MANIFESTARI NEUROLOGICE IN BOLILE GENERALE

MANIFESTARI NEUROLOGICE IN BOLILE GENERALECatalina BistriceanuMedic rezident neurologie - An 3hipoglicemie;anoxie;encefalopatii respiratorii;tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic (hiponatremie, hipernatremie);carente vitaminice;tulburari ale reglarii termice (hipotermia, hipertermia);afectiuni endocrine encefalopatia hipotiroidiana, insuficienta suprarenaliana acuta, coma hipopituitara;diabetul zaharat;emcefalopatia hepatica;insuficienta renala;

Encefalopatii metabolice:delirium tremens;epilepsia si alcoolismul;encefalopatia Gayet-Wernicke;atrofia cerebeloasa alcoolica;encefalopatia Marchiafava-Bignami;Mielinoliza pontina centrala;

Hemopatii maligne:boala Hodgkin;mielom multiplu;boala Waldenstrom.Complicatii neurologice ale alcoolismului:sindroame musculare paraneoplazice;tulburari ale transmisiei neuromusculare;neuropatii periferice:neuropatia senzitiva Denny-Brown;sdr Guillan-Barre;afectiuni ale SNC;

Sdr paraneoplazice:radioterapie:encefalopatie acuta;encefalopatie demielinizanta subacuta;encefalopatie postradica tardiva;mielopatie postradica;neuropatie radica;chimioterapie:neuropatii;reactie menigeana;leucoencefalopatie;

Complicatii neurologice ale tratamentului anticanceros:degenerescenta combinata a maduvei;

alte forme: forma pseudotabetica forma polinevritica;

nevrita optica;tulburari psihice;

Carenta de vitamina B12:colagenoze:PAN;Alte vasculite sistemice:Granulomatoza alergica;Angeite de hipersensibilizare;Granulomatoza Wegener;Granulomatoza limfomatoida;Poliatrita reumatoida;LES;Sdr Sharp;Sclerodermia sistemica progresiva;Sdr gougerot-Sjogren;sarcoidoza: boala Besnier-Boeck-Schaumann;boala Behcet;boala Wipple.

Boli sistemiceENCEFALOPATIA ANOXO-ISCHEMICA

Cauze:Vascularizatia cerebrala e afectata inaintea respiratiei = anoxie ischemica:infarct miocardic;stop cardiac;hemoragia, cu soc si colaps circulator;Respiratia e afectata inaintea functiei cardiovasculare = anoxie anoxica:stare de soc;asfixia (inec, strangulare, inhalatia de vomisment, sange, prezenta de corp strain in trahee, compresiuna traheei printr-o hemoragie sau o manipulare chirurgicala);paralizia muschilor respiratori sau a centrilor nervosi respiratori (traumatisme, AVC, apilepsie);afectiuni respiratorii severe (scaderea oxigenului circulant);altitudine, accident de anestezie (scaderea oxigenului in aerul inspirat);Anoxie anemica (scade capacitatea de transport al oxigenului):anemie severa;intoxicatie cu monoxid de carbon

ENCEFALOPATII METABOLICE

in functie de intensitatea si durata anoxiei:instalata progresiv PO2 scade (~20mmHg), bine tolerata daca TA este normala;acuta:hipoxie moderata (colaps circulator) tulburari de atentie, rationament, ataxie, confuzie, crize convulsive, semne de focalizare;hipoxie severa (stop cardiac):pierdere de constienta in cateva secunde;recuperarea poate fi completa daca in 3-5 minute sunt restabilite functiile cardiaca, respiratorie si oxigenarea creierului;daca hipoxia este persistenta, rezulta leziuni cerebrale severe si permanete (in special globus pallidus, cerebel, hipocamp, regiune joctionala parito-occipitala);

