76
18/11/2013 1 Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en 2013 Dr François Rouanet Unité Neuro-Vasculaire Pôle de Neurosciences cliniques CHU Bordeaux

Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

  • Upload
    vodiep

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

1

Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en 2013

Dr François Rouanet

Unité Neuro-Vasculaire

Pôle de Neurosciences cliniques

CHU Bordeaux

Page 2: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

2

Page 3: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

3

En cas d’échec de la prévention…

L’AVC est une urgence médicale et parfois chirurgicale !!!

Page 4: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

4

Malgré les recommandations…

• En Europe, moins de 4% des AVC sontthrombolysés

• Population cible estimée à 15%

• 50% AVC arrivent en ES dans les 3h30

Page 5: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

5

Quelques constats…

Le délai entre les premiers symptômes et l’hospitalisation est: Réduit si des systèmes d’urgences médicales sont utilisés

(SAMU).

Augmenté si des médecins extérieurs à l’hôpital sont consultés.

Page 6: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

6

L’alerte

Éduquer les patients et la population Paralysie unilatérale

Engourdissement d’un membre

Perte de parole

Perte de vision d’un œil

Trouble de l’équilibre ou de la marche

Appeler directement le Centre 15

Page 7: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

7

Du premier appel à l’arrivée à l’hôpital

Page 8: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

8

Le transport

Privilégier la rapidité

Ambulance classique en l’absence de : troubles de vigilance,

de vomissements

de risques de fausse route

Formation et procédures Permanencières

Régulateurs

Page 9: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

9

UNV ou secteur ?

Candelise, Lancet 2007Seenan, Stroke, 2007

Réduction de mortalité Réduction dépendance Réduction institutionnalisation

Privilégier un transport vers un établissement doté d’une UNV

(Class III, Level B)

Page 10: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

10

Page 11: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

11

UNV pour tous

Bénéfice observé indépendamment:

de l’âge, du sexe,

du type d’AVC de la gravité de l’AVC,

du délai d’hospitalisation, de la structure de référence.

Bénéfice d’une prise en charge spécialisée multidisciplinaire

Tout AVC devrait être pris en charge dans une UNV

(Class I, Level A)Candelise, Lancet 2007Seenan, Stroke, 2007

Page 12: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

12

Et pour les AIT ???

Page 13: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

13

AIT : la nouvelle définition

Nouvelle définition des AIT (HAS) :

« Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologiquedu à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,

dont les symptômes cliniques durent typiquement moinsd’une heure,

sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale »

Infarctus cérébral :

Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU

Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale

23

En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire à une imagerie

cérébrale : IRM ou à défaut scanner

Page 14: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

14

• Pour les médecins généralistes- 38 % retenus comme AIT

- Autres: crises d’épilepsie focale, migraines, hypoglycémies ….. Symptômes non classables

• Mais aussi pour les neurologues: - Diagnostic d’AIT : kappa : 0,65 (différence inter-observateur)

- Topographie de l’AIT: carotidien vs VB: kappa : 0,31

Un diagnostic difficile

Page 15: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

15

Une situation à risque

Par rapport à cohorte de même âge Risque d’IC x 50

Risque d’évènements cardiaques x 7

Johnston, JAMA, 2000 Rothwell et Warlow, Neurology 2005

Page 16: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

16

Age ≥ 60 ans : 1 point Blood pressure PA systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg : 1 point

Clinical features : Symptômes déficit moteur unilatéral : 2 points trouble de la parole sans déficit : 1 point autres symptômes : 0 point

Duration : durée des symptômes ≥ 60 minutes : 2 points, entre 10 et 59 minutes : 1 point et < 10 minutes : 0 point

Diabète; 1 point,

Score ABCD2

Johnston et al, Lancet 2007ESO, Nice, 2008

IC dans les 48h

6-7 : 8,1 %, 4-5 : 4,1 % 0-3 : 1 %

Orienter les patients AIT comme les AVC

(Class III, Level B).

Page 17: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

17

Une fois à l’hôpital…

Page 18: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

18

Accueil - Tri - Orientation

Reconnaître par des Critères simples

Page 19: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

19

Evaluation clinique initiale

Fonctions vitales

Examen neurologique orienté (NIHSS)

PA et fréquence cardiaque

Saturation en oxygène

Enquête médicale approfondie (facteurs étiologiques et contre-indications)

Page 20: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

20

Quelles investigations?

Biologie NFS, plaquettes, TP, TCA Glycémie, iono CRP Fonction hépatique et rénale Enzymes cardiaques

Electrocardiogramme

Ultrasons Largement utilisables

Evaluation de la perméabilité artérielle

Evaluation de la recanalisation

Page 21: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

21

AVC : Imagerie cérébrale

En cas de suspicion d’AVC, l’imagerie cérébrale:

contribue à éliminer, en urgence, certains diagnostics différentiels

abcès tumeurSEP

Page 22: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

22

AVC – Imagerie cérébrale

TDM ou IRM?

→ L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec séquence de diffusion, FLAIR, T2 FFE est l’examen recommandé

Si l’IRM n’est pas réalisable ou contre-indiquée, un scanner cérébral sans injection de produit de contraste est recommandé

Page 23: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

23

AVC - Imagerie cérébrale: TDM

TDM cérébral sans injection

AVC hémorragique: hyperdensité

AVC ischémique < 12-24h: Signes précoces indirects

d’infarctus: perte de contraste, effacement des sillons, perte du ruban insulaire, effet de masse, sylvienne hyperdense (thrombus artériel)

Si symptômes > 12-24h: hypodensité

Page 24: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

24

Scanner de perfusion

Lövblad KO, Baird AE.Neuroradiology. 2010 Mar;52(3):175-87.

Page 25: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

25

Lövblad KO, Baird AE.Neuroradiology. 2010 Mar;52(3):175-87.

Page 26: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

26

AVC : Imagerie cérébrale: IRM

Séquence de diffusion (DWI): ischémie récente

Sensibilité élevée (83%) >>> TDM (16%)

Diagnostic précoce (dès 30 min ischémie)

Page 27: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

27

DWI: reflet des mouvements browniens des molécules d’eau dans les espaces interstitiels

Mouvements BrowniensTissu sain

cellules

Ballonisation  des cellules

Œdème cytotoxique:Restriction de la diffusion 

des molécules d’eau

Séquence de diffusion (DWI): ischémie récente

Sensibilité élevée (83%) >>> TDM (16%)

Diagnostic précoce (dès 30 min ischémie)

car montre l’œdème cytotoxique

AVC : Imagerie cérébrale: IRM

Page 28: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

28

AVC - Imagerie cérébrale

Séquence de diffusion (DWI)

Oriente le diagnostic étiologique :

Infarctus lacunaire < 15 mm

HTA, dia, dyslipidémie, tabac

Infarctus simultanés dans des

territoires artériels multiples: Cardio-embolique

Vascularite cérébrale

Page 29: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

29

AVC - Imagerie cérébrale

Séquence de diffusion (DWI)

Sensibilité très supérieure au TDM pour les infarctus de fosse postérieure

Page 30: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

30

AVC - Imagerie cérébrale: IRM

Séquence FLAIR

Lésions ischémiques > 6 heures

Chronologie des lésions

Leucoaraiose: reflet de la microangiopathie

IRM >> TDM

Page 31: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

31

AVC - Imagerie cérébrale: IRM

Séquence T2* écho de gradient

Sensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique

Montre les produits de dégradation de l’hémoglobine

Page 32: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

32

AVC - Imagerie cérébrale: IRM

Séquence T2* écho de gradient Microbleeds micro hémorragies asymptomatiques.

Dépôt d’hémosiderrine autour des petites artères.

corrélat de la leucoaraiose sur le versant hémorragique.

marqueur de sévérité de la microangiopathie.

Page 33: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

33

HTA

cavernome angiopathie amyloïde

AVC - Imagerie cérébrale: IRMApport du T2* pour le diagnostic étiologique d’un hématome

Page 34: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

34

Recommandations

Une imagerie cérébrale en urgence doit être réalisée devant tout AIT ou AVC (Class I, Level A).

Si l’IRM est utilisée elle doit comprendre des séquences de diffusion et T2* (Class II, Level A).

Une imagerie vasculaire est recommandée en urgence chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, Level A).

ESO, Nice, 2008

Page 35: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

35

Les traitements spécifiques

Page 36: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

36

Thrombolyse IV

Efficace dans les premières heures. (4h30 maxi)

Nombreuses contre-indications.

Non recommandée si NIHSS > 25 ou si infarctus cérébral étendu.

Strictes recommandations d’utilisation.

….Faible accessibilité au traitement environ 5% des patients.

Hacke W et al; Lancet 2004 Wahlgren N et al; Lancet 2007

Page 37: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

37

Thrombolyse IV par rt-PA et infarctus cérébral

AMM Révision AMM européenne < 3h vers < 4h30 Délégation par télémédecine

Pronostic fonctionnel favorable selon le délai

Nécessité d’un temps « door-to-needle » le plus faible possible

Page 38: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

38

Conclusion

Certes efficace mais sur une population Plus jeune Moins déficitaire A privilégier en centre référent ?

Le rtPA IV est recommandé dans les 4.5 heures suivant le début d’un IC (Class I, Level A).

ESO, 2009

Page 39: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

39

n = 2775

Lees et al, Lancet, 2010; de Los Ríos la Rosa et al., Stroke, 2012; Minnerup, Stroke, 2011,

Lever l’obstacle au plus vite:Le bénéfice du rtpa IV

Uniquement 5 à 10% des patients: de nombreux verrous

?

4,5 9 14NNT

Page 40: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

40

Antithrombotique = Antithrombolyse ?

Augmentation du risque hémorragique (1.4%)Absence d’altération du pronostic fonctionnel

Prudence après 80 ans au-delà de 3h ?

No AP

HIC symptomatiqueECASS II

Diedler et al., Stroke, 2011

Page 41: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

41

Autres stratégies de recanalisation

Association au rtPA Aspirine (ARTIS): 300mg d’Aspirine IV dans les 1,5h post rtPA:

Augmentation du risque hémorragique Argatroban (ARTSS): HIC = 6,2%; recanalisation ++ Nadroparin: mRS 0-1 à J90 = 45,7% vs 36% Sonothrombolyse (2 MHz) +/- microsphères

Amélioration des taux de recanalisation : OR = 2.99; IC 95%: 1.70 –5.25; p= 0.0001

Tendance amélioration pronostic fonctionnel: 42% vs 29%, ns

Développement de nouveaux outils +++

Nouveaux thrombolytiques Tenecteplase Desmoteplase

Procédures endovasculaires: Mécaniques pures ou thrombolytique: Meilleure recanalisation

mais…Zinkstok et al., Lancet, 2012; Parsons, NEJM 2012, Saver et al., Lancet 2012; Nogueira., Lancet 2012

Page 42: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

42

Page 43: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

43

TPA iv / Endovasculaire (TPA IA ou Mécanique ou les 2) < 4h30 TPA iv 2,75h / Endovasc 3,75h (p<0,001)

Page 44: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

44

IMS III

< 3h

TPA iv / TPA + endovasculaire, ratio ½

Arrêt prématuré – futilité – n=656

Page 45: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

45

MR RESCUE

< 8h,

70 embolectomie MERCI ou PENUMBRA / 57 standard

Pénombre CT ou IRM

Taux de recanalisation plus élevé qu’attendu dans le groupe médical

Page 46: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

46

Page 47: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

47

Echecs de l’endovasculaire

Page 48: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

48

Echecs de l’endovasculaire

Pas de bénéfice si trop tardif SYNTHESIS: 1 heure de délai négative le bénéfice d’un

plus grand taux de recanalisations

Sous groupe IMS III:

TPA <2h + endovasculaire 90min = bénéfice

Temps pas toujours aussi critique? Détecter la pénombre (ischémie sans infarctus)

MR RESCUE: délai 8h, meilleur pronostic si pénombre mais pas de bénéfice pour endovasculaire

Pénombre = Patients a bon pronostic naturel, collatérales?

Marqueurs manquent de spécificité pour viabilité tissulaire

Les outils sont-ils les bons? (MERCI vs Stent retrivers)

Page 49: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

49

L’œdème cérébral: L’infarctus sylvien malinPlace de la craniectomie

CritèresAge < 60 ansNIHSS >15

Troubles de la vigilance Evolution depuis moins de 45 h

Volume >145 cm3 en DWI

Vahedi et al, Lancet Neurol, 2007; Rahme et al, Stroke, 2012 ; Thomalla et al., Ann Neurol, 2010, Minnerup et al., Stroke, 2011

Prédiction précoce :- Lésion DWI > 82 cm3 à 6h- Lésion CBV/ Volume CSF > 0.92- Site de l’occlusion et recanalisation- Influence des variations de volume ?- Facteurs génétiques (aquaporine)?

0.3% des patients éligibles

Page 50: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

50

Les neuroprotecteurs spécifiques

> 120 Essais Cliniques: Aucune bénéfice démontré à ce jour

Dernier échec: ICTUS (Citicolline)

Page 51: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

51

Unités Neuro-Vasculaires

Efficaces pour tous

1 décès ou dépendant gagné pour 20 traités

Thrombolyse Uniquement dans unités spécialisées

1 décès ou handicap gagné pour 7 traités

Page 52: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

52

Conseils au patient pour bénéficier de la thrombolyse

Habiter à moins de 30 km d’un hôpital où la thrombolyse est pratiquée

Page 53: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

53

Améliorer l’accès à l’expertise

Par un réseau de télémédecine

Page 54: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

54

Télémédecine pour les AVC

En Urgence: Télé-expertise pour diagnostic et CAT

Télé-assistance pour réalisation à distance d’une fibrinolyse

Hors Urgence: Expertise pour le suivi, le diagnostic, le traitement des

complications, la prévention des récidives…

Page 55: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

55

Anticoagulants et antiagrégants

Page 56: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

56

Anticoagulation

Pas de bénéfice démontré pour:

L’héparine non fractionnée

Les héparines de bas poids moléculaire

Les héparinoides

L’administration d’héparine à dose curative

n’est pas recommandée

(Class I, Level A)

ESO, Nice, 2008

Page 57: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

57

Antiagrégants

Bénéfice de l’aspirine sur le risque de dépendance et de récurrence.

Pas de bénéfice des antagonistes des glycoprotein-IIb-IIIa (abciximab) augmentation des complications hémorragiques (Abestt II) (NIHSS 4-22; Délai < 6h)

CAST-Collaborativ e-Group: Lancet (1997)Adams HP, Jr. et al.: Stroke (2007)

Page 58: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

58

La protection neuronale:Gestion de l’hyperglycémie

Hyperglycémie =Infarctus plus étendu (surtout si mismatch)

NIHSS plus sévèrePronostic fonctionnel plus sévère

Quel bénéfice de l’insulinothérapie IV ?

Parsons et al., Ann Neurol, 2002; Bellolio et al., Cochrane, 2011

Page 59: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

59

Et pour l’hyperthermie?

Paracétamol à partir de 37°5NNT = 11

Den Hertog et al, Lancet Neurol 2009

Page 60: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

60

NNT = 6.4Importance de la poursuite de la

formation des équipes UNVLancet, 2011

Page 61: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

61

Bilan étiologique

Page 62: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

62

Place de l’imagerie artérielle

Page 63: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

63

Objectifs

Visualiser la lumière artérielle Extra et intracrânienne Diamètre des vaisseaux explorés dépendant de la modalité

angio-scanner et angio-IRM intra crânienne : 800µm

angiographie intra-artérielle : 200µm.

Visualiser la paroi Echo-doppler des TSA et IRM (T1spir, antenne cervicale)

Apprécier le retentissement hémodynamique Echo-doppler des TSA

Page 64: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

64

TOF

T1+CScanner injecté

VR

Les séquences vasculaires :angioscanner et ARM...

Page 65: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

65

Page 66: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

66

Imagerie des vaisseaux

Angiographie intra-artérielle Dissection intra-crânienne

Doute dissection vertébrale (V3)

Recherche dysplasie fibro-musculaire

Vascularites

Page 67: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

67

Place des explorations cardiologiques

Page 68: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

68

Bilan cardiologique

ECG et Radio Thoracique systématiques

Holter rythmique Trouble du rythme paroxystique (4,6% AC/FA, + âgés)

Prévalence faible chez jeunes

Intérêt si pas monitoring à la phase aiguë

Palpitations

origine cardio-embolique suspectée (lésions âges différents ou territoires multiples)

Privilégier durées longues ou renouveler

Inutile si AC/FA connue ou cause évidente (dissection)

Page 69: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

69

Bilan Cardiologique

Échographie Cardiaque Trans-Thoracique (ETT) Non invasive, disponible

Détecte: thrombus VG, masses cardiaques, morphologie et fonction valvulaire, morphologie et fonction cardiaque (fonction VG et taille oreillette G)

Imagerie d’harmonique pour shunt D-G: sens 90,5% - spé 96,5%

Limites: crosse, auricule et SIA

Page 70: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

70

Bilan Cardiologique

Échographie Cardiaque Trans-Oesophagienne (ETO) Oreillette G et crosse aortique

X4 la détection de cause embolique / ETT (33% vs 8%)

Thrombus auricule G sens 93% spé 99%

Mais désagréable, semi-invasif, sédation parfois

En complément de l’ETT si absence d’autre cause

Si contre indication anticoagulant ou prise en charge interventionnelle, l’intérêt de l’ETO doit être soigneusement évalué

Page 71: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

71

Place des explorations biologiques

Page 72: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

72

Bilan biologique

Première Intention

Biologie usuelle, Toxiques

Deuxième intention – Certains patients

PL si étiologie infectieuse ou inflammatoire suspectée VIH et syphilis D-Dimères Bilan immunologique SAPL : Ac Anticardiolipine, Anti-ß2 GPI et Anticoagulant circulant Electrophorèse de l’hémoglobine

Page 73: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

73

Bilan biologique

Troisième intention – Rarement impact thérapeutique Homocystéine Lactates et pyruvates Amoniémie Activité alpha-galactosidase (Fabry) Analyse génétique Mutation JAK2 (polyglobulie – thrombocytémie)

Quatrième intention – Validation en cours ou recherche Recherche de thrombophilie

Non recommandé - sans indication Dosage facteur VIII Dosage protéine Z Dosage vitamines B6 et B12 Test de charge en méthionine et Mutation MTHFR

Page 74: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

74

Prévention secondaire de IC

Quelle est la cause de l’événement vasculaire cérébral

InconnueAthérothrombose,

Petits vaisseaux, lacune

Cardioembolique

Antiplaquettaire

Ou

Chirurgie

Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.

Page 75: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

75

Page 76: Prise en charge des Infarctus cérébraux et des AIT en …´me-d... · chez les patients avec un AIT, un AVC mineur ou une récupération spontanée (Class I, ... L’infarctus sylvien

18/11/2013

76