principii actuale diagnostice şi terapeutice în tumorile maligne

  • Published on
    04-Feb-2017

  • View
    221

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN

    CRAIOVA

    COALA DOCTORAL

    TEZ DE DOCTORAT

    PRINCIPII ACTUALE DIAGNOSTICE I

    TERAPEUTICE N TUMORILE MALIGNE

    LARINGIENE

    REZUMAT

    Conductor tiinific:

    Prof. Univ. Dr. ELENA IONI

    Doctorand:

    OSMAN ANDREI

    CRAIOVA

    2016

  • 2

  • 3

    CUPRINS

    INTRODUCERE........................................................................................................................4

    A. STADIUL CUNOATERII

    CAPITOLUL I. Anatomia laringelui...........................................................................................4

    CAPITOLUL II. Fiziologia i fiziopatologia laringelui................................................................4

    CAPITOLUL III. Metode de diagnosticare a cancerului laringian...............................................4

    CAPITOLUL IV. Tratamentul cancerului de laringe...................................................................4

    B. CONTRIBUIA PERSONAL

    CAPITOLUL V. Materiale i metod.........................................................................................5

    V.1. Scopul i obiectivele studiului clinic............................................................5

    V.2. Fia pacientului cu cancer de laringe............................................................6

    CAPITOLUL VI. Rezultatele studiului clinic..............................................................................7

    VI.1. Incidena cancerului de laringe pe grupe de vrst......................................8

    VI.2. Incdena cancerului de laringe n funcie de stadiu......................................8

    VI.3. Localizarea tumorii la nivelul laringelui......................................................9

    VI.4. Rezultatele chirurgicale..............................................................................9

    CAPITOLUL VII.

    VII.1. Rezultate studiul histologic........................................................................9

    VII.2. Rezultatele studiului imunohistochimic.....................................................10

    CONCLUZII............................................................................................................................10

    BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................12

  • 4

    Cuvinte cheie: tumori maligne laringiene, glot, subglot, supraglot, carcinom

    scuamos keratinizat, carcinom scuamos nekeratinizat, carcinom verucos, carcinom bazaloid,

    laringectomie total, laringectomii pariale, histopatologie, imunohistochimie, p53, ki67,

    VEGF, EGF.

    INTRODUCERE

    Lucrarea de fa reprezint un studiu clinicostatistic, histopatologic i

    imunohistochimic, efectuat n cadrul Clinicii ORL a Spitalului Judeean de Urgen din

    Craiova, cu ajutorul Laboratorului de Histopatologie al aceluiai spital, n perioada 2009-

    2013. n studiu au fost inclui 382 de pacieni, pacieni ce reprezint numrul total de tumori

    maligne laringiene internate n Clinica ORL.

    STADIUL CUNOATERII

    Stadiul cunoaterii este structurat n 4 capitole, cuprinznd: anatomia laringelui i

    regiunilor endolaringiene, fiziologia laringelui, diagnosticul pozitiv al cancerului laringian i

    metodele chirurgicale de tratament, radicale sau conservatorii.

    Capitolul I prezint amnunit anatomia laringelui cuprinznd cartilajele care intr n

    componena acestuia, muchii intrinseci i extrinseci, ligamentele laringiene precum i

    vascularizaia i inervaia laringelui. Este acordat atenie special anatomiei corzilor vocale

    i barierelor naturale ale laringelui ce prentmpin diseminarea i invazia celulelor

    canceroase n spaiile extralaringiene.

    Capitolul II red cu fidelitate fiziologia complex a laringelui, organ de rspntie al

    cilor digestiv i aerian, i sediu al fonaiei. O parte a acestui capitol este dedicat i

    fiziopatologiei procesului vocal.

    Capitolul III cuprinde diagnosticul complet al tumorilor maligne laringiene, pornind

    de la anamnez, examen clinic ORL, metode endoscopice de examinare a laringelui, explorri

    paraclinice i imagistice. Se menioneaz importana i caracterul decisiv al biopsiei

    laringiene, precum i tendinele moderne n acest sens.

