SPONDILITA ANKILOZANTĂ

1. Motivele internării : durere, redoare matinală (pentru coloană), prinderea articulaţiilor periferice (acolo unde este cazul: tumefacţie, căldură locală, impotenţă funcţională) ;

2. Antecedente personale- fiziologice- patologice3. Antecedente heredocolaterale (dacă în familie există persoane cu SASN) ;4. Condiţii de muncă şi viaţă (pentru SA sunt importante fumatul, frigul, umezeala) ;5. Anamneza- când a debutat suferinţă, când s-a pus diagnosticul, ce articulaţii au fost prinse, cum a evoluat

prinderea articulară ;- ce tratamente a făcut, cum le-a suportat, ce reacţii adverse a avut ;- dacă are manifestări oculare, digestive, genito-urinare, cardiace, pulmonare (ale bolii),

cutanate ;- ce alte afecţiuni are ;6. Examenul clinic :- aparate şi sisteme ;- aparat locomotor : coloana vertebrală :

- cervicală - static : 1. în plan frontal: ştergerea lordozei (rectitudine), în fazele avansate, cu imposibilitatea mişcărilor, este fixată în anteproiecţie cu hiperlordoză ; 2. în plan sagital: scolioză ; 3. contractură paravertebrală (semnul ''corzii de arc'') ; - dinamic : 1. limitarea flexiei (indice menton-stern) ; 2. limitarea extensiei (indice occiput-perete) ; 3. limitarea inflexiunilor laterale (indice tragus-acromion) ; 4. limitarea rotaţiilor (indice menton-acromion) ;

- dorsală - static : - accentuarea cifozei toracale (poziţie antalgică de anteflexie) ; - dinamic : 1. indicele Ott ; 2. indicele cirtometric (respiraţie de tip abdominal ) ;

- lombară - static : 1. ştergerea lordozei, cu rectitudine, chiar cifozare ; 2. scolioză ; 3. contractură musculară paravertebrală ; - dinamic : 1. limitarea flexiei anterioare : - indicele Schober ; - indicele degete -sol ; 2. limitarea inflexiunilor laterale - indicele degete-sol ; - planul medioaxilar (20-5/7cm) 3. limitarea extensiei (nu se evaluează) ;

- evaluarea musculaturii paravertebrale ;- evaluarea musculaturii abdominale ;

art. sacroiliace : manevre pozitive (hiperextensia art. coxo-femurale) ; bazinul : este basculat anterior, prin ştergerea lordozei lombare ; membrele superioare : - umerii (proiectaţi anterior), mobilitate pasivă, activă ;- coatele : eventuale poziţii vicioase (flexum), mobilitate pasivă, activă;- pumnul, mâna de obicei nu sunt afectate ; membrele inferioare : - şoldurile : eventuale poziţii vicioase (datorită coxitei), mobilitate

pasivă, activă, evaluarea musculară a stabilizatorilor şoldului)

- genunchii : poziţii vicioase, mobilitate pasivă, activă, testare musculară ;- glezna şi piciorul : mobilitate pasivă, deformări ale bolţilor plantare ; evaluare funcţională : se vor menţiona tipurile de activiăţi la care pacientul întâmpină

dificultăţi (autoîngrijire, profesionale)7. Diagnostic- dacă este diagnostic nou, se va formula un diagnostic de suspiciune, de tipul sindrom

inflamator şi disfuncţional rahidian (dacă este numai la coloană) sau sindrom inflamator şi disfuncţional rahidian şi periferic ;

- dacă este cunoscut cu SA, atunci se presupune că este o decompensare inflamatorie, un puseu acut la unei SA cunoscute ;

- este importantă încadrarea SA în grupul de SASN (vezi criteriile);8. Examene paraclinice :- curbele fiziologice : TA, puls, diureză, temperatură, greutate ;- EKG, MRF ;- HLG, glicemie, uree, creatinină, acid uric, probe hepatice, lipide ;- probele de inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) ;- HLA B27 (cu menţiunea că nu este util pentru diagnostic ci pentru predispoziţia de a face

SASN) ;- radiografii (sacroiliace, dacă este diagnostic nou, alte articulaţii pentru prinderile ulterioare) ;- scintigrafie osoasă (pentru diagnostic nou, în cazul în care radiografiile de sacroiliace sunt

neconcludente) ;- probele respiratorii (pentru a evalua gradul disfuncţiei respiratorii) ;9. Diagnosticul pozitiv : SA formă centrală ascendentă, sau formă centroperiferică, stadiul (este

în funcţie de prinderea coloanei), se menţionează dacă există disfuncţie respiratorie de tip restrictiv, dacă există osteoporoză secundară (vizibilă pe radiografii). Pentru diagnosticul nou se vor menţiona criteriile ARA. Diagnosticul diferenţial se discută pentru cazurile noi.

