Principes des traitements des patients infectés par le VIH

77

Thérapeutique – Prophylaxie

Principes des traitements des patients infectés par le VIH

P. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. PialouxService des Maladies Infectieuses, Hôpital Tenon (AP-HP), 4 rue de la Chine, 75020, Paris.Correspondance : P. BONNARD, voir adresse ci-dessus.

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Résumé/Abstract

Principes des traitements des patients infectés par le VIHP. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. Pialoux

Depuis l’avènement des thérapeutiques antivirales efficaces, l’infection par le VIH est devenueune maladie chronique. Les traitements modernes permettent une maîtrise de la réplicationvirale suffisante pour obtenir une restauration immunitaire de qualité. Les indications théra-peutiques des traitements de première intention sont maintenant clairement définies. Le choixdes molécules se fait parmi l’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptaseinverse avec soit un inhibiteur de la protéase, soit un inhibiteur non nucléosidique de la trans-criptase inverse. Il n’existe pas de traitement transposable à tous les patients et le choix desmolécules doit tenir compte des effets secondaires prévisibles ou attendus. L’accent est mis surl’observance et la qualité de l’adhérence du patient à son traitement. Commencer, changer etinterrompre un traitement antirétroviral doit être une décision prise en complicité avec lepatient. La meilleure connaissance des effets secondaires des traitements en permet unemeilleure prise en charge, et donc favorise l’amélioration de l’observance. Conduire une gros-sesse sous anti-rétroviraux est possible. Une surveillance médicale durant la grossesse permetde reduire un taux de transmission de la mère à l’enfant de moins de 2 %. La prise en chargedes co-infections par les virus des hépatites est de mieux en mieux codifiée, et la prise en chargeen est facilitée, même si elle reste délicate.

Mots-clés : Infection VIH, observance, effets secondaires, co-infection par les hépatites virales.

Principles of treatments of patients living with the HIVP. Bonnard, J.B. Guiard-Schmid, G. Pialoux

HIV infection has become a chronic disease since the amendment of efficient antiretroviraltherapy. Modern treatments reduce and control the viral load significantly as to allow a solidimmune response. Initiation of first-line antiretroviral treatments is now clearly established; itcombines two nucleoside inhibitors of the HIV reverse transcriptase with either one of a non-nucleoside inhibitor or an HIV protease inhibitor. There is no combination applicable to everypatient; the choice must take into account the possible and/or expected adverse effects. Onemust insist on the patient’s observance and adherence to his treatment. The decision of treat-ment initiation, modification or interruption must be taken in collusion with the patient. Abetter knowledge of adverse effects allows a better follow-up and thereby improves observance.Pregnancy and antiretroviral therapy can be compatible. Furthermore a proper medical moni-toring during pregnancy has reduced mother-child transmission under 2%. Undertaking ofassociated infections by viral hepatitis is now better defined and treatment remains delicatealthough it has largely been eased.

Key words: HIV infection, observance, adverse effects, associated viral hepatitis.

Antibiotiques 2005 ; 7 : 77-86 © Masson, Paris, 2005

Depuis son identification dans les an-nées 80, l’épidémie liée aux Virus del’Immunodéficience Humaine (VIH-1et VIH-2) n’a cessé de croître. Dans lemonde, on estime à 40 millions le nom-bre de personnes infectées par le VIH(dont 2,5 millions d’enfants de moinsde 15 ans). Plus de la moitié d’entreeux (26 millions) vivent en Afrique sub-saharienne et 600 000 personnes sontatteintes en Europe de l’Ouest.

Cette épidémie est responsable de3 millions de décès par an et les chiffressont en constante augmentation. Cer-tains pays d’Afrique australe sont déci-més par cette épidémie (jusqu’à 20 %des enfants de moins de 15 ans sont or-phelins d’un ou deux de leur parents auBotswana, au Mozambique, en Zambieet au Zimbabwe), rendant précaire lasurvie économique et l’équilibre politiquede ces régions [1].

Environ 14 000 nouvelles contamina-tions ont lieu chaque jour, dont 2 000chez les enfants de moins de 15 ans [2].En France, on estime à 100 000 le nom-bre de personnes infectées par le VIH,avec 3 000 nouvelles contaminationsannuelles, soit presque 10 par jour…

Le VIH est un rétrovirus sphérique de100 nm de diamètre. Il est composéd’une membrane, d’une matrice, d’unecapside et d’un génome. Le génome estcomposé de deux molécules d’ARN,protégées par une capside constituéede protéines parmi lesquelles on trouvela transcriptase inverse et l’intégrase.

Introduction — Épidémiologie

Physiopathologie — Histoire naturelle de l’infection

78

Principes des traitements des patients infectés par le VIH P. Bonnard et al.

L’intérieur de la particule virale est ta-pissé de protéines (la matrice) dont laprotéase virale. Enfin, la membrane, élé-ment le plus extérieur, supporte lagp120 et la gp41.

Le VIH possède une glycoprotéined’enveloppe externe responsable desliaisons avec les récepteurs des cellulescibles (gp120). La gp120 possède uneforte affinité pour les récepteurs CD4.Les cellules portant cette molécule CD4à leur surface (lymphocytes T auxiliairesCD4+, cellules présentatrices d’antigènecirculantes (monocytes) ou tissulaires(macrophages, cellules de Langerhans,cellules dendritiques, cellules micro-gliales)) peuvent être infectées par leVIH.

Si l’interaction entre la gp120 et le ré-cepteur CD4 induit une adhésion entreles deux protagonistes, elle ne suffit paspour que VIH pénètre dans la cellule.La mise en oeuvre de la gp41 et de co-récepteurs (récepteurs cellulaires deschimiokines CCR-5 et CXCR-4) est in-dispensable pour que la fusion desdeux enveloppes (virale et cellulaire)aboutisse.

Une fois le génome viral dans la cel-lule, l’ARN viral est rétrotranscrit enADN proviral grâce à la trancriptase in-verse virale. L’intégrase virale permetalors l’intégration de l’ADN proviraldans le génome de la cellule hôte. Unefois intégré, ce génome se répliquera àl’occasion d’une stimulation cellulaire.L’ARN polymérase II de l’hôte va syn-thétiser de l’ARNm qui va migrer vers lecytoplasme. L’assemblage des protéinesvirales nécessite l’action de la protéase,puis l’encapsidation se fait lors du bour-geonnement de la particule infectante[3].

On évalue la quantité de particules vi-rales produites à 1010 particules parjour. Le VIH possédant un effet cytopa-thogène propre sur les lymphocytes T-CD4, on estime que le même nombre deCD4 est détruit chaque jour. Le taux dedéplétion des lymphocytes CD4 a étéévalué de – 50 à – 100 CD4/mm3/an [4,5]. L’effort à fournir par l’organismepour compenser ces pertes conduit àune déplétion par épuisement progressifdes capacités de régénération. Cette dis-parition progressive des CD4 est à l’ori-gine du déficit immunitaire sévère in-duit par l’infection à VIH. La duréemédiane entre la séroconversion et l’ap-

parition d’un événement SIDA est éva-luée à une dizaine d’années.

