Articles originaux

médecine et armées, 2010, 38, 3, 277-280 277

Prise en charge initiale d’une ostéomyélite aiguë à salmonelle

chez un adulte immunocompétent en contexte opérationnel.

L’ostéomyélite aiguë hématogène de l’adulte est rare. Les auteurs décrivent un cas d’ostéomyélite à salmonelle chez unmilitaire immunocompétent dans un contexte opérationnel. Malgré une présentation clinique atypique, la prise en chargemultidisciplinaire au sein du groupement médicochirurgical de Kaboul a permis de réaliser un diagnostic précoce et untraitement adapté.

Mots-clés : Adulte. Immunocompétent. Ostéomyélite hématogène. Salmonelle.

Résumé

Acute osteomyelitis is rare in adult. We report one case of Salmonella osteomyelitis wich occured in a immuno-competent soldier during a military operation. In this presentation, symptoms were atypical. The patient was treated inthe French medico surgical center of Kabul. A suitable treatment was performed after an early diagnostic because ofmultidisciplinary cares.

Keywords: Adult. Immunocompetent. Hematogenous osteomyelitis. Salmonella.

Abstract

Introduction.

L’ostéomyélite aiguë hématogène des os longs del’adulte est rare, survenant classiquement sur terrainparticulier, drépanocytaire ou immunodéprimé. Lesauteurs rapportent un cas d’ostéomyélite à salmonellenon typhoïdique (SNT) chez un militaire immuno-compétent non drépanocytaire dans un contexteopérationnel. La symptomatologie est habituellementinsidieuse et l’évolution lente. Le diagnostic a été retardépar la prise d’anti-inflammatoires avec disparition detoute symptomatologie dans un premier temps puisl’arrêt du traitement a favorisé l’expression aiguë de la

pathologie dans un deuxième temps. Ce cas, qui impliqueune chaine santé internationale, expose tout l’intérêtd’une prise en charge multidisciplinaire comportant unlaboratoire de bactériologie performant au sein d’ungroupement médicochirurgical.

Cas clinique.

Monsieur Joannis K., âgé de 30 ans, militaire grecprésent depuis trois mois au sein de l’Internationalsecurity assistance force (Isaf) à Kaboul, fut adressé augroupement médicochirurgical (GMC) par le médecingrec du Rôle 1 pour des vomissements postprandiaux. Ilétait noté un antécédent d’œsophagite traitée pendantquatre mois l’année précédente. Le patient était égalementporteur d’une ballonisation des deux valves mitrales etd’une dilatation aortique mesurée à 40 mm sans fuite. Ilfumait un paquet de tabac par jour. Il avait perdu 9 kg

F. ALBISSON, médecin en chef. H. GRANIER médecin en chef, M. BOUSSAUDmédecin des armées, E. BORDIER médecin en chef.Correspondance : F. ALBISSON, Service de chirurgie orthopédique ettraumatologie HIA Robert Picqué, CS 80002 – 33882 Villenave d’Ornon cedex.E-mail : falbisson@gmail.com

F. Albisson a, H. Granier b, M. Boussaud c, E. Bordier d.

a Service de chirurgie orthopédique et traumatologie HIA Robert Picqué, CS 80002 – 33882 Villenave d’Ornon cedex.b Service de médecine interne, HIA Clermont-Tonnerre, CC 41 – 29240 Brest Cedex 9.c Centre médical de la Garde républicaine, 80 rue Rouget de Lisle, Quartier Rathelot – 92014 Nanterre Cedex.d Service d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce, 74 bd de Port Royal – 75230 Paris Cedex 05.

INITIAL MANAGEMENT OF AN ACUTE OSTEOMYELITIS DUE TO SALMONELLA OCCURRED IN AN IMMUNO-

COMPETENT ADULT DURING A MILITARY OPERATION.

