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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 268–274

Article original

Prévention secondaire après syndrome coronarien aigu : évolution desrecommandations et niveaux d’atteinte des objectifs

Secondary prevention after acute coronary syndrome: Therapeutic goalsachievement in relation with changes in guidelines

G. Galuscan , J.-L. Georges ∗, S. Gardenat-Leboidre , G. Gibault-Genty , L. Stefas ,J.-J. Maspoli , J.-P. Blanquart , J.-P. Aziza , J. Schwob , J.-P. Normand , B. Livarek

Service de cardiologie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le-Chesnay, France

Recu le 9 avril 2008 ; accepté le 13 juillet 2008Disponible sur Internet le 15 aout 2008

Résumé

Introduction. – La prévention secondaire est capitale après accident coronarien, mais des écarts importants persistent entre les recommandationset la vie réelle, ce d’autant que les objectifs quantitatifs sont régulièrement révisés à des niveaux plus difficiles à atteindre.

But de l’étude. – Analyser l’évolution entre 1999 et 2005 des facteurs de risque un an après syndrome coronarien aigu (SCA), en valeur absolueet en valeur relative tenant compte de l’évolution des recommandations.

Méthodes. – Deux enquêtes similaires ont été réalisées en 1999 et en 2005–2006, chez 222 patients hospitalisés consécutivement un an auparavantpour infarctus du myocarde (112 en 1998) ou SCA (110 en 2004) et sortis en vie. Les données concernant les facteurs de risque cardiovasculairemodifiables et les traitements ont été recueillies à l’admission et à un an par questionnaires et/ou contact téléphonique des patients et de leursmédecins.

Résultats. – L’interruption du tabac est restée stable (88 % en 2005 versus 87 % en 1999), le niveau de corpulence a progressé (19 % versus13 % de patients obèses, NS). La pression artérielle est contrôlée chez 80 % des patients en 2005 versus 65 % en 1999 (p < 0,03). À l’opposé, lepourcentage de patients sans diabète ou ayant un diabète contrôlé a diminué entre les deux séries (76 % en 2005 versus 90 % en 1999, p = 0,05),bien que les traitements antidiabétiques soient plus agressifs (insuline 20 % versus 1 %). Les objectifs de LDLc ont été atteints chez 47 % despatients en 1999 (LDLc < 1,3 g/L) et 76 % en 2005 (LDLc < 1,0 g/L) (p < 0,001). Les objectifs pour les triglycérides ont été atteints chez 86 % despatients en 1999 (< 2 g/L) et chez 80 % des patients en 2005 (< 1,5 g/L) (NS). Par ailleurs, 63 % des patients recevaient un hypolipémiant en 1999(une statine chez 59 %) et 91 % en 2005 (statine chez 88 %). Le nombre moyen de facteurs de risques contrôlés est passé de 4,94 ± 1,83 en 2005versus 3,96 ± 1,52 en 1999, et le pourcentage de patients ayant six ou sept facteurs de risque contrôlés a augmenté de 15 à 44 % (p < 0,0001).

Conclusion. – Ces résultats, issus de patients consécutifs non sélectionnés, montrent une amélioration entre 1999 et 2005 de la prise en chargedes facteurs de risque un an après SCA, en valeur absolue et en valeur relative (pourcentage de patients à l’objectif recommandé), malgré desrecommandations plus strictes. Le contrôle du surpoids et du diabète reste insatisfaisant.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Background. – Secondary prevention is a key strategy for reducing levels of coronary heart disease, but a gap between guidelines and practiceremains.

Objectives. – The aim of this double-part survey was to evaluate the improvement in secondary prevention one year after acute coronary syndrome(ACS) in real life, between 1999 and 2005, with respect to the change in guidelines.

Methods. – Two surveys of almost similar design were performed in 1999 and 2005–2006. In each survey, unselected consecutive patients

suffering from ACS (n = 112 hospitalized in 1998, and n = 110 in 2004) were evaluated at admission, and one year after hospitalization, for the riskfactors, lifestyle, and achievement of therapeutic goals recommended by the most recent guidelines. Follow-up (FU) data were obtained by mailand phone contact with patient, general practitioner and cardiologist, and medical laboratory when appropriate.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jgeorges@ch-versailles.fr (J.-L. Georges).

