Prise en charge de l’asthme aigu grave

Prise en charge de l’asthme aigu gravePrise en charge de l’asthme aigu grave


TERMINOLOGIE

ASTHME AIGUASTHME AIGUASTHME CHRONIQUEASTHME CHRONIQUE

Crise d’asthme

Attaque d’asthme : exacerbation

État de mal asthmatique

Crise soudaine et grave

Asthme aigu grave(near fatal asthma)

oppression thoraciquetransitoire

Sifflements expiratoires

Toux

Circonstances déclenchantes

Nuit, Effort, infections, allergènes, irritants...

Pronostic à court terme de l’asthme aigu gravePronostic à court terme de l’asthme aigu grave

• 132 épisodes d’AAG

• 36% d’intubation

• Décès = 11/132 (8,3%) (21% si intubation)

Non décédés Décédés pAge 41,5+ 14,9 46,5 + 15,8 0,2964Hommes 24 0Femmes 97 11(10,2)pH 7,27 + 0,12 7,09 + 0,12 <0,0001PaCO2 47,8 + 19,1 63,8 + 21,3 0,0101Score APACHE II 15,2 + 6,8 25,8 + 8,9 <0 ,0001

Afessa B et coll. Chest 2001;120:1616-1621


• Évaluation de la sévérité

• Traitement initial

–Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes)

–Ré-évaluation

–Orientation du patientet poursuite du traitement

• Gestion de la post - crise: traitement de relais,prévention des récidives, éducation

CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie

CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie

• Conséquences respiratoires

Aspect général du patient

• Conséquences hémodynamiques

Examen clinique

Obstruction bronchique sévèreObstruction bronchique sévère

TABLEAU CLINIQUETABLEAU CLINIQUE

Inspection , examen, données complémentaires (DEP, gazo)

ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE ASTHME AIGU GRAVE

CRITERES DE GRAVITE

• Aspect général du patient

–Difficulté à parler ou tousser

– utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM)

– Fréquence respiratoire > 30/mn

– orthopnée et sueurs

– cyanose (tardive)

ASTME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITEASTME AIGU GRAVE

CRITERES DE GRAVITE

• Examen clinique

– Signes respiratoires» Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps)

• Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143:890-92

» Silence auscultatoire

– Signes hémodynamiques» Fréquence cardiaque > 120/mn» Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls

pendant l’inspiration)

» collapsus ou choc» signes d’IVD

ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITEASTHME AIGU GRAVE

CRITERES DE GRAVITE

• Évaluation de la fonction respiratoire

–Mesure du DEP (F 400-500l/mn, H 500-700l/mn)» Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique)

» Possibilité d’aggravation du bronchospasme

Lemarchand P. et coll. Chest 1991;100:1168-69

» Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente ou de courte durée < 2heures)

–Gaz du sang» Hypoxie

» Hypoxie et hypercapnie

ASTHME AIGU GRAVECRITERES DE GRAVITE ASTHME AIGU GRAVE

CRITERES DE GRAVITE

• Corrélation clinique - obstruction bronchique

Pasd'orthopnée

orthopnée orthopnée +sueurs

225

134

73

0

50

100

150

200

250

Pasd'orthopnée

orthopnée orthopnée +sueurs

DEP moyen

D’aprés Brenner et collAm J Med 1983;74:1005-10

Traitement de l'Asthme Aigu GraveTraitement de l'Asthme Aigu Grave

• MOYENS DU TRAITEMENT :

• 2 mimétiques

• corticoïdes

• autres traitements :O2, anticholinergiques, théophylline...

• MODALITES DE PRISE EN CHARGE :

• critères d'hospitalisation

• réanimation

• Prévention des récidives

ß 2 mimétiques

Clef de voûte du traitement :

• rapidité d'action

• effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie...)

• rare contre-indications (TDR cardiaque)

• absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J.E.U.R. 1988; 1 : 47-53 )

• Controverse consommation ß2 mimétiques et mortalité par AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 604-610)

ß 2 mimétiques (suite)

•supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la voie parentérale mais avec une meilleure tolérance

( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 1466-1470 )

•moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : 21-26 )

CAT pratiqueCAT pratique

2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU– 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min

d’intervalle

– solumédrol° 60-120 mg IV ou IM

– si 2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c

en SMUR ou SAMU– nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette)

– + Atrovent (si signe de gravité d’emblée)

– 02 : 6 à 8 litres/min

– si échec (évaluation à 15 min , DEP + 50 l/min)

» salbutamol IV 1 mg/heure SE

» adrénaline IV 1 mg/heure SE

Traitement de l’asthme aigu grave Traitement de l’asthme aigu grave

0

50

100

150

200

250

300

350

GROUPE NEB GROUPECHAMBRE

AVANTAPRÈS TRT

D’aprés Newman KB ET coll. Chest 2002;121:1036-1041

Intérêt de l’utilisation d’une chambre d’inhalation pour l’administration de salbutamol au cours des crises d’asthme sévères

(n=768)(n=1277)

CorticoïdesCorticoïdes

•diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de l'activité des ß2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : 582-583)

• action retardée (4 à 6 heures)

• Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G. : méta-analyse (30 études et

700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : 301-310)

•Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en réanimation...) (Griffin - Chest 1992; 102 : 510-514)

Corticoïdes (suite)Corticoïdes (suite)

• administration per os comparable à la voie parentérale.