Article reçu le 27 aout 2009, accepté le 23 mars 2010.

depuis 15 jours, période pendant laquelle il avaitbénéf icié d’un traitement par diclofénac pour unegonalgie droite non traumatique. Le patient ne ressentaitplus de douleurs du genou et était apyrétique. Il décrivaitquelques diarrhées non sanglantes. Il n’y avait pas denotion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) au sein de son unité. L’examen clinique était normal ainsi que la radiographie thoracique. Les examensbiologiques retrouvaient une légère cytolyse avec destransaminases deux fois supérieures à la normale, la numération était normale mais la C-réactive protéine(CRP) était à 150 mg/L. La sérologie de l’infection à VIH était négative, le patient n’avait pas connaissanced’être porteur d’une hémoglobinopathie. Il n’existait pas d’élément clinique et échocardiographique pourune endocardite. Les coprocultures étaient négatives. La prise de diclofénac fut immédiatement suspendue et le patient fut traité par pantoprazole et métopimazine.Cinq jours plus tard, le médecin grec adressa le patientpour une douleur insomniante et fébrile de la jambedroite. La douleur était localisée à la partie proximale de la jambe. Il existait une tuméfaction ainsi qu’unerougeur et une chaleur localisée sur la partie anté-rieure du tibia. L’échographie notait une collectionliquidienne, de 5 cm sur 1 cm, postéromédiale et aucontact du tibia. Les radiographies (fig. 1) retrouvaient un aspect pseudotumoral métaphysaire proximal sur plus de 9 cm. Il existait une petite zone avec un

amincissement cortical postérieur visible sur le cliché de profil. Le diagnostic d’ostéomyélite aiguë fut évoqué.Le patient fut opéré le jour même. Un prélèvementsanguin pour hémoculture fut réalisé avant l’intervention.La collection fut mise à plat après incision antéromédiale.Deux fenêtres de trépanation proximale et distalepermirent de constater la présence de pus dans la cavitémétaphysaire. Deux prélèvements furent réalisés avant curetage et lavage abondant. La fermeture del’abord se fit sur deux lames intra-médullaires. Le patientbénéficia d’un traitement antibiotique intraveineuxprobabiliste associant pipéracilline 4 g trois fois par jour,ciprofloxacine 400 mg deux fois par jour et gentamicine240 mg une fois par jour. L’examen direct retrouva unbacille Gram négatif et la culture isola une salmonellemineure (Salmonella sp non Typhi). L’hémoculture était stérile. L’antibiothérapie fut alors modif iée par l’association ciprofloxacine 400 mg trois fois par jour et ceftriaxone 2 g une fois par jour. Au troisième jour, le patient était apyrétique et la CRP était à 100 mg/L.La cicatrice était propre. Les lames furent mobilisées au quatrième jour. Monsieur Joannis K. fut évacué au huitième jour vers l’hôpital militaire de Thessalonikien Grèce. Deux semaines plus tard, le médecin grec duRôle 1 nous confirma que l’évolution clinique du patientétait satisfaisante et que les médecins de Thessalonikin’avaient retrouvé aucune cause favorisante, éliminant enparticulier une hémoglobinopathie.

Discussion.

L’ostéomyélite est une infection de l’os d’originehématogène dont le siège de prédilection est la métaphysedes os longs. Certains auteurs y incluent les raresinfections par inoculation directe après piqûre,traumatisme ou geste opératoire. Les premièresdescriptions remontent à Imhotep, architecte égyptien,qui décrit des plaies infectées au niveau des os longs. Cesinfections osseuses étaient des ostéites, consécutives àune inoculation directe. Il précisait que l’expulsion duséquestre osseux était souhaitable en cas de suppurationabondante. Hippocrate parle de « caries osseuses », vasteensemble où se côtoient toutes les formes d’infectionsosseuses. C’est en 1832, que Benjamin Brodie décrit pourla première fois l’abcès central de l’os (1) et ce n’est qu’en1844 que Nelaton lui donne le nom d’ostéomyélite. En1880, Pasteur annonce à l’académie de médecine qu’il adécouvert au sein d’une ostéomyélite un organismeidentique à celui présent dans un furoncle. Il nomma donccette maladie « furoncle d’os ».

