PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT DIABETIQUE AGE VIVANT EN INSTITUTION

Docteur Sophie Fourcade diabétologue, hopital du Cluzeau

Réseau Diablim

Formation Réseau LINUT – 15.05.2008

GENERALITES

¡  Problème de santé publique ¡  Espérance vie : ♀ 83 ans (26 ans >

60 ans), ♂ 73 ans (20 ans > 60 ans) ¡  Prévalence diabète ↑ avec âge ¡  Sujet âgé > 65 ans (OMS) > 70 ans ¡  Diagnostic : glycémie à jeun >1,26 g/l

ou glycémie >2,0 g/l dans journée

¡  Diabète type 2 ++, parfois type 1

LA PRISE EN CHARGE repose sur :

¡  L’âge ¡  Les pathologies associées ¡  Les capacités intellectuelles et

psychologiques ¡  L’environnement social et relationnel ¡  Le mode de traitement (ADO ou

insuline) L’objectif est de maintenir un apport nutritionnel suffisant

ASPECTS CLINIQUES

¡  Vieillissement physiologique ; altération fonction rénale (formule de Cockcroft), ↓ muscle, ↓AV, pharmacocinétique médicaments

¡  Fonctions cognitives (mini-mental test) ¡  Evaluation autonomie ¡  Evaluation état nutritionnel

SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ SUJET AGE

¡  Expression de l’hyperglycémie

¡  Complications métaboliques aiguës

¡  Complications dégénératives

EXPRESSION DE L’HYPERGLYCEMIE

¡  incontinence urinaire, ¡  polyurie nocturne → chutes, ¡  déshydratation, ¡  dénutrition, ¡  dépression, ¡  altérations fonctions cognitives

COMPLICATIONS AIGUES

¡  Acido-cétose (acétonurie)

¡  Coma hyperosmolaire : fréquent ++ déshydratation associée à hyperglycémie (déclenchée par infection, AVC, IDM, corticoïdes…), à prévenir (dextros, hydratation)

¡  Hypoglycémies ; insuline, sulfamides hypoglycémiants

¡  Acidose lactique : rare, grave (metformine !)

SIGNES CLINIQUES DE L’HYPOGLYCEMIE

¡  Vue trouble ¡  pâleur ¡  sueurs ¡  faim ¡  tremblement ¡  Changement caractère ¡  palpitations ¡  Coma - épilepsie

COLLATIONS APPORTANT 15 g DE GLUCIDES

si dextro<1,0 g/l

pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant rapide (forme liquide)

¡  3 morceaux de sucre ¡  1 petite bouteille de jus de fruit (=12,cl) ¡  2 càc de confiture ou miel

COLLATIONS APPORTANT 15 g DE GLUCIDES

Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet hyperglycémiant lent (forme solide +/- lipides ou fibres)

¡  30 g pain + 1 fromage ¡  30 g pain ou 2 biscottes + 1 beurre ¡  1 fruit moyen ¡  1 madeleine ¡  3 à 4 sablés ou petits beurre ¡  ½ croissant ¡  4 carrés de chocolat ¡  1 barre de céréales ¡  2 fruits secs (pruneaux, figues sèches)

COMPLICATIONS DEGENERATIVES

¡  Rétinopathie (œdème maculaire, cataracte, glaucome) → examen ophtalmo 1 x /an

¡  Néphropathie (!traitement), ¡  Neuropathie ; troubles sensibilité pieds,

douleurs neuropathiques (inconfort, insomnie, dépression), amyotrophie (trouble marche, chute, perte autonomie)

¡  Cardio-vasculaires ¡  Podologiques (amputations)

OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT

¡  ↓ symptômes liés hyperglycémie et

prévenir hypoglycémies ¡  Dépister, traiter et ↓ aggravation des

complications diabète ¡  Prise en charge pathologies associées ; ↓ handicap fonctionnel et ↑ qualité vie

¡  Engendrer attitude + chez patient et entourage

OBJECTIFS GLYCEMIQUES

Individualisés selon :

¡  espérance de vie

¡  Présence complications diabète

EXEMPLES

¡  Sujet diabétique de longue date ou < 75 ans, sans handicap

¡  Meilleur équilibre glycémique possible; Glycémie à jeun : 1,4 g/l (7,7 mmol/l), HbA1c : 7,5% (risque hypoglycémie)

¡  Espérance vie → microangiopathie, corrélation équilibre glycémique / mortalité cardio-vasculaire

EXEMPLES

¡  Sujet > 75 ans, diabète récent

¡  Objectifs glycémiques à déterminer individuellement selon espérance vie et risque hypoglycémie

¡  Contrôle strict glycémie ?