0003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.ancard.2008.07.005

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G. Galuscan et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 268–274 269

Results. – At 1-year FU (n = 192 survivors with FU), smoking cessation (87% in 1999 versus 89% in 2005) and obesity (13% versus 19%,espectively) did not vary significantly. Blood pressure was controlled (< 140/90 mmHg, excepted in diabetics in 2005 with less than 130/80 mmHg)n 65% versus 80% (p < 0.03). The rate of patients with no or controlled diabetes mellitus decreased from 1999 to 2005 (90% versus 76%), despite

ore intensive treatment (insuline in 1% versus 20%).The goals for LDL cholesterol were achieved in 47% of patients in 1999 (< 3.4 mmol/L) andn 76% in 2005 (< 2.6 mmol/L) (p < 0.0001). Goals for triglycerides were achieved in 86% in 1999 (< 2 g/L), and in 80% in 2005 (< 1.5 g/L) (NS).esides, 63% of patients received an hypolipemic drug in 1999 (a statin in 59%) and 91% in 2005 (a statin in 88%). Mean number of controlled

isk factors was 3.96 ± 1.52 in 1999 versus 4.94 ± 1.83 in 2005, and prevalence of pts with more than five controlled risk factors at one year FUncreased from 15 to 44% (p < 0.0001).

Conclusions. – These results, drawn from unselected consecutive patients managed in real life, demonstrate an improvement in secondaryrevention one year after ACS, between 1999 and 2005, despite strengthened guidelines for blood pressure, triglycerides and LDL cholesterolevels. Control of obesity and diabetes remains unoptimal.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Prévention secondaire ; Recommandations ; Infarctus du myocarde ; Syndrome coronaire aigu ; Diabète ; Lipides

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eywords: Secondary prevention; Guidelines; Myocardial infarction; Acute co

Les maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose res-ent une des premières causes de morbidité et de mortalité enrance. Les mesures de prévention secondaire après un pre-ier événement clinique sont particulièrement efficaces pour

éduire la mortalité. Ainsi, après un premier épisode corona-ien aigu, toute baisse de 1 mmol/L du LDL cholestérol (LDLc)st associée à une réduction de 20 % des événements cardio-asculaires [1], le sevrage tabagique réduit le risque de décèse 36 % et d’infarctus non fatal de 32 % [2], et la correctione l’hypertension artérielle réduit significativement les risques’accident vasculaire cérébral et de décès cardiovasculaire [3].es preuves d’efficacité ont permis l’élaboration de recom-andations internationales [4–6] et nationales [7–11] largement

iffusées. Pourtant, plusieurs études ont montré que les mesurese prévention secondaire restaient incomplètement appliquéesans la pratique quotidienne en Europe et en France [12–18].ien que, réalisées à large échelle, ces études ont des limites.e nombreuses enquêtes récentes se limitent à l’adéquation des

eules prescriptions médicamenteuses [14,17]. Les études ana-ysant le niveau d’atteinte des objectifs sont plus informatives12,13,15–17], mais certaines se limitent aux objectifs lipidiques15,16] ou tensionnels [17]. Les études de référence Euroas-ire I et II sont anciennes et n’ont pas inclus initialement leosage du LDLc. Enfin, des recommandations ont été modifiéesepuis la réalisation de ces études, en particulier pour les niveauxouhaitables de LDLc ou de pression artérielle (PA) [8,9].

La présente étude a pour objectif d’évaluer la prise en chargeécente de l’ensemble des facteurs de risques cardiovasculairesodifiables, un an après hospitalisation pour syndrome coro-

arien aigu (SCA). Deux enquêtes observationnelles de mêmeature ont été réalisées, en 1999 et en 2005–2006 chez desatients consécutifs non sélectionnés, permettant d’analyser’évolution des pratiques par rapport aux modifications les plusécentes des recommandations.

. Matériel et méthodes

.1. Patients

Ont été sélectionnées pour l’étude, deux séries de patientsospitalisés consécutivement dans le service de cardiologie du

op

syndrome; Diabetes; Lipids

entre hospitalier de Versailles (hôpital André-Mignot) avec uniagnostic de sortie d’infarctus aigu du myocarde (IDM) ou deCA. Pour la première enquête, les patients consécutifs admisour IDM entre le 1er décembre 1997 et le 1er août 1998 et sor-is en vie on été inclus rétrospectivement en juin 1999. Pour laeconde enquête, les patients consécutifs admis pour SCA entree 30 août et le 31 décembre 2004 ont été inclus prospective-

ent. Les durées d’inclusion ont été choisies pour recruter auoins 110 patients consécutifs sortis en vie dans chaque série,

t espérer environ 100 survivants non perdus de vue par série àn an, en se basant sur un taux de mortalité et de perdus de vue’environ 15 % à un an (données USIC 2000).

