Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

54, rue de la Baugerie

Prise en charge

tient présentant une hémiplégie à 6

Correction des troubles de la posture et

séquences sur

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT – SEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge rééducative d’un p

tient présentant une hémiplégie à 6

mois post-AVC :

Correction des troubles de la posture et co

séquences sur la marche

Pierre MALECOT

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2012-2013

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

SEBASTIEN SUR LOIRE

rééducative d’un pa-

tient présentant une hémiplégie à 6

con-

Kinésithérapeute

Résumé

Ce travail écrit relate la prise en charge en masso-kinésithérapie de M C., patient hémiplé-

gique droit à 6 mois post-AVC. Son bilan initial met en évidence un déficit majeur de la mo-

tricité volontaire à l’origine d’une importante asymétrie d’appui en position debout statique.

Les transferts d’appui en position debout sont insuffisants, ils entraînent une marche pré-

caire. L’analyse de la situation clinique de M C. m’a conduit à corriger ces troubles posturaux

dans le but d’améliorer la marche. Après 5 semaines de rééducation, le bilan final révèle une

posture debout plus stable avec des appuis bien mieux répartis en statique mais cela ne s’est

pas répercuté sur la marche. Mon interrogation se porte donc sur la place du travail de la

posture dans une perspective d’amélioration de la qualité de marche de M C..

Mots clés - Keywords

• Hémiplégie - Hemiplegia

• Posture - Posture

• Marche - Walk

Sommaire

1. Introduction ............................................................................................................................ 1

2. Données fondamentales ........................................................................................................ 1

3. Bilan initial: M C., 63 ans, victime d'un AVC à l'origine d'une hémiplégie droite à

prédominance brachio-faciale et d'une aphasie majeure ......................................................... 3

3.1 Etude du dossier médical et interrogatoire de M C.. ....................................................... 3

3.2 Déficits de structure ......................................................................................................... 4

3.3 Déficits de fonction ........................................................................................................... 4

3.4 Limitations d'activité ........................................................................................................ 8

4. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique : une fonction posturale déficitaire ............... 11

5. Objectifs, moyens et principes de la rééducation de M C.. ................................................. 12

5.1 Objectifs et moyens associés: amélioration de la posture ............................................. 12

5.2 Principes de prise en charge masso-kinésithérapique ................................................... 13

6. Traitement masso-kinésithérapique (cf. annexe 6) ............................................................. 13

6.1 Rééducation du membre supérieur droit ....................................................................... 14

6.2 Amélioration des transferts et recherche d'autonomie ................................................. 14

6.3 Travail des prérequis dans l'amélioration de la posture debout ................................... 16

6.4 Amélioration de la posture debout ................................................................................ 18

6.5 Rééducation de la marche: retrouver une qualité de marche ....................................... 20

7. Bilan de fin de prise en charge ............................................................................................. 22

8. Discussion ............................................................................................................................. 25

9. Conclusion ............................................................................................................................ 30

Bibliographie

Annexes

1

1. Introduction

L’hémiplégie par l’atteinte de la voie pyramidale et de l’encéphale entraîne des déficits or-

ganiques sur les fonctions motrice, sensitive et cognitive. La prise en charge rééducative

masso-kinésithérapique consiste à récupérer ces déficits de fonction ou du moins à en éviter

l’aggravation. Cependant, l’objectif de la rééducation est une récupération fonctionnelle op-

timale avec optimisation de la performance motrice comme le souligne SHEPERD (1). Il faut

traduire la progression réalisée sur le plan moteur et postural en efficacité fonctionnelle

dans des activités de la vie quotidienne comme la marche et les transferts.

Au cours d’un stage effectué au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de

Pen Bron, j’ai pris en charge M C., patient hémiplégique droit à 6 mois de son Accident Vas-

culaire Cérébral (AVC) présentant une aphasie majeure et d’importants troubles du contrôle

postural. C’est ce dernier aspect de la rééducation qui m’a particulièrement intéressé : cher-

cher à améliorer le contrôle postural et l’équilibre afin de restaurer les capacités de trans-

ferts et de marche. Malgré une amélioration globale des différents déficits et plus particuliè-

rement au niveau de la posture, M C. a peu progressé sur le plan fonctionnel. Ce résultat

m’amène à l’interrogation suivante : « pourquoi les acquis analytiques ne se sont pas ré-

percutés au niveau fonctionnel » ?

La première partie de ce travail consistera à l’apport de données fondamentales qui vont

permettre de comprendre le lien entre posture et autonomie. La deuxième partie sera con-

sacrée à l’étude clinique du cas de M C. où la rééducation entreprise sera axée sur

l’amélioration du contrôle postural et de l’équilibre dans une perspective de restauration

des capacités de transferts et de marche. La troisième partie de ce travail sera l’occasion de

porter un regard critique sur les résultats obtenus, de les comparer et de les analyser par

rapport au bilan initial. Ensuite, il s’agira de comprendre pourquoi les acquis obtenus en ana-

lytique ne sont pas répercutés sur le plan fonctionnel. Enfin quels auraient pu être les diffé-

rents moyens à ma disposition pour faciliter le transfert des acquis dans la vie quotidienne ?

2. Données fondamentales

L'hémiplégie est un trouble de la motricité volontaire dans un hémicorps consécutif à l'at-

teinte du faisceau pyramidal par lésion vasculaire. Différentes formes cliniques existent en

fonction de la topographie de la lésion (2). L'hémiplégie est principalement consécutive à un

accident vasculaire cérébral (AVC) définit par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

comme: « un déficit brutal d'une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente

qu'une cause vasculaire ». L'AVC est dû à la réduction du débit sanguin en aval d'une occlu-

sion partielle ou totale d'une artère cérébrale. Les AVC sont de deux types: ischémiques par

infarctus cérébral que l'on retrouve dans plus de 80% des cas et hémorragiques, dans moins

de 20% des cas, secondaires à une hémorragie spontanée (intra-parenchymateuse) ou suite

2

à la rupture d'un anévrysme (3). En France, 130 000 personnes par an sont victimes d'AVC à

l'origine dans 30% des cas d'handicaps lourds. Ils constituent ainsi la 3ème cause de mortalité

et la 1ère cause d'handicap non traumatique dans les pays industrialisés (4). Les AVC posent

un problème majeur de santé publique en raison de leur fréquence en augmentation avec

l'âge et le vieillissement de la population mais également à cause de 30 à 43% (5) de risque

de récidive à 5 ans.

Le cerveau n'est pas figé, il évolue en permanence en relation avec le monde extérieur. Des

connexions préexistantes se modifient et d'autres apparaissent. Dans le cadre d'un AVC, dif-

férents mécanismes sont mis en jeu pour assurer la récupération des lésions cérébrales (6)

(7):

- une réorganisation des réseaux neuronaux;

- une modification dans la somatotropie du cortex sensori-moteur;

- une réorganisation du métabolisme cérébral.

La récupération après AVC met en jeu le mécanisme de plasticité cérébrale qui est influencé

par la mise en place de techniques de rééducations spécifiques et adaptées. On remarque

deux périodes dans la récupération motrice après un AVC (3):

- Une première période où la récupération est rapide, elle correspond aux 3 premiers mois.

- Une seconde plus lente où la récupération perdure du 3ème au 12ème mois.

L’acquisition d’une station debout sûre et stable est une étape importante dans la réhabilita-

tion des patients hémiplégiques (8). Les mécanismes à l’origine du contrôle postural sont

complexes car ils mettent à contribution des structures variées. On retrouve les entrées sen-

sorielles constituées des informations visuelles, des informations somesthésiques et du sys-

tème vestibulaire. Il y a les centres intégrateurs où le tronc cérébral, le diencéphale et le

cervelet sont interconnectés. Puis les effecteurs composés des articulations et des muscles

associés (9). La perturbation d’un ou plusieurs de ces éléments peut entraîner des troubles

de la posture et de l’équilibre. Dans une pathologie comme l’hémiplégie, l’altération de la

posture est généralement multifactorielle et provient de dysfonctions à tous les niveaux. Au

niveau des entrées sensorielles, on peut retrouver des troubles de la sensibilité plantaire et

de la proprioception, conduisant à une dépendance visuelle excessive au détriment des affé-

rences vestibulaires. Cela s’explique par un comportement adaptatif par défaut à cause de

l’atteinte de la sensibilité profonde et ou d’une atteinte de la sélection centrale des informa-

tions sensorielles (8). La lésion en elle-même, de par sa localisation et son étendue, peut al-

térer le fonctionnement des structures intervenant dans la régulation de l’équilibre.