I. sindromul vertebral1. lombalgia de alte cauze: - discopatia lombară, cea mai frecventă - spondiloza lombară: durere de tip mecanic2. dorsalgia benignă: femei tinere, fără modificări Radiologic3. boala Scheuermann: - la adolescenţi, - cu dureri la oboseală - radiologic: nodulul Schmorl caracteristic = hernie intraspongioasă4. malformaţii congenitale: - spina bifida - sacralizare L5 - lombalizare S1II. sindromul articular periferic : RAA, PR, artrita tbc, oligoartrite reumatismale (secundare,

infecţioase, streptococice, neisseriene etc.), artrita gutoasă, artrita posttraumatică ;10. Tratament

Obiective:1. combaterea durerilor şi a inflamaţiei2. limitarea redorilor3. corectarea posturilor şi aliniamentului corect al corpului.4. corectarea şi menţinerea mobilităţii coloanei şi centurilor5. menţinerea şi creşterea tonusului muscular (în special al mm. extensori paravertebrali)6. KT respiratorie: menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale

De menţionat că bolnavul poate fi în puseu sau poate fi bolnav cronic, în afara puseului (de preferat tratamentul să fie făcut în această etapă).

Momentul cel mai important în tratamentul SA este perioada formării entezelor inflamatorii, până nu s-au format sinostozele.

Terapia educaţională este de mare necesitate; ea începe din momentul în care se pune diagnosticul şi urmăreşte cooperarea cât mai completă a pacientului în derularea tratamentului. 1. combaterea durerilor şi a inflamaţiei

Se realizează prin combinarea dintre: - repaus - medicaţie - fizioterapie antalgicăa) repausul, formă a terapiei de cruţare- să fie combinat cu măsuri posturale şi cu exerciţii active de KT- nu trebuie să stea la pat- poziţia pentru dormit: - patul trebuie să fie tare, perfect orizontal - fără pernă sub cap (accentuează cifoza), eventual un sul sub regiunea cervicală - decubit dorsal sau ventral, nu lateral (accentuează deformările) - poziţii intermediare (poziţia la masă, în maşină, la televizor, când se relaxează): să evite

tendinţele la deformare: - scaune cu spătar drept - scaunul să fie suficient de înalt, dar nu prea înalt (accentuează cifoza) - să stea cât mai vertical- să nu fie solicitat la verticală foarte mult, se indică pauze de relaxare musculară (20 min), pe

un plan orizontal, cu odihnă activă- posturi active Forrestier (se descriu numai dacă există suficient timp) : decubit dorsal, mâinile sub cap, când inspiră trage coatele pe planul patului şi extinde coloana

cervicală, revenire în expir decubit ventral, cu mâinile pe cap, ridică coatele de pe pat + capul + bustul extinde coloana

cervicală, dorsală şi umerii decubit ventral, cu mâinile pe sacru, în inspir ridică capul, umerii şi bustul de pe pat decubit ventral, cu mâinile pe sacru, în inspir ridică membrele inferioare extinse (pentru

coloana lombo-sacrată)- în caz de artrite tibiotarsiene sau ale picioarelor, sprijin al picioarelor în unghi drept pe plan

durb) medicaţieI. tratament antiinflamator energic, în pusee- AINS : fenilbutazona: - se pare că scade rata fuziunii vertebrale indometacin: - este medicamentul de elecţieII. tratament de fond : în patogenia SA sunt incriminate infecţii intestinale larvate,

nemanifeste, puse în evidenţă prin biopsie endoscopică. Salazopirina: la nivel colonic, sub acţiunea bacteriilor, se descompune în 2 componente: sulfapiridină, substanţa activă responsabilă de efectul pe termen lung asupra bolii şi acid 5-amino-piridinic (5-APA), - care nu se absoarbe, are efect antiinflamator ;

- doze de 2-3 g/zi, efectele apar după 6 - 8 săpt., cu rezultate remarcabile la 6-10 luni - scade simptomatologia articulară axială şi periferică - corticoizi: indicaţi în formele mai severe (injecţii locale cu hidrocortizon se pot face în

artritele periferice pentru a facilita regresiunea sinovitei, în ritm de 2 – 3 injecţii/săpt, în doză de administrare de 1 – 2 fiole pentru articulaţiile mari şi ½ fiolă în articulaţiile mici); corticoizii se pot administra local în cazul iridociclitei acute.

c) metode fizicale analgetice şi antiinflamatorii: electroterapia analgetică: - joasa frecvenţă, media frecvenţă, curent galvanic, unde ultrascurte; căldură umedă blândă masaj decontracturant, miorelaxant hipertermia: - aplicată chiar şi în puseu, la bolnavi tineri care o suportă foarte bine

- efecte antiinflamatoare şi imunologice nete - se fac băi hiperterme ascendente

Termoterapia poate fi aplicată local sau general. Efecte: - antialgice - decontracturante

- activare circulatorie - sedative - de stimulare imunologică (în special băile hiperterme) a) băile generale calde de 37 – 37,5, cu o durată de 20 min. zilnice, dimineaţa, înaintea

executării programului de gimnastică. Se pot executa şi acasă. Au rolul de a îndepărta senzaţia de redoare matinală, durerea, sunt decontracturante şi cresc complianţa ţesuturilor, ceea ce crează condiţiile optime pentru programul de KT. Se poate face şi seara (se adaugă efectul sedativ).

b) băile hiperterme: se pot face 2 – 3 băi pe săptămână.Se fac băi ascendente: pacientul intră în apă la temperatura de 36 - 37; la intervale de 2 minute se adaugă apă fierbinte, ridicându-se treptat temperatura apei, chiar până la 40 - 44. Pacientul ţine un termometru în gură, pentru a se controla temperatura centrală, care trebuie să ajungă la 38 – 38,5. În afara apei rămân doar capul şi gâtul. După ce s-a atins temperatura centrală de 38 – 38,5, se menţine câteva minute această temperatură (în total baia durează 20 – 30 min.), apoi baia se poate întrerupe brusc sau lent, cu răcire treptată a apei, tot gradat, din 2 în 2 min, până la 36 - 37. Efectul principal este antiinflamator, cu ameliorarea probelor biologice şi a stării imunitare a organismului.

c) termoterapia locală: perne electrice, cataplasme cu sare grunjoasă, pe zonele dorso-lombare sau ale umerilor, zonele dureroase, cu contractură şi redoare. Indicaţia majoră o constituie entezopatiile caracteristice SA

2. limitarea redorilorSe face cu exerciţii de asuplizare repetate zilnic în programe de autoreeducare.Dacă bolnavii au dureri mari, aceste exerciţii de asuplizare se fac în apă caldă (efect

miorelaxant, decontracturant, descărcare de greutate). Ulterior, bolnavul va fi educat să-şi facă băi calde relaxante, duşuri calde relaxante + exerciţiile respective.

Exerciţii:a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II) exerciţii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin poziţiile patrupedice din metoda Klapp: poziţia profundă pentru C7 - T4

poziţia semiprofundă pentru T5 - T7

poziţia orizontală pentru T8 - T10 (cea mai utilizată) poziţia semiredresată pentru T11 - T12

poziţia redresată pentru L1 - L5

III. din aceste poziţii, bolnavul trebuie să redreseze spatele, să ridice capul în inspir, să-l menţină câteva secunde şi să revină în expir

b) pentru etajul cervical, cu scopul reeducării propulsiei anterioare a capului:- decubit dorsal sau în poziţie aşezat cu tragerea capului înapoi- în picioare, aşezat cu spatele la spalier, cu extensia capuluic) asuplizarea articulaţiilor membrelor- la umeri, centura scapulară: - exerciţii pentru întinderea mm. pectorali mari - exerciţii de contracţie-relaxare a mm. pectorali mari, cu mâinile pe ceafă, se asociază la tonifierea muşchilor fixatori ai omoplatului

- la centura pelvină: - mobilizări în extensie şi rotaţie, pentru a conserva pasul pelvin - lucrăm ischiogambierii prin întindere activă, pentru a preveni

retroversia bazinului, deci cifoza lombară şi flexumul de genunchi - prevenirea flexumului de genunchi

KT în tratamentul SA:.Principii de bază în KT pentru SA:

