Prio Schrappe drckschrappe.com/ms2/index_htm_files/muench11.pdf · durch die Versichertengemeinsacht ... Steuerfinanzierung der GKV Steuer-Charakteristik nimmt zu Konkurrenz zu anderen

Priorisierung und Versorgungsforschung -Bessere Ressourcenverteilung oder Rationierung?

Symposium“Priorisierung ärztlicher Leistungen -

notwendig oder überflüssig?”

Bayerische Landesärztekammer

München, 19.11.2011

Prof. Dr. med. Matthias Schrappewww.schrappe.com

CV Prof. Dr. med. Matthias Schrappecv.cdr

2002-2005 Ärztlicher Direktor / VS-Vorsitzender UK Marburg1981-2002 Klinische Tätigkeit Innere Medizin, QM Uni Köln

2005-7 Mitglied, 2007-11 Stv. Vors. des Sachverständigenrates2009-11 Vorsitzender des Wiss. HTA-Beirates des DIMDI2005-09 Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit2001 bis 2007 Vorsitzender der GQMG2005-11 Vorstandsmitglied des DNVF2002-05 Vorstandsmitglied des DNEbM

2005-2007 Dekan Med. Fakultät Universität Witten/Herdecke2007-9 Generalbevollmächtigter des AR der UK Frankfurt2009-6/2011 Dir. des Inst. f. Patientensicherheit Uni Bonn, W3

Prof. Dr. M. Schrappe

Berufliche Tätigkeiten

Weitere Funktionen

GliederungEinführung

Rollenveränderung des ärztlichen Berufes

Ausblick und Zusammenfassung


Begriffsdefinitionen

Kriterien, speziell Demographie-Debatte

Versorgungsforschung und Innovationstransfer

Organisation,

Modell/ Priorisierungs-

kriterium

Schweregrad (individuell, populations-

bezogen)

Häufigkeit

Wissen-schaftliche Kriterien

Umsetz-barkeit,

Praktikabilität (Feasibility)

Kostenfaktoren,

Ressourcen-orientierung

Versorgungs-variabilität,

Versorgungsniveau

Interesse der Öffentlichkeit

& Politik

Ausgewogenheit

Setting

Ausgewogenheit

Qualitätsdimenson

Representativität

AQUA/AOK

ÄZQ

BQS

Ethikkommission

GBA

Gesundheits ziele

SVR (2007)

HTA

IOM

AHRQ (EPC)

AHRQ (s. IOM)

JCAHO

NQF (s. IOM)

OECD

RAND (McGlynn)

WHO

Auswahl PSI*: Priorisierung nach Handlungsbedarf

Projekt *Patientensicherheits-Indikatoren des IfPS, Univ. Bonn, Förderung Bundesministerium für Gesundheit

Priorisierung in der Diskussion

PriorisierungNutzen

RationierungBedarf

Angemessenheit

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Angemessenheit - Definition

"Der Rat … definiert Angemessenheit alsAttribut wirksamer Maßnahmen, in dem derenEffizienz und deren Übereinstimmung mitGrundsätzen, Werten und Präferenzen auf derEbene von Personen, Gemeinschaften und Gesellschaftzusammenfassend zum Ausdruck kommt."

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SVR Gutachten 2007 "Kooperation und Verantwortung" Bd. II, Nr. 579









Priorisierung: Begriff

- nicht enthalten -

- nicht enthalten -

3 Zeilen: “Vorrangigkeit”

gesoeko\bedarf\priobegriff.cdr


Brockhaus 2001

Mittelstraß (Hrsg.) 2011

Wikipedia 18.11.2011

Priorisierung: Definition ZEKO

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Ausgaben der GKV steigen (absolut) an (Alterung, Innovation), Finanzierungsgrundlage wird geringer

“ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmterUntersuchungs- und Behandlungsmethoden vor anderen”

Rationalisierung/Effizienzsteigerung kommt an Grenzen“Begrenzung oder Veränderung des Leistungsumfanges”der GKV werden diskutiert werden, dürfen aber “nichtplanlos oder unter rein tagespolitischen oder wirtschaft-lichen Prämission erfolgen”.

Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) 2007 Prof. Dr. M. Schrappe

Begründung:

Definition Priorisierung:

“Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)”

Arnold RelmanNEJM 323, 1990, 911

Priorisierung: Definition ZEKO (2)

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“nicht zu verwechseln mit ihrer tatsächlichen Rationierung,wenn hierunter das (...) Vorenthalten medizinisch not-wendiger oder wenigstens nützlicher Leistungen aus Knappheitsgründen verstanden wird.”“Priorisierung (...) führt nicht zwangsläufig zu Rationierung.”