L’intégration des différentes entrées sensorielles est perturbée. Il en découle des troubles de

perception de la verticale posturale (position du sujet par rapport à l’environnement) et de

la verticale visuelle (perception de la verticalité de l’environnement). On peut parler

3

d’altération des référentiels spatiaux (10). Concernant les effecteurs, on peut retrouver des

déficits de la commande volontaire, la présence de spasticité et des déficits orthopédiques

associés. La régulation de la posture est dépendante également des capacités attention-

nelles et de la fatigue des patients hémiplégiques. Ces troubles de la posture se traduisent

en position debout par une asymétrie d’appui en faveur du côté sain, des oscillations du

centre de pression plantaires plus amples et une limite de stabilité moindre (11). Il y a une

augmentation de la surface d’appui en bipodal. Ces déficits sont à l’origine de réactions

d’équilibration déficitaires et d’un équilibre dynamique altéré. Cela entraîne des difficultés

pour la déambulation et les transferts. L’autonomie est donc diminuée (12).

3. Bilan initial: M C., 63 ans, victime d'un AVC à l'origine d'une hémiplégie droite à

prédominance brachio-faciale et d'une aphasie majeure

3.1 Etude du dossier médical et interrogatoire de M C..

• Présentation de M C..

M C., âgé de 63 ans vit à la Baule avec son épouse dans un appartement dont l’accès à la

résidence est difficile en façade à cause de 4 marches. L’accès demeure possible à l’arrière

de la résidence par une pente. L’appartement est situé au 2ème étage, l’ascenseur est exigu,

seule une personne peut l’accompagner lors de la montée. L’appartement en lui-même est

bien aménagé pour M C. à l’exception de la douche dont la hauteur ne lui permet pas

l’accès. Il a deux enfants qui ne sont plus présents au domicile familial. Ancien commerçant à

la Baule, il est désormais retraité. Il a également travaillé dans le milieu de la restauration au

Pouliguen. L’interrogatoire de M C. est difficile à cause de l’aphasie très marquée. Néan-

moins, M C. peut répondre à certaines questions fermées où la réponse attendue est « oui »

ou « non ». J’ai ainsi pu recueillir le fait que M C. soit droitier. Je n’ai pas pu obtenir

d’informations sur les attentes du patient concernant la rééducation et sur ses loisirs. Sur le

plan médical, il présente des antécédents cardiaques avec une insuffisance cardiaque aigue

avec une arythmie complète par fibrillation en 2011 et une cardiopathie ischémique.

• Histoire du patient et de sa maladie: une fonction cardiaque altérée

Au début de l’année 2012, M C. présentait une dyspnée de grade II1 suite à l’aggravation de

sa cardiopathie ischémique. Un rétrécissement aortique a été diagnostiqué par le corps mé-

dical. Il a été décidé une intervention chirurgicale avec remplacement valvulaire de l’artère

aortique. Le bilan pré-chirurgical montrait une sténose de l’artère carotidienne gauche à

90% avec la vision de multiples emboles dans la circulation de l’artère carotide moyenne et

1 Correspond à une dyspnée lors d’une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente lé-

gère. (Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Dyspn%C3%A9e)

4

l’artère carotide profonde gauche. Une endartériectomie2 a été réalisée le 28 février 2012 au

CHU de Nantes en prévision d’un triple pontage. Le 1er mars 2012, M C. a été repris au bloc

pour l’évacuation d’un hématome cervical. Le lendemain, M C. présentait une hémiplégie

droite avec aphasie non fluente majeure. Des examens radiologiques ont été entrepris et ont

mis en évidence des lésions ischémiques. L’hypothèse d’un AVC ischémique sylvien gauche

est validée le 2 mars 2012. A la mi-mars, M C. est transféré au CH de Saint-Nazaire pour se

rapprocher de sa famille. Le 26 mars 2012, il est transféré au centre de rééducation et de

réadaptation fonctionnelle de Pen Bron en hospitalisation à temps complet pour poursuivre

la rééducation suite à son AVC.

• Elaboration du bilan initial à 6 mois et 16 jours de l’AVC (18/09/12)

A la lecture du dossier médical, plusieurs éléments sont utiles à l’élaboration du bilan masso-

kinésithérapique. Tout d’abord, M C. a chuté plusieurs fois dans sa chambre, notamment en

avril où M C. a été retrouvé dans sa chambre à plat ventre avec une plaie à l’arcade droite.

La chute n’a pas été associée à une perte de connaissance ni à des complications traumato-

logiques. Par la suite, M C. a eu des complications cutanées avec une escarre du pied au ni-

veau du 3ème et 4ème espace inter-métatarsiens qui serait due à une macération dans une

chaussure trop serrée dans un contexte d’œdème et de troubles trophiques. Une chaussure

de Barouk a été installée à droite et une semelle compensée à gauche. Durant ces 6 mois de

prise en charge, M C. a acquis une déambulation précaire s’effectuant avec un appui limité

sur le membre hémiplégique. Ses performances analytiques restent très déficitaires. Il ex-

prime par ailleurs début septembre énormément de lassitude et pousse des jurons durant

les séances souhaitant rentrer chez lui. M C. ne présente pas d’altération de l’état général ni

d’amaigrissement et il est bien éveillé durant le bilan.

3.2 Déficits de structure

M C. présente sur le plan neurologique des lésions ischémiques au niveau de l’hémisphère

gauche du cortex cérébral. Au niveau cardiaque, on note une cardiopathie ischémique asso-

ciée à un rétrécissement aortique.

3.3 Déficits de fonction

3.3.1 Bilan des fonctions supérieures: une aphasie majeure

• Bilan cognitif

M C. présente une aphasie majeure non fluente. Le bilan d’orthophonie a été réalisé le 13

avril 2012 montre un langage spontané réduit avec un manque du mot, l’utilisation de jurons

de prédilection et la présence d’une apraxie bucco-faciale. Les oui/non sont peu fiables car

accompagnés parfois de mouvements inverses de la tête (hochement de la tête pour 2 Ablation de l'endartère, tunique interne de l'artère formée de l'intima et de la partie adjacente de la média,

lorsque l'artère est altérée par l'athérosclérose. (Source: http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical)

5

« non »). La compréhension orale est par ailleurs correcte selon l’orthophoniste. Ces élé-

ments du bilan sont encore valables au mois de septembre même si M C. donne l’impression

de mieux comprendre les consignes. Il s'est amélioré au niveau de l’expression orale et de la

voix d'après l'orthophoniste. M C. répond aux ordres simples mais pas aux ordres complexes

(test des 3 papiers).

• Etat psycho-affectif:

M C. exprime beaucoup de lassitude et de tristesse au niveau de son faciès. Son moral est

affecté par le temps passé au centre de rééducation et par les difficultés de progression ren-

contrées. L’attente d’un retour à domicile est très longue et cela se répercute sur son moral

et sur sa participation lors du bilan. En effet, M C. peste et souffle régulièrement.

3.3.2 Bilan cutané trophique et circulatoire: un antécédent d'escarre

Aucun signe de phlébite n’est retrouvé lors de l'examen clinique sur le membre inférieur

droit. Un antécédent d'escarre est présent sur le pied droit au niveau des espaces interdigi-

taux des 3ème et 4ème rayons face plantaire du pied. La plaie est bien cicatrisée et elle n’est

protégée que par un pansement.

