Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à

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    RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

    Prise en charge et prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum

    Rvision 2007 de la Confrence de Consensus 1999

    TEXTE COURT

    Disponible sur internet le 19 octobre 2007

    Organise par la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise

    avec la participation du collge et des socits savantes suivants :

    Collge des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT)

    Socit Franaise de Mdecine des Armes (SFMA)

    Socit Franaise de Parasitologie (SFP)

    Socit Franaise de Pdiatrie (SFP) (groupe de pdiatrie tropicale)

    Socit de Mdecine des Voyages (SMV)

    Socit de Pathologie Exotique (SPE)

    Socit de Ranimation de Langue Franaise (SRLF)

    Correspondance Thierry Debord : thierry.debord@santarm.fr Martin Danis : martin.danis@psl.aphp.fr SOCIT DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE (SPILF) Prsident : Jean-Paul STAHL Maladies infectieuses et tropicales. CHU de Grenoble - BP 217, 38043 Grenoble Cedex Tl : 04 76 76 52 91 - Fax : 04 76 76 55 69

    BUREAU DES CONSENSUS ET DES RECOMMANDATIONS DE LA SOCIT DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANAISE Christian CHIDIAC (coordinateur), Jean-Pierre BRU, Patrick CHOUTET, Jean-Marie DECAZES, Luc DUBREUIL, Catherine LEPORT, Bruno LINA, Christian PERRONNE, Denis POUCHAIN, Batrice QUINET, Pierre WEINBRECK

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    COMIT DORGANISATION Prsident : Thierry DEBORD Maladies infectieuses et tropicales. Hpital dInstruction des Armes Bgin 69 avenue de Paris - 94160 Saint-Mand cedex Tl : 01 43 98 50 21 - Fax : 01 43 98 52 79 - E-mail : thierry.debord@santarm.fr

    MEMBRES DU COMIT DORGANISATION Jean-Paul BOUTIN IMTSSA - Le Pharo, Marseille-armes Epidmiologie et Sant Publique

    Fabrice BRUNEEL Hpital A. Mignot, Le Chesnay Ranimation

    Eric CAUMES Hpital de la Piti-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et tropicales

    Patrick IMBERT HIA Bgin, Saint-Mand Maladies infectieuses et tropicales

    Jacques LE BRAS Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie

    Michel LE BRAS Socit de Pathologie Exotique, Paris Mdecine tropicale

    GROUPE DE TRAVAIL Prsident : Martin DANIS Parasitologie - mycologie. Hpital de la Piti Salptrire 47 - 83 boulevard de lhpital - 75651 Paris Cedex 13 Tl : 01 42 16 01 12 - Fax : 01 42 16 01 65 - E-mail : martin.danis@psl.aphp.fr

    Coordinateur : Thierry DEBORD Maladies infectieuses et tropicales. Hpital dInstruction des Armes Bgin 69 avenue de Paris - 94160 Saint-Mand cedex Tl : 01 43 98 50 21 - Fax : 01 43 98 52 79 - E-mail : thierry.debord@santarm.fr

    MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Olivier BOUCHAUD Hpital Avicenne, Bobigny Maladies infectieuses et tropicales

    Fabrice BRUNEEL Hpital A. Mignot, Le Chesnay Ranimation

    Enrique CASALINO Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Urgences

    Jean-Didier CAVALLO HIA Bgin, Saint-Mand Laboratoire de biologie mdicale

    Philippe CORNE Hpital Gui de Chauliac, Montpellier Ranimation mdicale - Assistance respiratoire

    Eric DORTENZIO Institut de Veille Sanitaire - Runion / Mayotte Epidmiologie

    Albert FAYE Hpital Robert Debr, Paris Pdiatrie gnrale

    Didier FONTENILLE IRD, Montpellier Entomologie mdicale

    Patrick IMBERT HIA Bgin, Saint-Mand Maladies infectieuses et tropicales

    Denis MALVY Hpital Saint-Andr, Bordeaux Mdecine interne et maladies infectieuses

    Philippe MINODIER CHU - Hpital Nord, Marseille Urgences pdiatriques

    Philippe PAROLA Facult de mdecine, Marseille Maladies infectieuses et tropicales

    Stphane PICOT Universit Claude Bernard, Lyon Parasitologie

    Jean-Marie SAISSY IMTSSA - Le Pharo, Marseille Armes Ranimation

    Andr SPIEGEL HIA Bgin, Saint-Mand Sant publique

    MEMBRES ASSOCIS Frdric SORGE Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Pdiatrie gnrale

    Florence MOULIN Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Urgences pdiatriques

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    COMIT DE LECTURE Sverine ANSART CHU La cavale blanche, Brest Maladies infectieuses et tropicales

    Anandadev BANERJEE Hpital Franco Britannique, Levallois-Perret Pdiatrie

    Jean-Paul BOUTIN IMTSSA - Le Pharo, Marseille-armes Epidmiologie et sant Publique

