LOMBOSCIATICA

1. Motivele internării : durere lombară iradiată pe membrul inferior însoţită sau nu de parestezii pe acelaşi teritoriu, eventual impotenţă funcţională la mers (dacă are şi deficit motor)

2. Antecedente personale fiziologice : menarha/menopauza, sarcini, avorturi3. Antecedente personale patologice :- când a avut prima dată lombalgie ;- cum a cedat episodul de lombalgie ;- a mai avut episoade de iradiere a durerii (paresteziilor) pe membrul inferior, cum au debut şi

cum s-au încheiat ;- alte boli (HTA, DZ, boli cardiace) ;4. Antecedente heredocolaterale : dacă în familie au existat lombosciatici (deşi nu este un factor

important pentru epidemiologia bolii) şi alte boli din familie ;5. Condiţii de muncă şi viaţă : nivelul activităţii fizice profesionale şi extraprofesionale,

eventual sportive, regimul de viaţă (sedentar, cu alimentaţie necorespunzătoare şi tendinţă la obezitate), fumat

6. Istoric : episodul actual când a debutat, dacă există un eveniment declanşator (ridică greutăţi, împinge maşina, face un efort fizic neobişnuit), cum sau succedat manifestările (de obicei apare întâi durerea lombară şi la un interval de timp apare şi iradierea pe membrul inferior, alteori apar ambele de la început, se poate ca în momentul apariţiei iradierii pe membrul inferior să se atenueze durerea lombară). Este important de menţionat factorii care calmează durerea: bolnavul poate spune despre repausul în decubit dorsal sau lateral, ghemuit cu genunchii la gură şi factorii dalcanşatori (când tuşeşte, când are scaun).

7. Se poate formula un diagnostic de anamneză : suferinţă lomboradiculară8. Examen clinic :- pe aparate şi sisteme- pe aparatul locomotor : la nivelul coloanei lombare găsim

1. sindromul rahidian (vertebral)- durerea cu poziţiile antalgice (poziţia de suprarepaus, poziţia de cocoş de puşcă), cu scopul de

a pune coloana în repaus şi de a evita lordoza şi cu manevrele care o accentuează (mobilizările pe amplitudini mici şi mari)

- contractura musculară este antalgică, reflexă, de apărare (uni- sau bilaterală)- tulburările de dinamică :

- limitarea flexiei : se urmăreşte desfăşurarea coloanei, ea trebuie să se facă armonios, cu participarea tuturor

segmentelor; în hernia de disc segmentul lombar nu se “derulează” armonios indicele degete-sol. indicele Schober (spaţiul intervertebral L5 – S1, de la 10 cm creşte la 15 cm)

- inflexiunile laterale, de regulă, sunt afectate (e măsoară indicele degete-sol, când palma alunecă pe faţa laterală a coapsei)

- extensia, de regulă este limitată : se apreciază măsurând indicele stern-perete sau cu indicele Schober inversat (de la 10 cm scade la 7 cm)

- tulburările de statică- scolioza lombară- rectitudine de coloană (ştergerea lordozei), chiar cifoză2. sindromul radicular

- tulburări de sensibilitate (subiectiv parestezii cu topografie dermatomială) la care se adaugă descrierea traiectoriei durerii, se adaugă manevra Lasegue pe membrul inferior afectat şi Lasegue contralateral, eventula punctele Valeix

1

1

- tulburări reflexe (ROT rotulian şi ahilean)- tulburări motorii (deficit motor pe flexorii dorsali sau plantari ai piciorului) ;- tulburări trofice vegetative- tulburări sfincteriene şi sexuale, în cadrul unui sindrom de coadă de cal

3. sindromul dural : accentuarea durerilor lombare sau a celor iradiate la tuse, strănut, defecaţie, manevra Kernig (mare redoare de ceafă) şi Naffziger (apăsarea jugularelor determină dureri)

4. sindromul miofascial (nu este obligatoriu), cu punct de plecare punctul-trigger (lombo-sacro-fesier), drept/stâng/bilateral; unul, mai multe sau în lanţ

5. sindromul neuropsihic: labilitate psiho-emoţionalăPentru diagnostic, primele 3 sindroame sunt obligatorii. Celelate 2 pot fi sau pot lipsi.

9. Diagnostic de prezumpţie : radiculopatie L5/S1 algică/hiperalgică, algo-pareszică sau algo-paretică probabil discogenă ; restul bolilor asociate

10. Investigaţii paraclinice- curbele fiziologice : TA, puls, diureză, temperatură, greutate ;- analizele uzuale (hemoleucograma, glicemie, uree, creatinină, hepatic etc) ;- radiografia lombară de faţă şi profil ;- tomografia computerizată ;- RMN ;- mielografia cu substanţă de contrast ;11. Diagnostic de ceritudine :- există mai multe variante de formulare, toate corecte :

- radiculopatie algică, algo-parestezică sau algo-paretică prin HDL4-5 sau L5-S1 fază 3 stadiu 1, 2 sau 3 în puseu acut/subacut ;