Classiquement, l’ostéomyélite aigüe se rencontre plusvolontiers chez l’enfant et son diagnostic est clinique.Elle se manifeste par une douleur d’allure fracturaire au niveau des cartilages de croissance « près du genou et loin du coude ». L’enfant se présente avec une impotence fonctionnelle, une fièvre élevée et il existe unedouleur à la palpation de la métaphyse. Les examenscomplémentaires retrouvent un syndrome inflammatoire.La vitesse de sédimentation et la CRP sont élevées,parfois de façon modérée (2), souvent de façon franchecomme dans notre observation. Les hémocultures ne sontpositives que dans 30 % des cas d’ostéomyélite aigüe (3).

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Figure 1. Radiographies de face et de profil de la jambe. Image métaphysaireproximate d’allure pseudotumorale.

La radiographie, qui peut être normale au début, montredes signes de résorption de l’os intra-médullaire puis uneatteinte de la corticale après 15 jours d’évolution.Lorsque la symptomatologie est évocatrice d’uneostéomyélite et que les radiographies sont normales, lascintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium99 m est l’examen de référence avec une sensibilitésupérieure à 90 % (4). L’imagerie par résonnancemagnétique (IRM) présente les avantages de sa résolution spatiale et de l’étude des tissus mous; ellemettrait en évidence des abcès typiques dans 4 cas sur 5 (4). Le scanner peut montrer des signes plus précoces.L’échographie permet de découvrir précocement unabcès sous-périosté. En opération extérieure, le plussouvent, les examens complémentaires sont limités et iln’y a pas les moyens matériels et humains d’un hôpital demétropole. Par contre, l’imagerie au GMC de Kabouldispose d’une radiologie conventionnelle, d’unéchographe et d’un scanner. Le manipulateur radio peutainsi fournir des images mais il n’a pas la compétencepour utiliser l’échographie. Nous avions un interprèteafghan, radiologue de formation, qui a retrouvé unecollection liquidienne au contact de la corticale de lamétaphyse proximale du tibia. Les prélèvementsretrouvent le plus souvent un staphylocoque doré. Il estresponsable de 50 % à 90 % des cas d’ostéomyélite del’enfant (3). Le deuxième germe en cause est un bacilleGram négatif : Kingella Kingae rencontré surtout chez lenourrisson. Les autres germes sont le streptocoque A ßhémolytique et le pneumocoque (3). Parfois, les culturesrestent négatives (5, 6).

Les SNT dites « mineures » sont ubiquitaires et posentun problème de santé publique majeur dans le monde.Elles sont habituellement acquises par contaminationhydrique ou alimentaire. Les formes digestives réalisent un tableau de gastroentérite aigüe, généralementdans un contexte de TIAC. Les SNT extra digestives,septicémiques ou localisées, surviennent sur terrainparticulier et ce, quel que soit l’âge. Les ostéomyélites àSNT, connues depuis longtemps, sont souvent associées àla drépanocytose. La symptomatologie est dominée par lafièvre, la précession ou la coexistence de diarrhées et desdouleurs osseuses difficiles à différencier d’une crisedrépanocytaire vaso-occlusive qui fait le lit de lasurinfection. Les localisations les plus fréquentesconcernent les membres inférieurs puis les membressupérieurs et les vertèbres lombaires. Des lésionssuppuratives des tissus mous sont fréquemmentassociées. Les patients peuvent cumuler plusieurslocalisations. Les SNT sont en augmentation constante(7). Les réservoirs sont les animaux domestiques ousauvages ; les lézards et tortues ainsi que 90% des reptilesà sang froid sont porteurs d’une ou plusieurs espèces desalmonelles (8). La contamination peut être interhumaine,manuportée ou alimentaire (les viandes, principalementles volailles, les œufs et les produits laitiers). Lessalmonelles sont invasives et se multiplient dans la lamina propria. Habituellement, il n’y a pas de bactériémie prolongée sauf pour Salmonella typhi murium et Salmonella enteritidis (7) qui donnent volontiers des infections systémiques chez lessujets à risque (enfants drépanocytaires et patients