On ne dispose toujours pas de traite-ment permettant d’obtenir une éradica-tion complète de l’infection à VIH. Sila récupération des défenses immunespasse par une augmentation du taux deCD4, cette restauration nécessite une di-minution la plus prolongée et la plus ef-ficace possible du taux de réplication duVIH. Initialement composé des inhibi-teurs nucléosidique de la transcriptaseinverse (INTI), l’arsenal thérapeutiques’est ensuite enrichi des inhibiteurs nonnucléosidiques de la transcriptase in-verse (INNTI), des inhibiteurs de laprotéase (IP) et dernièrement d’un inhi-biteur de fusion.

MOMENT DE L’INTRODUCTION

Le moment de l’introduction d’un trai-tement antirétroviral (ARV) doit êtredécidé en collaboration avec le patient.Cette décision doit être précédée d’uneinformation du patient. Si l’efficacitéd’un traitement antirétroviral dépenden partie de la puissance de ce dernier,l’information que le patient a reçuequant à l’importance de la régularité desprises avant de débuter son traitementjoue un rôle tout aussi primordial.

OBSERVANCE

L’observance doit être abordée avanttoute prescription thérapeutique. L’iden-tification de facteurs compromettantl’adhésion thérapeutique peut être unargument suffisant pour retarder l’in-troduction d’un traitement antirétrovi-ral. En raison du taux de multiplicationviral élevé, le traitement doit être pris defaçon optimale pour espérer une ré-ponse virale soutenue. Des prises médi-camenteuses irrégulières induisent unepression thérapeutique moindre et favo-risent l’émergence de résistances viralesirréversibles.

Afin d’identifier le traitement quiconvient le mieux au patient, les prisesmédicamenteuses doivent être décritesle mieux possible par le médecin (à jeunou avec un repas, le matin et/ou le soir).En raison de certaines particularités deprises, la prescription de certaines molé-

cules peut alors être retardée par rap-port à d’autres qui vont mieux s’intégrerdans une journée type du patient. Deplus en plus d’équipes proposent d’inté-grer, au sein du suivi standard, desconsultations dites d’« observance » dis-pensées par des infirmières et/ou desmédecins. Le but de ces consultationsest de créer un moment privilégié aucours duquel le patient peut parler desdifficultés liées aux prises médicamen-teuses, parfois avec plus de facilité qu’ilpeut en avoir lorsqu’il est en face de sonmédecin référent.

Favoriser les meilleures conditionsd’observance n’est pas un phénomènede mode. Obtenir une bonne adhésionau traitement est un préalable à un suc-cès immunovirologique. Une mauvaiseobservance induit la survenue de virusmutants qui peut être une indication àun changement de ligne thérapeutique.Le nombre de molécules disponiblesn’étant pas infini, prendre correctementet pendant longtemps un traitement ef-ficace est un gage de réussite prolongéedu traitement.

FENÊTRES THÉRAPEUTIQUES

Il convient également de prévenir le pa-tient que sauf exception, la durée dutraitement antirétroviral est indéfinie.Néanmoins, dans certaines conditionsbien particulières de succès immunovi-rologique, des fenêtres thérapeutiquessont parfois réclamées par les patients.Prévenir que ces interruptions théra-peutiques doivent être encadrées par uncontrôle médical étroit fait partie desconditions préalables à l’introductiond’un traitement. Les molécules doiventêtre arrêtées en même temps (à partl’efavirenz et la nevirapine qui en raisond’une longue demi vie doivent êtrearrêtés 10 jours avant les autres médi-caments). Le bénéfice clinique de cesfenêtres n’est pas clairement évalué.Elles peuvent être une alternative lors-que le patient ne supporte plus sontraitement à cause d’un effet secondaireou parce que les effets secondaires sontsupérieurs aux bénéfices d’un traite-ment devenu moins performant.

La situation n’est pas la même s’ils’agit d’un patient en succès de traite-ment ou en échappement immuno-virologique. Interrompre un traitementlorsqu’il est efficace n’impose pas for-

Principes du traitement

ANTIBIOTIQUES, 2005 ; 7 : 77-86© MASSON, PARIS, 2005

79


cément d’en choisir un différent lorsquereviendra l’indication du traitement. Encas d’échec, l’arrêt du traitement impo-sera d’en trouver un autre lors de la ré-introduction ultérieure.

Enfin, les fenêtres thérapeutiques sontfortement déconseillées chez les patientsqui ont déjà eu une infection opportu-niste et/ou dont le nadir des CD4 étaitbas, en raison d’un risque de récidive del’infection opportuniste plus importantet d’une décroissance des CD4 plusrapide.

EFFETS SECONDAIRES

L’information des patients concernantla survenue des effets secondaires doitêtre la plus complète possible. Sans ver-ser dans l’énumération rébarbative quipeut inquiéter le patient, il convient deprévenir que les contrôles doivent êtrebiologiques et cliniques, rapprochés lorsde la phase d’introduction du traite-ment, puis plus espacés lorsque le traite-ment est efficace et bien toléré. Pouvoirdépister les effets secondaires au plusvite pour pouvoir les prendre en chargenécessite une information complète dupatient sur l’importance de la sur-veillance initiale. Cette information per-met également de recommander aux pa-tients de toujours consulter un médecinréférent avant d’arrêter ou de modifierun traitement anti-rétroviral. La surve-nue de certains effets secondaires (cuta-nés notamment) nécess i tent uneconsultation médicale pour évaluer lapossibilité de la poursuite du traite-ment. Certains arrêts précoces et nonjustifiés peuvent interdire la reprise de lamolécule incriminée car la ré-introduc-tion peut être gravissime. Consulter àtemps un médecin spécialiste en casd’effet secondaire permet parfois lapoursuite du traitement sous sur-veillance médicale. Franchir un cap déli-cat sous surveillance médicale permetalors de ne pas arrêter le traitement,épargnant ainsi une molécule pour lasuite de la prise en charge.

Même si elles sont régulièrement révi-sées (et parfois modifiées), les indica-tions thérapeutiques sont consensuelles.Les éléments permettant de poser les in-dications thérapeutiques sont peu nom-

breux. Le taux de CD4 (/mm3), la me-sure de la charge virale plasmatique(copies/ml) et la présence ou non d’uneinfection opportuniste permettent deposer ou non l’indication de traitement.Les recommandations françaises [6]sont les suivantes :

— CD4 < 200/mm3 ou patientssymptomatiques

traitement recommandé— CD4 entre 200 et 350/mm3

possible, moment optimal nonconnu1

— CD4 > 350/mm3

non recommandé sauf cas parti-culiers.

Il existe donc des zones de certitudes(moins de 200 CD4 et plus de 350 CD4),et une zone d’incertitude pour laquelle lamesure de la charge virale peut aider àprendre une décision. Rappelons ici quela prescription d’un traitement antiré-troviral (ARV) ne doit se faire qu’en ac-cord et en collaboration avec le patient.

