Prévention et prise en charge du paludisme chez Journée médicale ISBA ESA Bron, 18 novembre 2017…

  • Published on
    12-Sep-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7e Journe mdicale ISBA ESA Bron, 18 novembre 2017

    Prvention et prise en charge du paludisme chez lenfant

    P. Imbert

    Centre de vaccinations internationales

    Hpital militaire Bgin, Saint-Mand, France

    Groupe de pdiatrie tropicale, Socit franaise de pdiatrie

  • 2015 : 212 millions cas, 429.000 dcs (> 90 % : Pf, 70% < 5 ans)

    WHO. World malaria report 2016

    Afrique 92% dcs mondiaux/palu

    15% dcs enfants < 5 ans

    Le paludisme dans le monde en 2015

    2000-2015 : incidence des cas : - 41% et des dcs : - 62%

  • Principales causes de dcs, enfants 0-5 ans, 2015

    Liu, Lancet 2016

    Monde, 2010 :

    5,9 millions

    Afrique : 2e cause

    chez 1 mois-5 ans

    MPE 30 %

  • France : 1er pays europen pour le paludisme dimportation

    Ladhani, Lancet Infect Dis 2007

  • Incidence du paludisme dimportation chez lenfant, France, 2006-2016

    Enfants 0-15 ans, 2016 :

    12 % des cas dclars

    (-34 % en 10 ans)

    560 cas estims

    CNR paludisme, rapport 2017

  • Pourquoi le paludisme recule ?

    Zone dendmie Paludisme dimportation

    Moustiquaires imprgnes dinsecticide

    ACT (Artemisinin combined-therapy)

    Meilleure prvention chez le voyageur ?

    paludisme en zone dendmie

  • Origine africaine : 92,8%

    - rsidant en France : 79%

    - primoarrivant : 21%

    ge M : 7,3 4,2 ans (NN : 5/an)

    Pays de contamination : Afrique (97,6%) (Cte dIvoire, Cameroun, Mali, RCA , Guine)

    Dlai % retour < 3 mois : 97%

    Formes graves 20/an (2006 : 4%, 2015 : 7%)

    Dcs : 4 (0,12%) CNR paludisme, rapport 2016

    Epidmiologie du paludisme en France chez lenfant 0-15 ans, 2006-2015

  • CNR paludisme : 4150 cas pdiatriques/10 ans

    - 3299 non compliques vs 851 (20,5 %) cas graves

    Etude des dossiers de cas graves IDF, Marseille

    - 422 (1 dcs) - critres de gravit : OMS 2000 (parasitmie > 4 %)

    - pronostic : Trts majeurs et sjour en ranimation

  • Facteurs de risque de survenue dune forme grave P Mornand et al, PLoS ONE 2017

  • Critres cliniques les plus frquents - Troubles de conscience

    - Hypovolmie

    - Ictre

    P Mornand et al, PLoS ONE 2017

    Rpartition des critres de gravit OMS 2000

    Associations les plus frquentes - Troubles neuro - ictre

    - Troubles neuro - hypovolmie

    - Hypovolmie - Ictre

  • Critres cliniques les plus frquents - Troubles de conscience

    - Hypovolmie

    - Ictre

    P Mornand et al, PLoS ONE 2017

    Rpartition des critres de gravit OMS 2000

    Associations les plus frquentes - Troubles neuro - ictre

    - Troubles neuro - hypovolmie

    - Hypovolmie - Ictre

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35OR

    Critres de gravit OMS 2000

    Odds-ratio (OR)

    OR=1

    VPP - anmie grave 93 % - coma 87,5 % - prostration 77,3 % - Tr. de conscience 62,5 %

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70OR

    Critres de gravit OMS 2000

    Odds-ratio (OR)

    OR=1

    VPP - dtresse respiratoire 85,7 % - coma 75 % - prostration 50 % - convulsions multiples 50 %

    Recours aux traitements majeurs Sjour en ranimation

    Pertinence pronostique des critres OMS 2000 P Mornand et al, PLoS ONE 2017

  • Seuil de parasitmie associ la gravit : 8 % P Mornand et al, PLoS ONE 2017

    Recours aux traitements majeurs Sjour en ranimation

  • MAP 2017, enfant : Critres gravit OMS 2015 Cliniques

    Coma (score de Glasgow < 11)

