Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

VALLEIX Baptiste

DESC Réanimation Médicale

Janvier 2010

Définition - Epidémiologie

• Définition:– Hémorragie digestive (HD) en amont de l’angle de Treitz

• Epidémiologie:– Incidence de 100 à 150 / 100 000 Hts– Incidence des hospitalisations stable = 79 %– Survient à l’hôpital dans 20 % des cas– Âge médian de 61 à 71 ans (selon études) – Sex ratio / M

origine haute 80%

HD

origine basse 20%

Étiologies des Hémorragies digestives,

Complication maladie ulcéreuse dans 20/30% des cas et la révèle dans 1/3 des cas

Incidence HD stress en Réanimation de 1 à 5% = facteur de surmortalité +++

HTP: délai moyen de survenue de 2 ans

Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

Selon la Pathologie,

TOUTE POPULATION CONFONDUE •Tx mortalité 5/10% (imputable à spoliation sanguine dans 25% des cas)• ¾ HD arrêt spontané, tx mortalité quand arrêt non spontané = 40%

Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

HD hautes de stress en réanimation

• Facteurs de risque hémorragique– Insuffisance respiratoire définie VM > 48h– Coagulopathie– Créatininémie > 300 umol/L

• Facteurs protecteurs– Anti-H2 type Ranitidine– Alimentation entérale

Cook DJ and al., Crit Care Med 1999; 27

Cook DJ and al., N Engl J Med 1994; 330

Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation – EMC Anesthésie-réanimation - 2005

Clinique

• Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités

• Rechercher signes cliniques en faveur

» État de choc hémorragique

» Hépatopathie sous-jacente

60% hématémèse

20% méléna

<5% rectorragies (saignement post-pylorique)

15/20% pas d’extériorisation

• Diagnostic de gravité:• Abondance de l’hémorragie• Caractère actif de l’HD

» SNG Alexander et al., Arch Intern Med 1990;150

» Critères pendant PEC

• Critères d’orientation des patients:

But = repérer patient à haut risque et celui avec retour à domicile possible

→ Score de Rockall (âge, HDN initiale, cause de l’HD, comorbidités, données endoscopiques)

Clinique (2)

+ de 3 CGR PAS < 70 mmHg ou ↑ < 20% Fc > 100 bpm (biaisée par BB)

Rockall et al., Gut 1996; 38

Caractéristiques individuelles insuffisantes pour établir un pronostic Grade B (Recommandations professionnelles – Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose

-HAS 2007)

Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie

• PEC du Choc Hémorragique :• Remplissage vasculaire = voies d’abord*2,

cristalloïdes/HEA, transfusion CGR/PFC• Limiter hypothermie• Bilan biologique complet• Oxygénothérapie +/- IOT en ISR d’indication large

PRUDENCE +++

Maintenir PAM autour 80 mmHg ou PAsyst ≥ 90 mmHg

P porte ↑ plus vite que PA (et donc ↑ risque récidive et mortalité)

Duggan et al., Aliment Pharmacol Ther 2001;15

Burroughs et al., Gut 1995; 36

Moitinho et al., Hepatology 2000; 100

Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant l’endoscopie

• Prévenir les complications:– Insuffisance rénale

– Propres à l’hypertension portale (HTP)• Encéphalopathie hépatique (ds 30% des HD) = lactulose recommandé

Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

• 30 à 40% des cas = Infection Bactérienne dans la semaine consécutive à l’HD → ATBprophylaxie (améliore la survie) par Norfloxacine 400mg / 12h per os pdt 7 jrs

-Coût/efficacité Norfloxacine IV/per os idem Sabat et al., Am J Gastroenterol 1998;93

- Efficacité semble > Cefriaxone 1g/jrFernandez et al., Gastroenterology 2006;131

Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

PEC étiologique

Ulcère gastro-duodénal (UGD)

Varices et hypertension portale (HTP)

1) Endoscopie

2) Traitement médical

Endoscopie

À réaliser précocement en cas d’ hémorragie active et/ou état de choc

SINON différer de 6 à 12h.