Clinic:coma (profunda):strabism divergent;midriaza;fara miscari oculare;pupile areactive;membre tonus flasc sau extrem de rigid;ROT diminuate;Rigiditate de decorticare (in flexie) sau de decerebrare (in extensie) spontan sau la stimuli durerosi; Babinski bilateral;crize convulsive generalizate;miscari izolate difuze;status vegetativ in leziuni partiale ale cortexului cerebral si cerebelos (anoxie mai putin severa); poate dura saptamani-ani;

coma;psihosindrom organic acut (sdr intermediar) perturbare conditionata organic a functiei cerebrale integrative;simptomatologie tulburari ale nivelului si continutului constientei;recuperare sau cu stare reziduala;sdr apalic (status vegetativ);dementa semne extrapiramidale;sdr parkinsonian;miscari coreoatetozice;ataxie cerebeloasa;mioclonii de intentie/de actiune (sdr Lance-Adams);sdr amnestic Korsakov;crize epileptice;

Sdr postanoxiceencefalopatia postanoxica tardivaapare rar, mai frecvent dupa intoxicatia cu monoxid de carbon;dupa o refacere initiala buna, dupa 2 zile 3 saptamani, apare stare confuzionala ce se agraveaza, agitatie cu degradare progresiva si final adesea letal in 1-2 saptamani;alt sdr tardiv apare exceptional cu evolutie de saptamani luni, caracterizat printr-o deteriorare lenta (afectarea cortexului cerebral, a substabtei albe subcorticale si a nucleilor cenusii centrali) pana cand bolnavul prezinta mutism, rigiditate;

gazometrie: scade PaO2, creste pCO2, acidoza;- EEG, PES median pentru aprecierea prognosticului;- CT/IRM edem cerebral difuz, infarctizari, dupa cateva zile transformari hemoragice, necroza palidala bilateral, iar dupa saptamani atrofie generalizata a substantei cerebrale si dilatare ventriculara;

Paraclinic:- faza acuta evenimentul hipoxic (intoxicatie cu monoxid de carbon, scaderea TAS sub 70mmHg, stop cardiac):tablou clinic: coma fara semne focale, atitudine de decorticare/decerebrare, mioclonii;modificari ale gazelor sangvine (scaderea O248 de ore;clinic:la 6 ore nu exista reflex cornean, reflex pupilar sau ROV= reflex vestibulo-ocular (caloric);la 12 ore - absenta reflexului cornean, pupilar/ROV;24 de ore reflex cornean absent;3 zile - raspuns motor absent;7 zile nu exista deplasare fluida a globilor oculari;EEG la 24 de ore de la sfarsitul hipoxiei: coma , salve de descarcare, grupuri de varfuri si polivarf-unda, traseu izoelectric;

Prognostic:cauze detrmina o insufiecienta resp[iratorie cronica cu scaderea Pa O2 si cresterea PaCO2:emfizem cronic;fibroza pulmonara;tulburari ale centrilor nervosi respiratori (rar);Fiziopatologie suferinta cerebrala este determinata de:hipoxie, hipercapnie care au actiune directa asupra celulei nervoase;vasodilatatie cerebrala (determinata de hipoxie si hipercapnie) ce explica semnele de HIC;poliglobuli accentueaza suferinta cerebrala;

ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA (RESPIRATORIE)afectarea psihica e pe primul plan:obnubilare coma;tendinta la euforie/agresivitate;- miscari anormale:secuse mioclonice;flapping tremor, tremor de actiune;crize epileptice rar;- exista forme pseudotumorale ce dau:semne de HIC: cefalee, edem papilar sausemne de focalizare: hemipareze4, asimetrie de reflexe, semn Babinski, grasping;

Clinic:encefalopatia hipoxica (hipercapnia determina rar coma prelungita si nu e cauza de leziuni cerebrale ireversibile);insuficienta renala, hepatica, alte tulburari metabolice (asterixis);tumori cerebrale (semne de HIC);sdr confuzional;sdr extrapiramidal cronic (mioclonii, coree);Paraclinic- creste presiunea LCR;- gaze: creste PaCO2 (poate depasi 75 mmHg), SaO2 scade (490-85%);- EEG activitate lenta cu unde si bilateral si sincrone;

Diagnostic diferential:- ventilatie asistata cu presiune pozitiva intermitenta;- tratamentul insuficientei cardiace digitalice si diuretice;- scaderea vascozitatii sangelui sangerare;- tratamentul infectiilor pulmonare antibiotice;- daca stupoarea si coma se prelungesc trebuie corectata PaO2 prin administrarea de oxigen, la un nivel de 50-55mmHg la care se amelioreaza starea de constienta si comanda centrilor respiratori nu e afectata;- nu se administreaza morfina sau sedative care deprima comanda respiratorie deja diminuata prin cresterea Pa CO2;- administrarea de oxigen este periculoasa deoarece inhiba singurul stimul restant al centrilor respiratori reprezentat de scaderea PaO2;

Tratament:- anomalia biochimica = scaderea critica a glicemiei sub 25mg%, care se prelungeste mai multe minute, ducand la epuizarea rezervelor cerebrale de glucoza;- in absenta glucozei metabolismul oxidativ cerebral consuma constituentii lipidici si proteici ai neuronilor, producand modificari ireversibile;- pacientul intra in coma profunda inainte de a se produce modificarile ireversibile;- cauze:Supradozare accidentala sau voluntara a insulinei sau a antidiabeticelor orale;Insulinom sau sarcom retroperitoneal secretant de insulina;Intoxicatie alcoolica prelungita;Encefalopatie hepatica acuta nonicterica a copilului (sdr Reye);Sdr idiopatic ce survine in perioada neonatala;

ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMICALa glicemie aproximativ egala cu 30mg/dl survin primele simptome determinate de eliberarea de noradrenalina: nervozitate, foame, facies congestiv, cefalee, palpitatii, anxietate, transpiratii, tremuraturi;Ulterior apar rapid sau progresiv semnele cerebrale datoratelipsei de glucoza:Stare confuzionala;Somnolenta;Deficite neurologice focale;Excitatie/hiperactivitate (uneori);In stadiul mai avansat: suctiune fortata, prehensiune, instabilitate motorie, spasme musculare, rigiditate de decerebrare, mioclonii, convulsii;La glicemie aproximativ egala cu 10mg/dl = faza bulbara a scaderii glicemiei coma profunda cu:Midriaza;Paloare;Respiratie superficiala;Bradicardie;Hipotonia membrelor;

Clinic:- leziunile neuropatologice principale se situeaza in cortexul cerebral: neuronii degenerati sunt inlocuiti cu microgliocite si astrocite;- reparatia leziunilor este asemanatoare cu cea din encefalopatia hepatica (! Cortexul cerebelos este relativ conservat in encefalopatia hipoglicemica);- sechelele neurologice ale acestor encefalopatii sunt asemanatoare;- hipoglicemia cronice determina doua sindroame (rare):Hipoglicemia subacuta:Somnolenta, letargie. Scaderea activitatii motorii;Administrarea de glucoza amelioreaza imediat simptomatologia;Sdr cronic deteriorare progresiva a functiilor intelectuale, tremor, coree, rigiditate, ataxie cerebeloasa, rar semne de atingere a neuronului motor periferic (amiotrofie hipoglicemica);- cele doua forme au fost obsevate in:Hiperplazia/tumori ale celulelor insulelor Langerhans;Cancer de stomac sau cec;Mezotelioame fibroase;Hepatoame;

Anatomie patologica- hipoxie context clinic, modul de evolutie (scaderea glicemiei afecteaza functia cerebrala mai lent decat hipoxia, pe o perioada de circa 30-60 minute); recuperarea si sechelele sunt asemanatoare;- hipoglicemia recidivanta asociata unui insulinom poate determina sindroame confuzionale, crize epileptice;

Diagnostic diferentialtratamentul hipoglicemiei;- in prezenta unei encefalopatii/come cu un tablou inexplicabil trebuie sa ne gandim la hipoglicemie si sa administram glucoza hipertona iv, dupa prelevare de sange, inainte de a astepta rezultatul glicemiei; daca se administreaza glucoza inaintea fazei bulbare, pacientul recupereaza complet, in cateva minute, in ordinea inversa a instalarii deficitului;- daca a aparut faza bulbara si mai ales daca persista dupa corectia hipoglicemiei, recuperarea poate dura zile-saptamani si poate fi incompleta;