- hernie de disc L4-L5 sau L5-S1 fază 3 stadiu 1, 2 sau 3 în puseu acut/subacut cu radiculopatie ……

12. Diagnostic diferenţial- înlăturăm afecţiunile neoplazice:- afecţiuni disco-vertebrale de natură inflamatorie: spondilodiscită specifică: tbc, Brucella,

spondilodiscită nespecifică- afecţiuni disco-vertebrale de natură traumatică- afecţiuni vertebrale de tip metabolic: osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidia, boala

Paget- afecţiuni degenerative ale coloanei lombare : stenoza de canal lombar, spondilolisteza- sciatica foraminală, discartroza- afecţiuni extravertebrale (viscerale): renale, digestive, genitale (lombalgia este doar răsunetul

vertebral al unei afecţiuni în micul bazin; femei însărcinate, chiar în luni mici, cu dureri lombare, au fie infecţii genito-urinare cu răsunet algic lombar, fie modificări complexe ligamentare, care fac hiperlaxitate loco-regională, uneori cu iradieri spre un membru inferior = confuzie cu hernia de disc)

- lombalgii de origine psiho-somatică (doar de exludere).13. Tratament

Regim igienodietetic : dacă va lua prednison regim fără sare; scădere ponderală.Tratament de cruţare: 7 – 10 zile

Obiective: I. relaxarea generală nervoasă şi muscularăII. asigurarea protecţiei radiculareIII. combaterea durerii şi a inflamaţiei

I. relaxarea generală - compresie exercitată pe plexul celiac: - decubit ventral cu pernă sub abdomen, care apasă peplexul solar

2

2

- cocoş de puşcă + apasă intermitent peretele abdominal- masaj blând pe musculatura paralombară (ca o mângâiere)- relaxarea generală a bolnavului (există o hiperreactivitate psihică: scade pragul de percepţie al

durerii şi determină o stare de hipertonie musculară).Se face prin - tehnici de relaxare generală ale lui Shultz- psihoterapie: învăţăm respiraţii profunde, regulate; se autocalmează.

- căldură neutră în zona lombarăII. protecţia rădăcinii Asigurarea unei posturi de relaxare lombară = postura de repaus = repaus postural.Poate fi standardizat:1. poziţiile antalgice - poziţia Fowler: decubit dorsal, genunchii îndoiţi cu sul sub genunchi, tălpile pe pat, capul şi

umerii ridicaţi pe pernă; coloana lombară aplatizată pe un plan dur, cu ştergerea lordozei;- poziţia de suprarepaus- în decubit lateral, poziţia în cocoş de puşcă- cea mai importantă poziţie: cea pe care şi-o alege pacientulII. combaterea durerii şi a inflamaţiei: a. tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator şi sedativ general

Selecţionarea medicaţiei antiinflamatoare: steroizi, nesteroizi.Îacă puseul este acut, se va da prednison.

Există bolnavi fără prednison:- cei la care participarea inflamaţiei este minimă (suspiciune)- perioada mare de la debut (probabil s-a stins procesul inflamator)

Mai puţin grav, atunci dăm AINS: orice. Trebuie atenţie la intoleranţa bolnavului, lareacţiile adverse şi la antecedente.b. tratament fizical:- electroterapie: antialgică şi decontracturantă în poziţia antalgică ;

- cel mai frecvent: aplicaţie lombară transversală, curenţi de medie frecvenţă, formulă antialgică: M: 80 Hz, 10 min şi S: 0 – 100 Hz, 10 min ;

- CDD: pe porţiuni scurte, cu electrodul negativ pe zona de maximă durere; funcţie de intensitatea durerii: DF: 2’+ 2’, PS: 4’ + 4’

- curentul galvanic: efecte vasculotrope, neurotrope, decontracturante; electrodul pozitiv pe musculatura paravertebrală contracturantă, polul negativ plantar la membrul inferior dureros intens spontan, intensităţi mai mari pentru membrul inferior: 20 – 25 mA.

- ultrasunet: aplicat pe musculatura paravertebrală contracturată, cu rol antialgic, decontracturant, de termoterapie etc.

- termoterapia locală: poate fi încercată: aplicaţii de cataplasme cu muştar, cu menţiunea că, dacă după primele minute de la aplicarea cataplsmei, durerea se accentuează, procedura se va opri. Cataplasma cu muştar are efecte benefice asupra durerii, dar ne dă şi informaţii asupra componentei inflamatorii locale. Dacă sub cataplasma cu muştar, durerea se accentuează, fie există o componentă inflamatorie importantă, fie există stază în plexurile venoase; în ambele situaţii, termoterapia va ieşi din planul terapeutic, cel puţin un timp.

