Prise en charge du choc septique de l’enfant

Etienne JavouheyService de Réanimation Pédiatrique, HEH, Lyon

21 septembre 2007

Épidémiologie : les enjeux

� 2e cause de décès aux USA (après accidents)

� Mortalité entre 20 et 40%� Mortalité « évitable »: l’exemple anglais

pour le Purpura Fulminans� Séquelles neurologiques, surdité� Séquelles fonctionnelles: amputations

Épidémiologie USA

Watson RS, et al. AJRCCM 2003; 167:695-701

Incidence supérieure chez Nné et Nrs

Mortalité supérieure chez Nnés et Nrs et si comorbidité

Incidence 0.56‰mortalité 10.3% (7% si 1 DO à 53% si 4 DO)

Booy et al. Arch Dis Child 2001;85:386-390

Définition� Sepsis = SIRS + infection suspectée� Critères de SIRS: syndrome de réponse

inflammation systémique (au moins 2)� Température> 38°5 ou< 36° et/ou Globules blancs> 12000* ou < 4000� Fréquence cardiaque > 2DS pour l’âge ou bradycardie� Fréquence respiratoire > 2 DS pour l’âge

� Sepsis grave� Sepsis + défaillance cardiovasculaire� Sepsis + détresse respiratoire grave� Sepsis + 2 défaillances d’organe

Détection des signes précocesFréquence cardiaqueFréquence respiratoireT°: extrémités froides, marbruresSpO2

Temps de recoloration cutané >4 secNeuro : altération GCS, confusion, agitationDigestifs : vomissements, diarrhéesDiurèse < 0,5ml/kg/hPAS = 80 + 2xAge (ans)

Éduquer les famillesS’inspirer de l’expérience anglaise:

� www.britishinfectionsociety.org� www.meningitis.org� www.health.gov.au� www.dhs.vic.gov.au

Apprentissage du test de la vitropression (www.meningitis.org )

Former les professionnels� Trois facteurs indépendamment associés à

un risque accru de décès :� équipe non pédiatrique� n’impliquant pas un sénior� Traitement inotrope inadéquat

� Absence d’identification précoce du choc� Ninis N, Br Med J 2005

Méningococcémies (Thomson, lancet 2006)

1er symptôme : Fièvre <5ans Maux de tête >5ans

Signes non spécifiques: irritabilité, perte d’appétit, nausée, vomissements

Signes spécifiques : sepsis � douleur des MI, couleur cutanée, froideur des extrémités

1er symptôme de la forme classique : éruption ↔ 1er contact médical

Signes de méningite : raideur de nuque, bombement de la fontanelle, photophobie

Confusion, convulsion, coma

NB : 15-16ans : apparition du rash plus tardive

15-24h

12-15h

8-19h

5-18h

4-8h

0

CAT immédiateO2 pour SpO2>95%, dextro

Voie d’abord: 2 VVP sinon KTOMonitoring FC, FR, SpO2, Diurèse(SAD), T°

Remplissage +++Volume 20ml/kgDurée 10-15 minutesProduit NaCl9‰ ou Alb4%Évaluation FC, diurèse, PAS

60ml/Kg1 heure

Chaque heure de retard au remplissage vasculaire ou au traitement inotrope

augmente la mortalité de 40%

Carcillo JA. Pediatr Crit Care Med 2005

Antibiothérapie� Immédiate si choc sévère� Purpura fulminans: Ceftriaxone 50mg/Kg� Si urinaire: C3G+Aminosides� Si digestif: C3G+Ami+Imidazolé� Si méningite jeune âge: C3G+ami+vanco� Si staph:C3G+oxacilline� Comorbidité, ATBthérapies: Pyo‼ (Pipé ou

Fortum)

Se fixer des objectifs +++� Temps

Voie d’abord 15’Remplissage 15’ maxi 1ère HAmines et intubation 1H

� Cliniques et biologiques (R1, A1, C2)FCPression perfusion (PAM-PVC) >65 (60 si < 1 an)TRC, marbrures, diurèse > 1 ml/kg/hPVC 8-12 cmH2OLactates < 4 mmol/lSvcO2 > 70%Hb > 8 g/dl

Choc résistant au remplissage R1� Amines� Intubation� Poursuite remplissage� Transfert en réanimation� Monitoring: PVC, SvcO2, PAM, Lactates,

diurèse, Glu, Ca ionisé

Les amines� Dopamine ou noradrénaline� Si vasoplégie NA

Dopamine 10-15 µg/kg/minNoradrénaline 0,1 µg/kg/min

� Possible sur VVP� Évaluation de la réponse (A1)

Intubation� Voie orale� Séquence rapide:

� Kétamine 2 mg/kg� Celocurine 2 mg/kg si < 2ans sinon 1mg/kg� Relais par sédation continue (morphine –

midazolam)

� Sonde à ballonnet (SDRA) � Diamètre = 4 + Age (ans)/4

Transfert� Faut-il

� Transporter au plus vite dans une structure hospitalière?� Commencer la réanimation sur place et stabiliser le malade?

