seituant entre sept et huit heures du matin (Fig. 2).

En analyse multivariée, le fait d’offrir aux résidents unemps suffisant pour les trois repas n’était associé à aucunacteur de contexte, de même que l’existence de situationse jeûne nocturne de plus de 12 heures non compensées parne collation.

iscussion

’alimentation et la nutrition du sujet âgé semblent susci-er l’intérêt des institutions concernées, si l’on considèrees taux de réponse, plutôt satisfaisants, aux deux ques-ionnaires (49 et 40 %). Ces taux sont proches de celuibtenu dans une enquête comparable menée en Haute-ormandie auprès des ES et des EHPAD en 2008 (45 % desS) [8] et à celui de l’enquête nationale des CLAN de 200845 % des ES) [9]. Néanmoins, ces taux constituent uneimite de l’enquête, dans la mesure où le redressementes données ne permet de corriger que partiellement lesiais inhérents aux non-réponses. En outre, le caractère

éclaratif de cette enquête, source potentielle de biais deélection des structures les plus investies en alimentation-utrition, a vraisemblablement conduit à surestimer lesonnes pratiques dans ce domaine. Par ailleurs, les taux deon-réponse aux questions sur la part des personnels formésl’alimentation-nutrition et sur le jeûne nocturne étaient

upérieurs à 20 %, ce qui incite à considérer ces résultatsvec une certaine précaution. La diversité des répondants,ui sont susceptibles d’avoir des perceptions, des niveaux’implications et de connaissances différents, constituegalement une limite déjà soulignée par les auteurs de’enquête Haute-Normandie [8]. En ce qui concerne lesHPAD, l’intervention des médecins libéraux, dont les pra-iques peuvent être diverses mais aussi mal connues duédecin coordonnateur, peut constituer une limite concer-

ant les résultats sur les soins nutritionnels. Enfin, alors quees moyens financiers et humains constituent des facteursssentiels à prendre en compte, la question posée sur lesoyens en personnel, trop complexe, n’a pu être exploitée.Notre enquête montre que la nutrition constitue désor-

ais une dimension des soins reconnue dans de nombreusestructures pour personnes âgées dépendantes, puisque cehème est un des axes de leur projet de soins, en particulierans les structures rattachées à un ES.

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C. Dagorne et al.

En revanche, le travail avec un Clan reste le fait d’uneinorité des structures. La situation est toutefois très diffé-

ente entre les structures rattachées à un ES et les structuresutonomes. Concernant les premières, nos résultats sontohérents avec ceux de l’étude nationale des Clan, selonaquelle le pourcentage d’ES dotés d’un Clan est passé de0 à 75 % entre 2004 et 2008 [13]1. L’enquête montre uneette amélioration de la situation régionale depuis 2008,ate à laquelle 65 % des ES déclaraient avoir un Clan [9].e constat est à mettre en rapport avec la politique inci-ative de l’État vis-à-vis de la création de Clan au sein desS publics [10]. Des progrès restent à réaliser en matièree communication auprès des structures autonomes afin deaire connaître les Clan.

La majorité des structures autogère les activités de res-auration. Des diététiciennes interviennent souvent à ceiveau, mais la fréquence de leur présence et le contexte deeur intervention sont très différents selon que les structuresont ou non rattachées à un ES. Les structures rattachéesénéficient dans leur quasi-totalité d’une diététicienne etelle-ci est salariée dans la grande majorité des cas, que’établissement sous-traite ou non l’élaboration des menus.ans les structures autonomes, la présence de ces pro-essionnelles est beaucoup moins fréquente et leur mode’activité, le plus souvent non salarié, apparaît très lié àa sous-traitance des menus. On peut donc faire l’hypothèseue le champ d’intervention des diététiciennes non salariéesst beaucoup plus limité. Enfin, dans un certain nombre detructures, nous avons retrouvé un temps de travail des dié-éticiennes très inférieur aux recommandations du CNA, quiréconise au moins 0,1 ETP par structure.