3.3.3 Bilan algique: un membre supérieur droit douloureux

M C. ne présente aucune douleur spontanée au repos. Par contre, il ressent une douleur à la

mobilisation des doigts notamment lors de la flexion de la métacarpo-phalangienne pour les

4 derniers rayons. Cette douleur est difficilement qualifiable à cause de l’aphasie. En utilisant

l'échelle visuelle analogique (EVA), M C. quantifie sa douleur à 3/10. Néanmoins, la douleur

est calmée une fois le bras mis dans la position « coude au corps ». On retrouve également

des douleurs au niveau de l’épaule associées à une limitation d’amplitude en passif pour les

mouvements en abduction (70°), flexion (80°) et rotation latérale (10°). L'arrêt est plutôt dur

et fait penser à un enraidissement et donc à une atteinte capsulo-ligamentaire. L’origine de

ces douleurs est difficile à déterminer à l’interrogatoire du patient.

3.3.4 Bilan articulaire: une raideur marquée au membre supérieur droit

Pour le membre supérieur droit, des déficits d’amplitudes globaux sont appréciés au niveau

de la main et du poignet. L’origine des limitations d’amplitudes est la douleur dans la majori-

té des cas et/ou un enraidissement des articulations dû à la présence de spasticité notam-

ment pour l'extension du poignet et des doigts. Il est difficile de qualifier et de quantifier

cette douleur à cause de l’aphasie de M C. (cf. annexe 1). Il ne présente pas de déficit articu-

laire majeur au niveau du membre inférieur droit se répercutant sur la rééducation mise à

part une flexion dorsale de cheville limitée synonyme de risque de chute (13) puisque lors-

que le genou est fléchi on obtient 5° de flexion dorsale et genou tendu 0° en raison d'une

hypoextensibilité des gastrocnémiens. L’extension de hanche est également limitée à 5° (cf.

annexe 1). Par ailleurs, la flexion passive de hanche, genou tendu, est de 60° en bilatéral, les

ischios-jambiers sont hypoextensibles.

6

3.3.5 Bilan du tonus musculaire: un triceps sural et des fléchisseurs du membre

supérieur spastiques

L’examen de la spasticité c'est-à-dire de l’exagération du réflexe myotatique a été réalisé en

utilisant l’échelle d’Asworth modifiée (14) (cf. annexe 4), par des mobilisations passives ra-

pides. Pour le membre inférieur droit, l’examen clinique révèle une spasticité au niveau du

triceps sural genou tendu cotée à 1 avec simple "sensation d'accrochage" en fin de course

musculaire. Sur le membre supérieur, on note une légère augmentation du tonus musculaire

en fin de course pour les fléchisseurs des doigts, les pronateurs de l’avant-bras et les fléchis-

seurs de coude. Les fléchisseurs du poignet sont côtés à 1+ avec l’apparition d’une minime

résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.

3.3.6 Bilan de la commande motrice: une motricité volontaire très déficitaire

L’examen de la commande volontaire a été réalisé en utilisant l’échelle d’Held et Pierrot-

Deseilligny (14) (cf. annexe 4) avec stimulations tactiles, visuelles et par imitation avec

l’hémicorps gauche afin de passer outre l’aphasie. Pour le membre supérieur droit, aucune

motricité volontaire n’a été retrouvée. Concernant le membre inférieur droit (tableau I), on

peut remarquer un déficit majoritairement distal avec l’absence de motricité au niveau de la

cheville. Sur le plan analytique, M C. n’a qu’une ébauche de contraction n’entraînant pas de

mouvement du membre inférieur droit sauf pour l’extension et l’adduction de hanche. Il y a

une perte de la sélectivité des mouvements. Néanmoins, on parvient à obtenir la contraction

des extenseurs de hanche et de genou quand on place le membre inférieur droit en triple

retrait. Lorsque que je demande de décoller le talon genou fléchi pour solliciter le quadri-

ceps j’obtiens une cotation 1. Par contre, lorsque je place le membre inférieur en triple

flexion et demande de pousser, la jambe se tend validant la cotation 3. On constate le même

phénomène pour la sollicitation des fléchisseurs de hanche et de genou à partir de la posi-

tion de triple extension. Bien qu'en performance analytique, seule l'ébauche de contraction

est obtenue. Dans le schéma global de triple flexion, la cotation 3 est validée. Cette possibili-

té motrice s'exprime au travers de schémas globaux de triple flexion et de triple extension.

On peut expliquer cette différence de niveau de commande motrice soit par une motricité

archaïque comme le décrit Brunnstrom soit par le biais de syncinésies de coordination (15).

De plus, M C. ne valide pas en position de décubitus dorsal le contrôle de hanche. Placé sur

le dos, il présente des difficultés à contrôler le maintien du genou au zénith où des oscilla-

tions brusques et incontrôlées sont observées. Dans cette position, on constate que le con-

trôle du genou est déficitaire car le pied glisse le long de la table. Le verrouillage du genou en

décharge est impossible.

7

Tableau 1: commande motrice du membre inférieur droit

* = Motricité en schème primaire.

3.3.7 Bilan sensitif: une évaluation difficile

L'évaluation de la sensibilité est difficile à cause de l’aphasie de M C. Pour le volet de la sen-

sibilité superficielle, M C. a pour consigne de dire « oui » quand il ressent la présence d’un

stimulus et « non » quand il n’en ressent pas. Les scores obtenus sont de (8/15) au niveau de

la main et de (7/15) pour la face plantaire du pied droit. Il est difficile d’interpréter les résul-

tats mais la sensibilité au tact est altérée et il réside une part d'incertitude sur la compréhen-

sion de M C. aux consignes, on peut penser qu’il répond aléatoirement. La sensibilité discri-

minative n’a pas pu être testée en raison des difficultés d’expression du patient. pour dire

"piquer" ou "toucher". Le seuil de détection du mouvement a été testé en demandant à M C.

de dire "oui" quand il ressent un mouvement d'un membre. La kinesthésie est très grossière

tant pour le membre inférieur que pour le membre supérieur avec un retard par rapport à

l’initiation du mouvement. Au niveau stathestésique, l'examen a été réalisé avec le test du

Miroir3 (16). M C. arrive à identifier grossièrement la position de ses membres par rapport à

son membre pathologique mais les attitudes reproduites sont souvent imprécises.

3 Le test du miroir consiste à demander au patient de reproduire avec son membre sain la position dans la-

quelle a été placé par le kinésithérapeute le membre atteint.

Commande musculaire au 18/09/12

Hanche

Fléchisseurs 1 – 3*

Extenseurs 2 – 3*

Abducteurs 1

Adducteurs 2

Rotateurs internes 0

Rotateurs externes 1

Genou

Fléchisseurs 1 – 3*

Extenseurs 1 – 3*

Cheville

Fléchisseurs plantaires 0

Fléchisseurs dorsaux genou fléchi 0

Fléchisseurs dorsaux genou tendu 0

Inverseurs 0

Everseurs 0

8

3.3.8 Bilan des grandes fonctions

M C. présente de graves antécédents cardio-respiratoires et une surveillance est de rigueur

au moindre signe de dyspnée ou changement de teinte de M C.. Il ne présente pas de

troubles sphinctériens mais des troubles de déglutition sont à signaler avec une incontinence

du bol alimentaire.

3.4 Limitations d'activité

3.4.1 Les capacités posturales: de multiples déficits

• L'équilibre postural assis

L’analyse de la posture assise a été réalisée avec l’indice d’équilibre postural assis (EPA),

(14)( cf. annexe 4). M C. valide la cotation 4. Cela correspond à un équilibre postural assis

maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements

de la tête, du tronc et des membres supérieurs. Il remplit également les conditions pour le

passage de la position assise à la position debout seul.

