29
Prezentare de caz Dr. Serban Ardeleanu Clinica a IV-a Medicală Spit. Clinic “Dr.C. I. Parhon” Iaşi

Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Prezentare de caz

Dr. Serban Ardeleanu

Clinica a IV-a MedicalăSpit. Clinic “Dr.C. I. Parhon” Iaşi

Page 2: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Date de anamneză (I) P.C. 72 ani, ♂, Iaşi Pensionar Internat pentru:

Dispnee cu polipnee Durere toracica dreaptă, caracter de junghi Cianoză perioronazală şi a extremitătilor Tuse iniţial neproductivă, frecventă, ulterior hemoptoica Transpiraţii profuze Astenie marcată Edem a membrului inferior stâng Subfebrilitate.

Page 3: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Istoricul bolii Cu multipli factori de risc cardiovascular: obez,

hipertensiv, diabetic, dislipidemic, fost fumator

A prezentat un episod de infecţie respiratorie intercurentă în urmă cu 2 săptămini, tratat la domiciliu cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina şi paracetamol), antibiotice (augmentin 2g/zi), vitamine.

Cu 6 zile anterior internării începe să prezinte: edem a membrului inferior stâng, alterarea stării generale, astenie marcată, urmată la aproximativ 3 zile de dispnee cu ortopnee, polipnee,

tuse neproductivă ulterior hemoptoică, junghi la baza hemitoracelui drept, cianoză, reapariţia febrei motive pentru care se internează în clinica noastră.

Page 4: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Date de anamneză (II) Antecedente heredocolaterale: părinţi cu afectări c-v

Antecedente personale: Fost fumător (20 ani, 20 ţigarete/zi), Hipertensiune arterială esenţială (de la 55 ani), Angina pectorala de efort (de la 55 ani), Varice a membrelor inferioare st IV (60 ani). Dislipidemie mixtă (60 ani) Diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale (67 ani) Neoplasm rectal operat-colostomie (69 ani) Cardiomiopatie dilatativa de etiologie mixtă (73 ani) Fibrilaţie atrială paroxistică (73 ani).

Condiţii de viaţă şi muncă: fost fumător, pensionar, a lucrat în mediu toxic

Page 5: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Date de anamneză (III)

Tratament anterior internării: Amiodaronă 200 mg/zi Isosorbidmononitrat 40 mg/zi Amlodipină 10 mg/zi Moxonidină 0,4 mg/zi Indapamid 1,5 mg/zi Fenofibrat supra 160 mg/zi Aspenter 75 mg.

Page 6: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Examen clinic obiectiv Stare generală influenţată, astenie marcată

Tegumente şi mucoase palide, transpirate, cu cianoză perioronazală şi a extremităţilor, edem a membrului inferior stâng (cianotic, dureros la palparea gambei, impotenţă funcţională relativă), cicatrice postoperatorie şi colostomie stingă.

Aparat respirator: Dispnee, polipnee 35 respiraţii/min, rare raluri bronsice.

Aparat cardio-vascular: vf. cord sp. VII i.c. stg. 4 cm în afara l.m.c., suflu sistolic grd. III/VI în focarul aortei, mitralei şi tricuspidian, întărirea zgomotului II în focarul aortei, semn Harzer, jugulare turgide grd.III, TA - 140/90 mmHg, puls 116/min, ritmic.

Hepatomegalie (4 cm sub rebord) durereoasă

Aparat uro-genital: Oligurie 700 ml/zi, nicturie.

Febră 37,5oC

Page 7: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Supoziţii de diagnostic clinic

Dispnee Insuficienţă cardiacă congestivă globală Trombembolism pulmonar Pneumopatie interstiţială virală suprainfectată

bacterian Insuficienţă respiratorie acută secundară

metastazelor pulmonare Pericardită Cetoacidoză Hiperhidratare secundara bolii cronice de rinichi

Page 8: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

2. Trombembolism pulmonar

PRO:PRO: Factori favorizanţi:

varice a membrelor inferioare st IV,contextul neoplazic, tromboflebita profundă a membrului

inferior stâng deshidratare febrilăCMD si insuficienţa cardiacărepaosul la pat pe perioada febrilă.

Page 9: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

2. Trombembolism pulmonarPRO:PRO: Examen clinic

dispnee cu ortopnee, tahipnee, cianoză; palpitatii; transpiratii reci; edem al membrul inferior stâng Tahicardie neconcordantă cu febra extrasistole ; jugulare turgide gradul II; suflu de insuficienţă tricuspidiană+elemente de

decompensare VD subfebrilitate

Page 10: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

2. Trombembolism pulmonar

Radiografia pulmonară: arteră pulmonară dr. crescută , mică zonă atelectatică lob mijlociu (infarct pulmonar dr.)