    Troubles de conscience (score de Glasgow < 15 et > 10) Convulsions rptes (> 1 par 24 heures)

    Prost rat ion

    Syndrome de dt resse respiratoire (dyspne dacidose)

    I ctre (clinique ou bilirubine > 50 mol/L)

    Df aillance cardiocirculatoire (PAS < 60 mm Hg avant 5 ans,

    PAS < 80 mm Hg aprs 5 ans, TRC )

    Saignement anormal

    Oedme pulmonaire (radiologique)

    Hmoglobinurie macroscopique

    Biologiques

    Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L)

    Acidose mtabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L, BE < -10),

    acidmie (pH < 7,35)

    Anmie grave (Hb < 50 g/L)

    Hyperlactatmie (> 5 mmol/L)

    Hyperparasitmie (> 10 %)

    I nsuf f isance rnale : diurse < 12 mL/kg/24 h ou cratininmie pour l'ge

  • Traitement

    Paludisme simple

    = traitements combins base de drivs dartmisinine (ACT)

    MAP 2017, Texte court accessible : www.infectiologie.com

    Artemisia annua

  • 7 tudes, 647 adultes, 1332 enfants 6 mois - 15 ans

    Critre Adultes (n=647) Enfants (n=1332)

    Gurison parasitologique 97,1 % 97,3 %

    Gamtocytes J7

    4,2 % 0,9 %

    Effets indsirables graves - lis au traitement

    1,4 % 0

    1,3 % 1 (urticaire)

  • Artminol (DHA)-pipraquine vs AM-LF

    3 essais comparatifs = non infriorit

    Site dtude

    Patients Critre Traitement

    DHA-PQ AM-LF AS-MQ AS-AQ

    Afrique1 Enfants de 6-59 mois n= 1553

    Gurison ITT 92,7 % 94,8 % - -

    Rinfection J42 12,8 % 23,6 % - -

    EI graves 1,7 % 1,0 % - -

    Asie2 Enfants >3 m Adultes n=1150

    Gurison ITT 97 % - 95,3 % -

    Rinfection J63 9,6 % - 10,5 % -

    EI graves 1,6 % - 0,79 % -

    Afrique3

    Enfants de 6-

    59 mois n=4116

    Gurison ITT 97,6 % 95,5 % - 96,8 %

    Rinfection / / / /

    EI graves 0,7 % 0,5 % - 1,5 %

    1Bassat, PLoS One 2009 ; 2Valecha, PLoS One 2010 ; 3The 4ABC Study Group, PLoS Med 2011

  • Artminol (DHA)-pipraquine

    Etude du QTc : 2 essais pivots

    Site dtude

    Patients QTc (Bazett)

    DHA-PQ AM-LF AS-MQ

    Afrique1 Enfants de 6-59 mois n= 1553

    5,4 % (J2) > 500 ms : 2 Tr rythme : 0

    1,4 % > 500 ms : 2

    Tr rythme : 0

    -

    Asie2 Enfants > 3 m Adultes n=1150

    3,2 % (J2) > 500 ms : 5 Tr rythme : 0

    -

    0,5 % > 500 ms : 0

    Tr rythme : 0

    1Bassat, PLoS One 2009 ; 2Valecha, PLoS One 2010

    NB : Halofantrine : QTc > 440 ms dans 50 % des cas (Sowumni TRSTMH 1999, Lavalle Arch Pdiatr 2001)

  • 10.925 patients > 6 mois et 5 kg

    QTc > 500 ms : 3 p.1000, 3-4 h aprs dernire dose

    QTc 60 ms < 3e dose : 7 %, et > 3e dose : 9 %

    Aucun vnement clinique

  • Quel ACT choisir ?