.2. Recueil des données

Les données d’admission (antécédents, facteurs de risque,raitements, poids, taille, indice de masse corporelle [IMC], PA,lycémie, dosages lipidiques dans les 24 premières heures) ete sortie d’hospitalisation (traitements, PA, glycémie, HbA1Ci réalisée) ont été recueillies dans le dossier du patient. Lesonnées à un an ont été recueillies par questionnaire et enas de non-réponse par contact téléphonique avec le patient,on médecin traitant et/ou son cardiologue. Pour la premièreérie, deux questionnaires distincts ont été adressés au patientt à ses médecins. Pour la seconde série, seul le questionnairemédecins » a été adressé. Le taux de réponse à l’envoi du pre-ier questionnaire a été de 50 % (patients) et 40 % (médecins),

our la première série, et de 35 % pour la seconde (cardio-ogues 34 %, médecins généralistes 37 %). Le taux global deéponse après relance ou contact téléphonique a été de 88 %e réponses, pour la première série, et 98 % pour la seconde.e cas échéant, les données lipidiques ont été recueillies direc-

ement auprès des laboratoires d’analyses, après accord duatient.

.3. Objectifs de prévention secondaire et définitions

Pour chacun des facteurs de risques modifiables, les patientsnt été classés comme ayant atteint (contrôlé) ou n’ayantas atteint (non contrôlé) les objectifs de prévention secon-

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dlrm2005 versus 3,96 ± 1,52 en 1999 (p < 0,0001) et le pourcentagede patients ayant six ou sept facteurs de risque contrôlés a aug-menté de 15 à 44 % entre les deux séries (OR 4,4 [2,2–8,5] ;p < 0,0001).

70 G. Galuscan et al. / Annales de Cardio

aire selon les recommandations en vigueur lors de la périodee suivi (1999 ou 2005). Les objectifs retenus à un antaient :

l’arrêt total du tabac sous forme de cigarettes/cigares/pipes ;l’absence d’obésité (IMC < 30 kg/m2) (référence OMS citéedans [19]) ;l’absence de diabète sucré ou le contrôle d’un diabète pré-cédemment identifié, avec une glycémie à jeun inférieure à7 mmol/L (1,26 g/L) et/ou une HbA1C inférieure ou égale à6,5 % [10] ;une PA contrôlée définie, pour la série 1, par une PAsystolique inférieure à 140 mmHg et une PA diastoliqueinférieure à 90 mmHg [4] et, pour la série 2, par une PA infé-rieure à 140/90 mmHg chez le non diabétique et inférieure à130/80 mmHg chez le sujet diabétique [6,9] ;un taux de triglycérides à jeun inférieur à 2,26 mmol/L (2 g/L)pour la série 1 [7] et inférieur à 1,69 mmol/L (1,5 g/L) pourla série 2 [6,8] ;un taux de cholestérol total à jeun inférieur à 5 mmol/L(1,90 g/L) pour la série 1 [4] et inférieur à 4,5 mmol/L(1,75 g/L) pour la série 2 [6] ;un taux de LDLc, calculé par la formule de Friedwald, infé-rieur à 3,4 mmol/L (1,3 g/L) pour la première série [7] etinférieur à 2,6 mmol/L (1,0 g/L) pour la seconde enquête [6,8].

.4. Analyse statistique

Les données quantitatives sont exprimées par la moyenne et’écart-type et comparées entre les séries par test-t de Student,ur données brutes ou log-transformées lorsque la distribution’était pas normale. Les données qualitatives ont été expri-ées en effectifs et pourcentages et ont été comparées par

est du Khi-2. Les odds ratios (OR) ont été donnés avec leurntervalle de confiance à 95 % entre crochets. Une valeur de pnférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Les ana-yses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS® version2.0.

. Résultats

Deux cent vingt-deux patients ont été inclus, 112 dans laremière série et 110 dans la seconde série, 22 patients sontécédés, huit ont été perdus de vue ou non renseignés à un ant 192 ont fait l’objet d’un suivi complet pour les facteurs deisque (94 et 98, respectivement pour chaque série). Les carac-éristiques de base des patients figurent sur le Tableau 1. Lerofil de risque des deux séries de patients est différent. Lesatients de la seconde série sont un peu plus âgés, ont uneérédité coronaire moins fréquente et sont plus souvent diabé-iques et hypertendus. Leurs taux de cholestérol total et HDL à’admission sont plus bas, en rapport avec une fréquence supé-ieure de traitement hypolipémiant avant hospitalisation (39 %

ersus 24 %). L’évolution des prescriptions de sortie figure sure Tableau 1.