    Capitolul IV vizeaz tratamentul cancerului de laringe. Se discut diverse aspecte ale

    acestor tumori maligne n funcie de etajul intralaringian la care debuteaz. Metodele

  • 5

    chirurgicale endoscopice sau chirurgia clasic, deschis, sunt abordate. Sunt prezentate

    interveniile chirurgicale conservatoare i cele radicale. Tratamentul chirurgical al cancerelor

    laringiene este dictat de clasificarea TNM, prezentat i ea n acest capitol. Chirurgia de

    salvare i posibilitile terapeutice combinate finalizeaz acest capitol.

    CONTRBUII PERSONALE

    Capitolul V, dedicat studiului personal, cuprinde un studiu clinico-statistic efectuat n

    Clinica ORL a Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Craiova n perioada 2009-2013.

    Cercetarea pacienilor cu tumori maligne laringiene a fost efectuat printr-un studiu

    clinico-statistic efectuat pe un lot de 11250 pacieni, internai n Clinica ORL a Spitalului

    Clinic Judeean nr. 1 Craiova, n perioada 2009-2013. Dintre acetia au fost selectai 382 de

    pacieni cu dianosticul de tumor malign laringian. Pacienii au fost examinai printr-un

    examen ORL clasic, completat cu examenul fibroscopic, astfel putndu-se efectua corelaii

    ntre simptomele prezentate i modificrile tumorale situate la diferite nivele ale

    endolaringelui.

    Pacienii cu patologie malign laringian au fost investigai prin examene de laborator,

    examene radiologice: CT i/sau RMN, ecografie cervical, laringoscopie indirect,

    microlaringoscopie direct i biopsie tumoral cu confirmarea malignitii.

    S-au luat n discuie comorbiditile pacienilor, urmrind legtura dintre patologia

    asociat i tumorile maligne laringiene. Astfel, gradul de imunodepresie al organismului i

    nivelul de vindecare au fost luate n considerare la aceti pacieni.

    n funcie de rspunsul terapeutic, cuantificat prin metode statistice cantitative,

    calitative i descriptive, am putut s facem corelaii ntre formele clinice existente, imaginile

    computer tomograf i /sau rezonan magnetic nuclear i modalitile optime de tratament.

    Obiectivele studiului clinic au fost multiple:

    - cercetarea etiologiei i frcvena tumorilor maligne laringiene,

    - actualizarea noiunilor de anatomie, cu stabilirea reperelor fibroscopice de baz,

    - corelaia imagisticii cu patologia i urmrirea eficacitii rspunsului terapeutic,

    - studierea localizrii formaiunii tumorale, tratamentul aplicat i procedeele

    chirurgicale folosite,

    - codificarea interveniilor chirurgicale folosite cu stabilirea beneficiilor i limitelor

    fiecrui procedeu chirurgical (clasic sau endoscopic),

  • 6

    - raportarea experienei noastre la datele de actualitate din literatura de specialitate i

    deschiderea unor noi direcii de cercetare clinic,

    - elaborarea unui ghid diagnostic i terapeutic al pacienilor cu tumori maligne

    laringiene aplicabil.

    Metoda de lucru folosit a fost cea clinic-statistic, retrospectiv bazat pe o cercetare

    mixt analitic i descriptiv, reprezentat printr-un examen biostatistic i matematic al

    variabilelor n raport cu boala cercetat.

    Examinarea pacienilor a fost fcut dup un protocol bine definit, putndu-se astfel

    stabili un diagnostic corect i tratament adecvat.

    Punctele cheie ale fiei pacientului cu neoplasm de laringe au cuprins anamneza,

    examenul clinic ORL, laringoscopia flexibil, laringoscopia rigid, laringoscopia suspendat

    cu biopsierea leziunii primare.

    n anamnez primeaz:

    1 Datele generale ale pacientului (nume, prenume, sex, vrst, domiciliu, profesie,

    loc de munc).

    2 Motivele internrii (disfonie-afonie, dispnee, disfagie, tumefacie laterocervical,

    hemoptizie, fatigabilitate, scdere ponderal, caexie, durere, otalgie, expectoraie de esut,

    halitoz).

    3 Istoricul bolii (data apariiei i debutul simptomelor, evoluia acestora, tratamente

    efectuate anterior prezentrii, rezultatele acestora, explorri, recidive, complicaii).