1. KT trebuie începută cât mai precoce2. se încearcă prevenirea sau limitarea ankilozelor şi devierilor coloanei şi articulaţiilor

rădăcinilor3. odată apărute aceste ankiloze şi deviaţii, KT este paliativă4. predomină, deci, kinetoprofilaxia primară şi secundară, mai puţin KT sau recuperarea Obiectivele KT în SA la debut: (exerciţiile nu se descriu decât dacă există timp suficient, altfel se spune numai obiectivul exerciţiilor)1. corectarea posturilor şi aliniamentului corect al corpului.2. menţinerea mobilităţii coloanei şi centurilor3. menţinerea şi creşterea tonusului muscular (în special al mm. extensori paravertebrali)4. KT respiratorie: menţinerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale

În cazul în care s-au instalat deficitele funcţionale caracteristice bolii, KT va urmări corectarea deficitelor respective. La programul de KT, la obiective, se va adăuga, pe lângă “menţinere” şi “corectare”.1. menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului

Tendinţa bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără înclinare laterală, cifoză dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului şi flexia şoldurilor, cu căderea umerilor înainte. Secundar poate apare flexumul de genunchi, iniţial reductibil, apoi ireductibil.

Se folosesc exerciţii posturale pasive Forestier şi active Klapp Se urmăreşte decifozare, refacerea lordozei lombare, combaterea flexumului de coapsă.

a) exerciţii posturale corectoare active Forestier- decubit dorsal, pe pat tare, fără pernă sub cap, cu o pernă mică sub torace, mâinile sub

occiput şi coatele trebuie să atingă planul patului în timpul inspirului- decubit dorsal, cu perniţă sub coloana toracală, cu saci de nisip (2 – 5 kg) pe genunchi şi

umeri (faţa anterioară)- decubit ventral, cu o pernă sub piept şi sub frunte, membrele inferioare extinse şi mâinile pe

cap, eventual saci de nisip pe coloana dorsală şi pe bazin- decubit ventral, în sprijin pe antebraţe (poziţia sfinxului)- la zid, cu ociputul, omoplaţii şi sacrul lipite de zid

Posturările se execută de 2 – 4 ori pe zi, pe o durată de 15 – 20 min, se întrerup dacă durerea devine prea intensă.b) exerciţii corectoare şi de conştientizare poziţională- ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid, se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaţii,

apoi cu occipitul; se menţine poziţia timp de 1 – 2 min, se rupe poziţia, după care se reface - şezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului prin 3 puncte, ca mai sus, derulând

coloana de-a lungul zidului- poziţie patrupedă, cu braţele flectate, nasul la sol, se lordozează, apoi se cifozează coloana,

pentru conştientizarea poziţiei coloaneic) adoptarea unor posturi corecte în activităţile zilnice:1. se evită poziţiile prelungite ce favorizează cifozare (se evită poziţile fixe prelungite mai ales

în poziţia şezândă)2. nu stă în fotoliu; deoarece arcuieşte coloana- stă pe scaun drept, cu spătar înalt, în contact cu spatele, până la spinele omoplaţilor; la nivelul

lombei are o pernă- masa de lucru la nivelul pieptului, antebraţele pe masă (forţăm atitudinea erectă a

trunchiului), ochii la 30 – 40 cm de lucrul de pe masă- decubit dorsal pe pat tare, se evită perna, cu şoldurile şi genunchii perfect întinşi- se preferă decubitul ventral (mai puţin respectat de bolnav), se opune flexumului de coapsă.- în ortostatism trebuie să menţină o distanţă maximă între pube şi xifoid3. menţinerea mobilităţii colonei şi centurilor, limitarea redorii la nivelul articulaţiilor coloanei

vertebrale şi rădăcinilor membrelor = exerciţii de asuplizare, precedate de HKT: sunt exerciţii active libere

la coloană: exerciţii de asuplizare a coloanei vertebrale în întregime exerciţii care se aplică pe segmente: a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II) exerciţii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin poziţiile patrupedice din metoda Klapp: poziţia profundă pentru C7 - T4

poziţia semiprofundă pentru T5 - T7

poziţia orizontală pentru T8 - T10 (cea mai utilizată) poziţia semiredresată pentru T11 - T12

poziţia redresată pentru L1 - L5

- din aceste poziţii, bolnavul trebuie să redreseze spatele, să ridice capul în inspir, să-l menţină câteva secunde şi să revină în expir

mai pot fi executate şi alte exerciţii:b) etajul cervical: pentru scăderea proiecţiei anterioare şi limitarea cifozei dorsale: decubit dorsal sau în poziţie aşezat cu tragerea capului înapoi în picioare, aşezat cu spatele la spalier, cu extensia capului exerciţii de autoalungire, exerciţii cu sprijin pe occiput şi ridicări de trunchi