Aplicăm electroterapie şi KT de cel puţin 2 ori pe zi (chiar de 3 ori pe zi dacă este posibil).- masaj sedativ pentru coloana lombară- dacă bolnavul este foarte algic, începem o KT care să urmărească: conservarea funcţiilor motorii la segmentele neafectate de boală : exerciţii de respiraţie (pentru hemodinamica cordului, performanţele cutiei toracice) exerciţii active pe membrele neafectate de boală (hipotrofie musculară de neutilizare)- putem face masaj trofic pe segmentul neafectat

3

3

dacă bolnavul tolerează, metode de combatere a contracturii paravertebrale folosind fazele finale ale diagonalelor II pentru flexie şi extensie la membrul superior (din metoda Kabat) sau fazele finale ale diagonalelor II Kabat pentru flexie şi extensie la membrele inferioare.Metoda Kabat: este o metodă de facilitare neuro-proprioceptivă. Exploatez doar un segment din metodă (hold-relax): realizez o contracţie musculară izometrică, statică de mare intensitate, apoi relaxare şi contracţie iar. Alternanţa contracţie relaxare duce la epuizarea musculaturii aflate în contractură (prin bucla ); hiperexcitabilitate indusă prin n. Luschka. Se poate anula această contractură musculară dacă bolnavul nu are nevoie de ea (poate fi utilă dacă este antialgică).Contracţia izometrică se face doar pe musculatura lombară. Se începe cu muşchii sănătoşi (fără contractură) apoi cu cei contracturaţi.

Ulterior, după ce durerea se ameliorează şi pacientul iese din puseul acut, pot diversifica terapia :- HTT generală cu obiective: relaxare generală, musculară, nervoasă, depleţie sangvino-

limfatică,- masajul devine trofic pentru musculatura paravertebrală şi a membrelor inferioare; se insistă,

se face de 2 – 3 ori/zi (pe mm. cvadriceps, gambier anterior, triceps, în funcţie de leziune)Paralizii/pareză: începem exerciţii active:

electrostimulare neuromusculară: - curenţi trapezoidali- curenţi exponenţiali precedate şi încheiate de curent galvanic, 10 min pre- şi post-electrostimulare.

Pentru coloana lombară: obiective:a. relaxarea musculaturii contracturateb. doar după relaxare: asuplizarea şi ameliorarea dinamici lombarec. după a şi b, ameliorarea staticii

Se folosesc fazele I şi II din programele de recuperare Williams (de reducere a lordozeilombare). Dacă există timp se pot descrie în mare exerciţiile din aceste programe.

Dacă bolnavul nu merge bine, durerile persistă şi Lasegue este strâns: indicaţie deintervenţie chirurgicală:1. după 3 săptămâni de tratament perfect condus şi executat, durerile nu dau semne de

ameliorare, fără ameliorarea sindromului radicular (chiar se agravează deficitul senzitiv sau motor)

2. dacă survine un sindrom de coadă de cal în timpul primei faze3. dacă un bolnav are recidive frecvente, la bolnavi tineri, activiDacă evoluţia este favorabilă, adaug la KT noi obiective :I. asuplizarea musculaturii lombare

A. bascularea bazinului şi mobilizarea şarnierei lombo-sacrate (faza III din Williams)B. întinderea mm. flexori ai şoldului (m. drept anterior şi m. tensor al fasciei lata, ce se

află în retractură, se scurtează, cu hiperlordoză lombară şi limitează mobilizarea lombară în ansamblu, nu doar şarniera);

C. întinderea mm. extensori lombari (se face “hold-relax” pe antagonişti (mm. flexori), cu rezultate mult mai bune de cât aceeaşi tehnică pe agonişti (musculatura paravertebrală)

II. tonifierea musculaturii trunchiului: mm. abdominali şi mm. extensori lombari, cu refacerea sinergismului flexori/extensori ai coloanei lombare

Scopul: - realizarea, în ortostatism, a poziţiei neutre a pelvisului- crearea unei presiuni abdominale de preluare a unei părţi din presiunea transmisădiscurilor

Obţinerea unei poziţii neutre (intermediare, delordozante) a lombei ţine de:- întinderea musculaturii extensoare lombare (mm. extensori paravertebrali şi m. psoas iliac)- tonifierea mm. abdominali (care trag în sus de pube)

4

4

- tonifierea mm. fesieri (trag în jos faţa posterioară a bazinului)Este importantă kinetoprofilaxia profilactică, adică evitarea unei recidive. Aceasta se face

cu ajutorul şcolii spatelui. Aproape toţi bolnavii rămân cu o pierdere a percepţiei proprioceptive: dezordini funcţionale lombare, chiar vertebrale în ansamblu, care perturbă rapoartele anatomice şi fiziologice ale diferitelor segmente ale aparatului locomotor.Deci, refacerea şi dezvoltarea potenţialului senzaţiilor proprioceptive pentru principalele posturi ale coloanei:- ortostatism- clinostatism- şezut

pentru bazin, coloana lombară, torace, gât, cap.Şcoala spatelui cuprinde

I. conştientizarea posturii vertebraleII. zăvorârea, înlăcătarea coloanei lombareIII. controlul mişcărilor:IV. controlul efortului:V. controlul poziţiei corpului:VI. menţinerea forţei musculare a mm. paravertebrali inferiori şi a mm. fesieri

Tratament balnear în staţiuni care beneficiază de bazine pentru hidrotermoterapie şi denămoluri terapeutice.14. Prognostic ad vitam (de obicei este bun), ad funcctionem şi ad laborem.15. Particularitatea cazului

5

5