En matière de formation, la situation apparaît égalementnsuffisante au regard des recommandations du CNA, quiréconise qu’au moins 20 % du personnel des EHPAD et deservices gériatriques des hôpitaux recoivent chaque annéene formation sur l’alimentation et les risques nutritionnelsu sujet âgé. Ce constat est récurrent, en France [8,9,11]omme en Europe [12], à l’hôpital comme en hébergement.a formation moins fréquente du personnel de prépara-

rganisées en interne, comme semble l’indiquer la plusrande fréquence des conseils diététiques aux personnelse restauration et d’hôtellerie dans les structures avec uneiététicienne salariée ? S’agit-il d’un choix stratégique dea structure, lié plus ou moins fortement à des contraintesnancières ? Est-ce un effet secondaire lié à la présence’une personne référent ?

En ce qui concerne la durée des repas, notre étude aontré qu’elle est globalement insuffisante puisque dans

n grand nombre de structures, au moins un des trois repasune durée inférieure aux recommandations du CNA [13].La question du jeûne nocturne, elle-aussi, très liée à des

uestions d’organisation, de personnel et de budget, resteréoccupante, puisque la moitié des structures déclarentue tous leurs résidents subissent un jeûne nocturne de pluse 12 heures. Cela est vrai dans les structures rattachées àn ES et les structures autonomes, cependant la situationbservée dans l’enquête apparaît globalement plus satisfai-ante que celle décrite dans les résultats de l’audit menéuprès de 40 établissements en Poitou-Charentes, en 200314].

1 Journée nationale des Clan 2009 (Le-Mans).

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Prévention et prise en charge de la dénutrition dans les EHP

Dans notre enquête, la prévention, notamment parl’organisation d’animations physiques collectives, est plusfréquente que celle observée dans l’enquête menée enAquitaine, en 2005 [11]. L’intérêt d’une activité physiquerégulière, adaptée aux capacités du résident, est biendémontré : elle stimule l’appétit, prévient la dénutrition(via le maintien du capital osseux et musculaire et donc del’autonomie) et la constipation [15].

L’enquête apporte également de nombreuses informa-tions sur les pratiques de soins nutritionnels dans lesinstitutions accueillant des personnes âgées dépendantes.Le délai de réalisation du dépistage de la dénutrition n’estque rarement conforme aux recommandations de l’HAS, àsavoir qu’il devrait être fait dans les 48 heures. Le calcul del’IMC lors de l’admission fait souvent défaut, tout commedans l’enquête réalisée en Haute-Normandie en 2006 [8],mais de facon moins importante que dans l’audit réalisé enPoitou-Charentes la même année [14]. Parmi les facteurs quipeuvent expliquer cette situation, on peut citer le tempsnécessaire et les difficultés potentielles pour mesurer lataille chez le sujet âgé et la nécessité, dans certains cas, derecourir à une estimation à partir de la distance talon-genou.En outre, l’absence de prise en compte de l’IMC dans lesplans de renutrition n’incite pas les cliniciens à le calculer.

Le MNA constitue l’outil de référence international pourle dépistage de la dénutrition à l’hôpital et en institu-tion après 75 ans, car simple, reproductible, et d’un coûtmodéré. Sa relation avec le degré d’autonomie, les fonctionscognitives, ainsi que l’existence d’un état anxiodépressif aété démontrée [16]. Son utilisation est préconisée par lePNNS [17] et la société européenne de nutrition clinique etmétabolisme [18]. La société francophone nutrition cliniqueet métabolisme [19], ainsi que la HAS [7] soulignent égale-ment son importance. Malgré ce consensus, le MNA restepeu utilisé dans les structures pour personnes âgées dépen-dantes, tant à l’admission que lors du suivi. Nos résultatssont similaires à ceux de l’audit en Poitou-Charentes [14]. Letemps nécessaire à sa mise en œuvre constitue certainementun obstacle, et la biologie, bien qu’ayant un mauvais rapportcoût-avantage, serait souvent privilégiée. Il faut soulignerque certaines questions du MNA paraissent inadaptées au

contexte de la vie en institution et aux personnes souf-frant de démence [20]. D’autres outils de dépistage, plusrapides à mettre en œuvre ont d’ailleurs été développés aucours des dernières années [21—23]. Ils ont l’avantage de nepas inclure de mesures anthropométriques, mais sont, de cefait, plus subjectifs.

Les procédures de dépistage de la dénutrition ou de sonrisque ne sont pas encore très répandues. Or, leur présence,même si elle n’est pas suffisante, constitue un élément favo-rable à la réalisation effective d’un dépistage.