    Artminol-pipraquine

    Artmther-lumfantrine

    Avantages 1 prise/jour Trt complet en 48h A jeun (cf. nauses)

    Meilleure tolrance ECG

    Inconvnients A jeun (jeune enfant) QT (infraclinique)

    Schma complexe Prise alimentaire Dure Trt : 60h

    => Choix laiss lquipe mdicale pdiatrique

  • Antipaludique Choix Posologie Prcautions demploi

    artmther-lumfantrine

    Riametou Coartem

    cp 120 mg / 20 mg

    1re ligne 6 prises orales H0, H8-12, H24, H36, H48,

    H60

    5 - < 15 kg : 1 cp / prise

    15-

  • Paludisme P. non falciparum

    Traitement de laccs ACT

    Chloroquine Nivaquine 100 mg, 25 mg/5 mL

    Posologie 25 mg/kg en 3 jours

    radication P. vivax et P. ovale

    Ds le 1er accs palustre

    Primaquine : 0,5 mg/kg/j (sans dpasser 30 mg/j) x 14 j

    CI : ge < 6 mois, dficit en G6PD

  • Critres de la prise en charge en ambulatoire chez lenfant

    Hospitalisation initiale en UHCD recommande

    Puis, traitement domicile possible, si : quipe mdicale/paramdicale exprimente

    bon droulement de la (des) prise(s) initiale (s)

    fiabilit du milieu familial

    possibilit de consultation J3, J7 (si ncessaire) et J28

    Critres adultes

    (SPILF, MAP 2017)

  • Traitement

    Paludisme grave

    = artsunate (AS) intraveineux

    MAP 2017, Texte court accessible : www.infectiologie.com

    Artemisia annua

  • Hypoglycmie : A = 1,8 %, Q = 2,8 % p< 0,05

    5524 enfants

    Afrique

    Age minimal

    18 mois

    Mortalit = - 24% (8,3 vs 10,9 %)

  • Traitement de laccs grave du paludisme dimportation :

    de la quinine lartsunate IV

  • Produit < 2017 : Malacef

    Fabrication en Chine

    Laboratoires Guilin Pharmaceutical

    Importation en Europe par ACE pharmaceuticals

    > 2017 : Artesun Laboratoires Guilin Pharmaceutical

    ATU de cohorte (=> 2010)

    Artsunate IV chez lenfant

  • Dose enfant > 20 kg : 2,4 mg/kg H0, H12, H24, puis une fois par jour

    enfant < 20 kg : 3 mg/kg H0, H12, H24, puis une fois par jour

    Relais per os ds que prise orale possible

    AM-LF ou DHA-PQ x 3 jours

    Artsunate IV chez lenfant

    Quid du PADH ? 2 tudes rassurantes : 1 en Afrique, 1 en France

  • PADH chez lenfant africain

    Rsultats - Hb sous AS < Hb sous Q - Hb > 10% J7 : 5% (AS=Q) - Transfusion > J7 : 1 (AS + sepsis)

    Conclusions - PADH : rare - AS : bnfice >>> risque

    Mthodes - RDC, 217 enfants, 6 mois-14 ans - paludisme non compliqu - parasitmie > 100.000/l - Trt randomis : AS versus Q - suivi : 42 jours

  • PDAH chez lenfant voyageur

    Conclusions - AS bien tolr dans le paludisme dimportation de lenfant - rsultats confirmer sur une plus grande srie

    Levy M, Pham L-L, Faye A,

    de Suremain N, Nabaud J, Naudin J

    Mthodes

    - le-de-France, enfants 0-15 ans - paludisme grave (critres OMS) - traitement : AS IV - PADH :Hb + LDH >10% aprs J7 - Suivi : 30 jours

    Rsultats - N = 29 - PADH : 0 - transfusion aprs J7 : 0 - autre EI grave : 0 - dcs : 0 - squelles neurologiques : 2

  • Autres indications de lartsunate dans les formes graves de lenfant

    Age < 18 mois * peu de donnes, mais utilisation possible avant cet ge

    (surveillance +++)

    Paludisme grave autres espces * trt par artsunate

  • Que reste-t-il de la quinine dans les formes graves de lenfant ?