(Dans la maladie ulcéreuse, délai recommandé jusqu’à 24h)

• À visée diagnostique, thérapeutique et pronostique

Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43

Préparation à l’endoscopie

• Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant

endoscopie

• +/- Pose SNG

- Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%) C Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150

- Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas

- Surveillance de l’activité hémorragique

- Pas de CI en cas de VO

- Lavage gastrique n’améliore pas le devenir

Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150

Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38

- Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

- ↑ durée et visibilité endoscopie

- Sup. au lavage gastrique pour certains

- ne semble pas améliorer le devenir

Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101

Endoscopie et maladie ulcéreuse

• 80% des cas = arrêt spontané

• Injection adrénalinée / méthode thermique / clip

→ finalement affaire du Gastroentérologue

• L’aspect endoscopique donne des informations pronostiques. → score de FORREST Forrest, Lancet 1974

Score de Forrest

I a : hémorragie en jet 90%10%I b : hémorragie en nappe 20 10II a : vaisseau visible non hémorragique 50 10II b : caillot adhérent 20 5-10II c : tache pigmentée 7 0-10III : fond propre 3 < 5

Haut risque de récidive = Ia → IIb + face post bulbe

RECIDIVE

MORTALITE

Endoscopie et varices,

→ Permet hémostase dans 90% des cas

• Varices oesophagiennes– Préférer la Ligature (LVO) (meilleur contrôle

hémorragique et moins d’effets secondaires) sinon Sclérothérapie (SVO)

Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43

• Varices gastriques/cardiotubérositaires– Sclérothérapie à la colle (geste difficile donc préférer

transfert dans centre spécialisé) Grade A (Reco. Prof. – Compl.

Cirrhose - HAS 2007)

Traitement médical - UGDRationnel:

• pH gastrique > à 6, hémostase primaire• pH g < 5, lyse du caillot

• Anti-H2: pas de différence / placebo Levine et al., Aliment Pharmacol Ther 2000

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP):

« (…) seuls antisécrétoires recommandés dans le traitement des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique) » Grade A 

→ « (…) pas d’argument suffisamment fort pour recommander l’utilisation des IPP avant l’endoscopie (…) »

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Traitement médical - UGD

• Forrest Ia à IIb → Omeprazole IV 80 mg bolus puis 8 mg/h pdt 72h puis relais traitement classique UGD James, Ann Intern Med 2003; 343

sinon IPP per os pleine doseAfssaps – novembre 2007 - RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE – LES ANTISECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE

• Diminue incidence récidive hémorragique, recours à la chirurgie et +/- mortalité Barkun et al., Am J Gastroenterol 2004; 99; B Bardou et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 L Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1

• MAIS intérêt semble-t-il avant endoscopie pour patient instable / hémorragie active ??? Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1

Traitement médical – UGD • Helicobacter pylori

• A rechercher et à traiter

• Diminue risque de récidive hémorragique

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE - Afssaps – novembre 2007

Traitement médical – Varices • Médicaments vasoactifs

– À débuter dès suspicion rupture VO (domicile) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS

2007)

– Pas de différence significative (hémostase I et mortalité) entre Somatostatine / Terlipressine /

Sclérothérapie

• Traitement combiné (vasoactifs/endoscopie) → Grade A– Endoscopie plus efficace– Meilleur contrôle initial de l’HD – Maintien hémostase à 5 jours (75% des cas)– Pas d’effet sur mortalité à J5 et J42Banares et al., Hepatology 2002; 35

D’Amico et al., Hepatology 2002; 36

D’Amico et al., Semin Liver Dis 1999; 19 Loannou et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Pateron et al., Réanimation 2001;10

- CI absolues: grossesse, choc septique - CI relatives: cardio-vascu → ECG - ↑ hémostase I et ↓ mortalité - efficace dans le syndrome hépato-rénal

- ↑ hémostase primaire - Effets secondaires rares (hyperG) - A dose sup, meilleure efficacité clinique (à confirmer) - Efficacité octréotide utilisé seul discutée Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

