Principes thérapeutique

s

Enseignement national DES de Gynécologie médicaleCancer du Sein

Pr Lefranc / Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Principes généraux• Modèles de croissance

tumorale• La masse tumorale totale est

plus importante que la masse perceptible (maladie chronique)

• Prolifération cellulaire initialement rapide

• Angiogénèse et angioinvasion• Cellules tumorales circulantes

à un stade très précoce

Objectif du traitement• Diminuer au maximum la masse

tumorale et éviter la poursuite de la prolifération des cellules tumorales, afin de retarder la récidive dont le délai dépend de la masse tumorale résiduelle d’une part, de l’agressivité des cellules tumorales d’autre part (facteurs pronostiques)

Moyens thérapeutiques

• Contrôle local :o Chirurgieo Radiothérapie

• Contrôle à distance :o Chimiothérapie / Hormonothérapieo Thérapeutiques ciblées

• Prévention de la récidive :o Hormonothérapie

• Choisir le ttt le mieux adapté à chaque patiente (bénéfices/risques)

ObjectifsDeux logiques différentes :

• Traitement curatif

• Traitement palliatif (maladie métastatique)

Traitements curatifs• Efficacité maximale : éviter tout

hiatus thérapeutique• Jamais ou exceptionnellement urgent• Bilan le plus adapté à la situation :

complet mais pas d’examen superflu• Meilleur index thérapeutique :

o Efficacitéo Effets secondaires

Traitements palliatifs• Tenter de prolonger la survie• Conditions les meilleures possibles• Lutter contre la douleur

o Physique (métastase osseuse, cérébrale)o Psychique (soutien psychologique,

accompagnement, équipe douleur…)• Eviter les traitements inutilement

lourds, privilégier les mieux tolérés (à efficacité égale)

Traitements palliatifs• Métastases hormonosensibles (os,

peau++)o hormonothérapie et non chimiothérapie

• Métastase HER2 + :o Chimiothérapie courte si méta os puis

herceptin + hormonothérapieo Chimio + longue si méta viscérale puis

herceptin +/- chimio

Traitements palliatifs• Essayer toujours de biopsier la métastase

o Pour confirmer le diagnostico Statut HER 2 et RH car évolution des clones cellulaires

au cours de la maladie (hétérogénéité tumorale)• Eviter l’acharnement thérapeutique

o mais il peut être intéressant de gagner quelques mois de vie…

• Opérer le sein en cas de maladie métastatique (os ++) avec réponse systémique :o Rapiti E et al, J Clin Oncol 2006

Contrôle loco-régional• Ne pas négliger le traitement local :

impacte la survie globale +++• Les récidives locales impactent la survie

globale • NSABP B-06 (suivi à 20 ans) : ttt

conservateur (+ RxT) vs radical ne change pas l’OS

• Milan : augmentation du risque de LRR• Et diminution de l’OS pour celles qui

récidivent ?Fisher B et al, N Engl J Med 2002

Veronesi U et al, N Engl J Med 2002

BCS vs mastectomyNSABP B-06

Milan

Pronostic des RL• Les RL aggravent le

pronostic vital• En cas de rechute

locale, le risque de métastases à distance était multiplié par un facteur 8,33

• Taux de survie: 34-88% à 5 ans 57-69% à 10 ans

•NSABP B06

Contrôle locorégional• Eviter les évolutions locorégionales

qui ne seront plus contrôlables (ex tumeur ulcérée surinfectée)

• On débute parfois par le traitement local (chirurgie, radiothérapie) et non par le traitement systémique (ex en cas de méta cérébrale), sauf si le traitement local ne peut espérer contrôler la rechute ?

Patientes en rechutes• Certains traitement systémiques

peuvent être réutiliséso Ex : Herceptin seule, puis herceptin +

pertuzumab?

Conclusion• Maladie chronique• Modalités thérapeutiques :

o Diminution de la masse tumoraleo Contrôle de la prolifération

• Objectifs :o Contrôle loco-régionalo Eviter ou retarder l’évolution à distance

• Rapport bénéfices/risques : privilégier la qualité de vie