• Transfert assis-debout

Lors de ce transfert on constate une inégale répartition des appuis avec le pied hémiplégique

très avancé par rapport au pied sain. On relève également une légère rétropulsion. Il est dif-

ficile de savoir pourquoi M C. avance son pied droit pendant ce transfert (cf. figure 1).

L’origine est certainement multifactorielle avec la présence de troubles somesthésiques en-

traînant une difficulté de perception des appuis sur le membre inférieur droit, une attitude

antérieure de protection vis-à-vis de l’escarre conduisant à une réduction de l’appui. Le défi-

cit de flexion dorsale de cheville et un manque de contrôle moteur avec une appréhension à

la mise en charge peuvent aussi participer à cette attitude en position debout.

Figure 1: transfert assis-debout

9

• Le morphostatisme et l'équilibre debout

M C. présente une légère rétropulsion associée à une

fermeture de l’hémicorps gauche et donc à une asymé-

trie d’appui. M C. appuie très peu sur son membre hé-

miplégique (15 kg contre 60kg côté sain) (cf. figure 2) ce

qui se distingue par l’avancée du membre inférieur droit

par rapport au membre gauche avec une attitude en

rotation externe de hanche. Il est en recurvatum pour

obtenir une stabilité passive en raison d’un verrouillage

du genou défaillant. Cela se traduit par une cotation 2 à

l’indice d’équilibre postural debout (EPD) (14), (cf. annexe 4). M C. présente une position

debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets, il

ne nécessite pas de soutien. Néanmoins, il résiste bien aux déséquilibres extrinsèques les

yeux ouverts. Les yeux fermés, il résiste difficilement aux déséquilibres postérieurs. L'ab-

sence de l'apport visuel le prive de l’information dominante et du réflexe d'anticipation qui

lui est indispensable en raison d'une flexion dorsale de cheville limitée. Il n’a pas de réac-

tions parachutes.

• Les capacités posturales globales

Elles ont été testées en utilisant l'échelle Postural Assesment Scale for Stroke patient

(P.A.S.S), (14) (cf. annexe 5). M C. présente un score global de 19/33. Il présente des difficul-

tés dans les transferts au lit notamment les retournements et le passage couché-assis où M

C. nécessite une aide manuelle et une guidance verbale. Le transfert assis debout est validé

du point de vue de l’autonomie, mais il n’offre pas assez de garanties en matière de sécurité.

Dans l’analyse du transfert, on observe l’utilisation d’une base d’appui avec le membre supé-

rieur gauche et les pieds sont trop avancés en raison d’une flexion dorsale limitée. Plusieurs

essais successifs sont nécessaires pour atteindre la station debout avec parfois un appui pos-

térieur au niveau du creux poplité du genou gauche. On note aussi une asymétrie des appuis

que l’on retrouve aussi en position debout. Dans cette position, l’appui unipodal est impos-

sible, tant sur le côté sain que le côté hémiplégique. Même s’il ne fait pas partie des critères

du P.A.S.S, le ponté pelvien est validé en bipodal mais pas en unipodal. Les relevés de sol

n’ont pas été testés en raison de performances motrices trop précaires.

3.4.2 La déambulation: une autonomie à la marche très limitée

M C. se déplace en fauteuil roulant manuel brancardé. Le fauteuil roulant électrique a été

testé mais M C. a tendance à raser les murs du côté hémiplégique, ce type de déambulation

n’offre pas assez de sécurité. M C. peut marcher 30 mètres avec une canne tripode sur le

plateau technique de kinésithérapie avec surveillance rapprochée d'une tierce personne. Il

marche avec une chaussure de Barouk au pied droit conduisant au port d'une semelle com-

pensée à gauche. Par ailleurs, M C. présente une douleur à l’épaule gauche après la marche

en raison de l’appui exagéré sur la canne tripode.

Figure 2: répartition des appuis

10

L’observation de la marche nous donne d’un point de vue qualitatif :

- En phase portante, le contrôle du genou est très déficitaire. Lors de la phase de contact

initial du pas, le genou est en recurvatum. Par la suite, l’avancée du tronc permet une

flexion du genou (5°) permettant le passage du pas. Le demi-pas postérieur est limité en

raison d’un déficit d’extension de hanche. On remarque une esquive d’appui côté hémi-

plégique associée à une inclinaison côté gauche lors du passage du pas. M C. appuie très

peu sur son membre hémiplégique.

- En phase oscillante, M C. « lance » sa jambe droite vers l’avant par l’intermédiaire du

droit fémoral. Il utilise le carré des lombes pour surélever le membre inférieur et passer

le pas. Cela lui permet de pallier au déficit de motricité volontaire de l’ilio-psoas et des

releveurs. En raison d’un déficit de commande motrice au niveau de la flexion dorsale de

cheville, la hauteur du pas est très limitée, le pied a tendance à accrocher le sol réguliè-

rement. L’attaque du pas est plantigrade car les releveurs sont déficitaires.

- La phase de double appui est très largement augmentée en raison de l'esquive d'appui

côté atteint. La longueur du pas est limitée, elle correspond à l'avancée d'une demi-

pointure.

Au niveau quantitatif, un « time up and go test » est réalisé avec la canne tripode, il montre

une insécurité lors des demi-tours où M C. est contraint d’exécuter plusieurs pas successifs.

Durant le test, il s’est aidé des accoudoirs et a eu besoin de deux essais en prenant de l’élan

pour se mettre debout. Le temps réalisé est de 1 minute et 1 seconde. Le temps pour par-

courir 10 mètres est de 1 minute et 36 secondes. La vitesse de marche établie est de 0.1 m/s

ce qui est très inférieure à la norme (1,3 à 1,6 m/s) (17; 9). Le test des 6 minutes n'a pas été

réalisé en raison de performances de marche trop précaires.

3.4.3 Bilan de stabilométrie: une importante asymétrie d'appui

Un bilan sur plateforme de stabilométrie pour l'équilibre de-

bout statique a été réalisé les yeux ouverts (YO) et les yeux

fermés (YF). Les résultats (YO) (cf. figure 3) mettent en évi-

dence une asymétrie d'appui de 38,7% en faveur du côté

gauche ce qui correspond à une mise en charge sur le côté sain

de 66,5 kg. La norme étant inférieure à 6% (norme Satel®).

L'appui est très largement latéralisé à gauche4. La longueur du

statokinésigramme de 2403,45mm est supérieure à la norme

(429mm) et M C. présente une instabilité frontale caractérisée

par un indice de 5,96 (N<1).

4 L’asymétrie d’appui est plus importante que sur balance ce qui peut s’expliquer par le fait

que sur ce test, M C. fixe un repère visuel situé en face de lui.

Figure 3: Répartition des appuis

(YO)

11

Le test (YF) (cf. figure 4) montre une asymétrie d'appui de 17,2%

en faveur du côté gauche (50,4 kg) avec des oscillations du centre

de pression importantes. La longueur du statokinésigramme de

2857,8mm est très largement supérieure à la norme (613mm).

Une instabilité frontale est également retrouvée avec un indice

4,87 (N<1). L’appui est mieux réparti les yeux fermés.

3.4.4 Bilan de l'autonomie: M C. est très dépendant dans la vie quotidienne

Une mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF) a été réalisée (SUDMERR), (cf. annexe 3)

M C. obtient un score de 56/126, il est donc très dépendant pour les activités de la vie quo-

tidienne, en particulier pour la toilette et l'habillage.

4. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique : une fonction posturale déficitaire

M C., âgé de 63 ans présente une hémiplégie droite associée à une aphasie suite à un AVC, il

y a 6 mois, consécutif à une endartériectomie de l’artère carotidienne gauche. L’AVC est res-

ponsable d’un tableau clinique mettant en évidence un déficit majeur de la commande mo-

trice et une atteinte de la sensibilité superficielle et profonde de l’hémicorps droit à l’origine

de troubles de la posture. Au niveau du membre supérieur droit, l'absence de motricité en-

traîne une activité de préhension impossible, à l’origine d’une autonomie réduite au sein du

centre de rééducation, notamment pour les activités d’habillage et des soins de l’apparence.