Le choix des molécules de première li-gne est consensuel. Il s’agit d’une asso-ciation d’au moins deux inhibiteurs nu-cléosidiques de la transcriptase inverseavec soit un inhibiteur non nucléosidi-que de la transcriptase inverse, soit uninhibiteur de la protéase. L’efficacité del’association de trois inhibiteurs nucléo-sidiques semble moindre et est discutéedans le chapitre « associations — choixd’une première ligne ». Pourtant, lasimplicité de prise de ces traitements lesfait parfois préférer en première lignelorsque les patients ont de nombreusesthérapeutiques en cours. Faciliter l’ob-servance en ajoutant le moins decomprimés possibles peut faire choisircette option thérapeutique.

Il n’existe pas de traitement recom-mandé superposable pour tous les pa-tients. Le choix doit se faire en fonctiondes prises médicamenteuses, des effetssecondaires prévisibles, des co-infec-

tions par les virus des hépatites, desautres co-morbidités et des traitementsdéjà en cours. Il doit bien sûr tenircompte des séquences thérapeutiquesantérieures s’il y en a eu.

Il existe de nombreux arguments pourrepousser l’introduction d’un traite-ment ARV : retarder les contraintesquotidiennes d’un traitement, les effetsindésirables et préserver le plus grandnombre de lignes thérapeutiques en évi-tant l’émergence de souches résistantessont les principaux.

En cas de non prescription d’un traite-ment ARV, il convient alors d’instaurerune surveillance avec une mesure dutaux de CD4 et de la charge virale tousles deux ou trois mois.

INHIBITEUR NUCLÉOS(T)IDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)

Les inhibiteurs nucléosidiques représen-tent la plus ancienne classe de médica-ments (1987). Ces molécules, une foistriphosphatées dans la cellule, rentrenten compétition avec les nucléotides na-turels et inhibent l’élongation de l’ADNpro-viral en interagissant avec la trans-criptase inverse. Elles regroupent la zi-dovudine (AZT), la didanosine (ddI), lastavudine (d4T), la lamivudine (3TC),et l’abacavir (ABC). La zalcitabine(ddC) n’est quasiment plus utilisée enraison des effets secondaires neurologi-ques (neuropathies périphériques) fré-quents qu’elle induisait. Les inhibiteursnucléotidiques ne nécessitent que deuxphosphorylations intracellulaires. Leseul représentant de cette classe théra-peutique est le tenofovir (TDF). Les dif-férentes caractéristiques de ces INTIainsi que leurs effets secondaires les plusremarquables sont regroupées dans letableau 1.

Très largement utilisés dans les combi-naisons thérapeutiques modernes, la plu-part des lignes de traitement compor-tent au moins deux INTI, voire plus.Les combinaisons les mieux évaluéessont l’association AZT + 3TC et 3TC+ d4T. L’association AZT et d4T estformellement contre indiquée en rai-son de la compétition intracellulaire

Indications

1. La valeur de la charge virale plasmatique est priseen compte quand elle est supérieure à 100 000 cp/ml*si les CD4 sont entre 200 et 350/mm3. Un pourcen-tage de CD4 < 15 % est considéré comme une situa-tion à risque d’infection opportuniste et doit êtrepris en compte au même titre que la valeur absoluedes CD4 car ces deux valeurs peuvent être discor-dantes chez certains patients.Une décision ne doit être prise que sur deux mesuressuccessives.L’évolutivité immunovirologique doit égalementêtre prise en compte.*cp/ml : copies/ml

Molécules disponibles — associations

80


induite pour la phosphorylation quirend inefficace les molécules. L’asso-ciation d4T + ddI n’est pas recom-mandée en raison de la survenue plusfréquente de complications sévères(cytopathies mitochondriales notam-ment). Le profil de sélection des mu-tations de résistances est de mieux enmieux décrit. Certaines mutationssont dites « de classe », et compromet-tent l’efficacité de tous les INTI. Ci-tons la Q151M et l’insertion au co-don 69.

INHIBITEURSNON NUCLÉOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI)

Deux molécules sont disponibles enFrance (tableau 2) , la nevirapine(NVP) et l’efavirenz (EFV). Les INNTIse fixent directement sur le site cataly-tique de la transcriptase inverse et nenécessitent pas de métabolisme intracellulaire. Ces molécules sont inactivessur la transcriptase inverse du VIH-2 et

Tableau 2Inhibiteurs non nucléosidiques de la trancriptase inverse (INNTI).Non nucleosidic inhibitors of reverse transcriptase.

DCI Nevirapine Efavirenz

(NVP) (EFV)

Nom commercial Viramune© Sustiva©

Présentation Cp à 200 mg Gél à 50, 100, 200 et 600 mg

Solution p.o à 10 mg/ml Solution p.o. à 30 mg/ml

Posologie adulte 200 mg/j pendant 14 jours puis 200 2 ou 400 1/j

600 mg 1 au coucher

Effets secondaires Éruption cutanées Éruptions cutanées

Hépatites parfois fulminantesCytolyse

Troubles neurosensoriels parfois d’apparition très tardiveCytolyse

ne doivent pas être utilisées dans cetteinfection.

Leur métabolisme est hépatique et uti-lise le cytochrome P450. Cette particula-rité métabolique provoque de nom-breuses interactions médicamenteuses.Les traitements comportant de la rifam-picine, de la rifabutine, certains inhibi-teurs de la protéase, des contraceptifsoraux, de la carbamazépine, du dexamé-thasone, du lansoprazole, du phénobar-bital doivent faire l’objet d’analysesd’interactions afin de ne pas méconnai-tre un risque de sur ou sous-dosage del’INNTI ou de la molécule concernée[7].

La barrière génétique de la résistanceaux INNTI est faible et les mutations derésistances sont fréquentes. La mutationK103N (la plus fréquente) confère unerésistance de haut niveau à l’ensembledes INNTI, rendant inutile la prescrip-tion des INNTI en présence de cettemutation.

INHIBITEURS DE LA PROTÉASE IP (IP)

L’apparition de cette classe thérapeuti-que a révolutionné les traitements de

Tableau 1Inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse (INTI).Nucleosidic inhibitors of reverse transcriptase.

DCIZidovudine Didanosine Stavudine Lamivudine Abacavir Tenofovir

(AZT) (ddI) (d4T) (3TC*) (ABC) (TDF)

Nomcommercial

Retrovir© Videx© Zerit© Epivir© Ziagen© Viread©

Présentation Gel à 100, 250et 300 mg

Cp soluble 25, 50, 100, 150 mg,

Gel 15, 20, 30, 40 mg Cp 150 et 300 mg Cp à 300 mg Cp à 300 mg

Solution IV ou p.o. à 10 mg/ml

Gel 250 et 400 mg Solution p.o. à 1 mg/ml Solution p.o. à 10 mg/ml

Posologieadultequotidienne

300 mg 2 250 mg si < 60 kg,400 mg sinon. Une prise A JEUN

30 à 40 mg 2 150 mg 2ou 300 mg 1

300 mg 2 300 mg 1

Adapté à la fonction rénale

Principauxeffetssecondaires

Hématologique(neutropénie,anémie)

Diarrhée Pancréatite Anémie Hypersensibilité (3-5 %)

Tubulopathie

Pancréatite Neuropathie Neutropénie Pas de ré-introduction

Hypo-phosphorémie

Nausées Neuropathie Stéatose Nausées

Myopathies Acidose lactique Acidose lactique

Gel : gélule ; cp : comprimé ; IV : intra veineux ; p.o. : per os ;Le Combivir© regroupe au sein d’une même gélule 300 mg d’AZT et 150 mg de 3TC.Le Trizivir© regroupe au sein d’une même gélule 300 mg d’AZT, 150 mg de 3TC et 300 mg d’ABC.* : le Zeffix© est une forme de lamivudine dosée à 150 mg, utilisée alors dans l’infection à VHB.