Tratamentexista doua varietati:Hiperglicemie cu cetoacidoza;Hiperglicemie non-cetozica, hiperosmolara;Coma cetoacidozica diabeticaPerturbari biochimice: acidoza metabolica, cresterea corpilor cetonici, deshidratare, hiperosmolaritate plasmatica;Uneori dupa corectia tulburarilor biochimice evolutia este spre agravare si deces la autopsie gasindu-se edem cerebral;Coma hiperosmolara diabetica;Creste osmaolaritatea plasmei (hipernatremie, hiperglicemie);Sunt frecvente crizele motorii focale;

COMA HIPERGLICEMICAHIPOTERMIA- marile hipotermii pot determina come profunde;- cauze: Hipotermie accidentala sunt mai vulnerabili varstnicii datorita termoreglarii mai precare;Intoxicatie alcoolica sau medicamentoasa (barbiturice, neuroleptice) inhiba centrii termoreglarii;- un status de moarte cerebrala aparenta poate fi determinat de hipotermie poate fi complet reversibil;- nu se opreste reanimarea decat dupa ce s-a obtinut reincalzirea pacientului;

TULBURARI NEUROLOGICE IN AFECTAREA REGLARII TERMICE

poate determina coma cu evolutie spre deces sau cu persistenta de sechele daca nu se trateaza rapid (racire si rehidratare);- cauze:Temperatura ambianta foarte crescuta mai vulnerabili batranii si cei sub tratament cu neuroleptice (termoreglare fragila);Hipertermia maligna de efort determinata de o activitate musculara excesiva (antrenament sportiv, exercitiu militar);

HIPERTERMIAdefinitie tulburari acute, reversibile, globale ale functiilor cerebrale ca urmare a bolilor ficatului; etiologie:Ciroza hepatica sau alte boli hepatice cronice cu scurt-circuitare porto-sostemica (sunt porto-cav);Disfunctii hepatice acute (hepatite, intoxicatii cu ciuperci);Sdr Reye = afectare multisistemica la copii sub 12 ani, legata de infectii virale si salicilati (encefalopatie hepatica nonicterica); se caracterizeaza prin edem cerebral acut asociat cu cresterea rapida a volumului hepatic, picaturi mici de grasime in hepatocite, cresterea transaminazelor (in special TGO) si a amoniacului seric;

ENCEFALOPATIA HEPATICAMedicamente: sedative, anagezice, anestice inhalatorii;Hemoragii gastr-intestinale;Infectii;fiziopatologie actiune sinergica prin:toxine endogene din sangele portal ce nu sunt suficient eliminate sau neutralizate de catre ficat (amoniu, mercaptan, acizi grasi cu catene scurte sau mijlocii, fenoli);modificari ale concentratiei neurotransmitatorilor fiziologici (GABA, serotonina, catecolamine) si formarea de falsi neurotransmitatori din aminoacizi (octopamine, tiarmine);modificari ale receptorilor neurotransmitatorilor (GABA-, benzodiazepinreceptori cu receptori serotoninergici);

Factori declansatori:in functie de stadiu:tulburari de atentie;psihosindrom cerebro-organic (tulburari de constienta sub forma unei confuzii mentale cu o variabilitate a activitatii motorii, urmata de somnolenta, stupoare, coma);asterixis;poate asocia:rigiditate extrapiramidala (fluctuanta, variabila, a trunchiului si membrelor);semne piramidale mai rar, uneori asimetrice (exagerarea ROT, Babinski bilateral);grimase;reflexe de suctiune si prehensiune;crize convulsive partiale sau generalizate;