La mise en écharpe du membre supérieur droit favorise l’installation de raideurs articulaires

au niveau de l’épaule, du poignet et de la main. Au membre inférieur, l’AVC est responsable

d’un déficit de commande volontaire et de l’absence de motricité dissociée, à l’origine d’un

déficit de contrôle de hanche et de genou. L’AVC est également à l’origine de troubles de la

sensibilité superficielle et profonde. Ces deux déficits majeurs se répercutent en position

debout, où M C. présente d’importants troubles de la posture caractérisés par l’absence de

verrouillage du genou et une asymétrie d’appui en faveur du côté sain (+38,7%). Le contrôle

altéré du genou est en relation avec l’asymétrie d’appui mais une modification de la verticale

subjective et/ou l’antécédent d’escarre à l’origine d’une esquive d’appui de protection peu-

vent expliquer également ces troubles posturaux.

Ces troubles posturaux sont à l’origine de difficultés dans les transferts, notamment le pas-

sage assis-couché et le transfert assis-debout. La fonction d’équilibration est altérée par les

troubles posturaux et l’EPD est cotée à 2. Les transferts d’appui côté hémiplégique sont in-

suffisants et l’équilibre unipodal est impossible.

Figure 4: Répartition des appuis

(YF)

12

Malgré une fonction posturale déficitaire et une fonction d’équilibration altérée, la déambu-

lation est possible mais précaire. On constate que le genou droit se positionne en recurva-

tum en début de phase d’appui ce qui augmente le risque de lésions des coques condy-

liennes postérieures et du système ligamentaire (18). Les temps de double appui sont aug-

mentés. Le pied droit accroche le sol en raison de l’absence de motricité des fléchisseurs

dorsaux de cheville. Cela nécessite une surveillance car le risque de chute est important. En

effet, M C. a déjà chuté plusieurs fois au sein de la structure. Cette déambulation précaire,

associée à des capacités posturales insuffisantes sont à l’origine de restrictions de participa-

tion dans la structure : escaliers, transferts WC. Mais également en dehors du contexte du

séjour avec très certainement des loisirs diminués et un retour au domicile retardé. Par ail-

leurs, l’AVC est à l’origine d’une aphasie importante, réduisant les possibilités de compré-

hension et d’expression de M C. et générant des difficultés à s’intégrer et à participer à la vie

commune du centre. Le projet du patient est difficile à verbaliser, mais on peut tout de

même affirmer que M C. est pressé de retourner à domicile parmi ses proches. Effective-

ment, il est de nature réservée, presque triste durant les séances de rééducation mais l'évo-

cation d'un retour à domicile laisse échapper un grand sourire de sa part.

Au final, l’élément essentiel du bilan est la présence de troubles de la posture qui sont à

l’origine d’une fonction d’équilibration diminuée et de limitations d’activité comme les trans-

ferts et la marche. La problématique de prise en charge qui en découle est : « Comment

aborder les troubles de la posture chez M C. alors qu’il présente une aphasie et comment

restaurer ses capacités de transfert et de marche ?»

5. Objectifs, moyens et principes de la rééducation de M C..

5.1 Objectifs et moyens associés: amélioration de la posture

La prescription médicale consiste en une rééducation fonctionnelle des membres supérieurs

et inférieurs. L’objectif général est de restaurer l’autonomie de M C. au niveau des transferts

et de la déambulation. En l’absence de toute motricité, la rééducation du membre supérieur

consiste essentiellement en un entretien de la mobilité et en une installation de confort. Elle

sera peu décrite dans ce travail. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique nous oriente

vers une correction des troubles de la posture et une amélioration de la fonction

d’équilibration. La prise en charge sera globalement analytique (travail du verrouillage du

genou, transfert d’appui, contrôle du genou et de la hanche) en utilisant des tâches orien-

tées en raison de l’aphasie de M C. Le but à court terme est d'obtenir une automatisation et

une prise de conscience de l’appui sur le membre hémiplégique. A long terme, l'objectif est

de parvenir à une marche plus sécurisée, symétrique et économique favorisant l’autonomie

de déplacement de M C. et d’envisager un retour à domicile.

� Prévenir les complications orthopédiques : Mobilisation, étirement et posture de

l’hémicorps droit à l’inverse du schéma de spasticité.

13

� Lutter contre les douleurs de l’épaule droite : Port d’une écharpe lors des transferts et

pendant la marche. Installation au fauteuil. Stimulation de la commande motrice.

� Améliorer la posture et l’équilibre debout : Stimuler le contrôle de hanche et de ge-

nou. Améliorer le verrouillage du genou en charge en vue de symétriser les appuis.

Solliciter l’appui sur le membre inférieur droit. Intégrer cet appui dans la vie quoti-

dienne.

� Optimiser la déambulation : Stimuler la commande motrice. Améliorer l’équilibre de-

bout, l’appui sur le membre hémiplégique, limiter le recurvatum du genou durant

l’attaque du pas et le début de la phase portante. Améliorer la qualité de la marche.

L’amélioration de la quantité de marche étant un objectif secondaire dans la prise en

charge rééducative.

� Perfectionner les transferts : Stimuler la commande motrice, améliorer l’appui sur le

membre hémiplégique.

Parmi les moyens techniques nécessaires à la rééducation, on trouve : plan de Bobath, stand

de verticalisation, tapis de marche avec système de support de poids partiel du corps, espa-

liers et balances. Par ailleurs, M C. suit des séances d’ergothérapie et d’orthophonie tout au

long de la semaine.

5.2 Principes de prise en charge masso-kinésithérapique

M C. étant aphasique, la communication verbale est simplifiée, l’emploi de questions fer-

mées est utilisé. Les consignes pour les exercices sont simples et suggérées par imitation

avec le côté sain. Il faut tenir compte de la fatigabilité causée par les exercices en rééduca-

tion et veiller à ne pas trop fatiguer M C. pour les séances d’ergothérapie et d’orthophonie à

suivre, et ce, d’autant plus qu’il présente de nombreux antécédents cardio-vasculaires.

L’outil corporel est préservé afin d’améliorer le pronostic fonctionnel et limiter les douleurs,

notamment au niveau de l’épaule droite. Lors de la mobilisation de la cheville droite les

prises sont adaptées à l'antécédent d’escarre afin de rester infra-douloureux. La rééducation

est guidée par un travail analytique au niveau du membre inférieur droit dans un but

d’amélioration de la posture, de l’équilibre et de la marche.

6. Traitement masso-kinésithérapique (cf. annexe 6)

Ma prise en charge s’étale sur 5 semaines du 10/09/12 au 12/10/12. Une prise en charge

quotidienne de 2 séances d’une heure est effectuée tous les jours de la semaine. M C. est

pris en charge le matin par son kinésithérapeute référent tandis que je le prends en charge

l’après-midi.

14

6.1 Rééducation du membre supérieur droit

6.1.1 Entretien articulaire et lutte contre la spasticité

M C. présente un déficit total de la commande motrice au niveau du membre supérieur droit

avec la présence de spasticité sur les fléchisseurs des doigts, du poignet et les pronateurs

probablement à l’origine de limitations de mobilité articulaire et de rétractions musculaires.

Une mobilisation passive douce, lente et infra-

douloureuse est effectuée pour toutes les articula-

tions du membre supérieur droit dans le but

d’entretenir la mobilité articulaire et le glissement

des structures molles (cf. figure 5). Cette mobilisation

s’effectue à l’inverse du schéma de spasticité afin de

ne pas augmenter le tonus des fléchisseurs. Des

temps posturaux sont effectués en course externe

des muscles spastiques.

M C. présente des douleurs à la mobilisation de l’épaule droite. Afin de limiter cette douleur,

une mobilisation de l’unité scapulo-thoracique est effectuée ainsi qu’une mise systématique

de l’écharpe lors des transferts et lors de la station assise et debout.