81


l’infection à VIH il y a bientôt 10 ans(1996). Les IP ne nécessitent pas de mé-tabolisme intra-cellulaire préalable àleur action, et agissent directement en seliant à la protéase, conduisant à la syn-thèse de virions défectifs. Comme lesINNTI, leur métabolisme est très lié aucytochrome P450 et les interactions mé-dicamenteuses sont nombreuses. Ellesdoivent être recherchées pour éviter desrisques d’inefficacité par sous-dosage oude majoration des effets secondaires parsur-dosage.

En 2004, sept IP sont disponibles enFrance : l’indinavir, le ritonavir, le sa-quinavir (et c’est surtout sa forme HardGelatin Capsule (HGC) qui est utiliséeen France en association avec le ritona-vir), le nelfinavir, l’amprenavir (et saprodrogue le fosamprénavir), le lopina-vir (associé au ritonavir dans la mêmegélule) et l’atazanavir (tableau 3).

À cause d’une très haute affinité pourle cytochrome P450, le ritonavir a denombreuses interactions médicamen-teuses, y compris avec les autres IP. Ini-tialement utilisé comme une IP à partentière, l’utilisation du ritonavir a étémodifiée et il est maintenant utilisé enassociation avec une autre IP, afin d’enaugmenter la concentration (prescrit enmême temps que le ritonavir, l’aire sousla courbe du saquinavir est augmentée30 fois, celle de l’indinavir de 480 %,

celle du nelfinavir de 150 % et celle del’amprenavir de 5 fois). Les recomman-dations 2004 suggèrent donc d’utiliser leritonavir à la dose de 100 mg deux foispar jour (baby dose) en associationavec une autre IP, pour augmenter laconcentration de l’IP (boost).

Les molécules les plus récentes sontl’atazanavir et le fosamprénavir. Seull’atazanavir a obtenu une AMM permet-tant une monoprise quotidienne (ac-compagnée d’une monoprise de 100 mgde ritonavir). La prodrogue de l’ampré-navir (le fosamprénavir) permet de ré-duire le nombre de comprimés à 2,(1 matin et soir) associés à chaque fois à100 mg de norvir. Ces prescriptionspeuvent être encadrées par des dosagespharmacologiques permettant de jugerau mieux les concentrations sériques ef-fectives de l’IP « boostée ».

La plupart des IP ont des effets secon-daires digestifs (nausées, vomissements,diarrhées, douleurs abdominales). Pres-que toutes ont été impliquées dans ledéclenchement ou la révélation de trou-bles du métabolisme glucido-lipidique(résistance à l’insuline, diabète, hyper-cholestérolémie, hypertriglycéridémie)et/ou la survenue de lipodystrophies(anomalies de répartition des graisses).

Les mutations aux IP sont nombreusesmais il en faut toujours plus d’une pour

parler de « résistance » devant contreindiquer la prescription de telle ou telleIP.

LES INHIBITEURS DE FUSION

Le seul représentant de cette classethérapeutique est l’enfuvirtide (T-20,Fuzéon©). Son principe d’action estsimple et consiste à inhiber la fusion en-tre l’enveloppe virale et la membrane duCD4 en interagissant avec la gp41 virale.Son administration nécessite deux in-jections sous-cutanées quotidiennes de90 mg chacune. Les effets secondairessont surtout locaux. On décrit surtoutdes douleurs aux points d’injection et dela fièvre suivant l’injection. Il est réservéla plupart du temps aux patients ayantdéjà reçu des antirétroviraux. Pour uneutilisation optimale de ce produit, ilconvient d’y associer au moins une(idéalement deux) molécule encore ac-tive sur le virus du patient afin de ne pasfaire une monothérapie d’enfuvirtidedont on sait qu’elle n’est que transitoi-rement active.

ASSOCIATIONS — CHOIX D’UNE PREMIÈRE LIGNE

Les traitements recommandés en 2004comportent au moins trois molécules enpremière ligne [8-10]. Le rapport des

Tableau 3Inhibiteur de la protéase (IP).Protease inhibitors.

DCI indinavir saquinavir-HGC nelfinavir amprénavir lopinavir/rito* atazanavir fos-amprénavir

Nomcommercial

Crixivan© Invirase© Viracept© Agénérase© Kaletra© Reyataz© Telzir©

Présentation Gel 200 et 400 mg Gel 200 mg Cp 250 mg Cp à 150 Cp 133/33 mg sol à 400 mg/100 mg par 5 ml

Gel 150, 200 mg Gel 700 mg

Poudre 50 mg/g Solution 15 mg/ml

Posologieadulte

800 mg 3 ou 400 à 800 2 si associé au ritonavir

800 mg 2associéau ritonavir

1 250 mg 2 1 200 mg 2ou 600 mg 2si associé au ritonavir

lopi 400 + rito 100 mg 2soit 3 gélules matin et soir

300 mg 1 associé à 100 mg de ritonavir

700 mg 2associéà 100 mg de ritonavir 2

Contraintesalimentaires

Apport hydrique de 1 500 ml par prise

Repas richeen graisse

Éviter les repas gras

Séparé de la ddI par 2 heures

Effetsindésirablesparticuliers

Diarrhée, nausées, Coliquenephrétique,anémiehémolytique,hyperinsulinisme

Diarrhée,nausées,élévationdes CPK, troubles glucido-lipidiques

Diarrhée Diarrhée, nausées, rash cutané

Diarrhée, nausées, hypertriglycéridémie,hypercholestérolémie, rash cutané

Hyperbilirubinémie réversible à l’arrêt du traitement

Diarrhée,nausées.

* : Le Kaletra combine, au sein de la même gélule, 133 mg de lopinavir et 33 mg de ritonavir, permettant une prise combinée de l’IP et de son « booster ».

82


experts français recommande de choisirparmi les combinaisons regroupéesdans le tableau 4 [6]. Les critères dechoix dépendent de la profondeur del’immunodépression et de l’ampleur dela réplication virale.

Le choix d’un traitement ARV doittoujours tenir compte également de ceque le patient est capable de prendre enterme de nombre de prises et de chargede comprimé. On préférera toujours untraitement moins puissant mais dont onsait qu’il va être correctement pris à untraitement puissant dont on doute de labonne observance.

En cas de déficit immunitaire profondet/ou de charge virale élevée, l’associa-tion 2 INTI + 1 IP est la mieux docu-mentée.