EKG tahicardie 116/min , HVS, tulb ischemice în V4-V6, 4 ex. supraventriculare

D-dimeri > 4000 U/l

Doppler venos m. inf. stâng: obstrucţie totală a axului venos central

scintigrafia pulmonară-lipsa radioizotopi Ecocardiografia:

semne de HTAP presiunea AP aprox 60 mm HG regurgitare tricuspidiană grad II-III cu gradient maxim VD-AD = 83 mmHg, gradient

mediu 52 mmHg

Page 11: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Desi > 90% din cazuri au punct de plecare TVP, doar < 30% din cazuri au tablou clinic de

TVP (PIOPED Study);

Nu exista simptomatologie patognomonica, doar 25% din cazuri prezinta

TRIADA VAQUEZ: Durere pleuretica Dispnee /tahipnee Tuse + Expect. hemoptoica

Page 12: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Infarct pulmonar in campul mijlociu drept

Page 13: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Dilatarea VD

Page 14: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Tratament-obiective

Tratamentul trombembolismului pulmonar si a tromboflebitei profunde

Compensarea diabetului zaharat

Combaterea factorilor de risc favorizanti

Tratamentul afectiunii de bază

Page 15: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

TRATAMENTUL PREVENTIV

Mobilizare precoce si tratament anticoagulant pre si post-operator la pacientii cu risc:

varsta peste 40 ani interventii chirurgicale laborioase cu durata peste 1 h obezitate neoplasme AP trombo-embolice

HEPARINA 50 mg (5000 UI) s.c. cu 2 h preoperator si la 8 h postoperator, continuand cu 50 mg la 8 ore x 7 zile, eventual asociata cu DEXTRAN 40 (expansionarea volumului circulant) in piv intra si postoperator sau

HEPARINA FRACTIONATA CU GM JOASA (Enoxiparina, Fraxiparina)

AVANTAJE: adm zilnica, risc trombocitopenic si hemoragic diminuat

Page 16: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

TRATAMENTUL PREVENTIVSITUATII PARTICULARE

ACENOCUMAROL - in cazul necesitatii de adm.prelungita

TROMBOLITICE + ANTICOAGULANTE in caz de IMA

IN IMOBILIZARI PRELUNGITE: COMPRESIE PNEUMATICA INTERMITENTA A

GAMBELOR CIORAPI CU COMPRESIE GRADATA

ANTICOAGULARE PREVENTIVA cu acenocumarol FbA – preECV Protezati valvulari / vasculari Cardiomegalie (CMD)

Elastic compression stockings

Page 17: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

TRATAMENTUL CURATIV

SPITALIZARE IN UNITATE TERAPIE INTENSIVA

REPAUS ABSOLUT LA PAT (mn 3-5 zile) pt. a preveni detasarea de noi emboli

TRAT. DURERII SI ANXIETATII cu MORFINA 5-10mg i.v. sau PETHIDINA 100mg + ATROPINA 0,5 – 1mg (vizand sincopa vagala

bradicardizanta)

TRAT.VASODILATATOR pentru suprimarea reflexelor patologice vasospastice: NO-SPA f1

TRATAMENTUL INSUF.RESP.ACUTE: OXIGENOTERAPIE (5 – 10l/min = debit puternic, are si efect anxiolitic), la nevoie INTUBATIE +

VENTILATIE ASISTATA

TRAT. INSUF. CIRC. ACUTE cu DOBUTAMINA (5-15/KGCORP/min) SAU/SI DOPAMINA (5-10/KGCORP/min) + REPLETIE FLUIDICA

Page 18: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Tratament anticoagulant Tratament anticoagulant şşi i antiagregantantiagregant

HEPARINA este recomandabila in cazurile fara soc si fara incarcare severa a cordului drept:

100 mg i.v. in bolus, continuand apoi in doza de 300-400 mg/zi x 7-10 zile (piv continua cu 10-15 mg/ora); pentru corectie folosim t Howell = 2 x N, iar APTT = 1,5-2 x N

Efecte secundare: hemoragii → intrerupem; daca hemoragia e grava

administram sulfat de protamina in aceeasi doza ca ultima doza de heparina administrata, i.v. lent (20-30 minute)

trombocitopenie hiperK (periculoasa la diabetici si in IRC)

Page 19: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Tratamentul infarctului pulmonar si al tromboflebitei profunde

Tratament anticoagulant Tratament anticoagulant şşi antiagreganti antiagregant Anticoagulante-

anticoagulante orale-acenocumarol (Sintrom sau Trombostop) în fct. de INR-ul bilunar 1 lună (trat ar trebui continuat cel putin 6 luni)

anticoagulantele orale se vor suprapune heparinoterapiei pana cand Iquick ajunge in zona de eficienta (25-35%)

Atentie-Se contraindică tratamentul cu administrare i.m.