    4 Anecedente personale fiziologice i patologice (intervenii chirurgicale, TBC, lues,

    diabet zaharat).

    5 Antecedente heredocolaterale (neoplasme, TBC, HTA).

    6 Condiii de via i de munc (fumat, alcool, noxe chimice, patologie gastro-

    esofagian, infecii virale).

    Examenul clinic O.R.L. reine:

    1 Inspecia feei, a gtului - am urmrit deformri laterocervicale sau prelaringiene,

    modificri de culoare a tegumentului (cianoz perioral), leziuni cutanate, cicatrici

    postoperatorii, mobilitatea laringelui n timpul deglutiiei i fonaiei.

    2 Palparea regiunii laringiene i cervicale este un examen important efectuat cu

    mult atenie cu capul iniial n flexie, apoi n uoar extensie pentru relaxarea musculaturii

    gtului i pentru a putea evalua structurile implicate.

    3 Laringoscopia indirect permie o bun vizualizare a larigelui, a hipofaringelui i

    mobilitatea corzilor vocale. Pentru efectuarea acestei manevre este necesar un echipament

  • 7

    minor: o surs de lumin situat n spatele pacientului, o oglind frontal i o oglind

    laringian.

    3 Laringoscopia flexibil (fibroscopia laringian) este important ntruct pot exista

    pacieni la care nu se poate efectua laringoscopie indirect datorit reflexului de vom

    exacerbat, grav bolnavi necooperani, la copii sau pacieni psihotici. La acetia fibroscopia

    este de un real folos evalund n detaliu leziunea laringian in vivo.

    4 - Laringoscopia cu tub rigid folosete endoscoape rigide cu unghiuri de vizualizare

    de 700 i lungime de 15-20cm. Avantajul acestei metode este rapiditatea examinrii, fr

    anestezie i decongestionante nazale. Permite o imagine de ansamblu mai bun cu calitate

    optic superioar fibroscopiei, ns este grefat de confortul redus al pacientului.

    5 - Laringoscopia suspendat este metoda de explorarea cea mai corect i detaliat a

    laringelui i a traheei, se efectueaz sub anestezie general. Examinarea continu de obicei cu

    evaluarea endoscopic a laringelui, cu endoscopia de contact i nu n ultimul rnd cu

    manevrele terapeutice (ablaia formaiunilor tumorale, excizie biopsie, decorticarea corzilor

    vocale sau rezecii pariale endoscopice). Aceast intervenie se face sub anestezie general i

    control microscopic. Ea permite evaluarea etajului supraglotic, corzile vocale i etajul

    subglotic. Aceasta se efectueaz cu endoscoape Hopkins de 00, 30

    0, 70

    0, ele permind o bun

    vizualizare a inseriei, originii i extensiei leziunii.

    n capitolul VI am cercetat cazuistica Clinicii ORL Craiova a Spitalului Clinic

    Judeean de Urgen nr. 1, n perioada 2009-2013. Din totalul de 11250 internri, am

    selecionat 382 pacieni (3,4%) care au prezentat tumori maligne laringiene aflate n diferite

    stadii de evoluie. n acest capitol sunt cuprinse rezultatele studiului clinic ct i rezultatele

    studiului histopatologic i imunohistochimic.

    Cancerul de laringe cel mai frecvent a fost ntlnit la grupele de vrst 51 - 60 de ani

    40%) i respectiv 61 70 de ani (31,5%), iar incidena cea mai mic la vrstele 31 40 ani

    (0,5%) i respectiv respectiv 81 90 de ani (0,5%).

    n perioada studiat 2009 2013, dintre pacienii diagnosticai cu cancer de laringe, 7

    pacieni (1,8%) au fost n stadiul I, 19 pacieni (5%) n stadiul II, 92 pacieni (24%) n stadiul

    III i 262 pacieni (69,2%) n stadiul IV.

  • 8

    Din numrul total de pacieni aflai n perioada de studiu, remarcm c n 236 de

    cazuri tumora a avut origine glotic (61,78%), n 101 sediul tumoral a fost supraglotic

    (26,43%) i n 45 de cazuri originea a fost infraglotic (11,78%).