Concernant le choix des 2 INTI, labonne tolérance et la facilité de prise dela lamivudine (3TC) justifie sa prescrip-tion dans les traitements de première li-

gne. Le choix du deuxième INTI estguidé par le contexte, la didanosine per-mettant une prise quotidienne 3TC+ ddI, la zidovudine pouvant êtrecombinée dans le même comprimé quela lamivudine (Combivir©) par exem-ple. Pour les mêmes raisons d’efficacité,de tolérance et de simplicité de prise, ilsemble raisonnable d’utiliser le lopina-vir ou le fosamprénavir boosté en pre-mière ligne. La place de l’atazanavir enpremière ligne n’est pas définie.

L’association de 2 INTI + 1 INNTI nedémérite pas lorsqu’elle est comparée àl’association de 2 INTI + 1 IP. La mono-prise quotidienne des INNTI peut fairepréférer ce choix pour un premier trai-tement. Les profils des molécules (effetssecondaires neuro-sensoriels de l’efavi-renz, risque de toxicité hépatique etcutanée de la nevirapine et de l’éfavirenzqui impose une surveillance biologiqueprolongée) doivent être étudiés en fonc-tion des patients. La monoprise des

INNTI est un autre argument de déci-sion en faveur des INNTI par rapportaux deux prises quotidiennes des IP.L’association tenofovir + lamivudine+ efavirenz en monoprise quotidienne amontré une tolérance et une efficacitééquivalente à l’association stavudine+ lamivudine + efavirenz (Essai 903).

Concernant les triple associationsd’INTI, il semble que l’association AZT+ 3TC + ABC ait montré un manqued’efficacité par rapport à un choix thé-rapeutique plus classique chez des pa-tients à charge virale élevée (essai ACTG5095). L’association ddI + 3TC + TDFqui permettait une prise unique quoti-dienne a montré une limite en terme deréponse virologique soutenue, proba-blement en raison d’une interaction en-tre la ddI et le TDF. Elle n’est pas re-commandée actuellement.

La monoprise peut être un argumentséduisant chez des patients dont l’obser-vance est réputée fragile.

Tableau 4Associations recommandées pour un premier traitement antirétroviral. Le tableau complète le texte dont il ne peut être dissocié (Recomman-dations Delfraissy 2004).Recommended combinations for the initial retroviral treatment.

Options à préférer

2 IN + 1 INN ou 1 IP boostée (IP/r)

Zidovudine (1)

ou Fosamprénavir/r

Ténofovir Lamivudine (1) Efavirenz (2) ou

ou + ou ou Indinavir/r

Didanosine Emtricitabine Névirapine (2)(3)(4)(5) ou

ou Lopinavir/r

Abacavir (2)(3)

Autres choix possibles

2 INTI (voir ci-dessus) + nelfinavir (6)

stavudine + lamivudine + (1INNTI ou 1 IP/r) (voir ci-dessus)

zidovudine + didanosine + (1INNTI ou 1 IP/r) (voir ci-dessus)

zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir®) (7)

(1) la combinaison zidovudine + lamivudine est la combinaison de 2 INTI la mieux étudiée.(2) il existe des risques de survenue précoce d’évènements indésirables graves liés à l’utilisation de ce produit, ce qui justifie le strict respect des mesures particulières de prescription et de surveillance.(3) l’association abacavir-nevirapine est déconseillée.(4) nécessité de respecter strictement l’augmentation progressive de la dose.(5) pour certains, le rapport bénéfice/risque amène à préférer l’efavirenz.(6) l’utilisation du nelfinavir impose une prise impérative avec un repas.(7) si charge virale < 100 000 cp/ml. Constitue la seule trithérapie d’INTI validée. Il convient de peser, d’une part, le risque d’une moins bonne réponse virologique, et, d’autre part, les avantages d’une simplicité de prise, de l’absence de résistance de classe ou de multirésistance en cas d’échappement virologique, de la bonne tolérance à long terme (une fois passée la période de risque d’hypersensibilité à l’abacavir), et l’absence d’interaction médicamenteuse significative.


83


Le choix d’une première ligne de trai-tement n’est donc pas reproductibled’un patient à l’autre et un compromisentre qualité d’observance prévisible etefficacité est souvent de mise.

ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

La surveillance d’un patient sous traite-ment ARV repose sur la réponse viro-logique, la restauration immune et surle dépistage des effets secondaires et desintolérances liés au traitement.

La réponse immunovirologique estévaluée par la mesure de la charge viraleplasmatique. Une chute rapide doit êtreobtenue (– 0,5 log10 à 4 semaines ou –1 log10 à 8 semaines), l’objectif étant demaintenir la réplication virale en des-sous d’un certain seuil que la plupartdes équipes fixe à 50 (voire à 200) co-pies/ml. La restauration immunitaire estévaluée par la mesure du taux de CD4circulants. L’attention du clinicien doitêtre portée sur les risques d’infectionopportuniste tant que les CD4 ne sontpas remontés au dessus de 250/mm3.Mensuelles au début, ces mesures peu-vent être ensuite espacées jusqu’à deve-nir trimestrielles lorsque le traitementest devenu efficace.

EFFETS SECONDAIRES

Le dépistage des effets secondaires doitêtre permanent car leur survenue estparfois tardive. Le bilan doit être hebdo-madaire initialement surtout en casd’utilisation d’INNTI. La surveillanceclinique doit être bi-mensuelle pendantles premier mois, puis peut s’espacerlorsque l’absence d’effets secondaires estconstatée. Ces consultations serventaussi bien à dépister les effets secondai-res qu’à encadrer le patient dans la prisede ces différents traitements. Le bilandoit comprendre une NFS (anémie,thrombopénie, neutropénie), un bilanhépatique et une amylasémie, une me-sure des CPK (myopathies), un bilan li-pido-glucidique régulier (glycémie, cho-lestérol total, HDL- et LDL-cholestérol,triglycérides). Il convient de surveiller lacréatininémie et la phosphorémie si letenofovir est utilisé.

Outre les effets secondaires imputa-bles à chaque molécule et dont les prin-cipaux sont cités dans les tableaux réca-pitulatifs 1 à 3, d’autres complicationssont à rechercher de façon systématique.

HYPERLACTATÉMIE

La survenue d’hyperlactatémie survientsurtout chez les patients traités par lesINTI. Ces molécules n’étant pas des in-hibiteurs spécifiques de l’ADN polymé-rase virale, elles peuvent interagir avecl’ADN polymérase mitochondriale. Lesaltérations mitochondriales sont à l’ori-gine d’un cortège de manifestations cli-niques aspécifiques (asthénie, anorexie,douleurs musculaires diffuses, nausées,vomissements, parfois pancréatites etvéritable acidose lactique) entraînantparfois une errance diagnostique. Lasurveillance des lactates ne semble pasrecommandée en routine car leur éléva-tion n’est pas toujours corrélée à un ef-fet secondaire. Par contre, l’apparitiond’un tableau clinique même fruste etinexpliqué doit les faire contrôler.