Clinic:forme acute - ex: in cursul unei hepatite fulminante acute (icter, NH3 crescut) evolutia e mai frecvent mortala;forme subacute de obicei;dureaza zile saptamani;adesea letale;exista forme discrete (asterixis, confuzie, somnolenta, modificari EEG);forme cronice:encefalopatia hepatica cronica (degenerescenta hepato-cerebrala dobandita);apare dupa unul sau mai multe episoade de coma hepatica sau in absenta unui episod clar de coma;evolutie de luni - ani;simptome:sdr cerebelos ataxie;sdr extrapiramidal tremor de repaus, coreo-atetoza, rigiditate;sdr demential;semne piramidale discrete;nistagmus;asterixis;mioclonii de actiune sau intentie;reflex de prehensiune;modificari EEG difuze;poate apare in toate tipurile de afectare hepatica cronica, cu sunturi porto-cave sau intrahepatice;Evolutiv:- laborator: NH3 seric crescut;- EEG: ritm de baza corelat cu cresterea NH3 seric;unde delta trifazice simetric si sincron, cu amplitudine maxima fronto-temporal, asociate la debut unei activitati alfa pe care o inlocuieste cand coma devine profunda;activitate delta asincrona bilateral, neregulata;scaderea amplitudinii;- cresterea glutamatului in LCR (sintetizat de astrocite ca raspuns la cresterea NH3);

Paraclinic:forma acuta/subacuta:cresterea difuza a numarului si taliei astrocitelor (astrocite tip Alzheimer II) in straturile profunde ale cortexului cerebral si nucleii lenticulari;alterari neurale putine sau absente;edem cerebral frecvent ce poate determina angajari cerebeloase;- forma cronica:hiperplazie difuza a astrocitelor in cortexul cerebral si cerebelos, in nucleii talamici si lenticulari, in nucleii trunchiului cerebral;neuronii si fibrele subcorticale sunt distruse in regiunile atinse, cu aspect spongios la jonctiunea cortico-subcorticala, in striat (in special putamen) si in substanta alba cerebeloasa;nucleii astrocitelor contin granule de glicogen PAS pozitive;neuronii sunt edematiati si pe cale de cromatoliza = corespund celulelor Opalski;leziunile sunt asemanatoare cu cele din boala Wilson;

Anatomie patologica- in faza acuta:inlaturarea factorilor declansatori:corectarea hipocalcemiei, alcalozei, hipovolemiei, hiposodemiei;tratamentul infectiilor;limitarea aportului de proteine initial 20-30g proteine pe zi pana la ameliorarea fenomenelor neurologice, apoi 1g/kgc/zi proteine;aport suficient de calorii:1600kcal/zi (hidrati de carbon, lipide);acid folic 1mg/zi;vitamina K 10mg/zi;asigurarea unui tranzit intestinal normal:spalaturi, clisme;lactuloza:initial 20-30g/ora;tratament a la long 10g x 3/zi pana la 50g x4/zi;antibiotice neresorbabile neomicin:initial 8-32 cps/zi;de durata maxim 8cps/zi;folosirea aminoacizilor cu lanturi ramificate comafusin 500-1000ml/zi;controversat flimazenil si bromocriptin;- tratament de durata/profilaxie:dieta 50-80g proteine pe zi, acid folic, vitaminaK;scaun regulat lactuloza 10-30 ml/zi;contraindicate: diuretice tiazidice, analgezice, benzodiazepine, alcool;

TratamentPOLINEUROPATIA UREMICA- apare la pana la 50% din pacientii dializati;- neuropatie axonala cu demielinizare secundara;- cauza necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se acumuleaza molecule neurotoxice (mioinozitol, metilguanidina) care nu sunt eliminate prin HD dar sunt filtrate de rinchiul transplantat (post transplant - ameliorare neta a neuropatiei);- clinic: debut subacut sau cronic; neuropatie distala senzitivo-motorie simetrica cu parestezii, cauzalgii, crampe nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi se amelioreaza cu miscarea; sdr picioarelor nelinistite;- tratament: HD, transplant renal;

UremiaENCEFALOPATIA UREMICA