Prise en charge des plaies aux Urgences prévention du risque infectieux Conférence de consensus Société Francophone de Médecine dUrgence 2 decembre 2005.

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    03-Apr-2015

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  • Prise en charge des plaies aux Urgences prvention du risque infectieux Confrence de consensus Socit Francophone de Mdecine dUrgence 2 decembre 2005 Texte court dans Med Mal Inf oct 2006
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  • Gnralits Plaie = effraction de la barrire cutane par un agent vulnrant survenant par coupure/ crasement / abrasion 13 % des admissions au service des urgences Plaie de la tte = 49 % Plaie du membre suprieur = 36 % Plaie du membre infrieur = 13 %
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  • Facteurs de mauvais pronostic Terrain Sujet g Obsit Tabagisme Dnutrition Immunodpression Diabte Thrapeutiques immunosuppressives Nature de la plaie plaie en zone irradie morsure Retard de prise en charge
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  • Le jury a rpondu aux questions suivantes Quel accueil et quelle valuation doivent tre raliss ladmission ? Quels doivent tre lorganisation et lamnagement des locaux ? Quels sont les principes gnraux de prise en charge des plaies indpendamment de leur localisation ? Quelles sont les spcificits de prise en charge des plaies ? Quelles sont les orientations aprs les urgences ?
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  • La salle de suture Tout doit faciliter lhygine des mains [grade C] Point deau comprenant une vasque (diamtre intrieur de 50 cm) Robinetterie commande non manuelle Distributeurs de savon liquide et de solution hydroalcoolique, Distributeur dessuie-mains usage unique Collecteurs de dchets
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  • Techniques dhygine des mains En conclusion, le lavage simple des mains est considr comme insuffisant pour lhygine des mains. La friction alcoolique sur mains non souilles, sches est la mthode de rfrence en matire dhygine des mains [Grade A]
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  • Le bionettoyage (dtergence et dsinfection) Entre 2 malades le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le matriel de type brassard tension doivent tre nettoys et dsinfects le linge sale, les dchets et le matriel utilis pour les soins doivent tre vacus le sol doit tre lav avec un dtergent-dsinfectant sil est souill En cas dacte septique un bionettoyage complet de la salle doit tre ralis Il est recommand de disposer de procdures standardises pour la prparation et lentretien du matriel et des locaux
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  • Mesures de dsinfection augmentation du risque infectieux avec le temps 1)Lavage au srum physiologique i.si souillure importante, premier lavage leau et au savon ii.pas de trempage 2) Brossage des plaies souilles sous anesthsie 3) Antisepsie par polyvidone iode ou lhypochlorite de sodium, ventuellement la chlorhexidine 4) Parage de la plaie i.sans perte de substance: ralise par lurgentiste ii.sinon par le chirurgien
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  • Prvention du risque infectieux Pas dantibioprophylaxie systmatique dans le traitement des plaies mais Traitement antibiotique premptif = traitement prescrit devant une suspicion dinfection dbutante
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  • Facteurs de risque dvolution vers linfection: dlai prolong de prise en charge prsence de souillure (terre et dbris organiques, corps tranger) certaines morsures mcanisme de la plaie par crasement ou lacration avec prsence de tissus dvitaliss Ischmie locale, immunodpression, diabte, sujet g
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  • Indications dantibiothrapie pr-emptive Pas dantibiothrapie systmatique -Plaies fortement contamines avec parage non satisfaisant, prsence de CE -Contamination tellurique ou par excrtas -Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse -Certaines morsures -Prsence de facteurs de risque = discussion au cas par cas
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  • Ex: Plaie fortement contamine
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  • Choix de lantibiothrapie Stratgie antibiotique fonction de la plaie et du terrain Schmas de prescription curatifs; des dures courtes dadministration (3-5 jours) sont envisageables mais non values Pas de prlvements bactriologiques systmatiques
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  • Cas particulier:Morsures
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  • Les morsures sont des plaies contuses et fortement souilles. Inoculation polymicrobienne en gnral Ncessitent un lavage soigneux par irrigation sous pression et parage drastique La suture est contre-indique pour les plaies profondes ou examines plus de 24 heures aprs la morsure, les plaies cliniquement infectes et les plaies de la main Ncessit dune rvaluation 24 heures +++
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  • Chien responsable de 80 90 % des morsures animales, touchent la main dans 30 35 % des cas Plaies dlabres Germes: Staphylocoques, Streptocoques Pasteurella Anarobies
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  • Chat responsable de plaies punctiformes et de lacrations Germes identiques
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  • Morsures humaines sont les 3me plus frquentes Taux dinfection de 16 43 % Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anarobies Risque de transmission hpatites B et C, VIH
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  • Lantibiothrapie dune morsure est indique si: -Terrain risque: diabte, splnectomie, cirrhose, immunodpression -Morsures haut risque septique: plaies profondes, dlabres -Lsion articulaire et/ou osseuse -Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat -Morsures pntrantes humaines -Morsure de la main -Morsure suture de la face
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  • Traitement antibiotique recommand dune morsure = association Amoxicilline Acide clavulanique Prvention VHB, VIH selon procdures rglementaires
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  • Lhospitalisation est indique si : -Syndrome infectieux systmique -Infection loco-rgionale extensive ou locale non contrle par lantibiothrapie -Lsion articulaire ou osseuse ou simple prsomption dune lsion articulaire -Morsures complexes ou ncessitant une chirurgie reconstructrice
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  • Prvention du ttanos Pas de consensus sur le caractre ttanogne dune plaie 29 cas en France en 2000 dont 11 cas mortels, frquence en hausse avec la suppression du service militaire
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  • Difficult de cerner le profil vaccinal du patient: sujet g, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la vaccination standard, rappel tous les 5 ans Utilisation systmatique du test rapide de dtection des anticorps sous rserve dun personnel form (Ttanos Quick Stick) = test de dtection immunochromatographique Sensibilit = 98 % Spcificit = 70 83 % Conditions demploi: formation adquate du personnel, suivi et contrle qualit de lutilisation, procdures crites et consensuelles de son utilisation, sniorisation des prises de dcision
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  • Prise en charge du risque rabique Dans un contexte de morsure animale, toute situation risque ncessite de prendre contact avec un centre de vaccination anti-rabique dans un dlai de 24 48 heures
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  • Si contact avec une chauve-souris, envisager une prophylaxie post-exposition tant que la personne expose na pas pu liminer formellement une morsure, griffure ou une exposition muqueuse
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  • Cas particuliers selon la localisation Plaie de la face: en dehors des morsures et des tatouages, la rparation de la plaie aprs lavage et protection par une compresse humide peut tre retarde jusqu 24 heures sans augmenter le risque infectieux Plaie de la main/doigts: pas danesthsie en bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot pneumatique lavant-bras ou bloc sous cutan palmaire distal
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  • Complications infectieuses des plaies Fasciite ncrosante (Streptococcus pyogenes) Gangrne gazeuse (Clostridium perfringens) Ostite et ostomylite Arthrite infectieuse Maladies dinnoculation:
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  • Maladies dinoculation - Pasteurellose humaine: contamination par morsure, griffure, piqre vgtale incubation courte - Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae) Maladie rechercher chez les bouchers, pcheurs, cuisiniers, employs dabattoirs. Fait suite une plaie par os de porc, de mouton ou une arte de poisson ou de crustac
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  • Conclusion - Pas dantibioprophylaxie systmatique mais traitement premptif - Importance dune consultation de rvaluation de la plaie 24 heures pour une morsure et 48 heures pour les plaies avec risque infectieux

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