LIPODYSTROPHIES

Les lipodystrophies sont fréquentes etconstituent une véritable redistributiondes graisses, avec des lipoatrophies etdes hyperadiposités. Les hyperadipositéstouchent le plus souvent le tronc (bossede bison, gynécomastie, redistributionabdominale et périviscérale) alors queles lipoatrophies semblent toucher pré-férentiellement les extrémités (fonte desjoues et du tissu sous cutané des mem-bres inférieurs avec impression de vei-nomégalie). Les molécules les plus im-pliquées sont les IP (hyperadiposités) etles INTI (lipoatrophies). L’arrêt des mo-lécules impliquées ne suffit pas toujoursà faire régresser ces modifications cor-porelles. Les traitements à type de chi-rurgie esthétique sont de plus en plusemployés, notamment les techniques deremplissage du tissu sous cutané desjoues (tissu graisseux autologue ou ma-tériel inerte (New Fill)).

Ces manifestations cliniques sontparfois intégrées dans un tableau asso-ciant une insulino-résistance et/oudes troubles lipidiques (hypertrigly-céridémie, hypercholestérolémie) quinécessitent parfois des interventionsthérapeutiques lorsque les taux sontélevés.

CHANGEMENT DE TRAITEMENT

La réponse à cette question n’est pas lamême si le patient est en succès théra-peutique ou si le traitement est de-venu inefficace. Quoi qu’il en soit, untraitement, efficace ou non ne sechange jamais sans une connaissancecomplète des séquences thérapeutiquesantérieures.

Les modifications sont guidées parl’analyse des génotypes de la transcrip-tase inverse et de la protéase virale. Cesexamens sont de pratique courante etpermettent (en principe) de prédirel’efficacité (ou l’inefficacité) de telle outelle molécule sur la souche virale iso-lée. Il ne s’agit que d’une prédiction quiest parfois mise à défaut mais les algo-rithmes décisionnels sont régulière-ment revus. Les dernières recommanda-t ions f rançaises d e 2 0 0 4 s o n tconsultables sur le site www.hivfren-chresistance.org.

Il faut garder en mémoire le fait que lerésultat d’une analyse génotypique n’estvalable que pour la souche majoritaireisolée chez le patient. En raison dunombre de variants produits par jour,on comprend aisément que la prédic-tion d’efficacité (ou d’échec) puisse êtreprise en défaut lorsque le traitement estprescrit.

L’émergence de souches mutées n’estpossible qu’en présence d’un traitementARV. Il est habituel qu’une analyse gé-notypique réalisée sans traitement et àdistance de l’arrêt du traitement ne re-trouve pas les mutations présentes soustraitement. Ce phénomène s’expliquepar la performance réplicative virale (fi-tness). Le virus sauvage est par essencele virus le plus performant dans sa répli-cation. L’acquisition des mutations sefait au détriment des capacités réplicati-ves du virus. Sous traitement, la réplica-tion des souches virales sauvages est in-hibée, et seules les souches mutées (etdonc résistantes au traitement) se multi-plient. À l’arrêt du traitement, la répli-cation de la souche virale sauvage n’estplus inhibée et elle redevient majori-taire. L’analyse génotypique ne détectealors plus les mutations mais la ré-intro-duction du même traitement conduiraità la ré-émergence des souches archivées,d’où l’importance primordiale de laconnaissance des traitements antérieurslors d’un changement de traitement.

Éléments de surveillance — changement de traitement

84


En cas de succès thérapeutique, unedécision de changement de traitementpeut être posée par le médecin (effet se-condaire, simplification thérapeutique),ou par le patient (traitement compliqué,envie de changer…). La notion de suc-cès thérapeutique implique une chargevirale indétectable. Il n’est donc pas àcraindre de mutations et le changementde molécules peut se faire sans arrière-pensées sous réserve de l’analyse destraitements antérieurs. Les possibilitésne sont pas les mêmes s’il s’agit d’unedeuxième ligne après un échec d’unepremière ligne, que s’il s’agit d’une pre-mière ligne en succès depuis l’introduc-tion des ARV. Le changement de traite-ment en cas de succès thérapeutique estune des seules situations où il soit possi-ble de ne changer qu’une seule moléculeparmi les traitements en cours.

L’échec thérapeutique est d’analyseplus délicate. Sa définition regroupe lepatient initialement en succès qui voit sacharge virale redevenir détectable et lepatient dont la charge virale n’est jamaisdevenue détectable et qui le reste aprèsplusieurs mois de traitement. Dans cecas, l’analyse des mutations est primor-diale et guide le choix thérapeutique ul-térieur. Il convient habituellement dechanger l’ensemble des molécules plutôtque d’en rajouter une nouvelle quin’aurait qu’une efficacité transitoire.Pour des raisons de performanceréplicative virale, il arrive que certainstraitements manquant d’efficacité viro-logique soient pourtant poursuivis pourmaintenir une pression thérapeutiquesuffisante.

HÉPATITE C

Entre 1/4 et 1/3 des patients infectés parle VIH sont co-infectés par le VHC [11].Une sérologie négative n’exclut pas lediagnostic qui doit reposer sur la miseen évidence d’une réplication du VHC(PCR positive) [12]. L’infection par leVIH aggrave l’évolution naturelle de lamaladie à VHC (évolution plus rapide,cirrhoses plus nombreuses), surtout chezles patients à CD4 bas (< 200/mm3).Les antiviraux employés contre le VIHn’ont pas d’action contre le VHC, etleur utilisation doit être surveillée le

plus étroitement possible car certainesmolécules hépatotoxiques peuvent ag-graver les co-morbidités. Signalons latoxicité hépatique des INNTI, les ris-ques de cytopathies mitochondrialesliées aux INTI et l’emploi de la ddI quiest contre indiquée lorsqu’elle estassociée à la ribavirine. Afin de ne pasrajouter une hépatotoxicité, la consom-mation d’alcool, les toxicomanies etl’emploi de produits hépatotoxiquesdoivent être évaluées chez ces patientspour pouvoir obtenir le sevrage le pluscomplet.

L’évaluation de la maladie a pour butde poser l’indication d’un traitementspécifique ou l’abstention thérapeuti-que. Cette évaluation repose essentielle-ment sur l’histologie hépatique (évaluéepar le score Métavir), qui comprend unscore de fibrose (F) et un score d’activitéinflammatoire (A). Le score Métavir estobtenu idéalement par une ponctionbiopsie hépatique (PBH) ou calculé pardes marqueurs sériques (score Fibro-test). Il existe une indication au traite-ment à partir d’un stade de fibrose sep-tale (F2) ou en cas de fibrose portale(F1) associée à une activité élevée (A2ou A3). Un score A0-A1 ou F0-F1 im-plique un contrôle du score Métavir3 ans après la première estimation.

Les médicaments utilisés sont l’as-sociation de ribavirine orale et un in-terferon en sous cutané. L’utilisa-tion d’une forme pégylée d’interféron

permettant une injection hebdoma-daire est validée. Les taux de succèsthérapeutiques dépendent de plusieursfacteurs (âge < 40 ans, sexe féminin,génotype viral 2 ou 3, faible charge vi-rale du VHC, absence de fibrose ou fi-brose limité à l’espace porte). Les tauxde réponse virologique qui peuvent at-teindre 70 % chez certains patientsmono-infectés de génotype non 1, nedépassent pas 30 % à 40 % dans lesétudes portant chez les co-infectés [13-15]. Chez un patient chez qui l’on dé-couvre une co-infection, il faut évaluerle retentissement de l’hépatite avant dedébuter l’un des traitements anti-VIHet/ou anti-VHC. En cas de déficit im-munitaire modéré avec une maladieVHC présentant des arguments prédic-tifs de bonne réponse, il peut être légi-time de retarder l’introduction du trai-tement ARV et de traiter le VHCd’abord.

