Prezentare de cazPrezentare de caz Grupa 26Grupa 26

CoordonatoriCoordonatori Conf. Dr. I. Miron Conf. Dr. I. Miron

Dr. S. DumitrasDr. S. Dumitras

Copil:Copil: B.M., sex masculin, B.M., sex masculin, 6 ani 6 aniDomiciliu:Domiciliu: comuna comuna Marginea, Marginea, jud. Suceava jud. SuceavaData internarii: Data internarii: 25.04.200825.04.2008

Motivele internariiMotivele internarii

- AdenopatiAdenopatiii latero-cervi latero-cervicale bilateralecale bilaterale

- FebraFebra recurenta recurenta

- Fenomene de Fenomene de insuficienta respiratorie tip obstructiv superiorinsuficienta respiratorie tip obstructiv superior: respiratie orala, voce nazonata, : respiratie orala, voce nazonata, dispnee inspiratorie,tiraj generalizat, tuse raradispnee inspiratorie,tiraj generalizat, tuse rara

- Semne generaleSemne generale: apetit capricios, iritabilitate, tulburari de somn, transpiratii nocturne: apetit capricios, iritabilitate, tulburari de somn, transpiratii nocturne

Antecedente heredo-Antecedente heredo-colateralecolaterale

• Mama-24 ani, declarativ sanatoasaMama-24 ani, declarativ sanatoasa

• Tata-26 ani, declarativ sanatosTata-26 ani, declarativ sanatos

• Neaga contactul TBC si alte Neaga contactul TBC si alte afectiuni cronice afectiuni cronice

Antecedente personale, Antecedente personale, fiziologicefiziologice

• Primul copil. Primul copil.

• Parintii nu pot furniza informatii privind Parintii nu pot furniza informatii privind evolutia sarcinii, nasterea, evenimentele evolutia sarcinii, nasterea, evenimentele fiziologice postnatale, imunizarile. fiziologice postnatale, imunizarile.

Antecedente personale, Antecedente personale, patologicepatologice

• Parintii nu pot da relatii clare si nu au Parintii nu pot da relatii clare si nu au documente (bilete de iesire din documente (bilete de iesire din spital, retete etc) privind eventualele spital, retete etc) privind eventualele afectiuni intercurente pe care le-a afectiuni intercurente pe care le-a prezentat copilul.prezentat copilul.

• Amigdalectomie si adenoidectomie – Amigdalectomie si adenoidectomie – in urma cu 3 saptamani (la Sectia in urma cu 3 saptamani (la Sectia ORL a Spitalului din Suceava).ORL a Spitalului din Suceava).

Conditii de viata si muncaConditii de viata si munca

• 3 persoane in 2 camere3 persoane in 2 camere

• Parinti cu status socio-economic Parinti cu status socio-economic precar, fumatori in prezenta copiluluiprecar, fumatori in prezenta copilului

Istoricul boliiIstoricul bolii

●● Copil de sex masculin in varsta de 6 ani, a Copil de sex masculin in varsta de 6 ani, a fost diagnosticat in februarie 2008 la Spitalul fost diagnosticat in februarie 2008 la Spitalul Cinic de Urgenta pentru Copii “Sf. Maria” Iasi Cinic de Urgenta pentru Copii “Sf. Maria” Iasi si apoi directionat catre Spitalul din Suceava si apoi directionat catre Spitalul din Suceava cu cu adenoamigdalita cronicaadenoamigdalita cronica, motiv pentru , motiv pentru care se intervine chirurgical (amidalectomie care se intervine chirurgical (amidalectomie bilaterala si adenoidectomie). bilaterala si adenoidectomie).

‼ ‼ Mentionam ca, in momentul diagnosticului Mentionam ca, in momentul diagnosticului copilul prezenta adenopatii masive copilul prezenta adenopatii masive laterocervicale. laterocervicale.

Istoricul boliiIstoricul bolii

• Sub antibioterapie cu spectru larg Sub antibioterapie cu spectru larg evolutia postoperatorie a fost evolutia postoperatorie a fost aparentaparent favorabila timp de aprox 10 zile.favorabila timp de aprox 10 zile.

• Apoi a reaparut febra recurenta si s-au Apoi a reaparut febra recurenta si s-au refacut masele adenopatice refacut masele adenopatice laterocervicale, bilateral.laterocervicale, bilateral.

• Copilul este directionat in Sectia Hemato-Copilul este directionat in Sectia Hemato-Oncopediatrie a Spitalului “Sf. Maria” Iasi.Oncopediatrie a Spitalului “Sf. Maria” Iasi.

●● Se interneaza in clinica pentru Se interneaza in clinica pentru aparitia aparitia adenopatiilor latero-cervicale, in urma adenopatiilor latero-cervicale, in urma cu aproximativ 2 luni, cu evolutie cu aproximativ 2 luni, cu evolutie fluctuanta dar progresivafluctuanta dar progresiva, insotita de , insotita de dispnee, respiratii orale, febra si dispnee, respiratii orale, febra si transpiratii nocturne. transpiratii nocturne.

● ● Apartinatorii nu pot prezenta Apartinatorii nu pot prezenta documente medicale referitoare la documente medicale referitoare la interventia chirurgicala si tratament interventia chirurgicala si tratament (toate datele relatate fiind declarative).(toate datele relatate fiind declarative).