    Indications * contre-indication ou indisponibilit de lartsunate

    Modalits * quinine-base ou alcalodes-base : 8 mg/kg/8h

    * pas de dose de charge chez lenfant

    * surveillance +++ (glycmie, ECG, quininmie H24)

    * relais possible par artsunate dans les 1res 24h

    * aprs amlioration, relais > 72h par ACT

  • Conduite

    tenir devant

    un paludisme

    dimportation

    chez lenfant

    MAP 2017

    Recherche de signes

    de gravit

    - Troubles de conscience, convulsions, prostration

    - Dtresse respiratoire ou oedme pulmonaire

    - Dfaillance circulatoire ou choc

    - Syndrome hmorragique

    - Ictre ou bilirubinmie totale > 50 mol/L

    - Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L)

    - Acidose (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L)

    - Anmie (< 50 g/L)

    - Hyperlactatmie (> 5 mmol/L)

    - Insuffisance rnale (cratininmie pour lge)

    - Parasitmie > 10 %

    USC : unit de surveillance continue

    SNG : sonde nasogastrique

    SRO : solut de rhydratation orale

    IV : intraveineux

    AQ-PG : atovaquone-proguanil

    A/L : artmther-lumfantrine

    DHA-PQ : dihydroartmisinine-pipraquine

    Non

    Vomissements ? Non

    Hospitalisation aux

    urgences ou en USC 1re (s) prise(s) : A-L ou DHA-PQ

    alternatives :

    - P. falciparum : mfloquine ou AQ-PG

    - Autres espces : CQ ou AQ-PG

    oui

    Avis du ranimateur pour

    hospitalisation en

    ranimation ou en USC

    Artsunate IV : 3 doses minimum

    (Si artsunate contre-indiqu ou

    indisponible : quinine IV sans dose

    de charge)

    Ds amlioration

    1 critre absent

    Poursuite du traitement

    aux urgences, en USC

    ou en pdiatrie gnrale

    Critres de traitement

    ambulatoire :

    - quipe mdicale entrane

    - 1re (s) prise(s) bien tolre(s)

    - famille fiable

    - suivi de lenfant possible

    - critres de ladulte remplis

    Frottis sanguin - goutte paisse J3, J7 et J28

    Critres tous prsents

    Poursuite du

    traitement en

    ambulatoire

    oui SNG (SRO + A-L ou DHA-PQ)

    Si chec : quinine IV

    Ds amlioration

  • Prvention

    1. Protection personnelle antivectorielle +++

    2. Chimioprophylaxie : balance B/R

    3. Traitement de rserve ?

    SPILF, Mise au point 2017, www.infectiologie.com

    http://www.infectiologie.com/

  • Informations pralables

    Le voyageur enfant : ge, poids

    antcdents (convulsions, dpression, cardiopathie, Trts)

    valuation socioconomique

    observance +++

    Le voyage pays visit(s), itinraire, saison

    dure et modalits du sjour

    accs aux soins

  • 1. Mesures antivectorielles Moustiquaires imprgnes +++

    insecticide (pyrthrinode)

    pas de limite dge

    privilgier chez enfant veill < ge de la marche

    Protection vestimentaire ++ vtements couvrants

    imprgns de permthrine sans limite dge

    trempage ou pulvrisation

    Rpulsifs cutans + zones de peau dcouverte

    4 familles : DEET, IR 3535, picaridine, PMD

    soire

    application selon lge (pas < 6 mois)

  • Utilisation des rpulsifs chez les enfants

    Age N maximal

    dapplications/j

    DEET Picaridine

    (icaridine)

    IR 3535 PMD RBO

    6 mois ge marche 1 30-50%* - 20% 20%

    ge marche 24 mois 2 30-50%* - 20% 20%

    24 mois 12 ans 2 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%

    > 12 ans 3 30-50% 20-30% 20-35% 20-35%

    * La concentration minimale efficace de DEET sur lanophle est de 30 %. Le DEET a une restriction dusage

    mise chez lenfant de moins de 2 ans. Cependant, en cas de risque lev de paludisme, il est utilisable sur une

    priode courte en respectant scrupuleusement le nombre dapplications maximum admis et les conditions

    pratiques dusage chez lenfant.