Enfin, certains patients avec de bon-nes conditions immunovirologiques(CD4 > 100/mm3, pas d’infection op-portuniste, traitement anti-VIH effi-cace) ont bénéficié de transplantationshépatiques avec un taux de survie sem-ble-t-il similaire à celui observé chez lespatients mono-infectés par le VHC [16-18].

HÉPATITE B

La proportion de patients infectés par leVIH ayant un AgHB positif est estimée à15 %. L’évaluation de cette co-infectionest en cours et les traitements restentmal codifiés. La restauration d’uneimmunité correcte peut favoriser lepassage d’une phase de tolérance immu-nologique à une phase d’intoléranceconduisant parfois au contrôle de la ma-ladie, mais pouvant conduire à une ag-gravation des lésions hépatiques pré-existantes [19].

Plusieurs molécules ont fait preuve deleur efficacité contre le VHB. Parmi el-les, la lamivudine (3TC), active égale-ment contre le VIH, a montré des tauxd’efficacité séduisants. Son utilisationcomporte des risques d’émergences deVHB résistants (par mutation du gèneYMDD), induisant des échappementsthérapeutiques tardifs impliquant uncontrôle régulier du traitement. La fré-quence de cette mutation est élevéepuisqu’on l’estime à 30 % et 60 % aprèsdeux et quatre ans de traitement [20,21].

En cas d’échappement par mutationYMDD, l’arrêt de la lamivudine est for-mellement déconseillé puisqu’il peutêtre à l’origine d’effet rebond gravis-sime. Notons qu’une forme de 3TC do-sée à 150 mg peut être utilisée dans l’in-fection à VHB (tableau 1).

L’adéfovir (Hepsera©) peut être utilisédans cette infection. Il n’a pas d’activitéanti-VIH à la dose prescrite dans l’hépa-tite B (10 mg/j). Le taux de séroconver-sion anti-Hbe est estimé à 23 % des pa-tients traités et l’adéfovir conserve sonefficacité dans les cas de résistances à la3TC [22]. Il n’a pour l’instant pas étédécrit de résistance à l’adéfovir.

Enfin, le tenofovir (Viread©) a une ac-tivité anti- VHB pour laquelle il est par-fois utilisé. Sa tolérance au long cours esten évaluation.

Co-infections avec les virus des hépatites


85


L’indication à un traitement anti-VHB est corrélée à la présence de lésionshistologiques. Chez les patients co-in-fectés, l’utilisation de la lamivudine etdu tenofovir représente l’avantage d’uneaction double sur le VIH et le VHB. Lescombinaisons de traitement anti-VHBsont en cours d’étude, on y associe par-fois l’interféron lorsqu’il existe une fi-brose importante.

De même que pour les traitementsanti-VHC, l’interféron pegylé est parfoisutilisé à visée anti-fibrosante lorsquel’atteinte histologique hépatique l’im-pose.

Au cours du suivi d’une femme infectéepar le VIH et depuis l’avènement de thé-rapeutiques efficaces, la question de lagrossesse est toujours abordée. L’infec-tion par le VIH n’est pas une contre in-dication à la conduite d’une grossesse sielle est suivie médicalement. Il s’agitégalement de prévenir lorsqu’un mo-ment semble particulièrement défavora-ble à la mise en route d’une grossesse.Enfin, il convient d’informer les patien-tes sur les techniques de conception. Encas de partenaire masculin séronégatifpour le VIH, ces dernières peuvent allerde la simple auto-insémination desperme recueilli dans le préservatif aucours du rapport, jusqu’aux techniquesclassiques de Procréation MédicalementAssistée (PMA). La PMA est plus utili-sée si le partenaire masculin est séropo-sitif et que la femme est séronégative.Rappelons que la sérologie de l’enfantest ininterprétable jusqu’à 18 mois (pré-sence des Ac maternels) et une réponsefiable (recherche d’une multiplicationvirale par PCR) ne peut être donnéeavant 2 mois. Il est plus adroit de préve-nir la future maman de cette périoded’incertitude avant la naissance.

En 2000, 1 200 grossesses ont été sui-vies en France (Enquête PérinataleFrançaise). Le taux de transmissionspontané du VIH de la mère à l’enfantsans traitement antirétroviral est de l’or-dre de 25 %. La mise en route d’un trai-tement ARV et la surveillance de la gros-sesse permettent d’obtenir un taux detransmissions < 2 %.

La période de contamination se si-tuant pendant la fin de la grossesse (1/3

pendant le dernier trimestre, 2/3 pen-dant l’accouchement), l’objectif estd’obtenir une charge virale la plus bassepossible à ce moment. Le risque detransmission est d’autant plus bas que lacharge virale est basse, mais il n’existepas de seuil inférieur, des transmissionsayant été observées avec des charges vi-rales < 500 cp/ml [23]. Le choix dumode d’accouchement (césarienne ouvoie basse) dépend donc de plusieursfacteurs, sachant que l’effet protecteurd’une césarienne à membranes intacteset avant le début du travail est établi[24]. Les indications actuelles des césa-riennes programmées sont la persis-tance d’une charge virale détectable(> 400 cp/ml) sous multithérapies enfin de grossesse et en cas de monothéra-pie d’AZT. Par contre, quel que soit lemode d’accouchement et la situationclinique, la perfusion d’AZT doit êtresystématique pendant l’accouchement.

Les indications de traitement antiré-troviral sont mal codifiées chez lafemme enceinte. Les certitudes actuel-les sont qu’une femme déjà traitéepour elle même et en succès thérapeu-tique ne doit pas voir son traitementchanger sauf pour substituer une molé-cule réputée contre-indiquée (associa-tion d4T + ddI par exemple) pendantla grossesse.

Si la grossesse est l’occasion de la dé-couverte de l’infection par le VIH, l’in-dication d’un traitement est posée parrapport aux recommandations usuelles(tableau 4), en choisissant de préférencel’association 2 INTI + 1 IP. Les traite-ments à base de mono ou bithérapies nesont plus recommandés, de même queles traitements encadrant l’accouche-ment. La tendance est plutôt d’obtenirune efficacité maximale pendant toutela grossesse si la patiente était pré-traitée.

Si la patiente ne nécessite pas de traite-ment rapide, il convient alors d’attendrela fin du deuxième trimestre pour débu-ter le traitement. Le choix des moléculesest délicat, aucune n’ayant fait preuved’une innocuité complète. Les INTI etles INNTI traversent le placenta aucontraire de certaines IP. Le choix desINTI expose à la toxicité mitochon-driale. La nevirapine (l’efavirenz étantcontre indiquée en raison d’un effet té-ratogène chez l’animal) est efficace etbien tolérée. Signalons qu’il est décrit

des mutations K103N (conférant unerésistance de classe aux INNTI), mêmedans le cadre de protocole délivrant unedose unique de nevirapine lors de l’ac-couchement.