Istoricul boliiIstoricul bolii

Examenul clinic generalExamenul clinic general

• Examen obiectivExamen obiectiv: Baiat, varsta 6 : Baiat, varsta 6 ani si 3 ani si 3 luni, afebril luni, afebril

• Starea generala Starea generala –usor influientata. –usor influientata.

-Talia113cm (SD).-Talia113cm (SD).

- Greutatea19 kg - Greutatea19 kg (SD)(SD)

• Sarea de nutritie -Sarea de nutritie -precara (hipotrofie precara (hipotrofie ponderala)ponderala)

• Starea de constienta -Starea de constienta -pastratapastrata

• Facies -Facies -adenoidian (gura deschisa, adenoidian (gura deschisa, buze rasfrante, narina inguste, buze rasfrante, narina inguste, hipodezvoltarea palatina, bolta hipodezvoltarea palatina, bolta palatina ogivala, hipodezvoltarea palatina ogivala, hipodezvoltarea maxilarelor, hipersalivatie)maxilarelor, hipersalivatie)

• Tegumente -Tegumente -palide, elastice, caldepalide, elastice, calde

• Mucoase Mucoase -usor palide, limba si -usor palide, limba si mucoasa mucoasa bucala uscate bucala uscate

• Fanere Fanere –aspect normal–aspect normal

• Tesut conjunctivo-adipos -Tesut conjunctivo-adipos -diminuat diminuat pe torace, abdomen si membrepe torace, abdomen si membre

• Sistem ganglionar -Sistem ganglionar -adenopatii latero-adenopatii latero-cervicale bilateral, consistenta ferma, cervicale bilateral, consistenta ferma, nedureroase , cu aspect de “blocuri nedureroase , cu aspect de “blocuri adenopatice”, mobile pe planurile profunde, adenopatice”, mobile pe planurile profunde, fara fenomene inflamatorii la nivelul fara fenomene inflamatorii la nivelul tegumentului supraiacent, diametru aprox.4/5 tegumentului supraiacent, diametru aprox.4/5 cm, contur aparent neregulat; laterocervical cm, contur aparent neregulat; laterocervical stang inferior si supraclavicular stang bloc stang inferior si supraclavicular stang bloc adenopatic nedureros cu aspect de “sac de adenopatic nedureros cu aspect de “sac de nuci”nuci”

-microadenopatii nedureroase, mobile, -microadenopatii nedureroase, mobile, axilare si inghinaleaxilare si inghinale

• Sistem muscular -Sistem muscular -normoton, normoton, normotrof, normotrof, normokineticnormokinetic

• Sistem osteo-articular -Sistem osteo-articular -aparent aparent integru, articulatii libere mobile, integru, articulatii libere mobile, nedureroase, miscari pasive si active nedureroase, miscari pasive si active normalenormale

• Aparat respirator -Aparat respirator -torace gracil cu torace gracil cu discreta evazare la baze, excursii discreta evazare la baze, excursii costale simetrice cu amplitudine costale simetrice cu amplitudine normala, murmur vezicular aspru, normala, murmur vezicular aspru, respiratie orala, voce nazonata, respiratie orala, voce nazonata, dispnee inspiratorie, tiraj generalizat dispnee inspiratorie, tiraj generalizat (pred suprasternal), tuse iritativa, FR (pred suprasternal), tuse iritativa, FR 22resp/min22resp/min

• Aparat cardiovascular -Aparat cardiovascular -arie arie precordiala de aspect normal, soc precordiala de aspect normal, soc apexian spatiul V i.c pe l.m.c stg, apexian spatiul V i.c pe l.m.c stg, zgomote cardiace ritmice fara sufluri zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate; extremitati calde, supraadaugate; extremitati calde, artere periferice pulsatile, timp de artere periferice pulsatile, timp de recolorare capilara normal <3 sec, recolorare capilara normal <3 sec, TA 101/90 mmHg, AV 105/minTA 101/90 mmHg, AV 105/min

• Aparat digestiv Aparat digestiv -cavitatea bucala -cavitatea bucala cu bolta palatina ogivala, carii cu bolta palatina ogivala, carii dentare, amigdale absente chirurgicaldentare, amigdale absente chirurgical

-abdomen suplu, -abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la respiratorii, nedureros spontan si la palpare; tranzit intestinal fiziologic; palpare; tranzit intestinal fiziologic; apetit capricios apetit capricios

• Ficat, cai biliare, splina Ficat, cai biliare, splina -in limite -in limite normalenormale

• Aparat uro-genital Aparat uro-genital -loje renale -loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili,mictiuni nedureroase, rinichi nepalpabili,mictiuni fiziologice, diureza prezentafiziologice, diureza prezenta

-OGE normal conformate-OGE normal conformate

• Sistem nervos, endocrin, organe de Sistem nervos, endocrin, organe de simt -simt -normal dezvoltat psiho-motor, normal dezvoltat psiho-motor, orientat temporo-spatial, cooperant orientat temporo-spatial, cooperant

-reflexe cutanate si ROT prezente -reflexe cutanate si ROT prezente bilateral si simetricbilateral si simetric

-fara semne de iritatie meningeana-fara semne de iritatie meningeana

-discreta hipoacuzie-discreta hipoacuzie

Diagnostic de etapaDiagnostic de etapa

SINDROM ADENOMEGALICSINDROM ADENOMEGALIC

Entitati clinice de discutat:Entitati clinice de discutat:

• Adenopatii latero-cervicale:Adenopatii latero-cervicale: -adenopatii -adenopatii inflamatorii bacteriene inflamatorii bacteriene (in (in

general localizate, dureroase, semne general localizate, dureroase, semne inflamatorii locale +/- semne de ramolire; inflamatorii locale +/- semne de ramolire; necesarnecesar: probe inflamatorii, CRP, aspirat din : probe inflamatorii, CRP, aspirat din punctie ganglionara pt culturi, coloratie gram punctie ganglionara pt culturi, coloratie gram +/-)+/-)

-adenopatia -adenopatia tbc tbc (se neaga contactul (se neaga contactul tbc; necesar: probe inflamatorii, Rx torace, tbc; necesar: probe inflamatorii, Rx torace, quantiferon, PPD, aspirat din punctie quantiferon, PPD, aspirat din punctie ganglionara pt culturi, coloratie Ziehl-ganglionara pt culturi, coloratie Ziehl-Neelsen )Neelsen )

-adenopatii produse de infectii cu -adenopatii produse de infectii cu virusul Ebstein virusul Ebstein Barr, HIV, CMV, HVB/C, Herpes simplex, Toxoplasma, Barr, HIV, CMV, HVB/C, Herpes simplex, Toxoplasma, rubeola= sdr.mononucleozice, rubeola= sdr.mononucleozice, (uneori adenopatii (uneori adenopatii generalizate, aspecte caracteristice hematologice si generalizate, aspecte caracteristice hematologice si biochimice; necesar: serologii, culturi virale)biochimice; necesar: serologii, culturi virale)

- adenopatii produse in - adenopatii produse in rickettioze, adevoviroze, rickettioze, adevoviroze, actinomicozeactinomicoze

-boala zgarieturii de pisica (-boala zgarieturii de pisica (Bartonella henselae,Bartonella henselae, necesar: serologie, uneori biopsie)necesar: serologie, uneori biopsie)

--metastaze ganglionaremetastaze ganglionare (neuroblastom, (neuroblastom, rabdomiosarcom; interpretare in context clinic, eventual rabdomiosarcom; interpretare in context clinic, eventual biopsie si imunohistochimie)biopsie si imunohistochimie)

--histiocitozehistiocitoze (evaluare clinica, ingeneral (evaluare clinica, ingeneral adenopatii generalizate; necesar: biopsie si adenopatii generalizate; necesar: biopsie si imunohistochimie)imunohistochimie)

--LMH si LMNH LMH si LMNH (in general debut multicentric, cu (in general debut multicentric, cu punct de plecare ganglionar, pot fi afectate organe punct de plecare ganglionar, pot fi afectate organe extraganglionare si/sau extralimfatice; ganglionii sunt extraganglionare si/sau extralimfatice; ganglionii sunt duri,aderenti cu edem periganglionar; se insotesc uneori duri,aderenti cu edem periganglionar; se insotesc uneori de hepatosplenomegalie si transformare leucemica)de hepatosplenomegalie si transformare leucemica)

--false adenoame cervicalefalse adenoame cervicale: chist dermoid,limfagiom : chist dermoid,limfagiom chistic,hemangiom,chist de canal tireoglos,neurinom chistic,hemangiom,chist de canal tireoglos,neurinom

-alte cauze: -alte cauze: leucemiileucemii (in general adenopatii (in general adenopatii generalizate, necesar: aspirat medular si generalizate, necesar: aspirat medular si imunofenotipare), imunofenotipare), colagenoze majore colagenoze majore (context clinic; (context clinic; necesar: teste de autoimunitate), necesar: teste de autoimunitate), boli de tezaurizare boli de tezaurizare (b.Gaucher si b. Nieumann-Pick = deficienta de (b.Gaucher si b. Nieumann-Pick = deficienta de ββ--glicozidaza si respectiv sfingomielinaza; context glicozidaza si respectiv sfingomielinaza; context clinic; necesar: histologie si genetica), clinic; necesar: histologie si genetica), sarcoidozasarcoidoza (rara la copil, necesar: biopsie gangl, test Kweim)(rara la copil, necesar: biopsie gangl, test Kweim)

Laborator si imagisticaLaborator si imagistica

• Hemoleucograma:Hemoleucograma:

-eritrocite 4,59mii/μL V.N:4-6,2mii/μL-eritrocite 4,59mii/μL V.N:4-6,2mii/μL

Hb 11 g/dl 11-18,8 g/dlHb 11 g/dl 11-18,8 g/dl

Ht 38% 35-55%Ht 38% 35-55%

VEM 76 fl VEM 76 fl 80-100 fl80-100 fl

HEM 26 pg 26-34 pgHEM 26 pg 26-34 pg

CHEM 34 g/dl 31-35 g/dlCHEM 34 g/dl 31-35 g/dl

RET 12 ‰ 5-20/1000RET 12 ‰ 5-20/1000

-leucocite 10,1mii/mL VN:4--leucocite 10,1mii/mL VN:4-11mii/mL11mii/mL

PN -53% 42,2-PN -53% 42,2-72,2%72,2%

LY -38% 20-51,11%LY -38% 20-51,11%

MO-2% 1,7-9,3%MO-2% 1,7-9,3%

EO-7% EO-7% 1-5% 1-5%

--trombocite 290mii/yL 150-trombocite 290mii/yL 150-300mii/μL300mii/μL

--VSH 20mm/hVSH 20mm/h V.N:3-5 mm/h V.N:3-5 mm/h

--Fg 4,36 g/l Fg 4,36 g/l 2-4 g/l2-4 g/l

-uree 40 mg% 20-40 mg%-uree 40 mg% 20-40 mg%

-creatinina 0,70 mg% 0,6-1,1 mg-creatinina 0,70 mg% 0,6-1,1 mg%%

-TGP 9 UI/l-TGP 9 UI/l 6,8-10,1UI/l 6,8-10,1UI/l

-TGO 31 UI/l 15,7-20,5UI/l-TGO 31 UI/l 15,7-20,5UI/l

-LDH 692 UI/l… 952 UI/l -LDH 692 UI/l… 952 UI/l VN: VN:230-287 UI/l230-287 UI/l

-T.S. 1’30’’ 1-6 min -T.S. 1’30’’ 1-6 min

-T.C. 4’ 4-8 min-T.C. 4’ 4-8 min

Ac anti HIV 1+2 – negativAc anti HIV 1+2 – negativ

Idr cu 2 U PPD – negativIdr cu 2 U PPD – negativ

Alte serologii virale nu s-au putut efectua. Alte serologii virale nu s-au putut efectua.

Examen RadiologicExamen Radiologic25. 04.2008 25. 04.2008

IncidenIncidenta postero-anterioara:ta postero-anterioara:

●●importanta largire a mediastinului importanta largire a mediastinului bilateral, cu contur regulat, rectiliniubilateral, cu contur regulat, rectiliniu

●●transparenta pulmonara normala, transparenta pulmonara normala, cord normal radiologiccord normal radiologic

Incidenta de profil:Incidenta de profil:

●●opacifierea spatiului clar retrosternalopacifierea spatiului clar retrosternal

(mediastinul anterior)(mediastinul anterior)

Rx toracica de incidenta post-Rx toracica de incidenta post-ant:25.03.2008ant:25.03.2008

Examen RadiologicExamen Radiologic

19. 05.2008 19. 05.2008

IncidenIncidenta postero-anterioara:ta postero-anterioara:

●●importanta largire a importanta largire a mediastinului superior, mijlociu si mediastinului superior, mijlociu si inferior bilateral, cu margini inferior bilateral, cu margini periferice nete (3-3,5 cm)periferice nete (3-3,5 cm)

rx toracica de incidenta post-rx toracica de incidenta post-ant:19.05.2008ant:19.05.2008

Examen ecografic Examen ecografic abdominalabdominal• Ficat cu ecostructura omogenaFicat cu ecostructura omogena• Colecist fara calculiColecist fara calculi• Pancreas, Splina normale ecograficPancreas, Splina normale ecografic• Vezica urinara in semirepletie fara modificariVezica urinara in semirepletie fara modificari• Uretere pelvine nedilatateUretere pelvine nedilatate• Rinichi: se observa bilateral zone Rinichi: se observa bilateral zone

hipoecogene bine delimitate, periferic cu hipoecogene bine delimitate, periferic cu diametru de aproximativ 2 cmdiametru de aproximativ 2 cm

• Nu se vizualizeaza adenopatii abdominaleNu se vizualizeaza adenopatii abdominale

Examen Histopatologic Examen Histopatologic (biopsie ganglion (biopsie ganglion laterocervical)laterocervical)Amprente:Amprente:

●●celularitate relativ monomorfa, celularitate relativ monomorfa, constituita din celule de talie medie cu constituita din celule de talie medie cu putina citoplasma bleuputina citoplasma bleu

●●relativ numeroase mitoze si relativ numeroase mitoze si figuri de apoptozafiguri de apoptoza

●●rare macroafage cu corpi rare macroafage cu corpi tingibili si foarte rare granulocite si tingibili si foarte rare granulocite si plasmociteplasmocite

ParafinaParafina::

●●ganglion limfatic cu arhitectura ganglion limfatic cu arhitectura stearsa in totalitate cu stearsa in totalitate cu proliferat limfoid proliferat limfoid constituit din celule de talie medie, constituit din celule de talie medie, putina citoplasma, nucleu cu unul sau putina citoplasma, nucleu cu unul sau mai multi nucleolimai multi nucleoli

●●numeroase mitoze si celule in numeroase mitoze si celule in apoptoza, numeroase macrofage cu corpi apoptoza, numeroase macrofage cu corpi tingibilitingibili

Aspect de cer instelat HEx40Aspect de cer instelat HEx40

Infiltrat tumoral si capsula HEx40Infiltrat tumoral si capsula HEx40

Celule tumorale HEx200Celule tumorale HEx200

Celule tumorale HEx400Celule tumorale HEx400

Imunohistochimie:Imunohistochimie:

●●CD3 pozitiv in celulele tumoraleCD3 pozitiv in celulele tumorale

●●CD20 pozitiv in limfocitele B CD20 pozitiv in limfocitele B mature din periferia tumoriimature din periferia tumorii

●●TDT pozitiv in celulele tumoraleTDT pozitiv in celulele tumorale

●●PAX5 negativPAX5 negativ

CD3 CD3 1x100 1x200 1x100 1x200

CD20CD20 1x40 1x200 1x40 1x200

CD68CD68x100 x100 TdtTdt1x2001x200

Punctie MedularaPunctie Medulara12.05.200812.05.2008

●●maduva polimorfa, bogat celularizata, eficienta maduva polimorfa, bogat celularizata, eficienta cantitativ si maturativ pe toate seriile, cantitativ si maturativ pe toate seriile, neinfiltrataneinfiltrata

21.05.200821.05.2008

• maduva relativ polimorfa, maduva relativ polimorfa, infiltrata cu celule infiltrata cu celule limfoide (50%)limfoide (50%); seriile medulare partial dizlocate ; seriile medulare partial dizlocate dar eficiente maturativ.dar eficiente maturativ.