(Engel - Allergy 1990; 45 : 224-230)

• efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes doses. (Marquette - E.R.J. 1995; 8 : 22-27

• pas de consensus sur la durée optimale de traitement

(Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995;151 : 1296-1316)

• absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur par corticoïdes inhalés à fortes doses

(Brown - Respir. Med. 1992; 86 : 495-497)

Morell F.et al. Thorax 1992;47:588-591)

Bowler S.D.et al. Thorax 1992;47:584

ASTHME AIGU GRAVE

Pas de différence significative entre les 3 groupesBowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G.

Thorax 1992;47:584-587

Evolution du DEP dans les 3 groupesEvolution du DEP dans les 3 groupes

AnticholinergiquesAnticholinergiques

• 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med 1999;107:363-70. Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med 1999;34:8-18

•effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß2 mimétiques, mais effet de potentialisation

• pas ou peu d'effets secondaires systémiques

• faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité comparable aux fortes doses (1 mg)

• MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty - B.M.J. 1986; 293 : 1538-1539)

=> utile dans les premières heures si efficacité insuffisante des ß2 mimétiques.

Théophylline Théophylline

•effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2 mimétiques et absence d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : 1678-1684)

• potentialisation des effets secondaires avec les ß2 mimétiques, surtout si association avec quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo - Chest 1994; 106 :1071-1076)

•Pas d’intérêt chez l’adulte, peu ou pas d’intérêt chez l’enfant

•Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741

•Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;4:CD001276

•aucun intérêt dans l’urgence

AntibiotiquesAntibiotiques

• Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G. chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741)

• Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique

(Busse - J.A.C.I. 1990; 85 : 671)

• Pas d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.

OxygèneOxygène

• Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de bronchoconstriction.

(Ferrer - A. R.R.D. 1993; 147 : 579-584)

• Risque de majoration de l’hypercapnie faible même à fortes doses.

(BTS guidelines Thorax 1997;53(suppl1):S1-21)

• Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après mise en route du traitement ß2 mimétique.

(Ballester - Thorax 1989; 44 : 258-267)

Critères d'hospitalisationCritères d'hospitalisation

• Indication d'hospitalisation :

•antécédent d'asthme grave

• signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire imminent) : cyanose , signes neurologiques (agitation, somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses respiratoires, bradycardie

• signes EFR : DEP < 50% de la théorique, SaO2 < 85%, hypercapnie

• absence d'amélioration sous traitement adapté

• Rapidité de prise en charge

• Transport médicalisé = augmentation de la survie

PRISE EN CHARGE ET PREVENTIONPRISE EN CHARGE ET PREVENTION

• A court terme :

• traitement corticoïde per os pendant 10 jours

• sortie si DEP > 70%

• Relais par CI avant la sortie

• A long terme :

• mesures et programmes d'éducation

• plan de crise

ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTIONASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION

• Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA)– Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année

précédente

– Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation

– Maladie psychiatrique

– corticothérapie au long cours ou corticophobie

– Non compliance

– conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins

– AdolescenceGINA NH Publication N°95-3659

Strunck R.C. et al.ARRD 1993; 148: 550-552


LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUESLES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES

1 à 3 heures

Asthme suraigu, crise soudaine et grave

Etat de mal asthmatique

Near fatal asthma

Near fatal asthma

Near fatal asthma

Near fatal asthma


ASTHME SURAIGU• 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à

15% des AAG)• Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de

décompensation brutaleSur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69:495-96

• Facteurs de risque– Inhalation massive d’allergènes– Stress psychologique– surinfection = 0Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: 108-11

• Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au traitement

Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324: 285-288

Prise en charge de l ’asthme aigu gravePrise en charge de l ’asthme aigu grave

• Une démarche bien codifiée MAISQue faisons nous en pratique ?

• Enquête ASUR• Multicentrique (37 services d’urgence en France)• Caractéristiques et prise en charge de 3772

asthmes aigus sur un an• Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963

(26%)crise d’asthme sans critère de gravité et 975 (26%) AAG avec signes d’alarme (Life-threatening asthma)

Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635


Atropiniques Corticoïdes

Crised’asthme

45% 49%

AAG 50% 61%

AAG +Signes

d’alarme

51% 68%

Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635

Enquête ASUR (suite)99% des malades ont reçu des béta2 mimétiques


Pour conclure

• Reconnaissance précoce des crises graves Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés + corticoïdes) - réévaluation - orientation

• Prévention à court terme: sortie d’hospitalisation après optimisation de la fonction et sous traitement de fond

• Prévention à long terme : – Identification des patients à risque

– information - éducation, plan de crise personnalisé.....

MESSAGES...MESSAGES...

• ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise

• reconnaître les facteurs de gravité– cliniques immédiats

– dans l’histoire de l’asthme

• médicaliser le transport

Les 3 zones de l’asthme aiguLes 3 zones de l’asthme aigu

80 % < PEF < 100%

60 % < PEF < 80%

PEF < 60%

Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA)

Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA)

–Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année précédente–Antécédent d’intubation ou de séjour en

réanimation–Maladie psychiatrique– corticothérapie au long cours ou corticophobie–Non compliance– conditions socio-économique défavorisées

(accès aux soins–Adolescence

GINA NH Publication N°95-3659

Documents

Prise en charge de l’asthme aigu grave