DACA APAR HEMORAGII: stoparea administrarii vit K hidrosolubila (Fitomenadion) 10 mg i.v. plasma proaspata congelata in caz de hemoragii grave

Page 20: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Tratamentul infarctului pulmonar si al tromboflebitei profunde

Antiagregantele plachetare sunt utile în prevenirea complicaţiilor trombotice (aspirină, ticlid, dipiridamol) si in profilaxia crizelor anginoase

Page 21: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Tratamentul trombolitic

Indicatie: emboliile importante (ce afecteaza minim 2 artere lobare sau determinand HTAP atestata sau IVD) STREPTOKINAZA 250.000 UI in primele 30 min, apoi

100.000 UI x 24 h UROKINAZA 4400 U/kgc in primele 10 min, apoi

4400 UI/kgc/24h Activator tisular al plasminogenului tPA 0,5 mg/kgc,

pe cateter intraventricular drept (are risc hemoragic de 25 ori mai mic)

Page 22: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Contraindicatiile tromboliticelor

absolute: manifestari hemoragice active sau recente AP de AVC AP recente de traumatisme sau tumori craniene sau

medulare sau interventii neurochir recente retinopatii hemoragice HTA necontrolata resuscitare cardiorespiratorie recenta anomalii de hemostaza suspiciune de pericardita sau disectie aortica

Page 23: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Contraindicatiile tromboliticelor

relative: varsta peste 75 ani traumatisme accidentale sau chirurgicale recente punctii arteriale sau biopsii recente insuficienta hepatica sau renala sarcina sau nastere recenta ulcer evoluand de mai putin de 3 luni pancreatita acuta endocardita bacteriana

specifice: reactie alergica

Page 24: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Compensarea diabetului zaharat şi tratamentul afectarii cardiovasculareIniţierea tratamentului cu insulină pe perioada critică apoi Iniţierea tratamentului cu insulină pe perioada critică apoi

se poate reveni la ADOse poate reveni la ADO

Tratamentul Tratamentul insuficienţei cardiace şi cinsuficienţei cardiace şi continuarea ontinuarea tratamentului antiaritmic si antihipertensivtratamentului antiaritmic si antihipertensiv anterior anterior

Tratamentul tulburTratamentul tulburăărilor metabolismului rilor metabolismului liplipidicidic Dietă hipolipidică Medicaţie hipolipemiantă şi hipocolesterolemiantă

atorvastatină 10 mg/zi sau Rosuvastatina 10 mg/zi ± fenofibrat

Tratamentul infecTratamentul infecţţiiloriilor : : Antibioterapie

Page 25: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Monitorizare

TA Frecvenţă cardiacă Diureză Numărul de respiraţii/min Retenţia azotată

Page 26: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Prognostic Imediat: bun

Pe termen scurt: rezervat datorită: Menţinerii multiplilor factori favorizanţi ai emboliilor Vârsta

care impiedică trat anticoagulant de durată Complianţa pacientului la tratament

Comorbidităţii cardiovasculare

Pe termen îndelungat: rezervat datorită: prezenţei aterosclerozei generalizate care se va

agrava în context diabetic, dislipidemic.

Page 27: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Recomandări la externare

Dietetice Evitarea ortostatismului prelungit, ciorapilor

obstructivi A decompensării indelungate ventriculare drepte Efort fizic intens Dispensarizare cardiologică, diabetologica,

nefrologică, urologică Tratament

Page 28: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt

Concluzii 1. Profilaxia trombembolismului pulmonar

in orice conditii favorizante la pacientii critici.

2. Urmărirea medicală a pacientului cu risc, in conditiile unei infectii sau a unei imobilizări prelungite la pat, şi profilaxia anticoagulantă (inclusiv in conditii postoperatorii si de imobilizare gipsată).

Page 29: Prezentare caz embolia pulmonara pentru studenti.ppt