    7

    19

    92

    262

    0 50 100 150 200 250 300

    Stadiul 1

    Stadiul 2

    Stadiul 3

    Stadiul 4

    Numrul de pacieni diagnosticai n funcie de stadiu

    Numrul de pacieni diagnosticai

    61,78%

    26,43%

    11,78%

    Localizarea tumorii la nivelul laringelui

    Glotic

    Supraglotic

    Infraglotic

  • 9

    n lotul de pacieni tratai n clinica ORL Craiova n perioada 2009-2013 am avut 382

    pacieni diagnosticai cu neoplasm laringian, dintre care 168 de pacieni (43,75%) au

    beneficiat de laringectomii pariale i totale. Restul pacienilor (56,25%), nu li s-a putut

    efectua dect traheotomie de necesitate i biopsie tumoral, n vederea diagnosticrii i

    stadializarii TNM.

    Conform studiului adresabilitatea pacienilor a fost destul de tardiv, majoritatea s-au

    prezentat n stadiul IV de evoluie (69,2%), acestora putndu-se efectua doar laringectomie

    total cu limfadenectomie jugulo-carotidian bilateral.

    CAPITOLUL VII. Studiul histologic i respectiv imunohistologic reprezint o

    conduit a continuitii diagnosticului i tratamentului pacientului cu neoplasm laringian. n

    funcie de rezultatul histopatologic am iniiat att tratamentul chirurgical ct i tratamentul

    oncologic; pe cnd studiul imunohistochimic ne-a orientat asupra prognosticului bolii cu

    ajutorul markerilor studiai.

    Studiul histopatologic a carcinoamelor scuamoase laringiene a urmrit identificarea

    principalilor parametri microscopici ai tumorilor, privind subtipul i gradul tumoral,

    profunzimea invazivitii, invazia perivascular i perineural, precum i implicaii

    prognostice privind categoria T i N din cadrul stadializrii TNM.

    Repartiia pe tipuri histologice a fost astfel: 22 (5,65%) carcinoame in situ, 16 (4%)

    carcinoame microinvazive, 162 (42,5%) carcinoame slab difereniate, 124 (32,5%)

    carcinoame moderat difereniate, 42 (11%) carcinoame bine difereniate, 8 (2%) carcinoame

    papilare, 1 (0,25%) leiomiosarcom, 1 (0,25%) condrosarcom, 6 (1,45%) carcinoame

    bazaloide, 1 (0,25%) carcinom verucos, 1 (0,25%) melanom malign i 1 (0,25%) carcinom cu

    celule fusiforme.

    Studiul imunohistochimic a urmrit expresia EGFR, VEGF, a oncoproteinei p53 i a

    proteinei Ki-67 la nivelul anumitor tumori maligne selectate, i a eventualeleor indicaii

    prognostice sau corelri cu terapeutica pe care imunoexpresia acestor gene o poate avea.

    Atenie special a fost acordat, expresiei EGFR care constituie i un biomarker pentru

    identificarea pacienilor ce pot beneficia de radioterapie accelerat cu carbogen (98% O2; 2%

    CO2) i nicotinamid (ARCON), o abordarea terapeutic care vizeaz implicarea

    locoregional, n special pentru carcinoamele scuamoase cu niveluri sczute ale EGFR. Ca

    urmare, expresia EGFR identificat n momentul diagnosticului ar putea contribui la luarea

    deciziilor terapeutice pentru aceste tumori.

  • 10

    CONCLUZII

    1. Lucrarea de fa este un studiu clinic ORL, histopatologic i imunohistochimic retrospectiv,

    efectuat pe o perioad de 5 ani, n itervalul 01.01.2009-31.12.2013, care etapizeaz paii

    pentu examinarea clinic, paraclinic, histopatologic i imunohistochimic a pacientului cu

    neoplasm laringian, asigurnd un management diagnostic i terapeutic corect.

    2. Din cazuistica efectuat n cadrul Clinicii ORL a Spitalului Clinic Judeean nr. 1 Craiova,

    n perioada 01.01.2009-31.12.2013 am ntlnit 382 pacieni cu neoplasm laringian, respectiv

    3,4%...