Enfin, le risque représenté par l’expo-sition in utero aux ARV n’est pas claire-ment défini. Les études restent en coursmais il est légitime d’être prudent et desurveiller étroitement ces enfants nés demère traitées par les ARV. L’allaitementest bien évidemment formellement contreindiqué.

Depuis que les traitements modernespermettent une baisse prolongée et du-rable de la réplication virale, l’infectionpar le VIH est devenu une maladiechronique pour laquelle la prise encharge est multi-disciplinaire. L’intro-duction d’un traitement, le dépistagedes complications précoces et/ou chro-niques, l’obtention d’une observanceproche du « zéro oubli » nécessitent uneattention de tous les instants. Pour tou-tes ces raisons, la relation avec le patientdoit être une réelle collaboration, plusencore que dans les autres maladieschroniques. Prescrire un traitementanti-rétroviral n’est pas uniquement larédaction d’une ordonnance. Les pistesde la recherche vaccinale ne permettantpas de prédire l’arrivée d’une solutionefficace rapidement, débuter un traite-ment antirétroviral est un acte qui en-gage le patient dans un traitement d’unedurée non définie actuellement, avecdes effets secondaires pouvant être fré-quents et parfois invalidants.

Cependant, l’avènement des trithéra-pies, la meilleure connaissance des effetssecondaires, de leur prévention et deleur traitement a permis une prise encharge prolongée et une qualité de vieaméliorée. En offrant aux patients lapossibilité de faire des projets à longterme, de poursuivre une vie de coupleet éventuellement de projeter la concep-tion d’un enfant, les traitements antiré-troviraux modernes sont les meilleurs ga-rants d’une véritable ré-insertion dans letissu social.

1 Source UNAIDS/UNICEF, 2003. Africa’sorphaned generation (26/11/2003)

Grossesse

Conclusion

Références

86


(www.unaids.org) Whiteside A. The realchallenges : the orphan generation andemployment creation. AIDS Anal Afr2000 ; 10 : 14-5.

2. ONUSIDA décembre 2003.

3. GIRARD PM, KATLAMA C, PIALOUX G, et al.Virologie fondamentale de l’infection àVIH in VIH Édition 2004. Doin. 635 pages.

4. HO DD, NEUMANN AU, PERELSON AS, et al.Rapid turnover of plasma virions and CD4lymphocytes in HIV-1 infection. Nature1995 ; 373 : 123.

5. WEI W, GHOSH SK, TAYLOR ME, et al. Viraldynamics in human immunodeficiency vi-rus type 1 infection. Nature 1995 ; 379 : 117.

6. DELFRAISSY JF, et al. Prise en charge théra-peutique des personnes infectées par leVIH. Rapport 2004. Flammarion MédecineSciences. Paris 2002 : 264 pages.

7. DARIOSECQ JM, TABURET AM, GIRARD PM,et al. Infection VIH Mémento thérapeuti-que. Doin 2003. 358 pages.

8. Department of Health and Human Servi-ces “Guidelines for the use of antiretrovi-ral agents in HIV-infected adults andadolescents” 10 novembre 2003 : 94 pages.www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5118a1.htm ou Mort Morb Week Rep2002 ; 51 : 1-38.

9. YENI PG, HAMMER SM, CARPENTER CC, et al.Antiretroviral treatment for adult HIV in-fection in 2002. Updated recommendationsof the International AIDS Society-USA Pa-nel. JAMA 2002 ; 288 : 222-35.

10. The EACS Euroguidelines Group “Euro-pean guidelines for the clinical manage-ment ant treatment of HIV-infected adultsin Europe” AIDS 2003 ; 17 : 3-26.

11. Conférence de Consensus février 2002.Traitement de l’hépatite C. GastroenterolClin Biol 2002 ; 26 : 1-320. (texte completsur http://www.hepatoweb.com/hepatoba-se/Consensusbiblio.html ou sur le sitewww.e2med.com)

12. ROCKSTROH JK, SPENGLER U. HIV and hepa-titis C virus co-infection. Lancet Inf Dis2004 ; 4 : 437-44.

13. TORRIANI FJ, RODRIGUEZ-TORRES M, ROCK-

STROH JK, et al. Peginterferon Alfa-2a plusribavirin for chronic hepatitis C virus infec-tion in HIV-infected patients. N Engl J Med2004 ; 351 : 438-50.

14. CARRAT F, BANI-SADR F, POL S, et al. Pegy-lated interferon alfa-2b vs standard inter-feron alfa-2b, plus ribavirin, for chronichepatitis C in HIV-infected patients: a ran-domized controlled trial. JAMA 2004 ; 292 :2839-48.

15. CHUNG RT, ANDERSEN J, VOLBERDING P, et al.Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versusinterferon alfa-2a plus ribavirin for chronichepatitis C in HIV-coinfected persons. NEngl J Med 2004 ; 351 : 451-9.

16. ROLAND M, CARLSON L, RAGNI M. Solidorgan transplantation in HIV-infected re-cipients : 47 cases in the HAART era. In :XIVth International AIDS Conference,Barcelona, Spain, July 7-12, 2002 : abs-tr MoOrB1060.

17. RAGNI M, BELLES S, IM K, et al. Survival inHIV infected liver transplant recipient.10th Conference on Retroviruses and Op-portunistic Infections, Boston, MA, USA,Feb 10-15, 2003 : abstr 155.

18. NEFF GW, BONHAM A, TZAKIS AG, et al. Or-thotopic liver transplantation in patientswith human immunodeficiency virus andend-stage liver disease. Liver Transpl 2003 ;9 : 239-47.

19. BENHAMOU Y, KATLAMA C, LUNEL F, et al.The effects of lamivudine on replication ofhepatitis B virus in HIV-infected men. AnnInter Med 1996 ; 125 : 705-12.

20. BENHAMOU Y, BOCHET M, THIBAULT V, et al.Long-term incidence of hepatitis B virus re-sistance to lamivudine in HIV-infected pa-tients. Hepatology 1999 ; 30 : 1302-6.

21. THIBAULT V, BENHAMOU Y, SEGURET C, et al.Hepatitis B virus mutations associated withresistance to lamivudine in patients co-in-fected with HBV and HIV. J Clin Microbiol1999 ; 37 : 3013-6.

22. The EASL Jury. EASL International Consen-sus Statement Conference on Hepatitis B. JHepatol 2003 ; 38 : 533-40.

23. IOANNIDIS JPA, ABRAMS EJ, AMMANN A, et al.Perinatal transmission of HIV-1 by pre-gnant women with RNA virus loads< 1000 cp/ml. J Inf Dis 2001 ; 183 : 539-45.

24. European Mode of Delivery Collaboration.Elective caesarean section versus vaginal de-livery in prevention of vertical VIH-1 trans-mission : a randomised clinical trial. Lancet1999 ; 353 : 1035-9.

Documents

Principes des traitements des patients infectés par le VIH