Imunofenotipare (aspirat Imunofenotipare (aspirat medular)medular)

• A fost analizata imunofenotipic o proba A fost analizata imunofenotipic o proba de aspirat medular cu celularitatea de aspirat medular cu celularitatea 81400/81400/μμl l

• In acest produs se remarca un procent de In acest produs se remarca un procent de 68%granulocite,4,57% eritroblasti, 68%granulocite,4,57% eritroblasti, 2,50%monocite,2,50%monocite,9,52% limfocite normale, 9,52% limfocite normale, 19,96% celule de serie limfoida T19,96% celule de serie limfoida T

• Restul markerilor analizati,de linie Restul markerilor analizati,de linie limfoida B si mieloizilimfoida B si mieloizi au fost negativiau fost negativi

DIAGNOSTIC POZITIV:DIAGNOSTIC POZITIV:

LMNH cu celule preT, stadiul IVLMNH cu celule preT, stadiul IV

-anamneza si ex clinic => sindrom -anamneza si ex clinic => sindrom adenomegalicadenomegalic

fen de insuf resp tip obstructivfen de insuf resp tip obstructiv febra, tranpiratii nocturnefebra, tranpiratii nocturne

-laborator => LDH progresiv crescut-laborator => LDH progresiv crescut probe inflamatorii crescuteprobe inflamatorii crescute

-imagistic => adenopatie mediastinala-imagistic => adenopatie mediastinala -examen la parafina =>-examen la parafina => proliferat limfoid constituit din celule de proliferat limfoid constituit din celule de

talie medie, putina citoplasma, nucleu cu talie medie, putina citoplasma, nucleu cu unul sau mai multi nucleoli unul sau mai multi nucleoli

-imunohistochimie -imunohistochimie => => CD3 pozitiv in celulele tumoraleCD3 pozitiv in celulele tumorale TDT pozitiv in celulele tumoraleTDT pozitiv in celulele tumorale

-punctia medulara => -punctia medulara => infiltrare medulara cu celule limfoideinfiltrare medulara cu celule limfoide -imunofenotipare => -imunofenotipare => fenotip pre Tfenotip pre T

Complicatii:Complicatii:• InfectioaseInfectioase::

-datorita dereglarii imunitatii celulare si umorale;-datorita dereglarii imunitatii celulare si umorale;

-datorita tratamentului cu citostatice si radioterapie-datorita tratamentului cu citostatice si radioterapie

Infectii cai respiratorii Infectii cai respiratorii

MucozitaMucozita

• MecaniceMecanice::

-obstructia caii respiratorii-obstructia caii respiratorii

Sindromul de compresie mediastinalaSindromul de compresie mediastinala

• Boli metaboliceBoli metabolice::

-hiperuricemie -hiperuricemie IRAIRA

-hiperfosfatemie-hiperfosfatemie

-hiperpotasemie aritmii cardiace-hiperpotasemie aritmii cardiace

-hipocalcemie-hipocalcemie

Evolutie si prognosticEvolutie si prognostic

Functie de gradul de extindere al bolii, Functie de gradul de extindere al bolii, citologie si imunofenotipul celulei maligne, citologie si imunofenotipul celulei maligne, prezenta /absenta complicatiilor initiale, prezenta /absenta complicatiilor initiale, de raspunsul la terapie, aparitia de raspunsul la terapie, aparitia recaderilor si efectele toxice ale recaderilor si efectele toxice ale citostaticelor.citostaticelor.

La caz, factori initiali de prognostic La caz, factori initiali de prognostic nefavorabil:nefavorabil: -imunofenotipul T-imunofenotipul T -leucemizarea -leucemizarea

• Factori de prognostic favorabil:Factori de prognostic favorabil:

-stadiul I si II -stadiul I si II

-localizare ileala, abdominala sau ganglionara-localizare ileala, abdominala sau ganglionara

-histologie:celule mici neclivate de tip B-histologie:celule mici neclivate de tip B

• Factori de prognostic nefavorabil:Factori de prognostic nefavorabil:

-stadiul III si IV-stadiul III si IV

-sediu retroperitoneal, mediastinal, afectare -sediu retroperitoneal, mediastinal, afectare SNC, os, iradiere maduva osoasaSNC, os, iradiere maduva osoasa

-histologie:-celule mari de tip T-histologie:-celule mari de tip T

TratamentTratament

In limfoamele cu celule limfoide T, indiferent In limfoamele cu celule limfoide T, indiferent de stadiu, tratamentul este asemanator cu de stadiu, tratamentul este asemanator cu terapia LAL: faza de inductie a remisiunii, faza terapia LAL: faza de inductie a remisiunii, faza de consolidare, faza de intretinere.de consolidare, faza de intretinere.

La caz, s-a initiat faza de inductie a remisiunii La caz, s-a initiat faza de inductie a remisiunii conform conform Protocol NHL-BFM 95Protocol NHL-BFM 95..

Raspunsul clinic initial bun: remiterea >50% a Raspunsul clinic initial bun: remiterea >50% a blocurilor adenopatice (raspunsul hematologic blocurilor adenopatice (raspunsul hematologic va fi apreciat la ziua 33 a inductiei).va fi apreciat la ziua 33 a inductiei).