Les résultats du suivi à un an figurent sur le Tableau 2. Glo-alement, le niveau des différents facteurs de risques est mieux

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et d’Angéiologie 57 (2008) 268–274

enseigné par les médecins assurant le suivi en 2005 par rap-ort à 1999 : poids connu chez 100 % versus 91 % des patients,A mesurée chez 99 % versus 82 %, glycémie dosée chez 76 %ersus 64 % et bilan lipidique avec dosage du HDL cholesté-ol réalisé chez 81 % versus 61 % des patients. Il n’y a pas deifférence significative entre les deux séries pour l’interruptionu tabac (88 % en 2005 versus 87 % en 1999) et le niveau deorpulence qui tend toutefois à augmenter (19 % versus 13 % deatients obèses). En moyenne, les chiffres de PA ont significati-ement diminué entre les deux séries, le pourcentage de patientsecevant un traitement à propriété antihypertensive a augmentét le pourcentage de patients contrôlés pour la PA a significati-ement augmenté (80 % en 2005 versus 65 % en 1999, OR 2,21,1–4,4] ; p < 0,03). À l’opposé, le pourcentage de patients sansiabète ou ayant un diabète contrôlé a diminué entre les deuxéries (76 % en 2005 versus 90 % en 1999, p = 0,05) ainsi queelui de patients ayant une glycémie inférieure à 7 mmol/L (81 %ersus 90 %). Les traitements antidiabétiques sont toutefois plusréquents en 2005, en particulier l’insuline (20 % versus 1 %).a mesure de l’HbA1C n’a été réalisée que chez 64 % des dia-étiques en 2005 et n’était inférieure à l’objectif de 6,5 % quehez 29 % d’entre eux. En ce qui concerne les lipides plasma-iques, les objectifs LDLc ont été atteints chez 47 % des patientsn 1999 (LDLc < 1,3 g/L) et chez 76 % des patients en 2005LDLc < 1,0 g/L) (OR 3,5 [1,7–7,2] ; p < 0,001). Les objectifse cholestérol total sont atteints chez 30 % des patients en 1999< 1,90 g/L) et chez 73 % des patients en 2005 (< 1,75 g/L) (OR,5 [3,3–12,7] ; p < 10−6). Les objectifs pour les triglycéridesont atteints chez 86 % des patients en 1999 (< 2 g/L) et chez0 % des patients en 2005 (< 1,5 g/L) (NS). Un an après le SCA,n traitement hypolipémiant est prescrit chez 63 % des patientsn 1999 (une statine chez 59 %) et 91 % en 2005 (une statinehez 88 %).

La comparaison des distributions des patients selon le nombree facteurs de risque contrôlés à un an (de zéro à sept) confirme’amélioration de la prise en charge globale des facteurs deisque en 2005, comparativement à 1999 (Fig. 1). Le nombreoyen de facteurs de risques contrôlés est de 4,94 ± 1,83 en

ig. 1. Distribution des patients des deux séries en fonction du nombre deacteurs de risque modifiables contrôlés à un an.

G. Galuscan et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 268–274 271

Tableau 1Caractéristiques de base des deux séries de patients.

Série 1 (1998) n = 112 Série 2 (2004) n = 110 p

Âge (ans)a 62 ± 14 65 ± 15 NSSexe masculin (%) 85 (76) 84 (76) NSAntécédents

Tabac (%) 44 (40) 36 (33) NSHérédité (%) 35 (57) 29 (26) 0,001HTA (%) 43 (38) 61 (55) 0,01Diabète (%) 8 (7) 28 (25) 0,001Dyslipidémie (%) 50 (45) 61 (55) NS

SCAIDM ST+ (%) 112 (100) 40 (36)IDM ST− (%) 0 52 (47)Angor Instable (%) 0 18 (16) < 0,001

IMC (kg/m2)a 26 ± 4 26 ± 5 NSPAS admission (mmHg)a 129 ± 24 138 ± 22 0,003PAD admission (mmHg)a 76 ± 13 75 ± 14 NSBiologie à l’admission

