OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEMercredi 17 octobre 2013

Association IADES Clinique jules Verne

Dr Valérie ROMAIN

CAS CLINIQUE

Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopie

BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 ) ATCD:

Diabète insulinodépendant sous insuline HTA Suspicion de SAOS

Evaluation préopératoire Schéma anesthésique Analgésie postopératoire

DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ

Surpoids IMC > 25 kg/m2 Obésité modérée IMC > 30 Obésité sévère IMC >35 Obésité morbide > 40 Super obèse > 55

Intérêt de vérifier la répartition de la masse graisseuse, obésité de type androïde ou gynoïde

Prévalence de 15 % de la population hors USA, (Obépi 2009) mais 30 % des français en surpoids

LES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

o Evaluation du risque médical: la consultation d’anesthésie Le risque cardiovasculaire Le risque respiratoire Le risque métabolique Le risque thromboembolique

Particularités anesthésiques Ventilation, intubation Pharmacologie Période postopératoire

Schéma anesthésique pour cette chirurgie Analgésie postopératoire

CONSULTATION D’ANESTHÉSIE

Rechercher les 5 grandes comorbidités: Angor HTA diabète SAOS MTEV Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose

hépatique …

Chez cette patiente: 3 comorbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9

chez l’obèse) risque augmenté

INSTALLATION: PARTICULARITÉS

Matériel adapté: table, brassard, points appuis (risque accru de rhabdomyolyse et lésions nerveuses)

le patient s’installe lui même, équipe nombreuse

RISQUE RESPIRATOIRE

SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les

obèses Spo2 AA, bilan pneumo selon ATCD et BMI Evaluation des critères d’intubation: ouverture

buccale ,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité

Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15% d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et macroglossie

Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de cormack

Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée avec un grade de Cormack > 3

RISQUE RESPIRATOIRE

Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies

Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance

LE RISQUE RESPIRATOIRE: INDUCTION ANESTHÉSIQUE

Préoxygénation de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par

baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90%

en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide inspiratoire.

RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatrique

Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)

Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide

Chariot d’intubation à proximité, manche court, vidéolaryngoscope, Fastrach …

ANESTHESIOLOGY, 2010

ATÉLECTASIES POSTOPÉRATOIRES

VENTILATION PEROPÉRATOIRE

• Chirurgie colique gauche par coelioscopie• Position trendelenbourg et roulis à droite

• Majoration des pressions abdominales• Diminution du retour veineux

• Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvéolaire (attention aux effets hémodynamiques), prévenir le chirurgien

• Laparoscopie > laparotomie chez ces patients

LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la demande métabolique

Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque (attention au remplissage) précharge

HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par postcharge

Altération des fonctions systoliques et diastoliques

Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )

LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Evaluer la réserve cardiaque: deux questions Marche 200-300 m à vive allure Monter deux étages

Consultation cardiologique: Difficilement évaluable: Faible activité physique Patient peu échogène: écho dobutamine non

réalisable Matériel de coronarographie et de scintigraphie

peu adapté 40 % des patients obèses présentant une angine

de poitrine n’ont pas de lésions identifiables.

MORTALITÉ

LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Conduite de votre anesthésie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire

éviter hypotension attention au remplissage lutte contre l’hypoxie et hypercapnie Normothermie

Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal perfusé et difficilement évaluable

AUTRES RISQUES:

Thromboemboliques: Augmentation du risque TE veineux et d’embolie

pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité fibrinolytique ..

Bas de contention dès le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h)

Infectieux: antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35

(conférence d’actualisation SFAR 2010)

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE : MONITORAGE ++

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE

Propofol: BIS ++ induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé

(poids idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre Morphiniques :

Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC (surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal

Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée, absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++

Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour femme

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE

Entretien: propofol ou agents halogénés, desflurane ou sévoflurane, peu de différence .

Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle de Schnider (BIS)

Curares: de l’activité des pseudocholinestérases

(proportionnelle au poids), calculer la dose de célocurine sur le poids total

Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal

Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque d’accumulation +++ et sédation prolongée

SCHÉMA ANESTHÉSIQUE DE CETTE PATIENTE

Induction: Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ?? Rémifentanyl ou sufentanyl ? Célocurine dose ?? Cisatracurium (monitorage)

Entretien Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer

les doses, doses basées sur le poids idéal

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE: LES OBJECTIFS

Période de réveil marquée par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cadiaque

Limiter la consommation d’oxygène avant l’extubation Transport sous O2 en SSPI Normothermie Analgésie suffisante et anticipée Décurarisation complète Position demi-assise Traiter hypoglycémie/hyperglycémie

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE: MULTIMODALE

Chez cette patiente, que proposez vous ? Paracétamol, acupan en per opératoire Tramadol Morphine , titration sur le poids idéal théorique,

objectif EVA = 3 PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie

IV Technique par laparoscopie Infiltration des orifices et cicatrices Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie

bariatrique, diabète, HTA, RGO …

TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE

TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE

Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV

Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables

Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie multimodale complémentaire comportant des antalgiques non morphiniques et/ou de la kétamine

Relais PCA en augmentant l'intervalleentre les injections (> 8 min) + introduction d'une dose maximale/4h

Renforcement des mesures de surveillanceContre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit surveillé en secteur de soins intensifs

VNI POSTOPÉRATOIRE

VENTILATION NON INVASIVE

EN CONCLUSION

Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire.

Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation

Pertubation pharmacologique ++modification Vd, fixation protéique, élimination, monitorage ++

Administrer les agents en fonction du poids idéal théorique

Matériel et environnement adaptés Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++ Agents anesthésiques à cinétique rapide Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance Analgésie multimodale