- din poziţia patrupedă, din şezând se fac mişcări de coloană cervicală: flexie-extensie, lateralitate dreapta-stânga, rotaţii stânga-dreapta, circumducţii, flexii-extensii pe diagonalele de 45

c) membrele superioare: - asuplizare de pectorali (pectoralii mari), pentru a preveni căderea umerilor, ce determină scurtarea pectoralilor, se fac exerciţii de contracţie-relaxare în alungire maximală) - asuplizarea centurii scapulare

În general, se combină exerciţiile pentru trunchi şi membrele superioare:Exerciţiile pentru umeri sunt aceleaşi ca la PSH , iar cele pentru şolduri sunt aceleaşi ca la

coxartroză.Asuplizarea art. scapulo-humerale: se preferă exerciţiile cu bastonul.

d) membrele inferioare: 1. întinderi de psoas iliac, pentru că retractura lui favorizează flexumul de şold 2. întinderi de ischiogambieri, ce previne retroversia bazinului cifozarea lombară 3. flexumul de genunchi (exerciţii din decubit dorsal şi din ortostatism: aplecare)4. mobilizări în extensie şi rotaţie coxofemurală, pentru consevarea pasului pelvin

În general, se combină exerciţiile pentru membrele inferioare cu cele pentru coloana lombară.

Asuplizarea art. coxo-femurale. În ultimii ani penetrează tot mai mult în KT de asuplizare metoda stretchingului, care se

bazează pe întinderea ţesuturilor pentru a menţine sau creşte amplitudinea unei mişcări.În SA, în afara afectării osteo-articulare, se produce şi o limitare progresivă a

mobilităţii, dependentă de ţesuturile moi, muşchi, tendoane, ligamente, mobilitate iniţial limitată datorită durerilor entezice.

În special în stadiile iniţiale ale SA, stretchingul poate fi utilizat cu succes, mai ales pentru anumite grupe musculare.

Există mai multe tehnici de stretching; este de reţinut tehnica americană a lui Bob Anderson, care este cea mai simplă şi uşor de executat: se ia poziţia pentru un exerciţiu şi se execută mişcarea propusă până când se simte o stare de tensiune uşoară în ţesutul întins. Mişcarea s-a făcut lent. Se rămâne în punctul acesta de întindere câteva secunde (10 – 30 sec) după care se revine. Miişcarea următoare va încerca o întindere mai accentuată dar tot fără a forţa, fără să apară vreo durere. Se menţine din nou 10 – 30 sec. În secundele de menţinere a întinderii se respiră liniştit, regulat.

Exerciţiile de stretching se pot executa oricând în timpul zilei, de preferat se repetă de 2 – 3 ori în decursul zilei.

HKT este foarte importantă, putând fi aplicată şi în puseul acut şi continuată şi după aceea. Poziţiile de start vor fi cele din plutire ventrală, decubit dorsal sau ventral pe brancarda plutitoare, ortostatismul lângă peretele bazinului. Programul se va încheia cu înotul în plutire ventrală.

Exerciţiile sunt dintre cele aplicate şi în sala de gimnastică, dar adaptate pentru bazin.Sporturile practicate în SA: înot (bras, craul, fluture, delfin), volei, tenis de câmp, baschet

(trasul la coş), handbal, badminton, polo.5. menţinerea şi corectarea tonusului muscular tonifierea musculaturii spinale (musculatura erectoare a trunchiului şi capului), se lucrează în

cursă internă : prin arcuire şi prin suspensie facială la spalier (ajută şi la tonifierea muşchilor fesieri)

tonifierea musculaturii abdominale, se lucrează în cursă externă, tonifiere izometrică ; tonifiere izometrică şi în cursă internă (pentru evitarea cifozei)

tonifierea musculaturii fesiere (m. fesier mare) şi a m. psoas-iliac (hipotonia lui determină delordozare)

M. psoas iliac trebuie tonifiat la lungimea lui maximă, căci retractura lui ajută flexumul de şold, iar slăbiciunea lui ajută delordozarea; ambele situaţii trebuie combătute în SA.

mm.cvadriceps, ischiogambieri diafragmul, care preia rolul de piston în respiraţia abdominală: decubit dorsal cu greutăţi pe

abdomen6. KT respiratorie

O respiraţie normală este dependentă atât de forma cutiei toracice cât şi de musculatura ce participă la mobilizarea cutiei toracice.O respiraţie de repaus, în situaţia unui torace normal echilibrat, trebuie să se execute cu musculatura toraco-diafragmatică. Intrevenţia unei musculaturi accesorii dezarmonizează actul respirator, necesitând un cost crescut.

