PRISE EN CHARGE DU SDRA NON RESOLUTIF

Sophie DEBORDDES anesthésie réanimation, lyon

2° année DESC de réanimation médicale

SDRA

Insuffisance respiratoire aigue Infiltrats pulmonaires radiologiques

bilatéraux P/F < 200 PAPO < 18 mmHg

American european consensus conference on ARDS, 1994

LES STADES DU SDRA Phase exsudative

exsudat intra alvéolaire et interstitiel riche en protéines et cellules de l’inflammation

dès les premières heures pendant la première semaine

Phase fibroproliférative organisation de l’exsudat prolifération de fibroblastes

médiée par les cytokines Phase de fibrose

à partir de J5 dépots anarchiques intra

alvéolaires et septaux de collagène I et III

obstruction alvéolaire et capillaire

WARE, NEJM 2002

J2

J14

SDRA NON RESOLUTIF

Définition Au 5° jour d’évolution Papazian, Anesth 1998

Au 7° jour d’évolution Meduri, JAMA 1998

Au 7° jour ou tardif ou à la phase fibroproférative Papazian, Réanimation 2005

Mortalité 83% Meduri, Chest may 1997

BIOPSIE PULMONAIRE

Pourquoi? Mettre en évidence une cause curable si examens

moins invasifs non contributifs ( infection, ICG) Diagnostiquer une fibrose, retrouvée dans 40 %

des biopsies chirurgicales Papazian , Anesth 1998

Quelle technique? Transpariétale ( ou percutanée): risque majeur de

PNO Biopsie transbronchique ( endoscopie au niveau

d’une bronche sous segmentaire) Simplicité Complications :12% PNO, 11% d’hémorragies modérées,

pas de fistule bronchopleurale persistante Donati, Réanimation 2004

Manque de sensibilité• Diagnostic contributif dans 40% des cas en moyenne Donati,

Réanimation 2004• Diagnostic dans 59% des cas par BTB contre 94% pour biopsie

chirurgicale Burt, Ann Thorac Surg 1981• Etude histologique de qualité parfois difficile de part la taille et le

nombre de prélèvements

Chirurgicale Thoracoscopie mais nécessite une intubation sélective Thoracotomie au lit du malade +++

Prospectif de 1993 à 1996 Survie et indication de la biopsie pulmonaire chez le sujet ventilé en SDRA

réfractaire à J 5, avec prélèvements bactériologiques antérieurs négatifs 36 patients biopsiés à J10 15 fibroses ( 41%) dont 9 CI aux corticoides ( CMV) 6 ont reçu des corticoides ( 21%) 34 biopsies contributives mais pas d’augmentation de survie même chez les patients présentant

une biopsie contributive par rapport aux SDRA non biopsiés complications

1 pneumothorax 1 hémothorax 1 bullage persistant

Prospective de 1996 à 2003 Intérêt de la biopsie pulmonaire sur le

pronostic du SDRA Biopsie chirurgicale à J5 de SDRA avec

prélèvements antérieurs négatifs 100 patients

Résultats 53 fibroses dont 29 associées à une infection 57 dg histologiques d’infection dont 42 causes définies

( 30 CMV, 3 HSV, 4 TBK, 2 aspergilloses) 78 biopsies contributives Meilleure survie si contributive ( 67% contre 14% si non

contributive)

Complications 2 PNO 8 bullages persistants

CORTICOTHÉRAPIE ET FIBROSE

Rationnel mauvais pronostic

apparaît dès J5 de SDRA résulte du dépôt anarchique de collagène III puis I

sécrété par les fibroblastes prolifération de fibroblastes médiée par des cytokines

inflammatoires

Chez les non survivants après SDRA, il existe une réponse inflammatoire exagérée avec persistance dans le sang et dans le poumon de marqueurs inflammatoires élevés

prospectif, observationnel 27 ARDS Tx d’IL 1 béta et IL 6 plasmatiques plus élevés à J1 et

durant le SDRA plus élevés chez les non survivants

Chez répondeurs aux corticoïdes, l’amélioration clinique ( LIS) associée à une diminution des tx de marqueurs inflammatoires plasmatiques et dans le LBA

Corticothérapie prolongée dans le SDRA non résolutif au 7° jour petite étude randomisée, 24 patients protocole en 4 injections par jour

J1-J14: 2 mg/kg/j J15-J21: 1 mg/kg/j J22-J28: 0,5 mg/kg/j J29-J30: 0,125 mg/kg/j

résultats diminution de la mortalité et durée de

ventilation mécanique dans le groupe traité amélioration du P/F, du MODS et du LIS à J 10

de traitement pas de différence d’incidence d’infections à J

10 de traitement

Multicentrique , randomisée, 180 patients sur 7 ans

SDRA > 7 jours Corticothérapie entre J7 et J28 Protocole

bolus de 2 mg/kg/j puis 2 mg/kg/j pendant 14 jours en 4 inj puis 1 mg/kg/j pendant 7 jours puis diminution progressive

Résultats pas de différence de mortalité à J60 et J180 pas de différence d’incidence d’infections ( mais LBA à

entrée et à J7 puis pas systématique) amélioration à J14 du P/F et compliance pulmonaire diminution des marqueurs inflammatoires à J7 diminution du nombre de jours sans ventilation à J28

et J180 mais plus de réintubations après J28 pas de différence d’incidence de neuromyopathie mais

plus sévères chez les patients traités surmortalité chez les patients inclus après J14

Conclusion PAS DE BENEFICES AUX CORTICOIDES ET

SURMORTALITE APRES J14

CONCLUSION

biopsie pulmonaire chirugicale par thoracotomie

Corticothérapie Pas à l’aveugle Rationnel en faveur si fibrose à la biopsie mais

pas d’étude formelle Quand la débuter? Avant J 14? Posologie? Durée?