LIMFOMUL MALIGNLIMFOMUL MALIGN

NON-HODGKIN NON-HODGKIN

Definitie:Definitie:

• Grup heterogen de boli ,caracterizate prin Grup heterogen de boli ,caracterizate prin neoplazia tesutului limfoid .Rezulta din neoplazia tesutului limfoid .Rezulta din transformarea maligna a limfocitelor B sau T, transformarea maligna a limfocitelor B sau T, in oricare din stadiile lor de diferentiere in oricare din stadiile lor de diferentiere (proliferare clonala).(proliferare clonala).

• LMNH sunt tumori solide,care afecteaza initial LMNH sunt tumori solide,care afecteaza initial tesutul limfatic. Unele limfoame se “complica” tesutul limfatic. Unele limfoame se “complica” cu aparitia modificarilor leucemice in sangelecu aparitia modificarilor leucemice in sangele

periferic.periferic.

Factori de risc:Factori de risc:

1.1.GeneticiGenetici:defecte imunologice (agammaglobulinemia :defecte imunologice (agammaglobulinemia tip Bruton ,sindromul de ataxie –teleangiectazie, tip Bruton ,sindromul de ataxie –teleangiectazie, imunodeficiente severe mixte);imunodeficiente severe mixte);

2. 2. Imunosupresia posttransplant Imunosupresia posttransplant de maduva osoasa de maduva osoasa hematopoietica,posthepatica sau postcardiacahematopoietica,posthepatica sau postcardiaca;;

3. 3. MedicamenteMedicamente:Difenilhidantoina;:Difenilhidantoina;

4. Copii tratati cu4. Copii tratati cu chimioradioterapiechimioradioterapie pentru boala pentru boala Hodgkin;Hodgkin;

55. . VirusurileVirusurile:Epstein Barr, HIV;:Epstein Barr, HIV;

• Clasificare :Clasificare :

1.Limfomul cu celule diferentiate1.Limfomul cu celule diferentiate ( limfocite B): ( limfocite B):

Sinonime:limfom BurkittSinonime:limfom Burkitt

limfom Burkitt-likelimfom Burkitt-like

Elementul celular care prolifereaza malign deriva Elementul celular care prolifereaza malign deriva din celula B exprimand Ag de suprafata din celula B exprimand Ag de suprafata monoclonale tip Ig M.monoclonale tip Ig M.

Asocierea cu virusul Epstein-Barr este intalnita doar Asocierea cu virusul Epstein-Barr este intalnita doar la 15% dintre formele sporadicela 15% dintre formele sporadice ..

• Alta caracteristica este asocierea cu anomalii Alta caracteristica este asocierea cu anomalii cromozomiale :cromozomiale :

-t(8,14)(q24;q32)-t(8,14)(q24;q32)

-t(8,22)(q24;q11.2)-t(8,22)(q24;q11.2)

-t (2,8)(p11.1;q24.1)-t (2,8)(p11.1;q24.1)

In 60-70% dintre cazuri ,tumorile sunt situate In 60-70% dintre cazuri ,tumorile sunt situate abdominal ,in special la nivelul regiunii ileo-cecale. abdominal ,in special la nivelul regiunii ileo-cecale. Al doilea sediu: regiunea cefei, nazofaringe, Al doilea sediu: regiunea cefei, nazofaringe, amigdale, fata si ganglionii superficiali.amigdale, fata si ganglionii superficiali.

2.Limfomul limfoblastic cu limfocite T /B2.Limfomul limfoblastic cu limfocite T /B

Tipul celular care prolifereaza malign este identic cu Tipul celular care prolifereaza malign este identic cu cel din leucemia acuta limfoblastica cu limfocite cel din leucemia acuta limfoblastica cu limfocite T/B.T/B.

CelulaTCelulaT: Se asociaza cu mase tumorale : Se asociaza cu mase tumorale mediastinale, adenopatie cervicale sau mediastinale, adenopatie cervicale sau supraclaviculare. Tractul gastrointestinal sau supraclaviculare. Tractul gastrointestinal sau ganglionii limfatici abdominali nu sunt afectati. ganglionii limfatici abdominali nu sunt afectati. Frecvent se intalneste infiltratia neoplazica a Frecvent se intalneste infiltratia neoplazica a maduvei osoase, afectarea sistemului nervos si maduvei osoase, afectarea sistemului nervos si testicului.testicului.

Adenopatiile nu sunt dureroase ,dar cresc Adenopatiile nu sunt dureroase ,dar cresc rapid.Examenele de laborator sunt normale la rapid.Examenele de laborator sunt normale la inceput ,ceea ce sunt crescute fiind acidul uric si inceput ,ceea ce sunt crescute fiind acidul uric si lacticdehidrogenaza.Ambele cresc datorita ritmului lacticdehidrogenaza.Ambele cresc datorita ritmului rapid de proliferare celulara si lizei spontane ,cu rapid de proliferare celulara si lizei spontane ,cu necroza a celulelor tumorale.necroza a celulelor tumorale.

Invadarea medulara se manifesta prin leucemie Invadarea medulara se manifesta prin leucemie limfoblastica cu celule T.limfoblastica cu celule T.

Celula BCelula B: Sediu frecvent in gangl. periferici sau tumori : Sediu frecvent in gangl. periferici sau tumori cutanate la nivelul scalpului.cutanate la nivelul scalpului.