immunodéprimés). La prédisposition des enfantsdrépanocytaires aux ostéomyélites à salmonelle auraitdeux hypothèses (9) : l’interféron gamma, déficitairechez le drépanocytaire, inhiberait la multiplicationcellulaire des shigelles et des salmonelles ; les crisesdouloureuses abdominales entrainent une occlusioncapillaire et altèrent la barrière intestinale. Hors contexte drépanocytaire, il faut rechercher de principe une pathologie sous-jacente modif iant le statut immunitaire : VIH, diabète, sarcoïdose, lupus,hépatopathies, cancer ou hémopathie, prise de corticoïdeset affection osseuse préexistante d’origine traumatiqueou chirurgicale. Chez notre patient, le diagnostic a étéporté dans les deux semaines qui ont suivi sa plaintedouloureuse. La prise isolée d’anti-inflammatoire amasqué partiellement la symptomatologie. Elle faitdiscuter sa responsabilité dans l’évolution rapide etbruyante du tableau clinique. Aucune maladie sous-jacente n’a été trouvée dans la limite des explorationsdisponibles en contexte opérationnel.

L’évolution vers l’ostéomyélite chronique est rare (10)si le traitement est précoce. La diffusion locale del’infection peut entrainer un érysipèle (11) ou une arthriteseptique qui est classique chez le nourrisson maisexceptionnelle chez l’adulte (12). Les séquellesorthopédiques qui peuvent être sévères se voient chez lesenfants chez qui le diagnostic a été fait avec retard ou lorsde traitement partiellement efficace. Le pronostic vitalest en jeu si l’infection n’est pas maîtrisée.

La conduite du traitement repose de façon prioritairesur la recherche du germe responsable. C’est direl’importance d’un laboratoire de bactériologieperformant projeté en opérations extérieures, bienillustrée par le cas reporté. Chez l’enfant, la ponctionosseuse suffit en l’absence de complication (13). Chezl’adulte, le recours à l’abord chirurgical est quasisystématique. Il permet d’évacuer et de drainer un abcès sous-périosté, de réaliser une trépanation du foyer d’ostéomyélite, de faire les prélèvementsbactériologiques et d’enlever un éventuel séquestre.L’antibiothérapie, qui associe deux antibiotiquesbactéricides, est tout d’abord probabiliste, à viséeantistaphylococcique et à bonne pénétration osseuse (5).Elle s’adapte secondairement aux données bacté-riologiques et à l’antibiogramme. Elle est d’abord donnée par voie parentérale pendant deux semaines puis poursuivie par voie orale pendant deux à quatresemaines (5).

La prévention des infections à SNT repose sur les règles d’hygiène générale. Ces règles sont d’autant plus importantes en mission extérieure qu’il peut exister des animaux errants dans l’enceinte du camp : le lavage des mains avant chaque repas doit être impératif. Le contrôle de l’eau et des aliments ainsi que la bonne cuisson des viandes doivent éviter tout risque de contamination.

Conclusion.

Toute douleur osseuse fébrile doit faire évoquer lediagnostic d’ostéomyélite même si cette pathologiedemeure exceptionnelle chez l’adulte immuno-

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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compétent. En l’absence de facteur favorisant, laprévention reste le meilleur moyen d’éviter les infectionsgraves, notamment à salmonelle. Le militaire en opération extérieure est exposé au risque infectieux et au péril fécal. Il peut exister des infections rares et trompeuses, dans leur présentation, ce qui montre

l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire au niveau d’un GMC en contexte multinational. Les discussions autour de la prise en charge des patients en opérations extérieures se heurtent le plussouvent au manque de recul, au suivi et à l’absence de rétro-information.