6.1.2 Stimulation de la commande motrice volontaire

Des études ont montré que la mobilisation passive articulaire pendant 30 minutes entraîne

des messages proprioceptifs permettant une réponse au niveau de la représentation corti-

cale du muscle (19). Pour stimuler plus directement la commande volontaire et favoriser

l'éveil moteur, l'effet thénodèse est utilisé. A cet effet, un petit cône est placé dans la main

du patient. Le kinésithérapeute mobilise le poignet en extension pour entraîner la saisie de

l'objet. Le travail de M C. consiste à lâcher l'objet et pour faciliter cette action le poignet est

mobilisé en flexion. Autrement, une mobilisation auto-passive avec un bâton est effectuée

pour solliciter l'éveil moteur au niveau de l'épaule.

6.2 Amélioration des transferts et recherche d'autonomie

Le bilan masso-kinésithérapique met en évidence des difficultés dans les retournements côté

sain et côté hémiplégique où une aide modérée est nécessaire. Le transfert couché-assis,

quant à lui, nécessite une aide importante. La réalisation des transferts est travaillée quoti-

diennement durant les 5 semaines de prise en charge afin de valider l’indépendance fonc-

tionnelle de M C.

Figure 5: Entretien articulaire du membre

supérieur droit

15

6.2.1 Les retournements: élaboration d'une stratégie

Pour le retournement côté sain, M C. manque d'impulsion à l'initiation du mouvement. Il

utilise une mauvaise stratégie en se concentrant uniquement sur la partie haute du corps et

en délaissant l'appui sur le membre inférieur (MI) droit. Un découpage des séquences est

nécessaire pour valider le transfert. En 1er, M C. plie les deux jambes en se servant de son

membre supérieur (MS) gauche pour initier la flexion de la jambe droite. En 2nd le MS gauche

attrape sa main droite pour l'emmener à gauche. Enfin, M C. tourne la tête à gauche et ef-

fectue un transfert monobloc en appuyant bien sur ses deux jambes. La répétition de cet

exercice a permis un apprentissage des différentes étapes du transfert et l'élaboration d'une

stratégie de mise en œuvre. A la 2ème semaine de prise en charge, M C. réalise ce transfert

seul.

Pour le retournement côté hémiplégique, la difficulté réside dans l'enchainement des sé-

quences. Bien que M C. possède les capacités de réaliser seul ce transfert, il pêche par des

actions inappropriées et inopportunes. Ce retournement fut rapidement acquis par un dé-

coupage des séquences et par répétition. En 1, M C. plie les deux jambes comme pour le

retournement côté sain. En 2, il regarde le côté droit. En 3, il tente d'attraper le bord de

table à droite tout en poussant sur les jambes pour tourner. M C. devient indépendant pour

ce transfert dès la 1ère semaine de rééducation sur plan de Bobath.

6.2.2 Le passage couché-assis bord de table

L'acquisition de ce transfert est une étape indispensable vers l'indépendance de M C.

puisque c'est à ce niveau qu’il éprouve le plus de difficulté. Dans l'idéal, il se décompose en 3

étapes en passant par le latérocubitus:

1- Retournement côté sain ou bien côté hémiplégique ;

2- Passage des jambes en dehors de la table ;

3- Appui sur le coude du MS puis sur la main côté sain.

M C. éprouve des difficultés dès la première étape avec un appui douloureux sur l'épaule

droite lorsqu'il se retourne sur celle-ci. Lorsqu'il se retourne côté sain, son bras droit glisse

vers l'avant bien que maintenu par l'écharpe et entraîne des douleurs. D'autre part, le pas-

sage des jambes dans le vide entraîne des douleurs au niveau de la hanche engendrées par

les mouvements de rotation de la coxo-fémorale. Au final, cette technique n'est pas adaptée

pour le patient et engendre trop de douleurs pour être fonctionnelle et réalisable en toute

autonomie. Un changement de stratégie est nécessaire pour éviter les douleurs de M C..

L’hémicorps atteint est situé au bord du plan de Bobath.

1- Crochetage de la jambe gauche sous la jambe droite ;

2- Passage des jambes en dehors de la table ;

16

3- Torsion du tronc côté gauche avec appui sur la main gauche ;

4- Bascule antérieure et pivot balancier coordonné avec les jambes.

Cette stratégie de transfert permet d'éviter les douleurs du membre supérieur droit. Néan-

moins, M C. peine à coordonner l'action des jambes et du tronc pour se redresser. C'est

pourquoi ce transfert est répété tous les jours à chaque séance durant les 5 semaines de

rééducation. Le transfert inverse est travaillé car M C. a tendance à se laisser tomber sur la

table. Le mouvement est peu contrôlé et le travail excentrique des abdominaux est impar-

fait. La rééducation des transferts est basée sur un travail fonctionnel de répétition.

6.3 Travail des prérequis dans l'amélioration de la posture debout

6.3.1 Entretien orthopédique du membre inférieur droit

Une mobilisation passive est effectuée pour échauffer les structures molles et entretenir les

amplitudes articulaires du MI. Des temps posturants sont effectués au niveau des chevilles

en flexion dorsale genou tendu pour étirer le triceps sural spastique et pour gagner en

flexion dorsale de cheville afin d’améliorer la posture debout. Les prises sont adaptées au

niveau du pied à l’antécédent d'escarre encore sensible et douloureux. De même, les ischios

jambiers sont étirés par une extension de genou, hanche fléchie à 90° avec la jambe contro-

latérale allongée. Cet entretien est quotidien durant les 5 semaines de prise en charge.

6.3.2 Sollicitation de la commande motrice du membre inférieur droit

Les exercices proposés à M C. font appel à un rétrocontrôle visuel et le travail en tâche

orienté est le plus souvent utilisé. Ce travail de sollicitation de la commande motrice se fait

en parallèle de l'amélioration des transferts puisque les deux sont intimement liés dans la

restauration de la motricité volontaire. Ce travail des prérequis a lieu durant les 2 premières

semaines de prise en charge ce qui correspond au temps qu’il a fallu à M C. pour valider le

contrôle de hanche et de genou en décharge.

→ Le contrôle de hanche est sollicité en décubitus dor-

sal (cf. figure 6). Le patient est allongé, genoux fléchis

à environ 90°. Un ballon est placé entre ses genoux. M

C. doit venir toucher les coussins disposés de chaque

côté en s’assurant que le ballon ne tombe pas.

L’exercice réalisé en bilatéral permet au patient

d’améliorer son contrôle moteur de la jambe droite à

l’aide la jambe gauche.

En progression, un objet plus fin tel un cône est placé entre les genoux de M C. Cela néces-

site un contrôle plus minutieux de la hanche par les pelvi-trochantériens. En unilatéral, un

cône est placé sur la patella de M C. avec comme consigne de ne pas le faire tomber. Des

Figure 6: Exercice du contrôle de hanche

17

déséquilibres extrinsèques sont apportés pour obtenir une sollicitation plus importante des

pelvi-trochantériens.

→ En position allongée sur le dos, le contrôle du genou est également travaillé. Un ballon est

placé sous son pied droit. M C. doit le faire rouler sous son pied en évitant le claquage du

genou en extension. Le rééducateur se place de façon à assurer le mouvement en actif aidé

et à sécuriser le genou en évitant le claquage par manque de contrôle.

En position assise, le contrôle du genou est travaillé avec

un skate-board (cf. figure 7). Celui-ci est placé sous le

pied de M C., le pied du rééducateur est placé en avant

de celui-ci à environ 20 cm. Le but de le l’exercice étant

de venir toucher le pied du rééducateur en contrôlant

l’extension de genou. M C. a des difficultés à initier le

mouvement de flexion de genou et à contrôler

l’extension de celui-ci avec le travail excentrique des

ischios-jambiers. Au départ, le mouvement est mal régu-

lé, la vitesse d'extension du genou est mal contenue. Au

fur et à mesure des séances, une amélioration de la qualité du mouvement est observée.