Invadarea medulara se manifesta prin leucemie Invadarea medulara se manifesta prin leucemie limfoblastica cu celule B.limfoblastica cu celule B.

Se face examinarea citologica din maduva osoasa, Se face examinarea citologica din maduva osoasa, din lichid pleural, biopsia ganglionara .Se studiaza din lichid pleural, biopsia ganglionara .Se studiaza histopatologic sectiunea ganglionara si se histopatologic sectiunea ganglionara si se completeaza investigatia cu imunohistochimie.completeaza investigatia cu imunohistochimie.

3.Limfomul cu celule mari3.Limfomul cu celule mari

Se intalneste frecvent la copilul mare si Se intalneste frecvent la copilul mare si adolescent ,asociat cu stari imunodeficitare.adolescent ,asociat cu stari imunodeficitare.

Imunofenotipul este variabil. Majoritatea celulelor Imunofenotipul este variabil. Majoritatea celulelor corespund liniei celulare B, dar 15% au markeri corespund liniei celulare B, dar 15% au markeri imunologici specifici celulelor T.imunologici specifici celulelor T.

Sediul tumorii: la nivelul inelului Waldayer sau Sediul tumorii: la nivelul inelului Waldayer sau gastrointestinal, mezenter, retroperitoneal sau gastrointestinal, mezenter, retroperitoneal sau in ganglionii limfatici, fata, oase, intracerebral in ganglionii limfatici, fata, oase, intracerebral (rar).(rar).

Stadializarea LMNH la copil.Stadializarea LMNH la copil.

1.Stadiul I1.Stadiul I

O singura tumora extranodala sau o singura arie O singura tumora extranodala sau o singura arie extraganglionara, cu exceptia atingerii mediastinului extraganglionara, cu exceptia atingerii mediastinului si abdomenului.si abdomenului.

2.Stadiul II2.Stadiul II O singura tumora extranodala cu afectare ganglionara O singura tumora extranodala cu afectare ganglionara

regionala regionala Doua sau mai multe arii ganglionare afectate situate de Doua sau mai multe arii ganglionare afectate situate de

aceeasi parte a diafragmului.aceeasi parte a diafragmului. Doua tumori extranodale fara afectarea ganl regionali Doua tumori extranodale fara afectarea ganl regionali

situate de aceeasi parte a diafragmuluisituate de aceeasi parte a diafragmului Tumora gastrointestinala rezecabila,frecvent in regiunea Tumora gastrointestinala rezecabila,frecvent in regiunea

ileo cecala, cu sau fara afectare mezenterica.ileo cecala, cu sau fara afectare mezenterica.

3.Stadiul III3.Stadiul III

Doua sau mai multe tumori extranodale localizate Doua sau mai multe tumori extranodale localizate deasupra si dedesuptul diafragmului.deasupra si dedesuptul diafragmului.

Toate tumorile primare intratoracice( mediastinale, Toate tumorile primare intratoracice( mediastinale, pleurale, timice).pleurale, timice).

Toate tumorile abdominale extinse.Toate tumorile abdominale extinse.

Toate tumorile paraspinale sau epidurale, Toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune.indiferent de dimensiune.

4.Stadiul IV4.Stadiul IV Oricare dintre situatiile la stadiile anterioare,dar la Oricare dintre situatiile la stadiile anterioare,dar la

care se adauga fie afectarea SNC, fie a maduvei care se adauga fie afectarea SNC, fie a maduvei osoase, sau a ambelor.osoase, sau a ambelor.

Afectarea maduvei osoase este definitiva prin Afectarea maduvei osoase este definitiva prin prezenta < 25% celule maligne (blasti) in maduva, prezenta < 25% celule maligne (blasti) in maduva, cu aspect de periferie sanguina normala.cu aspect de periferie sanguina normala.

Pacientii cu limfoame limfoblastice cu peste 25% Pacientii cu limfoame limfoblastice cu peste 25% celule maligne in maduva osoasa sunt considerati ca celule maligne in maduva osoasa sunt considerati ca avand leucemie si vor fi tratati ca in leucemii.avand leucemie si vor fi tratati ca in leucemii.

Laborator si imagisticaLaborator si imagistica • Teste hematologice si biochimiceTeste hematologice si biochimice

• Biopsia chirurgicalaBiopsia chirurgicala

• Examenul maduvii hematopoietice, LCRExamenul maduvii hematopoietice, LCR

• Radiografii, ecografii, scintigrafii ,CT, RMNRadiografii, ecografii, scintigrafii ,CT, RMN

• Culturi bacteriene Culturi bacteriene

• Formula leucocitaraFormula leucocitara

• Electrolitii serici:uree,creatinina,biochimia hepatica( Electrolitii serici:uree,creatinina,biochimia hepatica( TGO,TGP,LDH)TGO,TGP,LDH)

renala,calciu,fosfor,magneziurenala,calciu,fosfor,magneziu

• Studii virale,anticorpii HIVStudii virale,anticorpii HIV

• Hepatita A,B,CHepatita A,B,C

• CitomegalovirusCitomegalovirus

• Herpes simplexHerpes simplex

• Aspiratia de maduva osoasa si biopsia osoasaAspiratia de maduva osoasa si biopsia osoasa

• Studiul LCR ,a lichidului de pleurezie,pericardita Studiul LCR ,a lichidului de pleurezie,pericardita