Le bilan initial des patients dénutris ou à risque de dénu-trition repose notamment sur la surveillance alimentaire,qui permet de réaliser une évaluation des besoins nutrition-nels. Comme l’ont déjà montré d’autres enquêtes [8,14],la mise en place d’une surveillance alimentaire pour lespatients dénutris est largement répandue, avec une duréeconforme dans la très grande majorité des cas aux recom-mandations de la HAS. Cette surveillance est plus faible chezles patients à risque de dénutrition, ce qui nous laisse pen-ser que la mobilisation est moindre pour la prévention de ladénutrition que pour sa prise en charge.

Selon la HAS, les CNO doivent être utilisés précoce-ment en cas d’échec des conseils diététiques et/ou del’alimentation enrichie et d’emblée chez des malades ayantune dénutrition sévère, ou une dénutrition modérée avec

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des apports alimentaires spontanés très diminués [7]. LesCNO constituent, avec l’alimentation enrichie, une modalitéde prise en charge très répandue pour les patients dénu-tris. En revanche, leur usage semble moins répandu pour lespatients aux apports alimentaires spontanés diminués. Ceconstat peut résulter d’une meilleure efficacité de la priseen charge initiale de ces situations (conseils diététiques,alimentation enrichie), permettant d’éviter le recours auxCNO, ou bien, plus vraisemblablement, de la limitationde l’usage des CNO du fait de leur coût ou de critèresde prise en charge par l’assurance maladie [24], d’autantque leur financement a récemment été réintégré dans leforfait soins.

Les collations et fractionnement des repas doivent aussiêtre encouragées, car plusieurs travaux soulignent leur inté-rêt pour améliorer la prise alimentaire, ainsi que l’apporténergétique en cas d’association à une alimentation enrichie[25]. Pour les conseils diététiques aux résidents, recomman-dés par la HAS, il semble exister une marge d’amélioration.

Globalement, les facteurs d’environnement étudiésapparaissent plus favorables dans les structures rattachéesà un ES que dans les structures autonomes, avec dans lespremières une fréquence beaucoup plus importante du tra-vail avec un Clan et des diététiciennes salariées. Mais c’estl’existence d’un axe nutritionnel au sein du projet de soinsqui semble constituer un déterminant majeur des pratiquesen alimentation-nutrition dans les EHPAD. L’existence d’untel axe paraît s’accompagner de situations plus favorablespour la formation des différentes catégories de personnel,le dépistage systématique de la dénutrition ou de son risqueà l’admission, puis de facon suivie, l’existence de procé-dures écrites concernant le dépistage et la prise en chargedes patients dénutris.

Enfin, le profil des résidents, et plus précisément leurniveau de dépendance, influence également les pratiques :les structures accueillant des résidents avec un fort niveaude dépendance semblent plus souvent former leur personnelsoignant aux questions de nutrition, dépister systématique-ment la dénutrition ou son risque, élaborer des procéduresde dépistage et de prise en charge de la dénutrition et pro-céder au classement de sa sévérité.

Conclusion

Cette enquête constitue un premier état des lieux concer-nant la prévention et la prise en charge des problèmesnutritionnels des personnes âgées dépendantes accueilliesdans les institutions des Pays de la Loire. Certains résul-tats relatifs au dépistage, à la surveillance alimentaire despatients dénutris ou à risque, ou encore à l’activité phy-sique, témoignent d’une réelle mobilisation des structures.Toutefois, dans nombre d’entre elles, les pratiques doiventencore progresser pour atteindre les niveaux préconisés parles référentiels. C’est particulièrement le cas en matièred’organisation de la restauration, de formation des person-nels sur la nutrition du sujet âgé, ou encore de formalisationdes pratiques. Le développement de moyens mutualisés,tels que la mise en place de Clan inter-établissements,le partage de temps de diététiciennes et la création deréseaux nutrition ville-hôpital comme dans le Limousin, doitpermettre de mieux prendre en compte les enjeux nutri-tionnels au sein des structures accueillant des personnesâgées dépendantes. Mais l’inscription d’un axe nutritionnelau projet de soins, notamment à l’occasion du renou-vellement des conventions tripartites, semble constituer

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ans tous les cas un levier essentiel pour ces évolu-ions.

onflit d’intérêt

ucun.

emerciements

ous tenons à remercier la Drass des Pays de la Loire quifinancé cette enquête, ainsi que les membres du comité

e pilotage pour l’aide précieuse apportée pour sa mise enuvre.

éférences

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