Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH

Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le

patient infecté par le VIH

Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le

patient infecté par le VIH

Adeline FOLTZER

COREVIH Franche-Comté

Journées ICONE STRASBOURG

30/05/2008

MORTALITÉ 2005MORTALITÉ 2005

Maladies cardio-vasculaires

=4ième cause de

décès

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Causes du sur-risque CVCauses du sur-risque CV

1) Facteurs de risque cardio-vasculaire

« classiques » chez le patient VIH

Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study

Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468)

18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive

Family Historyof CHD

PreviousHistory of CHD

CurrentSmoking

BMI> 30

HTN Diabetes ↑ TotalCholesterol

↑ TG0

20

40

80

Per

cen

tag

e o

f C

oh

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Wit

h

Ris

k F

acto

r a

t B

asel

ine

11.43.5

8.52.51.4

51.5

33.8

22.2

100

60

D:A:D: Traditional Risk Factors for CHD in an HIV-Infected Population

Multivariable Poisson model adjusted for age, sex, BMI, HIV risk, cohort, calendar year, race, family history of CVD, smoking, previous CVD event, TC, HDL, hypertension, diabetes.

Relative Rate of MI (95% CI)

WorseBetter

0.1 0.5 1 5 10

RR: 1.86 (1.31-2.65)Diabetes (yes vs no)

RR: 1.30 (0.99-1.72)Hypertension (yes vs no)

Family history

Previous CVD

Male sex

Age per 5 yrs older

Smoking

RR: 1.40 (0.96-2.05)

RR: 2.92 (2.04-4.18)

RR: 2.13 (1.29-3.52)

RR: 4.64 (3.22-6.69)

RR: 1.32 (1.23-1.41)

Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.

Causes du sur-risque CVCauses du sur-risque CV

2) Augmentation du risque cardio-vasculaire

liée à la réplication virale et à

l’inflammation









Raisons du sur-risque CVRaisons du sur-risque CV

3) Risque cardio-vasculaire lié aux traitements anti-

rétroviraux





QuickTime™ et undécompresseur Graphismes


clinicaloptions.com/hiv

Answering the Questions: Cardiovascular Risk in HIV

ß TAs not associated with _ risk of MI

ß Current or recent (within 6 months)use of ABC or ddI associated with_ relative risk of MI

– 90% _ risk of MI with recent ABC

– 49% _ risk of MI with recent ddI

– Overall predicted rate of MI

– Recent ddI: ~ 5/1000 PY

– Recent ABC: ~ 6/1000 PY

– Risk most prominent in individualswith underlying CVD risk factors

ß _ risk no longer observed in patientswho had discontinued ABC or ddI for> 6 months

D:A:D Study: Recent Use of ABC, ddIAssociated With Increased Risk of MI

CHD (n = 639)Stroke (n = 195)

Adjusted Relative Rate (95% CI)

ZDV

ddI

d4T

3TC

ABC

RR: 1.40 (P = .005)

RR: 1.63 (P = .0001)

0.500.751.00 1.251.501.752.00 2.25

Sabin C, et al. CROI 2008. Abstract 957C.

SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À:

SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À:

1) Facteurs de risque classiques ( TABAC+)2) Inflammation chronique liée à la

réplication virale et rôle du CMV?3) Dysfonction endothéliale avec

production de VCAM et ICAM qui entretiennent l’athérome

4) Troubles de l’hémostase5) Traitements ARV ( IP++ depuis + de 2

ans)

EACS GUIDELINES

Changement de mode de vie (régime, exercice, arrêt du tabac),réduction de la graisse viscérale, de l'insulinorésistance et traitement de l'HTA

LDL entre 4 et 5 mmol/l(1.55 et 1.90 g/l)

LDL entre 3 et 4 mmol/l(1.15 et 1.55 g/l)

LDL entre 2 et 3 mmo/l(0.8 et 1.15 g/l)

si LDL > 1.90 g/l

SWITCH ARV

si LDL > 1.55 g/l

SWITCH ARV

si LDL > 1.15 g/l

SWITCH ARV

Traitement hypolipémiant si objectifs non atteints

risque < 10 %> risque 10-20 % risque > 20 %

Estimation du risque cardio vasculaire à 10 ans

PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE

PATIENT VIH ( COREVIH FRANCHE-COMTE )

Evaluation du risque individuelEvaluation du risque individuel

1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque FRAMINGHAM

Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.

Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure(D:A:D Study)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Duration of cART Exposure (Yrs)

Rat

es p

er 1

000

Per

son

-Yrs

< 1 1-2 2-3 3-4 > 4

Observedrates

Best estimate

of predicted

rates

None

Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients

Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients

Evaluation du risque individuelEvaluation du risque individuel

2) Calcul du nombre de facteurs de risque

( HAS 2005)

Facteurs de risque cardio-

vasculaire selon HAS 2005 • Homme de plus de 50 ans

• Femme de plus de 60 ans ou ménopausée

• IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou parent du 1ier degréde sexe masculin ( avant 65 ans chez la mère ou parent de premierdegré de sexe féminin)

• Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans

• HTA permanente traitée ou non

• Diabète type 2

• HDL-Cholestérol inf à 0,4 g/l ( 1 mmol/L)

( si HDL sup à 0,6 g/l : soustraire un facteur )

• Autres paramètres: - obésité abdominale ou IMC > 30 - sédentarité - consommation excessive d’alcool - IP depuis plus de 2 ans

• Atteinte des organes cibles: - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 à 300 mg/24 h