Glycémie (mmol/L)a 6,28 ± 2,14 6,34 ± 2,53 NSTriglycérides (g/L)a 1,27 ± 0,91 1,29 ± 0,68 NSCholestérol total (g/L)a 2,15 ± 0,43 1,98 ± 0,53 < 0,05HDL cholestérol (g/L)a 0,48 ± 0,15 0,55 ± 0,17 < 0,01LDL cholestérol (g/L)a 1,40 ± 0,38 1,17 ± 0,44 < 0,001

Traitements à la sortieTraitement hypolipémiant (%) 48 (43) 101 (92) < 0,0001Statine (%) 38 (38) 100 (91) < 0,0001IEC/ARA2 (%) 19 (17) 72 (65) < 0,0001Bêtabloquants (%) 61 (54) 90 (81) < 0,0001Traitement antidiabétique (%) 8 (7) 33 (30) < 0,0001Insuline (%) 2 (2) 24 (22) < 0,0001

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CA : syndrome coronarien aigu ; IDM : infarctus aigu du myocarde ; IMC :ntagoniste de l’angiotensine 2.a Moyenne ± écart-type.

. Discussion

.1. Évolution des facteurs de risques un an après SCA

Cette étude montre une amélioration significative, entre 1999t 2005, des niveaux des différents facteurs de risque modi-ables un an après SCA, à l’exception du tabac, du poids ete la glycémie. Le pourcentage de patients gardant une intoxi-ation tabagique est resté stable à environ 12 %, alors que leaux de fumeurs était moindre à l’inclusion dans la secondeérie de patient. Le taux de fumeurs résiduels reste toutefoisssez faible en comparaison de ceux observés dans les étudesuroaspire I et II (19,4 et 20,8 % respectivement)[12] et l’étudee l’URCAM en Île-de-France (17 %)[13]. Une améliorationupplémentaire pourrait être attendue des mesures nationalesécentes de lutte contre le tabagisme, de l’éducation du patientux facteurs de risque et du recours aux consultations antita-ac et substituts nicotiniques qui n’étaient pas encore proposésystématiquement dans notre centre en 2004. La lutte contre leurpoids est le parent pauvre de la prévention secondaire, encoreeu médiatisée et peu supportée par l’industrie pharmaceutiquen 2005. Dans notre étude, 42 % des patients de la seconde série

ont en surpoids (IMC > 27 kg/m2) un an après SCA et 19 %ont obèses (IMC > 30 kg/m2). En cinq ans, le pourcentage deatients obèses a augmenté de 6 % en valeur absolue (46 % enaleur relative) et est comparable à celui rapporté par l’URCAM

[pos

de masse corporelle ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARA2 :

n 2000 (17,7 %)[13]. Le caractère non significatif de cette netteugmentation s’explique certainement par un manque de puis-ance liée à la petite taille de l’échantillon analysé. Partant d’unaux supérieur, une augmentation de même amplitude avait étébservée entre 1996 et 2000 dans les études Euroaspire I etI, le pourcentage de patients obèses passant de 25,3 à 32,8 %12]. La marge de progression dans la prise en charge médicaleu surpoids est importante : dans notre étude, le pourcentagee patients déclarant suivre un régime hypocalorique a doubléntre 1999 et 2005 mais reste très faible, de l’ordre de 25 %.ans les études Euroaspire et URCAM, seuls 30 % des patients

n surpoids ont déclaré avoir eu une aide ou des conseils dié-étiques [13,19]. Une meilleure collaboration des cardiologuest médecins généralistes avec les diététiciens et les endocrino-ogues paraît indispensable, la lutte contre l’obésité ayant unénéfice direct sur la morbi-mortalité post-SCA [19], ainsi qu’unénéfice indirect sur le contrôle d’autres facteurs de risques telsue l’hypertension et le diabète de type 2.

Le contraste le plus important entre les deux séries de patientsoncerne le diabète de type 2. Dans notre première série, leombre de diabétiques est particulièrement bas, comparative-ent aux données publiées pour les infarctus à la même période

13,14], probablement par l’effet du hasard dans cette série deatients consécutifs. Le diabète est plus fréquent à l’admissionu plus souvent dépisté à l’occasion du SCA dans la secondeérie de patients, ce qui paraît être une conséquence logique

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Tableau 2Contrôle des facteurs de risque un an après syndrome coronarien aigu.

Série 1 (1999) n = 94 Série 2 (2005) n = 98 p

Délai médian de suivi (mois) 17 13Tabac arrêté ou absent (%) 82/94 (87) 87/98 (89) NSObésité

IMC (kg/m2)a 25 ± 4 26 ± 5 NSRégime hypocalorique suivi (%) 10/84 (12) 25/98 (25) < 0,05IMC < 30 kg/m2 (%) 75/86 (87) 79/98 (81) NS

Pression artérielle (PAS mmHg)a 132 ± 16 129 ± 12 < 0,001Traitement antihypertenseur (%) 59 (63) 93 (97) 0,0001IEC/ARA2 (%) 16 (17) 63 (64) 0,0001Bêtabloquants (%) 49 (52) 73 (75) < 0,01PA contrôlée (%) 50/77 (65) 78/97 (80)

DiabèteGlycémie (mmol/L)a 5,8 ± 1,2 5,9 ± 1,8 NSTraitement antidiabètique (%) 4/92 (4) 33/98 (34) < 0,0001Insuline (%) 1 (1) 20 (20) –Glycémie < 7 mmol/L (%) 54/60 (90) 60/74 (81) NSHbA1C dosée (%) – 21/33 (64) –HbA1C ≤ 6,5 % (%) – 6/21 (29) –Diabète absent ou contrôlé 54/60 (90) 56/74 (76) < 0,05

LipidesTriglycérides (g/L)a 1,42 ± 0,83 1,14 ± 0,60 < 0,05Cholestérol total (g/L)a 2,07 ± 0,38 1,60 ± 0,38 < 0,0001HDL cholestérol (g/L)a 0,56 ± 0,30 0,51 ± 0,16 NSLDL cholestérol (g/L)a 1,27 ± 0,41 0,84 ± 0,28 < 0,0001Traitement hypolipémiant 58/92 (63) 86/98 (88) < 0,0001Statine 54/92 (59) 85/98 (87) < 0,0001Régime hypolipidique 55/86 (64) 74/95 (78) < 0,05TG < 2,00 g/L (2,26 mmol/L) (%) 55/64 (86) 74/80 (92) NSTG < 1,50 g/L (1,69 mmol/L) (%) 41/64 (64) 64/80 (80) 0,05CT < 1,90 g/L (5,0 mmol/l) (%) 22/74 (30) 71/82 (87) < 0,0001CT < 1,75 g/L (4,5 mmol/l) (%) 16/74 (22) 60/82 (73) < 0,0001LDLc < 1,30 g/L (3,4 mmol/L) (%) 27/57 (47) 75/79 (95) < 0,0001LDLc < 1,00 g/L (2,6 mmol/L) (%) 13/57 (23) 60/79 (76) < 0,0001

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MC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; IEC : inhibriglycérides ; CT : cholestérol total ; LDLc : fraction LDL du cholesterol.

a Moyenne ± écart-type.

e l’élargissement des inclusions à l’ensemble des SCA, qui’est accompagné de l’inclusion de patients diabétiques de typeâgés plus nombreux. Le diabète a fait l’objet en 2005 d’une

rise en charge plus agressive, avec une mise à l’insuline plusréquente, et un suivi diabétologique systématiquement proposéux patients. Pourtant, à un an, la glycémie moyenne n’a pasaissé entre les deux séries de patients et le pourcentage deatients n’ayant pas de diabète ou ayant un diabète contrôlédiminué. Outre l’âge et l’ancienneté du diabète, l’élément

ouvant expliquer ces résultats, en apparence décevants, est’absence de définition simple et univoque de ce qu’est undiabète contrôlé ». En 1999, les recommandations européennesrécisent les objectifs à atteindre pour le diabète de type 1, maisestent très vagues pour le diabète de type 2 [4]. La plupartes recommandations disponibles en 2005 basent le contrôle duiabète sur le taux d’HbA1C [5,6,10], mais les niveaux rete-us sont variables d’une recommandation à l’autre (de 6,1 à%) et au sein d’une même recommandation. Selon les recom-

andations de la SFC/Afediam, prises en référence pour notre

tude, « un patient est considéré comme étant bien équilibré si’HbA1c est inférieure ou égale à 6,5 % » et « mal équilibrée si’HbA1c est supérieure à 8 % à deux contrôles successifs ». Le