• LDH si beta 2 microglobulinaLDH si beta 2 microglobulina

• Radiografia toracicaRadiografia toracica

• CT toracica si abdominalaCT toracica si abdominala

• Ecografia abdominalaEcografia abdominala

• Scintigrafie cu galiuScintigrafie cu galiu

• IRM special pentru afectarea osoasa IRM special pentru afectarea osoasa

• Evaluarea dentara la pacientii cu limfoame Burkitt Evaluarea dentara la pacientii cu limfoame Burkitt

ComplicatiiComplicatii

BoalaBoala::• Mecanice: compresiiMecanice: compresii

• HemoragiiHemoragii

• InfectiiInfectii

• Dismetabolice: sdr. de liza tumoralaDismetabolice: sdr. de liza tumorala

TerapieTerapie• MielosupresieMielosupresie

• MucozitaMucozita

• CardiaceCardiace

• Digestive: enterita necrozantaDigestive: enterita necrozanta

• Tardive: cardiace, crestere, reproducere.Tardive: cardiace, crestere, reproducere.

• Neoplaziilor secundareNeoplaziilor secundare

PrognosticPrognostic

• A.Factori favorabili (80% supravietuire la 2 A.Factori favorabili (80% supravietuire la 2 ani)ani)

afectare primara afectare primara

stadiul I si IIstadiul I si II

ganglioni perifericiganglioni periferici

localizare abdominala localizare abdominala

• B.Factori nefavorabiliB.Factori nefavorabili

stadiul bolii:stadiul bolii:

stadiul III si IVstadiul III si IV

stadiul IV cu afectare SNCstadiul IV cu afectare SNC

localizare:localizare:

stadiul II ,parameningianstadiul II ,parameningian

toate stadiile extraganglionare,LMNH toate stadiile extraganglionare,LMNH extralimfatice ale capului si gatuluiextralimfatice ale capului si gatului

(sinusuri,maxilare,orbita,scalp)(sinusuri,maxilare,orbita,scalp)

• Prezenta revarsatului pleural in stadiul III cu celule Prezenta revarsatului pleural in stadiul III cu celule mici neclivatemici neclivate

• Remisiune incompleta initialaRemisiune incompleta initiala

• LDH seric > 1000 U/LLDH seric > 1000 U/L

• Proteina –receptor IL-2 > 1000U/LProteina –receptor IL-2 > 1000U/L

• Acidul uric > 7.5 qg/dl Acidul uric > 7.5 qg/dl

TratamentTratament

LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescuta si vor fi LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescuta si vor fi tratate prin asociatii de chimioterapie.tratate prin asociatii de chimioterapie.

RT este indicata in tratamentul complicatiilor vitale (sdr. de RT este indicata in tratamentul complicatiilor vitale (sdr. de compresiune de VCS,obstructie uretrala tumorala)compresiune de VCS,obstructie uretrala tumorala)

Chirurgia este limitata in LMNH. In general chirurgia in LMNH Chirurgia este limitata in LMNH. In general chirurgia in LMNH prezinta un rol predominant diagnostic prin biopsii ganglionare prezinta un rol predominant diagnostic prin biopsii ganglionare sau punctie biopsie.sau punctie biopsie.

• Principii de tratament:Principii de tratament:

- necesitatea desfasurarii rapide a investigatiilor - necesitatea desfasurarii rapide a investigatiilor diagnostice si pentru stadializare diagnostice si pentru stadializare

- necesitatea unei interventii terapeutice de urgenta pentru - necesitatea unei interventii terapeutice de urgenta pentru complicatiile potential amenintatoare de viata, prezente complicatiile potential amenintatoare de viata, prezente frecvent in momentul diagnosticului.frecvent in momentul diagnosticului.

- alegerea schemei terapeutice functie de histopatologia si - alegerea schemei terapeutice functie de histopatologia si imunofenotipul cel maligne si de gradul de extensie a bolii.imunofenotipul cel maligne si de gradul de extensie a bolii.

ChimioterapiaChimioterapia

• Pentru stadiile I, II, IIIPentru stadiile I, II, III

-protocoale de chimioterapie cu asociatii de -protocoale de chimioterapie cu asociatii de VINCRISTINA ,DOXORUBICINA, VINCRISTINA ,DOXORUBICINA, CICLOFOSFAMIDA, PREDNINSON, 6-CICLOFOSFAMIDA, PREDNINSON, 6-MERCAPTOPURINA si METOTREXATMERCAPTOPURINA si METOTREXAT

• Pentru stadiul IVPentru stadiul IV

-in invazia maduvei osoase sau SNC prezinta -in invazia maduvei osoase sau SNC prezinta o supravietuire pe termen lung cu rata de o supravietuire pe termen lung cu rata de raspuns intre 45%-75%.raspuns intre 45%-75%.

ProtocolulProtocolul BFMBFM: PDN, VCR, Daunorubicina, : PDN, VCR, Daunorubicina, Asparaginaza, CTX, Citarabina, MTX, Asparaginaza, CTX, Citarabina, MTX, MercaptopurinaMercaptopurina

Protocolul LSA-L2Protocolul LSA-L2 cu 10 citostatice: VCR, PDN, cu 10 citostatice: VCR, PDN, CTX, Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T., CTX, Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T., Thioguanina, Asparagina, Carmustina, Thioguanina, Asparagina, Carmustina, Hidroxiuree, MTX.Hidroxiuree, MTX.

Protocolul LMB-96Protocolul LMB-96