    Genevive BROUSSE Hpital de la Piti-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et mdecine des voyages

    Daniel CAMUS Hpital Claude Huriez, Lille Mycologie - Parasitologie

    Eric CAUMES Hpital de la Pit-Salptrire, Paris Maladies infectieuses et tropicales

    Christian CHIDIAC Hpital de la Croix Rousse, Lyon Maladies infectieuses et tropicales

    Michel COT Facult de pharmacie, Paris Parasitologie

    Jean DELMONT Hpital Nord, Marseille Maladies infectieuses et tropicales

    Daniel FLORET Hpital Edouard Herriot, Lyon Urgence et ranimation pdiatrique

    Dominique GENDREL Hpital Saint Vincent de Paul, Paris Pdiatrie

    Agns GIANNOTTI URACA, Paris Mdecine gnrale

    Nadine GODINEAU Hpital Delafontaine, St Denis Parasitologie - Mycologie

    Catherine GOUJON Hpital de lInstitut Pasteur, Paris Mdecine des voyages

    Laurent HOCQUELOUX CHR, Orlans - La Source Maladies infectieuses et tropicales

    Marcel HOMMEL Institut Pasteur, Paris Affaires mdicales internationales

    Sandrine HOUZ Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie

    Jacques LANGUE Clinique du Val dOuest, Ecully Mdicentre

    Jacques LE BRAS Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Parasitologie - Mycologie

    Michel LE BRAS Socit de Pathologie Exotique, Paris Maladies infectieuses et tropicales

    Fabrice LEGROS CNR Paludisme, Paris Parasitologie IRD

    Bruno MARCHOU Hpital Purpan, Toulouse Maladies infectieuses et tropicales

    Pascal MILLET Universit Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux Parasitologie

    Olivier PATEY CHI, Villeneuve St Georges Maladies infectieuses et tropicales

    Roland PETROGNANI Hpital d'instruction des armes Laveran, Marseille Armes Ranimation

    Eric PEYTEL Hpital d'instruction des armes Laveran, Marseille Armes Ranimation

    Eric PICHARD CHU dAngers Maladies infectieuses et tropicales

    Batrice QUINET Hpital dEnfants Armand Trousseau, Paris Pdiatrie gnrale

    Christophe ROGIER IMTSSA, Marseille-armes pidmiologie parasitaire

    Pierre TATTEVIN Hpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses

    Marc THELLIER Groupe Hospitalier de la Piti Salptrire, Paris Parasitologie

    Michel WOLFF Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Ranimation des maladies infectieuses

    SECRTARIAT VIVACTIS PLUS 17 rue Jean Daudin 75015 Paris Tl : 01 43 37 68 00 Fax : 01 43 37 65 03 E-mail : vivactis@vivactisplus.com

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    Chaque anne, prs de 5 000 cas de paludisme dimportation P. falciparum, dont 80 %

    contracts en Afrique inter-tropicale, sont dnombrs en France et sont responsables d'une

    vingtaine de dcs.

    Question 1 : comment rduire les dlais de diagnostic du paludisme

    Plasmodium falciparum ?

    La plupart des cas de paludisme dimportation P. falciparum surviennent dans les 2 mois

    suivant le retour dune zone dendmie, certains dans les 6 mois suivant le retour, notamment

    chez les migrants. La prcocit du diagnostic et ladquation du traitement sont les facteurs

    essentiels du pronostic. La plupart des formes graves ou fatales surviennent en raison dun

    retard de prise en charge, par ngligence des patients ou de leur entourage et/ou du fait

    derreurs diagnostiques. Ainsi, compte tenu du risque dvolution rapide vers une forme

    grave, il est impratif de sensibiliser les voyageurs et les professionnels de sant cette

    infection et aux mesures prventives mettre en uvre avant le dpart, pendant le sjour et au

    retour de zone dendmie.

    1.1 Information du voyageur

    Environ 70 % des patients qui prsentent un paludisme dimportation sont originaires dun

    pays dendmie. Linformation doit tre renforce lintention de cette population de

    voyageurs migrants, par des messages diffuss par leurs associations, les organismes

    daccueil, les voyagistes, les mdias (Internet, etc.), les professionnels de sant et notamment

    ceux en charge de la petite enfance.

    1.2 Formation des professionnels de sant

    La connaissance des lments pidmiologiques et cliniques vocateurs doit tre un lment

    important de la formation initiale et continue des acteurs de sant [mdecins gnralistes,

    urgentistes, hospitaliers, pdiatres, mdecins de sant publique, biologistes, pharmaciens

    dofficine, infirmier(e)s].

    Quatre vingt quinze pour cent des paludismes P. falciparum sont des formes simples. La

    fivre est le symptme majeur. Toute fivre, isole ou associe des symptmes gnraux,

    digestifs, respiratoires, ou neurologiques, aprs un sjour en zone dendmie, ncessite un

    avis mdical urgent et la ralisation dun diagnostic parasitologique en urgence.