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de l’enzyme de conversion ; ARA2 : antagoniste de l’angiotensine 2 ; TG :

tatut des patients entre ces deux seuils n’est pas défini : « si’HbA1c est comprise entre 6,6 et 8 % à deux reprises, la stra-égie thérapeutique repose sur le rapport bénéfice du contrôlelycémique/risque lié à la prescription du médicament » [10].e la même facon, les plus récentes recommandations de laaute Autorité de santé sur la prise en charge du diabète de typedéfinissent, à partir de l’objectif « idéal » de 6,5 %, plusieurs

euils d’HbA1c croissants, à tenter d’atteindre dans une stratégiehérapeutique pas à pas, chaque échec ouvrant une perspective’atteindre un objectif moins strict, adapté à l’âge et les patholo-ies du patient [11]. L’objectif de santé publique est que le plusrand nombre de diabétiques de type 2 atteignent une HbA1Cnférieure à 7 %, alors que moins de la moitié l’atteignent en006. Ces recommandations, d’approche pragmatique, sont pré-ieuses pour guider les prescriptions d’antidiabétiques, maisestent d’intérêt limité pour déterminer si, dans une enquête réa-isée à un instant donné, un patient est équilibré ou non pouron diabète. Dans notre étude, le seuil le plus strict d’HbA1C

≤ 6,5 %) a été retenu pour la seconde série de patients, en notantu’un tiers des patients diabétiques n’avaient pas eu de contrôle’HbA1C à un an en 2005. Pour la première série, les dosages’HbA1C n’ont pas été renseignés et la définition d’un diabète

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ontrôlé s’est basée sur les seuls chiffres de glycémie à jeun,ont le seuil probablement trop laxiste (glycémie à jeun infé-ieure à 7 mmol/L) a pu surestimer le nombre de patients sansiabète ou avec un diabète équilibré.

Le contrôle tensionnel s’est amélioré entre les deux séries deatients. En 2005, 80 % des patients ont une PA contrôlée, infé-ieure à 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg chez les diabétiques.e chiffre est supérieur à celui rapporté en 2001 chez le corona-

ien stable (PA non contrôlée chez 58 %) [18], dans EuroaspireI (54 % restent hypertendus 1,4 ans après inclusion)[12], etejoint celui rapporté six mois après IDM en Île-de-France en001 (21,2 % d’hypertendus)[13]. La prescription plus fréquentee bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 à la sortiee l’hospitalisation et le maintien de ces prescriptions à un aneuvent expliquer ce résultat.

L’amélioration la plus importante concerne le contrôle duholestérol, en particulier de sa fraction LDL. Dans cette sériee patients consécutifs non sélectionnés, plus de 75 % atteignent’objectif d’un LDLc inférieur à 1 g/L en 2005. L’élément inté-essant est la progression non seulement quantitative, mais aussiualitative de la prise en charge médicamenteuse du cholestérol.n 1999, le taux de prescription des statines était déjà élevé, iden-

ique aux données en post-IDM de Euroaspire II (59 % versus8,6 %), mais 75 % des patients traités par hypolipémiants gar-aient un LDLc supérieur à l’objectif de 1,3 g/L. La plupart desatients traités par statines ne recevaient que des doses faibles,ouvent sans modification à un an des doses initiales prescritesl’hôpital. Le rendement médiocre du traitement par statine

vait déjà été souligné dans l’étude STATIMED [16] ainsi que’impact économique d’un contrôle médicamenteux insuffisante l’hyperlipémie [20]. La situation semble évoluer favorable-ent en 2005, puisqu’à un an, seuls 24 % des patients traités

ar hypolipémiants gardent un LDLc supérieur à 1 g/L et 28 %es patients ont eu une augmentation du traitement hypolipé-iant (augmentation de doses de statines, modification au profit

’un produit plus puissant ou d’une association) ou recoiventes doses maximales d’atorvastatine (80 mg/j) ou de rosuvasta-ine (10 mg/j). Il est vraisemblable, au vu de ces résultats, que’objectif recommandé de l’abaissement du LDLc sous le seuile 1 g/L soit mieux pris en compte par les médecins généralistest cardiologues assurant le suivi des patients.

.2. Effet des modifications des recommendations

Pour le tabac et le surpoids, les recommandations n’ont pasarié entre 1999 et 2005 et aucune amélioration n’a été obser-ée pour l’atteinte des objectifs. Pour le diabète, on l’a vu,es recommandations sont plus précises et strictes en 2005,e qui a pu expliquer au moins en partie la diminution duaux de patients sans diabète ou avec un diabète contrôlé en005, malgré une stratégie thérapeutique plus agressive. Pour’hypertension artérielle et le cholestérol et en particulier pour

e LDLc, une amélioration significative a été observée en valeurbsolue (diminution des valeurs des paramètres) et en valeurelative (pourcentage de patients contrôlés), malgré une évolu-ion des recommandations fixant des niveaux d’objectifs plus

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as, donc plus difficiles à atteindre. En revanche, pour les trigly-erides, dont le taux plasmatique a diminué entre les deux sériese patients, l’abaissement des valeurs recommandées s’est asso-ié à un taux moindre de patients sous le seuil recommandé. Ilaut toutefois remarquer que les différentes recommandationse prévention secondaire n’ont pas fixé d’objectif thérapeutiqueimple et univoque pour le taux de triglycérides [6,8]. De plus,a diminution des traitements par fibrates au profit des seulestatines pourrait expliquer une efficacité moindre sur les trigly-érides, au profit du seul objectif du LDLc.

.3. Limites de l’étude

Cette étude comporte des limites. Premièrement, il s’agit’une étude monocentrique, dont les résultats peuvent ne pastre représentatifs. Cependant, l’amélioration des résultats entre999 et 2005 ne semble pas liée à des biais de recrutement oue suivi. La population étudiée est issue d’un large secteur d’unépartement semi-urbain et semi-rural de l’Île-de-France. Lesatients ont fait l’objet d’un suivi standard, assuré majoritaire-ent en pratique de ville (80 %) par des médecins généralistes

u des cardiologues libéraux. Les patients inclus dans cettetude étaient consécutifs, non sélectionnés pour l’âge, contrai-ement à l’étude Euroaspire qui avait exclu les patients delus de 70 ans, ni par un antécédent d’infarctus ou de patho-ogie cardiovasculaire exonérante, comme cela avait pu êtree cas pour l’étude URCAM [13]. La plupart des résultatsbservés dans la première série de patients sont d’ailleurs homo-ènes avec ceux rapportés dans des études nationales poures périodes comparables [12,13]. Deuxièmement, les critères’inclusion, concernant le type de SCA, n’ont pas été strictementdentiques dans les deux séries de patients et cela a pu affec-er les comparaisons. Certaines différences non significativesotées dans les profils de base (âge, tabac, glycémie d’entrée)’auraient probablement été si l’effectif avait été supérieur.ependant, compte tenu du fait que les patients de la seconde

érie étaient plus âgés, avec un moins bon profil de risque,t avaient plus de pathologies chroniques associées (démence,ancers ou hémopathies malignes) on aurait pu s’attendre àe que la correction des facteurs de risques vasculaires soitercue avec moins d’acuité par les médecins ou que les résul-ats en soient moins bons. À l’exception du diabète, c’est’inverse qui a été observé et les résultats sont encourageantsn tenant compte de l’âge élevé de certains patients (19 %e plus de 80 ans dans la seconde série), bien meilleurs queeux d’Euroaspire II chez des sujets âgés moins de 70 ans, etomparables en termes de prescriptions médicamenteuses de’étude ELIAGE [17]. Enfin, cette étude n’a pas analysé spé-ifiquement l’alimentation et l’activité physique qui sont deuxléments importants en prévention secondaire, mais qui sontndirectement pris en compte dans les facteurs de risque étu-iés.

En conclusion, cette étude montre une nette amélioration de

a prise en charge des facteurs de risque modifiables un an aprèsCA entre 1999 et 2005. L’amélioration concerne la PA et lesaramètres lipidiques, mais pas le tabac, le surpoids, ni le diabètee type 2. Globalement, le nombre de patients contrôlés pour la

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lupart ou la totalité des facteurs de risque est en augmentationn 2005, malgré l’évolution des recommandations vers desbjectifs quantitatifs plus stricts. L’analyse de l’évolution desratiques et des écarts résiduels par rapport aux recommanda-ions montre l’intérêt qu’il y aurait à définir et communiquerargement auprès des médecins assurant le suivi des patientstteints d’une maladie liée à l’athérosclérose, des niveaux’objectifs simples, stables, faciles à mémoriser et communsux différentes sociétés savantes, pour l’ensemble des facteurse risque modifiables et en particulier pour le diabète et le sur-oids, comme cela a été fait avec succès pour le LDLc inférieur1 g/L.

emerciements

Les auteurs tiennent à remercier tous les médecins généra-istes, les cardiologues et les patients contactés lors des deuxnquêtes, pour leur disponibilité et le temps consacré au recueiles données, ainsi que l’association Cetbiomed.

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