  • 1. Mesures antivectorielles

    Mesures domiciliaires +/- grilles, climatisation, ventilation

    diffuseurs lectriques - distance (> 1 m) : nourrisson, asthme

    serpentins

    - priode courte, en extrieur

    - restriction : nourrisson, asthme

    Duvallet G & de Gentile L. Protection personnelle antivectorielle, IRD Ed, 2012

  • 2. Chimioprophylaxie (Pf)

    Indication selon :

    - continent (Afrique ++)

    - saison (pluies ++)

    - altitude (< 1500-2000 m)

    - dure de sjour (> 1 mois)

    - hbergement (urbain/rural)

    - ge

    http://www.worldmalariareport.org/node/68#

  • 2. Chimioprophylaxies enfants (Pf) Nom Prsentation Posologie Remarques

    Nivaquine (chloroquine)

    Sirop 25 mg = 5 mL

    cp scable 100 mg

    1,5 mg/kg/j

    < 8,5 kg : 12,5 mg/j

    > 8,5 -16 kg : 25 mg/j

    > 16-33 kg : 50 mg/j

    > 33-45 kg : 75 mg/j

    Attention aux intoxications accidentelles

    (danger si > 25 mg/kg en 1 prise)

    < 6 ans, craser les comprims

    4 semaines aprs le retour

    Paludrine

    (proguanil)

    cp scable 100 mg 3 mg/kg/j

    9-16 kg : 50 mg/j

    > 16-33 kg : 100 mg/j

    > 33-45 kg : 150 mg/j

    Uniquement associe la chloroquine

    < 6 ans, craser les comprims

    4 semaines aprs le retour

    Lariam

    (mfloquine)

    cp quadriscable

    250 mg

    5 mg/kg/semaine

    5- 19-30 kg : 1/2 cp/se

    > 30-45 kg : 3/4 cp/sem

    CI : convulsions, (plonge)

    < 6 ans, craser les comprims

    3 semaines aprs le retour

    Atovaquone-prognanil

    Malarone et gnriques

    cp Enfants 62,5 mg/25 mg

    Cp Adultes 250 mg/100 mg

    5-7 kg : cp E/j (hors AMM)

    8 -10 kg : cp E/j (hors AMM)

    11 -20 kg : 1 cp E/j

    21-30 kg : 2 cp E/j

    31-40 kg : 3 cp E/j

    > 40 kg ou > 12 ans : 1 cp A/j

    < 6 ans, craser les comprims

    avec repas ou boisson lacte

    7 jours aprs le retour

    dure : 3 mois maximum

    Doxycycline

    cp 50 mg

    cp 100 mg

    cp scable 100 mg

    < 40 kg : 50 mg/j

    40 kg : 100 mg/j

    CI : ge < 8 ans

    Prendre au dner

    4 semaines aprs le retour

  • Nom Prsentation Posologie Remarques

    Nivaquine (chloroquine)

    Sirop 25 mg = 5 mL

    cp scable 100 mg

    1,5 mg/kg/j

    < 8,5 kg : 12,5 mg/j

    > 8,5 -16 kg : 25 mg/j

    > 16-33 kg : 50 mg/j

    > 33-45 kg : 75 mg/j

    Attention aux intoxications accidentelles

    (danger si > 25 mg/kg en 1 prise)

    < 6 ans, craser les comprims

    4 semaines aprs le retour

    Paludrine

    (proguanil)

    cp scable 100 mg 3 mg/kg/j

    9-16 kg : 50 mg/j

    > 16-33 kg : 100 mg/j

    > 33-45 kg : 150 mg/j

    Uniquement associe la chloroquine

    < 6 ans, craser les comprims

    4 semaines aprs le retour

    Lariam

    (mfloquine)

    cp quadriscable

    250 mg

    5 mg/kg/semaine

    5- 19-30 kg : 1/2 cp/se

    > 30-45 kg : 3/4 cp/sem

    CI : convulsions, (plonge)

    < 6 ans, craser les comprims

    3 semaines aprs le retour

    Atovaquone-prognanil

    Malarone et...

Recommended

View more >