EXEMPLES

¡  Patient avec polypathologies, à espérance vie réduite

¡  Objectif : glycémie de confort : 2g/l (11 mmol/l), prévenir coma hyperosmolaire

MOYENS THERAPEUTIQUES

¡  Règles hygiéno- diététiques

¡  Activité physique ¡  Les anti-diabétiques oraux ¡  L’insuline ¡  Traiter les autres facteurs de risque

vasculaires

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

En vieillissant, les modifications de l’appétit sont fréquentes. Il faut tenir compte :

¡  de l’état dentaire :

haché>mouliné>mixé ¡  Des modifications du goût et de

l’odorat

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

Enquêtes alimentaires : rations caloriques basses, insuffisantes en glucides, risque carence oligo-éléments et vitamines → éviter :

¡  Laxisme excessif : se limitant à interdiction sucres simples

¡  Recommandations trop sévères : difficiles à suivre, sources de carences

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

¡  Même si surcharge pondérale → pas restriction calorique excessive (perte masse maigre) poids 1/mois (BMI)

¡  Au moins 1500 Calories/j en respectant habitudes sujet

¡  Au moins 3 repas/j ¡  Ration suffisante en glucides complexes,

protéines, calcium, fer et vitamines ¡  Utilisation raisonnée sucres à fort index

glycémique en fin repas

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

¡  ↓ des graisses saturées réaliste, compensée par ↑ apport graisses mono et polyinsaturées

¡  Apport fibres utile mais limité (intolérances digestives)

¡  Alcool autorisé avec modération ¡  Tabac déconseillé ¡  Activité physique : marche

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

¡  Collations : à type de laitage ou fruits, à distance repas (au moins 2h30 à 3h) dîner à 18h→ éviter collation à 16h

¡  Compléments alimentaires :

à préférer en fin de repas (si repas insuffisant), non lactés

déconseillés (très riches en glucides)

¡  Produits édulcorés : peu intérêt chez personne âgée

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

¡  Patients polypathologiques ou en institution : → objectif essentiel : prévention ou correction dénutrition poids 1/mois (BMI)

¡  Patients déments : → difficile éviter apports glucidiques anarchiques et imprévisibles

SITUATIONS PARTICULIERES

Pouvant compliquer l’équilibre du diabète: ¡  Démence ¡  Perte d’autonomie (aide pour prise

alimentaire) ¡  Perte d’appétit ou anorexie ¡  Escarres, plaies pied : douleur→ anorexie,

amputation→perte autonomie ¡  Troubles déglutition (alzheimer, AVC, parkinson)

C’est du cas par cas

LES ANTIDIABETIQUES ORAUX

¡  Sulfamides hypoglycémiants (insulino-secréteurs)

¡  Biguanides (insulino-sensibilisateurs)

¡  Inhibiteurs alpha-glucosidases ¡  Les glinides ¡  Les glitazones (à évaluer)

LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

¡  ! Hypoglycémies (insuffisance rénale, intéraction médicaments : AINS, AVK, sulfamides antibactériens

¡ → action courte : glipizide (glibénèse :2à4h), gliclazide, tolbutamide

¡  Dose initiale la + faible possible, paliers longs (4 semaines), intérêt des dextros

¡  Evaluer fonction rénale

LES BIGUANIDES : metformine ¡  N’entraînent pas d’hypoglycémie ¡  ! Acidose lactique ¡  A arrêter si pathologie intercurrente,

intervention chirurgicale, exploration radiologique iodée

¡  Evaluer fonction rénale ¡  > 75 ou 80 ans (mise en route)? ¡  Troubles digestifs fréquents

LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES

¡  Contre-indiqués seulement en cas d’insuffisance rénale sévère : Clearance créatininémie < 25 ml/mn

LES GLINIDES : Novonorm

¡  Intéressants? ¡  Non contre-indiqués si insuffisance

rénale ¡  Mais non validés si > à 75 ans

L’INSULINE

¡  Stylos pré-remplis ¡  Risques d’hypoglycémies ¡  Amélioration bien-être ; asthénie et

perte de poids (déséquilibre glycémique)

¡  Peut être associées aux ADO ¡  Souvent préférable aux ADO à fortes

dodes ¡  ↓ prise médicaments oraux

INSULINES LENTES

¡  LANTUS (Glargine) :

pas de pic, durée d’action:24 h stabilité +++

¡  LEVEMIR (Detemir)

INSULINES INTERMEDIAIRES

¡  Insulatard, Umuline NPH ¡  Début d’action : 1 h ¡  Action maximale :

4 à 8 h (variabilité +++) ¡  Durée d’action :

12 h environ

L’INSULINE DU DIABETIQUE EN INSTITUTION

L’INSULINE DU DIABETIQUE EN INSTITUTION

¡  Si traitement oral léger insuffisant→ insuline souvent la meilleure solution /

¡  1 injection d’insuline intermédiaire le matin souvent suffisante

¡  Si >2,5 g/l le matin à jeun et <2,0 g/l dans journée →introduire en + petite dose d’insuline le soir (éviter hypoglycémies diurnes)

¡  1 à 2 dextros/j (à jeun, 2h après repas), HbA1C ?

¡  Clinique : déshydratation?

CONCLUSION

SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ SUJET AGE

¡  Les complications aiguës sont très graves

¡  Pour évaluer fonction rénale : formule Cockcroft

Pour prise en charge, 2 principes : ¡  Traitement justifié si le bénéfice

escompté est > au risque ¡  Il est plus facile de prévenir que de

guérir

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

¡  Alimentation régulière avec apports glucidiques suffisants répartis dans la journée

¡  Eviter les sucres simples entre les repas ¡  Eviter les restrictions caloriques trop

importantes ¡  ! Aux tabous : autoriser sucres simples

en fin de repas