6.3.3 Amélioration et prise de conscience de l'appui sur le membre inférieur droit

dans les situations de retournement

En position debout, un déficit important de l’appui au niveau du membre inférieur droit est

observé. Ce déficit est permanent en station debout et durant le transfert assis-debout. Il

gène aussi le retournement côté sain. Le but est d’autonomiser l’appui sur le membre infé-

rieur droit dans une situation fonctionnelle. Ce travail a lieu durant les 2 premières semaines

de prise en charge.

→ Allongé, M C. réalise le ponté pelvien. Cela permet de

solliciter une co-contraction du quadriceps et des ischios-

jambiers en faisant appel au contrôle du bassin (grand

fessier) et du genou. Une mousse est placée sous le pied

gauche perturbant la prise d’appui et obligeant ainsi M C.

à mettre davantage en charge le membre inférieur droit.

En progression (cf. figure 9), le membre inférieur gauche

est allongé afin de réduire de plus en plus l’appui de ce-

lui-ci. Enfin, le retournement côté sain est travaillé avec la

jambe gauche complètement allongée pour favoriser

l'appui côté hémiplégique.

Figure 7: travail du contrôle du genou

Figure 8: Sollicitation de l'appui à

partir du ponté pelvien

18

→ Lors du transfert assis-debout, la jambe droite de M C. est toujours antériorisée par rap-

port à la jambe gauche. Il en découle un appui diminué sur la jambe hémiplégique. Afin de

solliciter l’appui sur l’hémicorps droit, les transferts sont travaillés avec les deux pieds à la

même hauteur puis en progression le pied gauche est éloigné de plus en plus.

6.4 Amélioration de la posture debout

C’est en position debout que l’essentiel de la rééducation posturale se déroule de la 2ème

semaine à la 5ème et dernière semaine de prise en charge.

6.4.1 Acquisition du verrouillage du genou droit

M C. présente une importante asymétrie d’appui au détriment du côté hémiplégique en par-

tie due à l’absence de verrouillage du genou. Cela se traduit par une mise en recurvatum du

genou droit. Afin de mieux repartir le poids du corps sur les 2 MI, il convient d'améliorer le

verrouillage du genou. Initialement, le contrôle du genou est travaillé sans corriger

l’asymétrie d’appui debout de M C.. En progression, le travail du verrouillage est effectué

avec de plus en plus d’appui sur le membre inférieur droit.

Dans un premier temps, le verrouillage du

genou est travaillé au stand (cf. figure 9) dans

une situation sécurisée pour M C. avec un

maintien postérieur et un coussin empêchant

que le genou ne lâche en flexion. La consigne

est de tendre le genou afin de ne plus toucher

le coussin et de relâcher progressivement

jusqu’à ce que le genou repose à nouveau sur

le coussin. Le rééducateur apporte des stimu-

lations tactiles afin d’aider M C. à mieux com-

prendre la consigne.

L’acquisition du verrouillage du genou est également travaillée de-

vant l’espalier (2ème semaine) avec un appui du MS gauche où M C.

réalise des demi-squats. L’exercice est réalisé en bilatéral mais il est

limité par une flexion dorsale de cheville insuffisante amorçant une

rétropulsion pendant l'accroupissement.

En progression (3ème semaine), l’appui est davantage sollicité sur le

MI droit en ajoutant une mousse sous le pied gauche et une cale

dure sur le pied droit (cf. figure 10). Cet exercice est toutefois limité

car il ne permet de travailler le verrouillage que dans des amplitudes

de flexion assez faibles.

Figure 9: Amélioration du verrouil-

lage du genou

Figure 10: Contrôle du genou

à partir des demi-squats

19

C’est la raison pour laquelle, le travail en fente avant est entrepris dans les barres parallèles.

Le genou droit est placé en avant. La consigne pour M C. est d'effectuer des flexions et ex-

tensions successives en portant le poids du corps en avant. Notre genou se place derrière le

sien pour pallier à tout « lâchage » du genou en recurvatum. M C. s'aide de l'appui de sa

main gauche sur la barre.

6.4.2 Symétrisation des appuis en position debout

Afin d'améliorer l'organisation posturale du patient en

position debout, M C. est installé sur deux balances

indiquant l'appui direct sur chaque membre inférieur.

L'apport des balances permet un rétrocontrôle visuel

direct facilitant la compréhension de M C. sur la tâche à

accomplir. M C. peut se rendre compte de l’appui de la

jambe droite. Le poids constitue un critère de progres-

sion de la mise en appui du membre hémiplégique (cf.

figure 11).

Au départ (3ème semaine), de petites sollicitations sont effectuées au niveau du bassin de M

C. pour stimuler l'appui sur la jambe droite. Le rééducateur veille en même temps à protéger

le genou en cas de dérobement. Au fur et à mesure, les stimulations sont supprimées et M C.

doit lui-même symétriser ses appuis consciemment.

La plateforme de stabilométrie est également utilisée dans la symétrisation des appuis à

travers un exercice de stabilisation. Les modalités d'exécution étant les suivantes, un point

noir sur l'écran représente le centre de pression de M C., il oscille en permanence sur l'écran.

L'objectif de l'exercice est de stabiliser le centre de pression dans un cercle. Progressive-

ment, la sensibilité de l'appareil augmente se traduisant par une augmentation de la difficul-

té de l'exercice. L'utilisation de la plateforme de stabilométrie apporte plusieurs avantages.

Elle permet un feedback visuel direct sur les actions du patient et mesure objectivement la

progression de M C..

6.4.3 Travail des transferts d'appui implicites

Bien que l'appui soit mieux réparti entre les deux membres infé-

rieurs après 3 semaines de rééducation, les transferts d'appui

sur le membre hémiplégique sont toujours insuffisants. Le réé-

ducateur présente des anneaux à la droite du patient qu’il doit

enfiler sur un bâton (cf. figure 12). L’exercice est toujours réalisé

sur balances afin d’offrir un feed-back visuel. Dans cet exercice,

c’est au patient de réaliser le transfert d’appui du côté hémiplé-

gique sans sollicitation manuelle sur le bassin. Le patient doit

Figure 11: Prise de conscience de

l'appui sur le MI droit

Figure 12: Exercice de trans-

ferts d'appui

20

corriger son propre déséquilibre tout en contrôlant le verrouillage du genou droit. Le bâton

est éloigné au fur et à mesure afin d’obtenir une mise en charge plus importante.

Par ailleurs, quand le bâton est trop éloigné un lâchage du genou est observé en raison

d’une faiblesse musculaire du quadriceps et par conséquent d’un verrouillage encore défail-

lant. La limite obtenue est de 50kg sur le membre hémiplégique. On constate que M C. n'a

pas totalement confiance en son genou et craint la chute, il est réticent à mettre du poids

sur le membre hémiplégique ce qui se manifeste dans cet exercice par un recul des fesses et

une avancée du tronc pour enfiler l'anneau quand il est trop éloigné.

6.4.2 Verrouillage et transfert d'appui

Afin de solliciter de manière plus fonctionnelle le verrouil-

lage du genou et la mise en charge sur le côté hémiplégique,

l’exercice du step est proposé à M C. (cf. figure 13) à partir

de la 4ème semaine de traitement. La consigne est de poser

le pied gauche sur le step situé face à lui. Cet exercice né-

cessite un contrôle optimal du genou et un important trans-

fert d'appui puisqu'il y a une phase d'appui unipodal. Le

rééducateur place sa jambe en regard du genou droit de M

C. afin d’éviter que le genou ne lâche en flexion. La main du

rééducateur permet un légère aide pour M C. et constitue

une guidance manuelle pour l’emmener vers l’avant. L'exer-

cice est difficile, le temps unipodal est très faible et M C. a

peur de chuter malgré la présence du thérapeute.