După cum se ştie, SA în forma centrală determină, prin instalarea anchilozei şi a deformării de coloană şi torace cu limitare mobilităţii cutiei toracice, - prin modificări de statică şi dezalinierea corpului, prin afectare centurilor şi prin afectarea musculaturii abdominale, o disfuncţie ventilatorie restrictivă, datorită scoaterii din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezintă aproximativ 30-35% din ventilaţia globală.

Se poate adăuga un sindrom obstructiv bronşic, datorită fumatului şi infecţiilor bronşice datorate deficitului de ventilaţie.

În formele incipiente, preanchilozice, când coloana şi articulaţiile costosternale nu au fost blocate, se pune accent pe gimnastica respiratorie de tip toracic (cu creşterea presiunii în expir şi scăderea presiunii în inspir), la care se adaugă gimnastica corectivă.

Reeducarea respiraţiei toracice cu scopul: - conştientizarea mişcării costale- mărirea ventilaţiei pulmonare - creşterea forţei musculaturii inspiratorii regionale

Pe măsura evoluţiei bolii şi a scăderii funcţiei ventilatorii, se începe reeducarea respiraţiei de tip abdominal, fără a se abandona exerciţiile respiratori de tip toracic. În momentul instalării anchilozei coloanei toracale, ele nu îşi mai au rostul.

Reeducarea respiraţiei abdominale: diafragmul participă cu 65% la ventilaţie. În plus el lucrează în regim de economie energetică,

asigurând ventilaţia bazelor pulmonare, şi astfel asigură o bună distribuţie intrapulmonară. tehnica reeducării respiratorii diafragmatice se reduce la antrenamentul respiraţiei

abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi controlat voluntar prin contractarea şi relaxarea peretelui abdominal.

în mişcările de ante- şi retropulsie ale peretelui abdominal, un rol important îl are tonifierea muşchiului transvers abdominal în poziţia patrupedă.

Majoritatea exerciţiilor se execută pe timpii respiraţiei (inspir-expir), în ideea ritmării duratei unei mişcări, dar şi pentru a realiza o ventilaţie suficientă consumului de O2 muscular crescut.

Exerciţii de terapie ocupaţională: gesturi: mai ales în afectarea coxofemurală; înotul (stilul bras, fluture, crawl), baschetul (trasul la coş), badmintonul, tenisul de câmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond. Toate acestea obligă la o postură corectă sau hipercorectată a coloanei.

Se evită jocurile care solicită flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet) ca şi alergările şi salturile.

Mersul pe bicicletă este controversat datorită vibraţiilor transmise. Poziţia coloanei pe bicicletă este corectă, deoarece flexia se face din şolduri. În plus, bicicleta este ideală pentru cazurile cu afectare coxo-femurală.

SA poate beneficia mult de munca fizică cea mai diversă, cu excepţia acelor munci care încarcă coloana sau se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogene (frig umed, curenţi de aer rece). Singura condiţie important de respectat este menţinerea unei poziţii corecte a cooanei în timpul muncii, adică să se evite poziţia cifotică şi poziţiile fixe prelungite, mai ales în poziţie şezândă. În cazul în care sunt afectate şi articulaţiiile periferice, mai ales şoldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de muncă.

Tratament balnear1. ape termale acratoterme: Victoria, 1 Mai

ape sărate: Sovata, Ocna SibiuÎn alegerea staţiuniii ne orientăm după forma clinică.Climatoterapia: băile de aer alternante cu băi de soare într-un climat uscat şi cald

completează tratamentul SA în faza de debut.2. faza de anchiloză osoasă- pot face cură balneară bolnavii la care au trecut cel puţin 4 luni de la ultimul episod evolutiv acut, cu VSH maxim 3mm/h, cu stare generală bună.- sunt eficiente: - ape sărate-iodorate: Bazna, Govora - ape sulfuroase: Călimăneşti. Herculane, Pucioasa - nămoluri terapeutice: litoral: Techirghiol, Eforie - climatoterapie: climat continental şi mediteranean, în general uscat şi cald3. staţiunile submontane şi de pe litoral

Particularitatea cazului. Prognostic ad vitam, ad functionem, ad laborem.