Pateron et al., Réanimation 2001;10

Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

Si récidive, (1) UGD

Deux alternatives

Traitement chirurgical: - Suture + Vagotomie - Gastrectomie partielle

Embolisation radiologique - Transcatheter Arterial Embolization (TAE) :

-Structure dépendant- Succès dans 70 % des cas, récidive dans 20 % des cas- Complications (ischémie)- En général chez patient à haut risque chirurgical- Pas de différence significative Chirurgie VS Embolisation pour récidive hémorragique / recours à chirurgie de secours / mortalité

Larssen and al., Scand J Ge 2008; 43Ripoll C and all., J vasc Interv Radiol 2004; 168: 384-90

Nouvelle endoscopie

Facteurs prédictifs d’échec → ulcère > 2 cm, récidive avec hypoTA associée, état de choc à l’admission

Chung et al., Endoscopy 2001; 33 Thomopoulos et al., Scand J Gastroenterol 2004; 39

Si Nouvel échec

- Intéressant chez patient instable / HD massive +++

- Devenir/Morbidité selon technique chirurgical équivalent

Si récidive, (2) varicesRisque maximal de récidive dans les premières 72h

Nouvelle endoscopie

TIPSGrade B

Varices oesophagiennes (VO)

Varices gastriques (VG)

En cas de nouvel échec,

- privilégier le TIPS

- place de la chirurgie, l’embolisation, sonde de tamponnement ?

Nouvelle endoscopie

(Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43)

TIPS (Anastomose portocave par voie transjugulaire)

• Chez tous les patients cirrhotiques

• Tx succès > 95%, • Contrôle immédiat de l’ HD > 90%• Survie à J28 de 29 à 75% selon

étude

• CI = thrombose porte, IC droite, encéphalopathie, polyK rénale

• Effets indésirables:– Obstruction 40 % à 1 an, 50 %

à 2 ans– Apparition et/ou aggravation

encéphalopathie (20 à 30%)

Pauwels and al., Gastroenterol Clin Biol 2004 -28

MAIS réalisable en urgence en France 24h/24h dans 4 centres seulement

• palliatif• « pont transitoire » en cas

d’hémorragie cataclysmique en attendant un TIPS provisoire: < 48 à 72 h max

• Resaignement = 50% à l’ablation

• Sengstaken-Blakemore = VO• Linton = VG

Discuter utilité de poursuivre ???

Sonde de Tamponnement

Grade C (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

Chirurgie et varices

• Problème de l’expertise chirurgicale

• Morbi-mortalité importante

• Transsection oesophagienne,

à proposer dans thrombose portale (CI au TIPS)

• Dérivations portosystémiques sélectives • Alternative au TIPS mais en ↓ (centre dépendant)

• CI chez Child-Pugh classe C

• Transplantation hépatique séduisante sur le principe, peu viable dans le contexte de l’urgence → plutôt TIPS au préalable

Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

Facteur VII activé recombinant ?

• AMM temporaire (HAS 2007) pour HD par rupture de VO chez des patients ayant un projet thérapeutique défini (TIPS ou transplantation) et après échec d’un traitement conventionnel

• Pas d’efficacité/placebo dans population Child B/C Bosch et al., Hepatology. 2008 May;47

• Pas assez d’arguments pour le recommander dans le traitement des complications hémorragiques de l’HTP Franchini and al., Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Jul;19

• A voir au cas par cas pour autres étiologies

CriticalCare 2006;10

• Ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une cirrhose classe A de Child-Pugh (Grade B)• Cirrhose classe B ou C efficacité du rFVIIa incertaine (Grade C)

Conclusion

• PEC pluri-disciplinaire +++

• Association Traitement médical / Endoscopie

• Endoscopie = examen clé → pronostique +++

• Penser au TIPS, place en tant que traitement précoce ?

• Préventions primaire et secondaire +++• Anti-histaminiques type 2 en Réanimation • Béta-bloquants, LVO, TIPS en cas d’HTP / Cirrhose

– Prophylaxie II à débuter dès J6 post HD Grade D (Reco. Prof. – Compl.

Cirrhose - HAS 2007)

• IPP chez population à risque d’ulcère (AINS…)