(Pollard AJ Arch Dis Child 1999)

� Fonction � De la distance qui sépare d’une unité de réanimation

pédiatrique� De l’état de l’enfant� Des ressources disponibles dans l’environnement proche

� Le choix du lieu du transfert ne doit pas se faire en fonction de la distance mais des capacités du lieu d’accueil à le prendre en charge

Choc résistant à la dopamine A1

� Choc froid : IC ⇓, PVC N ou ⇓, SvO2 ⇓, lactates ⇑Ajouter Adrénaline 0,1 µg/kg/min + remplissage

� Choc chaud : IC ⇑, PVC N ou ⇓Ajouter ou augmenter Noradrénaline +/- remplissage

� ÉVALUATION DES OBJECTIFS

Choc résistant aux catécholamines C2� Corticothérapie de substitution:

� HSHydrocortisone 1mg/kg/6heures� Évaluation hémodynamique:

� Échographie cardiaque� Picco

PAM N, SvcO2 < 70%

IC bas

Milrinone, IPDE0,4 – 0,8 µg/kg/min Normovolémie

PAM ⇓, SvcO2 < 70%

IC N

Titrer remplissage Adrénaline+/- Dobutamine

50% 25% 25%

PAM ⇓, IC élevé

Titrer remplissage Noradrénaline+/- Vasopressine

Évaluation hémodynamique� Echo-cardiographie � PiCCO

Autres mesures� Transfusions:

� PFC : objectif TP > 40 % initialement� CGR :Hb > 8 g/dl, > 10 g/dl si SvcO2 < 70 %� Plqt > 50 000

� Ventilation protectrice SDRA: � Vt 6-10ml/kg, Pplat<30cmH20� Titration PEEP� OHF, curares

� Équilibre métabolique� Glu < 3,0 mmol/L: 2,5 ml/kg SG 10% et ⇑ glu 20-30%� Ca i <1,0 mmol/L: 0,5 ml/kg Glu Ca 10% � pH<7,10: HCO3- 42‰ 2ml/kg en 20 min� Mg < 0.75: 0,2 ml/kg de MgSO4 50% en 30 min

Épuration extra-rénale

� Hémofiltration continue: SI absence de diurèse et OAP/SDRAPAM stable

� Hémofiltration continue à haut volumeEffet hémodynamique?

Pas de niveau de preuve suffisant

Protéine C activée� Efficace chez l’adulte à haut risque� Résultats controversés

� Essai pédiatrique interrompu:Risques hémorragiques (intra-craniennes : 6 vs 3%)

Pas de bénéfice (dysfonction d’organe, amputation, décès)

� non indiquée chez l’enfant

Algorithme thérapeutique chez l’enfantReconnaître le choc

Oxygène + accès vasculaireRemplissage 20 ml/kg bolus IV => 60 ml/kg

Corriger hypoglycémie/calcémie - injecter antibiotiques

Choc réfractaire au remplissageIntubation

Cathétérisme veineux central - sondage vésicalDopamine 5-15 µg/kg/min ou noradrénaline

Choc résistant à dopa/dobuAdré. choc « froid », Noradré choc « chaud » 0,1-1, 0µg/kg/min

Normaliser PAM-PVC - maintenir SvcO 2 >70%

Choc résistant aux catécholaminesHydrocortisone IV 1mg/kg/6h

PA nle - choc« froid »Vasodilatateur IPDE3

PA���� - choc« froid »Remplissage + Adré

PA ���� - choc « chaud »Remplissage + Noradré

0 min

15 min

60 min

Choc répondantremplissage

120 min

Référentielshttp://www.srlf.orghttp://survivingsepsis.orgwww.meningitis.orgMercier JC, Leclerc F, Labenne M, Javouhey E. Réanimation

2006 ;14 suppl: 119-133

Rivers E et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377

Carcillo Crit Care Med 2002; 30:1365

Carcillo Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S157-64

Ceneviva G. Pediatrics 1998;102:e19

Booy R, Arch Dis Child 2001

Ninis N, Br Med J 2005

Thomson Lancet 2006