“Grundsätzlich führt Priorisierung zu einer mehrstufigenRangreihe.”“Nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungszieleund vor allem Indikationen (...) können priorisiert werden.”

Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) 2007 Prof. Dr. M. Schrappe

Weitere Ausführungen:

Abgrenzung Rationierung:

“Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)”

Rationierung: Begriffgesoeko\bedarf\ration2.cdr

Perspektive des Vorenthaltens

Preismechanismus führt nicht zum Ausgleich von Angebotund Nachfrage, Folge: Nachfrageüberschuss und Zuteilung

Bewirtschaftung (Folge: Schwarzmarkt)


Gesundheitswesen:

Ökonomie:

Wirtschaftspolitik:

Rationierung

Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Leistungen


trotz ausgedrückter Nachfrage (demand)

trotz ausgedrückter Nachfrage undausgedrücktem objektivem Bedarf (need)

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Bedarf

Bedarf

Zustand, dessen Behandlung gesundheitlichen Nutzenerwarten läßt

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Netto-Nutzen

./.Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes

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therapierelevante Nebenwirkungen

Netto-Nutzen


Bedarf

Nachfrage

Bedarf

Objektiver Bedarf

Wunsch nach Versorgung und Zahlungsbereitschaft

Zustand, dessen Behandlung gesundheitlichen Nutzenerwarten läßt



Fachlich bzw. wissenschaftlich bestätigter Bedarf

Nutzen, Bedarf, Allokation

Wissenschaft IQWiG GBA

Klinische Studie Syst. Review Richtlinien

Nutzen Objektiver Bedarf Allokation

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EBM

Rationierung




trotz ausgedrückter Nachfrage undausgedrücktem objektivem Bedarf (need)oder bestehendem latenten Bedarfbei objektiven Behandlungsoptionen undgegebener gesellschaftlich-kulturellerAkzeptanz



Rationierung und Mangel

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Transplantationmedizin

Ressourcenmangel

Impfstoff bei Epidemien

Unvollständiger Innovationstransfer

Massenunfall / Krieg

Organisatorische Fehlfunktion

Ärztemangel


Absoluter Mangel:

Relativer Mangel:

Priorisierung: zwei Perspektiven

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kann zur expliziten Rationierung führen

Rationierung ist Normalzustand

alternative Folge Rationalisierung

da Ressourcen immer begrenzt

alternativ Verbesserung der Qualität

Rationierungskriterien abgeleitetwerdenMeyer, T. ZeFQ 103, 2009, 80


Explizite Priorisierung

Rationierungsperspektive

Priorisierung: 3 Fragen

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Welche Kriterien

Welches Ziel

Wer führt sie durch









Rationierung/Priorisierung: Kriterien

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AlterZahlungsbereitschaftDringlichkeitKrankheitsschwereRelevanz der ErkrankungAspekte der Gerechtigkeit

Nutzen der Methode

KrankheitskostenKostennutzen-Verhältnis


Gesundheitsausgaben Deutschland, GKV

SVR Sonder-GA 2009 Nr. 68

Ausgaben soziale Pflegeversicherung 2007


Morbiditätsexpansion versus -kompression


(jeweils absolute Varianten)

Morbiditätsexpansion versus -kompression



Morbitätsexpansion versus -kompression



Frauen 80J. Männer 80J.

Frauen 90J. Männer 90J. Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196

Überleben1 Jahr



AlterZahlungsbereitschaft

DringlichkeitKrankheitsschwereRelevanz der ErkrankungAspekte der Gerechtigkeit

Nutzen der Methode



Rationierung





gesoeko\bedarf\ration.cdr




AlterZahlungsbereitschaftDringlichkeitKrankheitsschwereRelevanz der Erkrankung

Aspekte der Gerechtigkeit

Nutzen der Methode



Rationierung







Bedarf


„Die Feststellung von Bedarf schließt also subjektive und gesellschaftliche, professionelle und wissenschaftliche Urteile über einen behandlungsbedürftigen Zustand und über den möglichen bzw. hinreichend gesicherten gesundheitlichen Nutzen ( ) von gegenwärtig verfügbaren Verfahren und Einrichtungen zur Behandlung dieses Zustandes ein.” (SVR 2001, S. 43)

benefit


Bedarf und Angemessenheit

Verfahren

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Efficacy (abs. wirksam)

objektiverBedarf

Angemessenheit

s. SVR-GA2007, Nr. 581




Nutzen der Methode



Nutzen

Abs. 1: “ Das IQWiG kann … beauftragt werden, den Nutzen oderdas Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. (...)Die Bewertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimittelnund Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeu-tischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu denKosten. Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Ver-besserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung derKrankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Ver-ringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung derLebensqualität, bei der wirtschaftlichen Bewertung auch dieAngemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahmedurch die Versichertengemeinsacht (...) berücksichtgt werden.”

1

3

4

§35b SGB V: “Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln”

gesoeko\bedarf\nutzen.cdr





Nutzen der Methode



G+S 4/2010

Steuerfinanzierung der GKV

Steuer-Charakteristik nimmt zu

Konkurrenz zu anderen gesellschaftlichen Aufgaben

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Kopfpauschale: unabhängig vom Arbeitseinkommen Folge: Steuerfinanzierung des SozialausgleichsBürgerversicherung: auf alle Einkommensarten

GKV-Beiträge entsprechen Steuer

Steigende Steuerzuschüsse decken Defizit der GKV


Ökonomie:

Gesetzgebung:

Konzepte der Parteien:




Nutzen der Methode










Klinische ForschungDFG Denkschrift 1999 Aktuelles Konzept

Grundlagen

Grundlagen

Krankheits-orientiert

Klinisch-evaluativ

Versorgungs-forschung

Patienten-orientiert

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Inno

vatio

ns-T

rans

fer

Arb

eits

teilu

ng


VF: Throughput-Modell

Pfaff, H., Schrappe, M. in:Pfaff/Neugebauer/Glaeske/SchrappeLehrbuch Versorgungsforschung, 2011

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VF: Throughput-Modell

Pfaff, H., Schrappe, M. in:Pfaff/Neugebauer/Glaeske/SchrappeLehrbuch Versorgungsforschung, 2011

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Effectiveness Gap: EinflußfaktorenPatienten-bezogene Faktoren

Health Care Professionals

Organisationen

Systemfaktoren

AlterGeschlechtEthnische ZugehörigkeitKomorbiditätPräferenzen

Skills and KnowledgeLernbereitschaftEinstellungen

FlexibilitätInnovationsnäheIntegrationsleistungFinanzierungSektorenbildung


Dimensionen

WirksamkeitForschungValidität Nutzen

efficacy(absolute W.)

Wissenschaftlichu. fachlichanerkannt

effectiveness(relative W.)

Angemessen-heit

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Klinisch-evaluativeForschung

Versorgungs-forschung

Evidenz-basierteMedizin

Methodikder VF[EBHC]








Health Care Consumerism

“In a competitive system, consumers can thenvote with their feet...”

Angell M, Kassirer J: Quality and the medicalmarketplace - following elephants. NEJM 1996, 335: 883-5

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Häufigkeit von Rationierung in DeutschlandBefragung von 507 Krankenhausärzten in Deutschland

Häufig: mind. 1x/Woche, selten 1x/MonatStrech et al. DMW 134, 2009, 1261

Rationalisierung und die Zitronegesoeko\badarf\rational.cdr

z.B. nosokomiale Infektionen

z.B. Zentrenbildung

z.B. (vermeidbare) unerwünschte Ereignisse

z.B. regionale Strukturen

z.B. mangelnde Anwendung von Leitlinien

z.B. mangelnder Organisationsgrad und Führung


Ergebnisse

Prozesse und Strukturen

Accountability

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Gesellschaftliche Ebene

Kostenträger

Institutionen

Individuum









Priorisierung: 3 Fragen

gesoeko\bedarf\prio3Fragen.cdr

Welche Kriterien

Welches Ziel

Wer führt sie durch


Rechtliche Rahmenbedingungengesoeko\bedarf\priorecht.cdr

SozialstaatsgebotFreiheitsrechteGleichheitsrechtRechtsstaatsgebot

Gesetzliche Leistungs-ausschlüsseErmessensentscheidungender KostenträgerLeistungsausschlüssedurch den GBALeistungssteuerungdurch die VergütungsrechtLeistungssteuerungdurch Infrastrukturrecht

Welti ZEFQ 2009Prof. Dr. M. Schrappe

Verfassungsrecht

Europ. Recht

DeutschesGesundheitssystem

Konsequenzen / Ausgangspunktegesoeko}allg\konsequ.cdr

Mittel sind endlich

A: Patient zahlt selbst

Konsequentialismus und Utilitarismus

Opportunitätskosten fallen in der Gemeinschaft an

Opportunitätskosten "zählen"

B: Gemeinschaft (Staat) reguliert

Deontologie und TugendethikGerechtigkeitsethik

Nachfrage ist in der Tendenz unendlich


Grundannahmen:

Alternativen:

"Schulen":

Patienten/Nutzer:

Schluß

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !


Vortragsfolien aufwww.schrappe.com/ms/downloads

Documents

Prio Schrappe drckschrappe.com/ms2/index_htm_files/muench11.pdf · durch die Versichertengemeinsacht ... Steuerfinanzierung der GKV Steuer-Charakteristik nimmt zu Konkurrenz zu anderen