    1.3 Le diagnostic parasitologique est une urgence

    La prise de sang doit tre faite immdiatement, sans attendre un frisson ou un pic thermique.

    La dmarche diagnostique idale doit associer l'examen microscopique d'un frottis sanguin et

    d'une goutte paisse. En cas de doute diagnostique ou de traitement antipaludique pralable,

    dans un contexte clinique vocateur, ces examens seront suivis par un test rapide (HRP-2 +

    pLDH) (Fig. 1). Les rsultats doivent tre rendus dans un dlai maximum de 2 heures, avec

    un contact direct entre le biologiste et le clinicien.

    La PCR est utile dans certaines situations, mais nest pas actuellement une mthode durgence

    et ne remplace pas les mthodes classiques. La thrombopnie est frquente chez ladulte

    comme chez lenfant et a une bonne valeur dorientation dans un contexte pidmiologique et

    clinique vocateur.

    1.4 Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ?

    En cas de forte suspicion pidmiologique et clinique de paludisme, chez un patient ayant des

    signes de gravit, labsence de disponibilit en urgence du diagnostic parasitologique (frottis

    sanguin + goutte paisse) ne doit pas faire retarder la mise sous traitement. Cependant, cette

    situation ne devrait plus tre rencontre en France mtropolitaine. Il est recommand

    dobtenir dans tous les cas une confirmation parasitologique aussi vite que possible.

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    Question 2 : comment valuer lurgence et organiser la prise en charge dun

    paludisme Plasmodium falciparum ?

    2.1 Quelle est la pertinence des critres de gravit dfinis par lOMS en 2000 ? Chez ladulte

    La dfinition du paludisme grave, tablie en 1990 par lOMS, a t rvise en 2000. Le

    paludisme grave est dfini par la prsence dune parasitmie (formes asexues) P.

    falciparum et par une ou plusieurs des manifestations cliniques ou biologiques dfinies dans

    le tableau OMS dorigine, disponible dans le texte long. Ces critres rsultent dtudes

    ralises en zone dendmie. Leur pertinence concernant le paludisme grave dimportation

    reste controverse.

    Le Tableau 1 donne donc les critres de dfinition du paludisme grave dimportation de

    ladulte, dutilisation plus adapte aux voyageurs et la prise en charge dans un contexte de

    soins europens. Ce tableau, sur le modle de celui de lOMS, fournit aussi une valuation de

    la frquence et de la valeur pronostique de chaque critre. Concernant la pertinence de

    certains de ces critres (notamment hyperparasitmie et ictre), on dispose de donnes

    insuffisantes au cours du paludisme dimportation, et les seuils choisis reposent donc surtout

    sur un accord professionnel dexperts. Chez lenfant

    Les critres de gravit de lOMS sont les mmes chez lenfant et chez ladulte, hormis pour

    lhypotension artrielle et linsuffisance rnale, dfinies selon lge de lenfant (hypotension

    artrielle : PAS < 60 mmHg avant lge de 5 ans, PAS < 80 mmHg aprs 5 ans ; insuffisance

    rnale : diurse < 12 ml/kg/24 heures, ou cratininmie leve pour lge). Une

    hyperparasitmie isole na pas de valeur pronostique.

    2.2 Qui hospitaliser en ranimation ? Chez ladulte

    Tout paludisme P. falciparum qui prsente au moins un des critres du Tableau 1

    (notamment ceux cots ++ et +++ en termes de valeur pronostique) doit tre immdiatement

    valu avec le ranimateur pour envisager le transfert en ranimation mais sans retarder le

    dbut du traitement spcifique et symptomatique. Au terme de cette valuation, le patient sera

    hospitalis soit en unit lourde de ranimation, soit en unit de surveillance continue (ou

    post-ranimation), soit en unit de mdecine selon les spcificits locales.

    Une parasitmie de plus de 4 % chez ladulte non immun est considre par lOMS comme

    suffisamment dangereuse pour justifier une prise en charge de type forme grave. Cependant,

    en labsence de donnes suffisantes au cours du paludisme dimportation, les seuils de

    parasitmie proposs pour guider le niveau de prise en charge ne peuvent relever que dun

    accord professionnel.

    a) En unit de ranimation lourde , seront initialement pris en charge les patients

    prsentant au moins une des dfaillances suivantes du Tableau 1 : coma (score de

    Glasgow < 11), convulsions rptes, toute dfaillance respiratoire, toute dfaillance

    cardio-circulatoire, acidose mtabolique et/ou hyperlactatmie, hmorragie grave,

    insuffisance rnale imposant lpuration extra-rnale, hyperparasitmie isole marque

    (> 15 %).

    b) En unit de surveillance continue (ou post-ranimation ), seront pris en charge les

    patients moins svres mais risque daggravation rapide : simple

    confusion/obnubilation, convulsion isole, hmorragie mineure, ictre franc isol,

    hyperparasitmie isole (en rgle de 10 15 %), insuffisance rnale modre, anmie

    isole bien tolre. Dans ce type d...

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