Syndrome métabolique

• Tour de taille sup à 102 cm chez l’homme et 88 cmchez la femme

• TA sup ou égale à 130/85

• Triglycérides sup à 1,5 g/l ou 1,7 mmol/l

• HDL inf à 0,4 g/l chez l’homme et 0,5 g/l chez lafemme

• Glycémie sup à 1,1 g/l ( 6,1 mmol/l)

Intervention en fonction du score de Framingham

Intervention en fonction du score de Framingham

• Si > 20 % : Patient à haut risque CV = Prévention

secondaire - Règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - Traitement hypolipémiant ( objectif : LDL-C < 1g/l) - Traitement des FDR ciblés - Antiplaquettaires ( 75 mg d’aspirine ) - Consultation cardiologique

• Entre 10 et 20 %: - règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - correction des FDR ciblés - consultation cardiologique - coroscanner ? ( évaluation en

cours )

EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE

- Au moment du diagnostic- Avant l’initiation du traitement

antirétroviral- 1 fois/an

Les différents niveaux d’intervention

Les différents niveaux d’intervention

1) REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

- Sevrage tabagique+++ ( Cs anti-tabac) - Alimentation ( Cs nutritionniste, diététicienne) - Exercice physique( 30 à 40 min/J ),perte de

poids lutte contre la sédentarité - Amélioration des conditions psycho-sociales - Diminution de l’alcool

2) SWITCH DU TRAITEMENT ARV

- NRTI : Ténofovir - IP : Atazanavir ou Saquinavir - NNRTI : Névirapine

CASTLE: Lipid Effects of ATV/RTV vs LPV/RTV at Week

48

• 2% of ATV/RTV vs 7% of LPV/RTV subjects initiated lipid-lowering therapy during study

TC LDL HDL Non-HDL TG

Med

ian

Ch

ang

e F

rom

BL

(%

)

*P < .0001

ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440)LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443)

Difference estimates (%) -9.5 -2.9 -3.8 -11.6 -25.2

0

10

20

30

40

50

60

**

*

Molina JM, et al. CROI 2008. Abstract 37.

Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368:476-482.

KLEAN: Lipid Effects of FPV/RTV vs LPV/RTV at Week 48

39 39

29

60

3341

23

66

0

20

40

60

80

100

TC HDL LDL TG

FPV/RTV 700/100 mg BID +ABC/3TC (n = 434)

LPV/RTV SGC 400/100 mg BID +ABC/3TC (n = 444)

Med

ian

Ch

ang

e F

rom

BL

(%

)

Lipid effects comparable between arms

GEMINI: Lipids Effects of SQV/RTV vs

LPV/RTV (On-Treatment Analysis)

More patients in the LPV/RTV group exceeded the NCEP threshold (39%) for total cholesterol vs the SQV/RTV arm (31%)

Significant difference in fasting TC:HDL ratio between arms at Week 24 lost at Week 48

Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4.

100

80

60

40

20

Med

ian

Ch

ang

e F

rom

BL

to

W

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24 o

r 48

(%

)

0TC LDL HDL TG

1720 1820

2926

12

47

P = .0022

LPV/RTV + TDF/FTCSQV/RTV + TDF/FTC

n = 10081

12 16

9980106 109 105 108

127

9980108105

2621

9981106 109

9

39

P = .0007

Week: 4824 4824 4824 4824

Norvir chez sainsNorvir chez sains



HEAT: Lipid Effects of ABC/3TC vs TDF/FTC at Week 48

32

13 8

64

23

11

-1

38

-20

0

20

40

60

80

TC HDL LDL TG

ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343) TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345)

Med

ian

Ch

ang

e F

rom

BL

(%

)

Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.

Lipid effects comparable between arms

3) TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT

Intervention diététique AFSSAPS 2005

La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL est > à :

- 1.60 g/l (4.1 mmol/l)

- 1.30 g/l (3.4 mmol/l) chez les sujets ayant au moins 2 autres FDR ou une maladie coronaire

Intervention médicamenteuse

Prévention primaire

Sujet sans autre FDR

Un autre FDR

2 autres FDR

> 3 autres FDR

Cholestérol LDL en g/l (mmol/l)2.20 (5.7)>1.90 (4.9)>1.60 (4.1)> 1.30 (3.4)

Prévention secondaire

Sujets ayant une maladie coronaire ou risque équivalent >1.00 (2.6)

Triglycérides Intervention

< 2 g/l2 à 4 g/l> 4 g/l

Pas de traitementMesures diététiquesFibrates

4 ) TRAITEMENT DU DIABETE ET DE l’INSULINO-RESISTANCE

Résistance àl’insuline

Insulinémie à jeun > 15 mU/lIndice de HOMA > 3

Hyperglycémie Glycémie entre 6,1 et 7 mmol/lGlycémie T120 < 7,8 mmol/l

Intolérance au glucose

Glycémie < 7 mmol/lGlycémie à T120 entre 7,8 -11,1mmol/l

Diabète Glycémie > 7 mmol/lGlycémie à T120 > 11,1mmol/l



Metformine ou glitazones ( pioglitazone)



5) TRAITEMENT DE L’HTAPrivilégier les antagonistes du SRAInhibiteurs calciques déconseillés

Objectif thérapeutique: - 130/80 mmHg ( patient diabétique ou

IR) - 140/90 mmHg dans les autres cas

CONCLUSIONCONCLUSION

• Il existe un sur-risque cardio-vasculaire chez les patients VIH dont l’infection représente à elle seule un facteur de risque

• Nécessité d’évaluer le risque cardio-vasculaire global par un modèle de risque au moment du diagnostic et une fois par an

• le patient VIH doit être considéré au minimum à risque intermédiaire

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Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH