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Prise en charge nutritionnelle des troubles du comportement alimentaire chez l’adolescent Nutritional support in adolescent eating disorders Michel Vidailhet a, *, Bernard Kabuth b , Solène Kermarrec b , François Feillet a , Colette Vidailhet b a Pédiatrie 3 et génétique clinique, hôpital d’enfants, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France b Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital d’Enfants, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France Disponible sur internet le 13 octobre 2005 Résumé Cette revue générale souligne l’importance d’une prise en charge nutritionnelle structurée des troubles du comportement alimentaire de l’adolescent, en particulier de l’anorexie mentale, ses bases physiopathologiques, son influence sur les pronostics à court et à long terme. Les conséquences somatiques mais aussi neuropsychologiques de la dénutrition, ses conséquences en termes de morbidité, de mortalité et de séquelles sont soulignées. Les modalités de la renutrition, en ville et à l’hôpital, l’importance de la notion de « poids cible » à atteindre et du maintien de ce poids dans les mois et les années qui suivent en raison de la fréquence encore trop importante des rechutes (50 %) sont développées, de même que la nécessité d’une « alliance thérapeutique » avec la famille et, dès que possible, avec la malade et l’intérêt d’une collaboration étroite entre les équipes psychiatrique et pédiatrique. Ils discutent plus brièvement des aspects nutritionnels du traitement de la boulimie. Dans leur conclusion, les auteurs font état de leurs résultats sur une cohorte de 161 malades dont le devenir est connu avec un recul de plus de quatre ans et dont 144 ont participé à une évaluation selon des modalités validées (68 % de bons résultats, 23,3 % de résultats moyens, 8,7 % de résultats médiocres) témoignant d’une progression sur des résultats antérieurs et plus satisfaisants que ceux de deux autres études utilisant des méthodes d’évaluation similaires et publiées en 1991 et 2001. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract This review underlines the importance of a structured nutritional treatment in eating disorders particularly in anorexia nervosa, its physio- pathological bases and influence on short and long term prognosis of the disease. Somatic and neuropsychological effects of undernutrition, their consequences in terms of morbidity, mortality and sequelae are underlined. The modalities of refeeding at home and during hospitalisa- tion, the necessity of renutrition to a right target weight, and, after that, the importance to work for maintaining a good nutritional state are indicated. The frequency of relapses (around 50%) is underlined, as well as the importance of therapeutic alliancebetween physicians and families (and, as soon as possible, with anorectic adolescent) and the advantage of a good collaboration between psychiatric and pediatric teams. They discuss more briefly about nutritional aspects of bulimia management. Finally the authors state on their own results about 161 patients followed for more than 4 years of which 144 participate in an evaluation (68% of good, 23.3% of intermediary and 8.7% of bad results) attesting of progress versus an anterior evaluation and best results than 2 other studies, published in 1991 and 2001, with the same tests for evaluation. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anorexie mentale ; Boulimie ; Troubles du comportement alimentaire ; Nutrition entérale ; Renutrition ; Dénutrition Keywords: Anorexia nervosa; Bulimia; Eating disorders; Nasogastric tube feeding; Refeeding; Undernutrition * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Vidailhet). Nutrition clinique et métabolisme 19 (2005) 247–253 / Numéro hors série Archives de pédiatrie, vol. 12, n° 4 http://france.elsevier.com/direct/NUTCLI/ 0985-0562/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.nupar.2005.09.001

Prise en charge nutritionnelle des troubles du comportement alimentaire chez l'adolescent

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Prise en charge nutritionnelle des troublesdu comportement alimentaire chez l’adolescent

Nutritional support in adolescent eating disorders

Michel Vidailhet a,*, Bernard Kabuth b, Solène Kermarrec b,François Feillet a, Colette Vidailhet b

a Pédiatrie 3 et génétique clinique, hôpital d’enfants, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, Franceb Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital d’Enfants, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France

Disponible sur internet le 13 octobre 2005

Résumé

Cette revue générale souligne l’importance d’une prise en charge nutritionnelle structurée des troubles du comportement alimentaire del’adolescent, en particulier de l’anorexie mentale, ses bases physiopathologiques, son influence sur les pronostics à court et à long terme. Lesconséquences somatiques mais aussi neuropsychologiques de la dénutrition, ses conséquences en termes de morbidité, de mortalité et deséquelles sont soulignées. Les modalités de la renutrition, en ville et à l’hôpital, l’importance de la notion de « poids cible » à atteindre et dumaintien de ce poids dans les mois et les années qui suivent en raison de la fréquence encore trop importante des rechutes (50 %) sontdéveloppées, de même que la nécessité d’une « alliance thérapeutique » avec la famille et, dès que possible, avec la malade et l’intérêt d’unecollaboration étroite entre les équipes psychiatrique et pédiatrique. Ils discutent plus brièvement des aspects nutritionnels du traitement de laboulimie. Dans leur conclusion, les auteurs font état de leurs résultats sur une cohorte de 161 malades dont le devenir est connu avec un reculde plus de quatre ans et dont 144 ont participé à une évaluation selon des modalités validées (68 % de bons résultats, 23,3 % de résultatsmoyens, 8,7 % de résultats médiocres) témoignant d’une progression sur des résultats antérieurs et plus satisfaisants que ceux de deux autresétudes utilisant des méthodes d’évaluation similaires et publiées en 1991 et 2001.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

This review underlines the importance of a structured nutritional treatment in eating disorders particularly in anorexia nervosa, its physio-pathological bases and influence on short and long term prognosis of the disease. Somatic and neuropsychological effects of undernutrition,their consequences in terms of morbidity, mortality and sequelae are underlined. The modalities of refeeding at home and during hospitalisa-tion, the necessity of renutrition to a right target weight, and, after that, the importance to work for maintaining a good nutritional state areindicated. The frequency of relapses (around 50%) is underlined, as well as the importance of ″therapeutic alliance″ between physicians andfamilies (and, as soon as possible, with anorectic adolescent) and the advantage of a good collaboration between psychiatric and pediatricteams. They discuss more briefly about nutritional aspects of bulimia management. Finally the authors state on their own results about161 patients followed for more than 4 years of which 144 participate in an evaluation (68% of good, 23.3% of intermediary and 8.7% of badresults) attesting of progress versus an anterior evaluation and best results than 2 other studies, published in 1991 and 2001, with the same testsfor evaluation.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anorexie mentale ; Boulimie ; Troubles du comportement alimentaire ; Nutrition entérale ; Renutrition ; Dénutrition

Keywords: Anorexia nervosa; Bulimia; Eating disorders; Nasogastric tube feeding; Refeeding; Undernutrition

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (M. Vidailhet).

Nutrition clinique et métabolisme 19 (2005) 247–253 /Numéro hors série Archives de pédiatrie, vol. 12, n° 4

http://france.elsevier.com/direct/NUTCLI/

0985-0562/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.nupar.2005.09.001

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« L’erreur la plus commune du médecin est de vouloirsoigner séparément le corps et l’esprit » Platon.

Nous n’envisagerons ici que les pathologies de l’adoles-cent : l’anorexie et la boulimie. L’anorexie et les hypotro-phies sans cause organique du nourrisson ainsi que le pica,qui, lui, affecte tous les âges, ne seront pas envisagés.

1. L’anorexie mentale (AM)

Maladie affectant surtout les adolescentes [classiquement1 sur 200 [1] avec un garçon pour dix filles, 0,7/20 dans notreexpérience [2]] vivant dans les pays industrialisés où la nour-riture est abondante et les modèles de minceur de plus enplus valorisés, elle est considérée comme une pathologie plu-rifactorielle à composante génétique [2,3], « biopsychoso-ciale », selon un modèle retenant une interaction complexede facteurs sociaux, familiaux, psychologiques et neurohor-monaux. Ces facteurs favorisants sont indiscutables mais ilfaut bien dire qu’aujourd’hui, malgré les approches biologi-ques et psychodynamiques [4], l’étiologie en reste mysté-rieuse. Schématiquement, elle est résumée par 3A :• Anorexie ;• Amaigrissement ;• Aménorrhée.

L’amaigrissement est la conséquence directe de l’ano-rexie. Si, statistiquement, l’aménorrhée lui est corrélée, ellepeut être précoce et précéder, au moins apparemment, la dénu-trition [5]. Anorexie est un terme mal adapté : c’est d’un refusactif de nourriture qu’il s’agit chez ces adolescentes, angois-sées à l’idée que les calories qu’elles ingèrent vont rapide-ment les faire grossir, se stocker et les déformer, et cela alorsmême qu’elles sont déjà très amaigries. Maladie psychiatri-que, l’AM doit être traitée par des psychiatres associés à desnutritionnistes et, pour les adolescentes, par des pédopsychia-tres aidés de pédiatres. Nous n’avons pas ici à développer lesmodalités du traitement psychiatrique mais on souligneral’importance de la psychothérapie de soutien et, lors des hos-pitalisations, de la thérapie institutionnelle faisant intervenirpsychiatres, pédiatres, psychologues, diététiciens, infirmiers,éducateurs, enseignants, etc. pour aider ces adolescentes àsortir de leur symptôme, de leur enfermement, à leur fairereprendre goût aux relations humaines, à les aider à retrouverplaisirs de vivre et de manger. Tous les auteurs soulignentl’importance de cette psychothérapie même si, aujourd’hui,du fait même des particularités de la psychothérapie, aucuntravail scientifique ne permet de conclure sur le type de psy-chothérapie individuelle le plus efficace [6]. En fait, les résul-tats scientifiquement les plus démonstratifs montrent, grâce àune série de travaux issus du Maudsley Hospital de Londres[7], l’efficacité de la thérapie familiale. Récemment, Lock etal. [8] ont publié un manuel visant à aider à la diffusion decette méthode prometteuse.

1.1. Les bases du traitement nutritionnel

1.1.1. Faut-il assurer une prise en charge nutritionnelle ?L’AM a souvent une évolution longue, à rechutes. Une

difficulté majeure est la volonté illogique, mais invétérée, dela malade de perdre du poids en adoptant des comportementsalimentaires, d’activité physique, voire purgatifs (vomisse-ments, diarrhée provoqués etc.) lui permettant d’assurer unebalance énergétique négative. La fréquence des rechutes dansl’année qui suit une hospitalisation avec renutrition approche50 % [9] de sorte que celle-ci pourrait apparaître comme unexercice futile, agressif et coûteux. En dehors des conséquen-ces somatiques et psychologiques de la dénutrition, de sesséquelles, il faut rappeler la mortalité importante de la mala-die, estimée entre 5 et 10 %, celle due à la seule dénutritionétant de 5 % [1]. Une étude conduite sur plus de 20 ans mon-tre que la mortalité chez les AM traitées dans des unités spé-cialisées est trois fois moindre que celle des malades traitéesdans un service de psychiatrie générale [10]. Dans notre expé-rience, sur 161 malades, dont le devenir est connu, avec unrecul de plus de quatre ans, aucune n’est décédée de troublenutritionnel [2] malgré la fréquence des formes graves quenous soignons (10 %) [11]. Barand et al. [12] montrent queles anorexiques restant hospitalisées jusqu’au poids cible fixévont mieux dans les deux années qui suivent et ont moinsbesoin de réhospitalisations. Enfin, nous partageons l’expé-rience de Russell et Byrnes [14] qui constatent que des hos-pitalisations avec reprise pondérale faible ou nulle condui-sent à des réhospitalisations à des poids de plus en plus bas, àdes sorties de plus en plus prématurées, jusqu’au refus detoute réhospitalisation conduisant parfois à des situations dedétresse vitale, voire à des admissions sous contrainte médi-colégale [14]. Beaucoup d’autres arguments permettentd’assurer qu’il ne serait pas éthique de ne pas tout faire pourramener le poids à des valeurs proches de la normale [14].Les études portant sur les protéines corporelles [13,15] mon-trent qu’elles sont très diminuées mais que la renutrition lesrétablit très efficacement, plus rapidement que les graisses,contrairement à d’autres maladies où le processus causal obèrela synthèse protéique. Les conséquences morbides de la dénu-trition protéique et la mortalité qui l’accompagne sont connues[16] : conséquences musculaires, en particulier cardiaque etrespiratoire, squelettiques avec dégradation de la matrice pro-téique osseuse. Certaines peuvent laisser des séquelles défi-nitives comme une ostéoporose [17] ou une altération de lasubstance grise cérébrale [18]. La dénutrition protéique va depair avec une déplétion phosphorée et une hypophosphoré-mie dont il faut prévenir l’aggravation en cours de renutritionen raison de conséquences parfois dramatiques :• cérébrales (délire) ;• respiratoires (insuffisance respiratoire aiguë) ;• hématologiques (anémie hémolytique, aplasie médul-

laire) ;• musculaires (rhabdomyolyse) ;• et cardiaque [11,13,19].

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D’autres complications peuvent mettre en jeu le pronosticvital :• déshydratation très fréquente dans les formes sévères

[11,20] ;• intoxication par l’eau quand s’associe une potomanie ;• hypokaliémie, en cas de vomissements [1,3,11] ;• enfin une carence en vitamine B1 [21,22].

En dehors de ces conséquences somatiques, il faut insistersur les effets psychopathologiques de la dénutrition et du cer-cle vicieux de l’AM auquel elle contribue. Dépression, replisur soi, troubles du sommeil, anxiété sont des conséquencesde la malnutrition et tous les auteurs soulignent le rôle théra-peutique de la renutrition vis-à-vis de ces troubles psychia-triques [13], alors qu’il n’en est pas de même malheureuse-ment vis-à-vis du comportement anorexique. Il est intéressantde rappeler à ce sujet l’étude de Keys et al. [23] sur de jeunesvolontaires sains soumis à une restriction calorique jusqu’àune perte de poids de 25 % et présentant alors des comporte-ments anormaux avec hyperactivité, troubles du comporte-ment alimentaire, de l’humeur, rappelant ceux observés dansl’AM ; durant la renutrition, ils ont souvent des comporte-ments boulimiques les amenant à un poids supérieur au poidsinitial, la normalisation pondérale n’étant obtenue qu’aprèssix mois. Sur un plan expérimental, des animaux volontaire-ment dénutris présentent un comportement « d’isolementaffectif » avec désintérêt pour leur environnement, rappelantcertains traits de l’AM [24]. Enfin, certaines pathologies com-portementales du mouton, de la chèvre et du porc (anorexieapparaissant au sevrage, ou après la mise bas chez la truie)rappellent l’AM ; cette pathologie, chez le porc, est favoriséepar des mutations du gène de la ryanodine [25].

1.1.2. Mécanismes et particularités de la dénutritionde l’anorexie mentale

L’AM constitue un modèle presque pur de dénutrition pro-téinoénergétique. Les mécanismes d’adaptation de l’orga-nisme à cette restriction calorique sont remarquables et expli-quent que les constantes biologiques couramment évaluéesrestent longtemps normales et qu’il n’existe pas de bons mar-queurs d’utilisation simple [26]. Sur le plan lipidique, la tri-glycéridémie est normale et le cholestérol est souvent mêmeaugmenté (LDL cholestérol) [27], ce dont il faut se garderd’informer les malades qui en tireraient argument pour aggra-ver leur comportement restrictif. Les marqueurs inflamma-toires (VS, PCR, plaquettes) sont normaux, contribuant àexclure des affections pouvant donner le change comme lamaladie de Crohn.

En fait, ce sont les perturbations endocriniennes, tradui-sant des réactions d’adaptation de l’organisme, qui sont lesplus précoces. La mise au repos de l’axe hypothalamohypo-physogonadique se traduit par des taux bas de FSH et de LHavec défaut de sécrétion pulsatile de la LH-RH [5,28] et défautde réponse de la LH à la LH-RH et au clomifène. Le cortico-releasing-factor (CRF, qui a des propriétés anorexigènes) estaugmenté de même que la cortisolémie. La fonction thyroï-dienne est perturbée avec baisse de l’hormone active, la T3,

qui constitue un élément de l’adaptation à la dénutrition[27,29]. L’IGF1 est abaissée alors que la sécrétion de GH estaugmentée montrant un état de résistance à la GH. Il y a aug-mentation de la sensibilité du foie et des muscles à l’insuline.La leptinémie est effondrée, corrélée à la disparition du tissuadipeux [30]. Ces perturbations traduisent une adaptation aujeûne et à la dénutrition. Plusieurs auteurs ont montré que lesdépenses énergétiques de repos étaient faibles, inférieurs de20 à 30 % aux valeurs théoriques attendues [13,31,32] du faitde la réduction de la masse maigre, du syndrome de « basseT3 » et de sécrétion réduite de N-adrénaline [13]. En revan-che, la dépense énergétique totale, évaluée par l’eau double-ment marquée, est augmentée, même après correction pourla masse maigre [33] du fait de l’activité musculaire exces-sive de ces malades. Durant la renutrition, on observe un retourà la normale du métabolisme de base, alors que les dépensesénergétiques totales continuent d’augmenter.

1.2. Évaluation de l’état nutritionnel

L’interrogatoire permet de préciser le comportement ali-mentaire (restrictions de plus en plus sévères, intolérance à lamoindre trace de graisse, tri des aliments, durée interminabledes repas, intérêt apparemment paradoxal pour la fabricationde plats qu’elles ne mangent pas, etc.), l’existence ou non devomissements provoqués. Comme la plupart des auteurs, onnote la sensation prématurée de satiété en cours de prise ali-mentaire qui contribue à l’anorexie et va de pair avec un ralen-tissement de la vidange gastrique et une augmentation de lasécrétion de cholécystokinine [34]. L’évaluation de la taille,du poids, de l’indice de masse corporelle (IMC), le tracé deleurs courbes évolutives, sont fondamentaux pour le diagnos-tic et le traitement de l’AM. Ces courbes permettent de fixerle « poids-cible » qui sera indiqué à l’adolescente et à sesparents en le justifiant et en lui enlevant tout aspect punitif,ou d’arbitraire ; ce moment, avec les explications qui l’accom-pagnent est crucial pour parvenir à « l’alliance thérapeuti-que » souhaitable [1–3,35].

Cette évaluation permet de vérifier l’adéquation aux critè-res du DSM IV :• peur intense de devenir grosse, de prendre du poids, mal-

gré une maigreur déjà évidente ;• refus de maintenir le poids au niveau du poids normal pour

l’âge et pour la taille ;• image corporelle déformée, avec une influence excessive

de l’aspect ou du poids corporel sur l’estime de soi ; dénide la maigreur actuelle, du danger encouru ;

• aménorrhée avec absence d’au moins trois cycles mens-truels.Elle permet aussi d’en préciser le type restrictif pur, ou

mixte avec vomissements. L’examen peut également mon-trer des signes témoignant de la sévérité de la dénutrition :• fonte des tissus adipeux et musculaire ;• visage ridé ;• cheveux rares ;• ongles striés et cassants ;

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• hypotension artérielle ;• œdèmes des membres.

Les extrémités sont froides, l’acrocyanose fréquente. Labradycardie est constante. Sur le plan biologique, le bilan estlongtemps normal. La créatininémie est basse, reflet de lafonte protéique. Avec l’aggravation de la dénutrition, on peutvoir apparaître une hypoglycémie (0,40–0,50 g/l), une hypo-protidémie, avec hypoalbuminémie et chute de la transthyré-tine, une hypophosphorémie, une anémie, une hypokaliémieen cas de vomissements [21].

1.3. Le traitement nutritionnel

1.3.1. Ses objectifsL’objectif immédiat est d’obtenir une reprise pondérale

régulière jusqu’à atteindre le « poids cible » jugé satisfaisant.Les objectifs ultérieurs sont d’obtenir la stabilisation du poidset de la corpulence aux valeurs obtenues, la cessation des com-portements alimentaires et d’activité physique anormaux.

Choisir le poids cible n’est pas simple. Le poids corres-pondant à la reprise des menstruations, étape marquante versla guérison, n’est pas utilisable car cette reprise dépend debeaucoup de facteurs et n’intervient souvent que tardive-ment. Beaucoup d’auteurs retiennent le poids précédant ledébut de l’amaigrissement, ou le poids anticipé du couloir decroissance antérieur, sauf si existait une surcharge pondérale,ce qui n’est pas exceptionnel. En l’absence de données suffi-santes, Russell et Byrnes [13] fixent un poids correspondantà un IMC de 18,5 avant 16 ans, à un IMC de 20 au-delà de cetâge. En ce qui nous concerne, nous fixons comme poids cibleinitial (poids de sortie en cas d’hospitalisation) celui corres-pondant à un IMC au 25e percentile des courbes de MmeRolland-Cachera. Au-delà d’un certain niveau, les apportsénergétiques nécessaires sont souvent élevés (jusqu’à4000 kcal/jour dans certains cas) [13] mal supportés, avecparfois sensation de chaleur excessive faisant évoquer desdéperditions caloriques [13]. En fait, on manque aujourd’huide données sûres permettant un choix scientifiquement éta-bli. Les objectifs sont, ensuite, le maintien d’une corpulencesatisfaisante et la disparition des comportements anormaux.

1.3.2. Conduite du traitement nutritionnelSelon les circonstances, le traitement sera entrepris à domi-

cile ou à l’hôpital. L’indication d’une hospitalisation immé-diate peut être le fait d’une dénutrition très sévère pouvantmettre en cause à brève échéance le pronostic vital (IMC ≤ 13)[11,21] ou de complications nécessitant une prise en chargeen service de soins intensifs. Elle est plus souvent secondaireà un échec du traitement ambulatoire. Nous nous fonderonssur notre pratique personnelle [2,21,36].

1.3.2.1. Le traitement ambulatoire. Après une informationdétaillée sur la maladie, les objectifs du traitement, la néces-sité d’une alimentation qualitativement adaptée et quantitati-vement suffisante, l’importance d’associer aux repas des col-lations pour permettre la reprise pondérale nécessaire, la

suppression temporaire des sports et la réduction de l’activitéphysique, la jeune fille et ses parents seront vus (séparément)par une diététicienne de l’équipe pour préciser la composi-tion des repas et des collations. On demande un engagementà une reprise pondérale hebdomadaire et d’au moins 300–400 g avec, en cas d’échec, décision d’hospitalisation.

1.3.2.2. Le traitement hospitalier. Le contrat établi avec l’ado-lescente et ses parents comporte trois points essentiels :• Premier point : le poids de sortie. Ce poids est le poids

cible défini plus haut. On ne change pas un poids cible quiest un poids contrat ; on met en garde les parents vis-à-visdes conséquences que comporterait une sortie prématuréecontre avis médical. Sont associés à ce poids, des contratsintermédiaires : pour la participation aux activités degroupe, aux sorties, aux enseignements, etc.

• Deuxième point : l’isolement. C’est une séparation com-plète de la patiente de sa famille et de ses amis. Les parentspeuvent demander quotidiennement des nouvelles, ont desentretiens réguliers avec les médecins et sont invités à par-ticiper aux réunions mensuelles d’un groupe de parents.La levée de l’isolement est fixée à 2 kg en dessous du poidsde sortie. L’expérience nous a démontré l’efficacité etl’importance de cette dimension pour le pronostic.

• Troisième point : la possibilité, si nécessaire, de recourir àune nutrition entérale nocturne à débit constant (NENDC).Très discutée par certains psychiatres, la possibilité derecourir à une NENDC nous paraît essentielle : elle estassez bien acceptée par les jeunes filles (pas moins bienqu’une alimentation en quantités suffisantes) ; elle permetde raccourcir la durée d’hospitalisation ; elle est logiquepuisqu’on demande à ces jeunes filles de manger plus queles autres pour assurer l’important rattrapage pondéralnécessaire. La NENDC a pour seul but de permettre lerattrapage pondéral : elle joue le rôle d’un « ascenseur calo-rique », la jeune fille étant bien informée qu’elle doit conti-nuer de manger normalement dans la journée. Nous ne lamettons en route qu’en l’absence de prise de poids cinq àsix jours après le début de l’hospitalisation ou en cas destagnation secondaire persistante. D’autres auteurs parta-gent notre avis sur l’intérêt de la NENDC à court terme[37]. En ce qui concerne le pronostic à long terme, l’éva-luation de notre cohorte de 144 malades (ayant participé àl’étude sur 161 dont le devenir est connu) avec un recul deplus de quatre ans ne montre pas de différence entre cellesayant eu une NENDC et celles n’en ayant pas eu [2]. L’hos-pitalisation a lieu en pédopsychiatrie, le pédiatre et la dié-téticienne concernés venant y assurer leurs fonctions, saufen cas de situation menaçante justifiant une admission ensoins intensifs, auquel cas ce sont les membres de l’équipede pédopsychiatrie qui s’y déplacent. Quand l’IMC estinférieur à 14, ou quand il existe une bradycardie sévère,ou des perturbations ECG, les malades sont maintenuesen repos couché. Chez toutes, un repos postprandial estsystématique ; l’activité physique est reprise ensuite pro-gressivement et reste modérée. Il ne faut pas attendre d’une

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activité musculaire importante un bénéfice sur l’anabo-lisme protéique, celui-ci ne dépendant que de la prise pon-dérale [13]. Pour assurer les apports nécessaires, on asso-cie trois collations aux trois repas principaux. Il faut insistersur l’intérêt du petit-déjeuner, où l’appétit de l’AM est sou-vent meilleur et sur la collation du soir pour prévenirl’hypoglycémie matinale. La répartition calorique entreglucides, lipides et protides n’est pas différente de ce quiest habituel soit respectivement 50 %, 30 à 35 % et 15 à20 %. Russell [13] propose de porter l’apport lipidique à45 %, aux dépens de l’apport glucidique, en raison d’étu-des calorimétriques montrant une thermogenèse induite parles glucides excessive, génératrice d’une déperdition éner-gétique [13,32]. Cela se heurte en pratique au dégoût par-ticulier des AM pour les lipides mais pourrait être fait plusfacilement en cas de NENDC. Avec la reprise pondérale etcelle de l’activité physique, les besoins caloriques augmen-tent rapidement ; la courbe pondérale permettra de suivrele maintien d’une bonne adéquation des apports calori-ques. En ce qui concerne les apports liquidiens, ils sontparfois à limiter en raison d’une potomanie associée ; ilsne devraient pas dépasser 1,5–2 l par jour. Il faut cepen-dant être attentif car Russell et al. [13] ont observéd’authentiques diabètes insipides transitoires. Sur le planmédicamenteux, en dehors des traitements à visée psychia-trique, des compléments nutritionnels sont parfois utilescomme le zinc, le magnésium, la thiamine et surtout lephosphore, quand la dénutrition est sévère, à la dose de 30à 60 mg/kg par jour en trois prises, 250 à 500 mg par prisepouvant s’avérer suffisants [19]. Le point le plus impor-tant et le plus discuté est celui du traitement de l’ostéopé-nie. Malgré sa logique apparente, le traitement hormonalsubstitutif par estrogènes s’est avéré décevant [38,39]. Ilen est de même de la DHEA [40] et des diphosphonates ;le facteur le plus important de l’augmentation de la den-sité minérale osseuse est la renutrition et la prise pondé-rale [40,41]. Le suivi de l’ostéocalcine sérique est un bonindex de l’anabolisme osseux [42]. Parmi les vitamines, iln’y a pas de déficit en vitamines liposolubles en particu-lier en vitamine D. Seules les vitamines C et B1 [21,22]peuvent être déficitaires, certains déficits vitaminiques pou-vant être plus apparents que réels comme nous l’avonsmontré pour la riboflavine [29].

1.4. L’hospitalisation en situation d’urgence

Une dénutrition très sévère avec un IMC inférieur ou égalà 12 justifie l’admission en soins intensifs en raison d’unemenace vitale immédiate. À ce stade, il existe en règle unedéshydratation parfois apparente avec pli cutané, yeux enfon-cés, pâleur, tachycardie. Les perturbations liées à l’hémocon-centration, augmentation de l’hématocrite, de l’urée, de lacréatinine, de la protidémie peuvent être masquées par ladénutrition, la natrémie pouvant être normale ou basse [20].La réhydratation avec apports suffisants en sodium, potas-sium, phosphore, calcium et magnésium doit être conduite

progressivement par voie veineuse périphérique et précéderla renutrition qui doit commencer par NEDC et non par nutri-tion parentérale par voie veineuse (en raison du danger decelle-ci chez des adolescents n’hésitant pas à manipuler leurscathéters). Une complication majeure de la dénutrition sévèreest l’hypophosphatémie susceptible d’entraîner brutalementdélire, défaillance cardiaque, troubles du rythme, anémie, pan-cytopénie, rhabdomyolyse, insuffisance respiratoire aiguë etdécès. La renutrition dans les formes sévères doit être accom-pagnée d’un apport phosphoré suffisant (30 à 60 mg/kg parjour en trois prises per os ou 20 à 30 mg/kg par jour par voieIV) [19]. Dans les sept observations de formes très sévèresque nous avons rapportées [11], la menace était en rapportavec la sévérité de la dénutrition six fois sur sept avec unedéshydratation cinq fois sur six, une hypophosphorémie qua-tre fois sur six. Dans trois cas, il y avait une pancytopénie.Dans un cas, la gravité était liée à une intoxication par l’eau.Depuis, nous avons observé un cas de carence en thiamine[21].

2. La Boulimie

Beaucoup de points sont similaires à ceux de l’anorexiementale [3,13,33] mais l’état nutritionnel est variable, le poidspouvant être normal, excessif, quand l’adolescent n’assurepas d’activités purgatives (vomissements provoqués, laxa-tifs), insuffisant quand la restriction alimentaire, l’activité phy-sique sont intenses. La boulimie peut s’installer d’emblée,souvent alors plus tardivement vers 18–19 ans. Mais les cri-ses boulimiques peuvent être associées à l’AM soit d’embléesoit, beaucoup plus souvent dans notre expérience, secondai-rement. Le problème de fond de cette pathologie reste celuid’un régime de restriction calorique interrompu par les crisesde boulimie au cours desquelles la jeune fille ou la jeunefemme ingère rapidement, en grandes quantités, les alimentstrès riches en sucres et en graisses qu’elle s’interdit habituel-lement, anticipant déjà le vomissement provoqué qui va lesen débarrasser, et cela malgré l’intense souffrance psycholo-gique et physique, le sentiment de culpabilité qui la sub-merge. Ces vomissements entraînent souvent une hypokalié-mie qui peut être à l’origine de troubles du rythme, descomplications mécaniques comme des hématémèses (syn-drome de Mallory-Weiss), voire des accidents plus dramati-ques de ruptures œsophagienne ou gastrique heureusementtrès exceptionnels. Beaucoup plus fréquentes, sont les lésionsde l’émail dentaire qui doivent être recherchées et traitées.

Les objectifs du traitement sont d’obtenir :• une normalisation du comportement alimentaire ;• la reprise de repas normaux à des rythmes normaux ;• une diminution des préoccupations obsessionnelles concer-

nant le poids et l’alimentation ;• la cessation des comportements à visée amaigrissante.

L’évaluation, avec la malade, de son comportement ali-mentaire intercritique, des conditions facilitant le déclenche-ment de la crise, des aliments consommés au cours de l’accès,

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des sensations qui l’accompagnent, vont aider les patientes àadhérer aux stratégies leur permettant de limiter puis d’échap-per aux crises. La reprise de prises alimentaires régulièresquantitativement suffisantes est essentielle. Il faut insister icisur l’efficacité des psychothérapies de type cognitivocompor-temental et des médicaments antidépresseurs du groupe desinhibiteurs de la recaptation de la sérotonine [43].

3. Conclusion

La correction de la dénutrition est un aspect essentiel dutraitement de l’anorexie mentale ; elle doit être conduite simul-tanément à la prise en charge spécifiquement psychiatrique.Dans notre équipe, une évaluation récente a été faite par le DrS. Kermarrec [2] du devenir des malades suivies et traitées àl’hôpital d’enfants de Nancy ; elle a porté sur 144 patientes(sur 161 dont le devenir est connu) avec un recul de plus dequatre ans ; elle a montré les progrès importants (68,1 % dedevenir satisfaisant ; 23,3 % de résultats moyens ; 8,7 % derésultats médiocres) par comparaison à une étude antérieureeffectuée selon les mêmes modalités et avec des résultats,supérieurs également à ceux de deux autres études publiéesen 1991, en 2001 avec des méthodes d’évaluation similaires.Il est intéressant de noter, que parmi les facteurs de bon pro-nostic, figure l’existence d’un suivi somatique. Cela devraitencourager pédopsychiatres et pédiatres à collaborer dans laprise en charge de la maladie.

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