6.5 Rééducation de la marche: retrouver une qualité de marche

6.5.1 Travail analytique de la marche

La rééducation entreprise précédemment constitue une base à acquérir pour améliorer la

posture de M C.. L’objectif poursuivi par ce travail analytique est d’améliorer les paramètres

de marche comme la hauteur, la longueur du pas et l’appui sur le membre inférieur droit en

unipodal. Le travail de la marche est entrepris à la 3ème semaine.

En premier lieu, la mise en place d'un obstacle au sol sur le trajet de la marche permet de

travailler, lors du passage du pied sain, la mise en appui sur le membre hémiplégique et le

contrôle du genou. A l'inverse, le passage du pied droit permet de travailler la hauteur du

pas et le contrôle du mouvement du membre inférieur droit. M C. prend appui avec la main

gauche sur l’une des barres parallèles. Il n'est pas possible de se sevrer de cet appui au cours

de l'exercice car l'équilibre unipodal est impossible. Afin de travailler la longueur du pas, plu-

sieurs obstacles à intervalles réguliers sont placés dans les barres parallèles. Là encore, la

hauteur du pas est travaillée mais l'enchaînement des obstacles conduit fréquemment M C.

Figure 13: Travail du verrouillage du

genou en situation de mise en charge

21

à les renverser. En raison d'un déficit important de l'extension de genou et d'une absence de

motricité au niveau de la cheville, cet exercice est difficile et fatigue rapidement M C..

Devant la difficulté de réalisation de ces exercices, et ce malgré des performances analy-

tiques de verrouillage et de transferts d'appui correctes en position debout statique, la quali-

té de marche est toujours très insuffisante et le patient ne parvient pas à corriger pleine-

ment ses défauts de marche. Afin de poursuivre les objectifs de rééducation avec M C. L'uti-

lisation d'un système de marche par allégement semble pertinente.

6.5.2 Utilisation d'un système de marche par allégement

La rééducation de la marche à partir de ce système est entreprise tardivement, au cours des

2 dernières semaines de stage. A raison de 3 séances de 20 minutes par semaine. Cet exer-

cice utilise deux fondements de la rééducation des patients atteints d’hémiplégie actuelle-

ment (19) : la répétition d’une tâche motrice et la spécificité de la tâche demandée. Le sys-

tème se compose d’un tapis roulant (TR) à vitesse réglable amorçant un rythme de marche

modifiable. Il est associé à un système de harnais permettant un support partiel du poids

(SPP) grâce à un système de suspension. Le système nécessite la présence d’une tierce per-

sonne pour mobiliser le membre inférieur hémiplégique (20).

Ce moyen technique permet de travailler le schéma global de la marche tout en permettant

de jouer sur la longueur et la hauteur du pas par l’intermédiaire de la mobilisation du

membre inférieur hémiplégique et de la vitesse induite. Le système de harnais permet de

modifier l’appui sur le membre hémiplégique. Enfin, la production d’un rythme de marche

par le tapis permet une lutte contre le déconditionnement à l’effort.

L’interrogation se porte sur le choix de la vitesse de déplacement du tapis roulant ainsi que

sur le pourcentage de poids allégé. Concernant le deuxième critère, le système de harnais

est muni d’un capteur permettant de connaître instantanément le poids allégé visualisé di-

rectement sur l’écran associé [LiteGait©]. Malheureusement, celui-ci ne fonctionnait pas

durant le stage. Afin de mesurer l’allégement, M C. est installé sur des balances puis pro-

gressivement suspendu afin de diminuer les contraintes. Au départ, la rééducation sur tapis

s’est déroulée avec un allégement de 50% du poids du corps. De plus, la vitesse du tapis est

déterminée subjectivement suivant une méthode type essai-erreur suivant les possibilités du

patient à suivre le rythme mais également celle du kinésithérapeute. Par ailleurs, afin de

solliciter davantage l'appui sur le MI droit, il est possible d'alléger plus spécifiquement l'hé-

micorps gauche à partir du harnais. Cette possibilité n'a pas été utilisée pendant la rééduca-

tion, l'objectif prioritaire étant d'assurer un bon déroulement du pas et d'améliorer la qualité

de la marche.

La vitesse utilisée est de 0,2 m/s, soit le double de sa vitesse de marche sur sol dur avec la

canne tripode.

22

L’exercice offre plusieurs intérêts pour la rééducation en

permettant au kinésithérapeute de contrôler le recurvatum

lors de l’attaque du pas et en début de phase portante (cf.

figure 14). On évite ainsi le risque lésionnel. Le kinésithé-

rapeute guide le pas permettant ainsi de reproduire le

schéma de marche et de préserver l’outil corporel. La situa-

tion est nouvelle pour M C., il présente beaucoup

d’appréhension et cela se ressent au niveau de la marche il a

des difficultés à se laisser guider et s’adapte mal au rythme

de marche. L'appui avec le membre supérieur gauche est

toujours indispensable.

6.5.3 Amélioration de la marche d'un point de vue quantitatif

Cet objectif est secondaire dans la prise en charge rééducative. Néanmoins, il est important

de chiffrer le périmètre de marche de M C.. Le tour de la salle de kinésithérapie est effectué

chaque jour ce qui correspond à 30 mètres environ. Il est primordial de continuer à marcher

pour M C, je ne m’attarde donc pas sur la correction des défauts de marche sur ce temps de

rééducation. Il conserve son schéma habituel, l’objectif est d’éviter un déconditionnement à

l’effort. Dans un futur proche, M C. disposera d'un releveur de type pneumaflex©. L'apport

de ce releveur permettra sûrement de traiter le déficit des releveurs, de corriger la hauteur

du pas et d'améliorer le contrôle du genou.

7. Bilan de fin de prise en charge

M C. est passé en hôpital de jour à partir du 1er octobre, le nombre de séances de rééduca-

tion a donc diminué. La prise en charge masso-kinésithérapique s'effectue à partir de cette

date, 4 fois par semaine à raison d'une heure par séance.

• Bilan cognitif

Sur le plan de la compréhension, M C. a beaucoup progressé. Les consignes complexes sont

maintenant mieux comprises. L'utilisation des guidances manuelles pour suggérer le mou-

vement par le rééducateur n'est plus systématique. Par contre, l'expression reste difficile, M

C. exprime peu de mots.

• Bilan algique

M C. présente toujours une épaule douloureuse à la mobilisation. Par contre, la mobilisation

de la main n’engendre plus de douleur.

Figure 14: Utilisation d'un système

de marche par allégement

23

• Bilan articulaire

Une modeste amélioration des amplitudes est observée au niveau de la main et du poignet

(cf. annexe 1). La flexion dorsale genou tendu gagne 5° (cf. annexe 1).

• Bilan du tonus musculaire

On relève toujours la présence de spasticité sur les fléchisseurs plantaires genou tendu cotée

à 1 selon l’échelle d’Asworth modifiée. Lors de l’examen clinique une augmentation du tonus

musculaire apparaît pour la flexion dorsale de cheville genou fléchi en fin de course muscu-

laire. Sur le membre supérieur droit, aucun changement n’est à signaler.

• Bilan de la commande motrice

On ne constate aucune présence de motricité volontaire au niveau du MS droit comme lors

du bilan initial. Sur le MI droit, une amélioration de la commande motrice est observée avec

une diminution de la présence de schèmes primaires. Un début de motricité dissociée appa-

raît. L'amélioration est notable au niveau des muscles de la hanche et du genou. En distal,

aucune motricité n'est retrouvée. M C. a validé le contrôle de hanche en décubitus dorsal

tandis que le contrôle du genou n’est toujours pas parfait puisqu’il part en recurvatum lors

de la marche (cf. annexe 2).

• Bilan sensitif

Le bilan final ne montre aucune amélioration de la sensibilité superficielle et profonde

d’autant plus que l’examen est difficilement réalisable dans le contexte de l’aphasie.

• Bilan fonctionnel

o Les capacités posturales

L’équilibre postural debout est meilleur, les transferts d’appui sont corrects en position de-

bout ce qui correspond à la cotation 3 de l’EPD. Mais spontanément, M C. appuie encore

assez peu sur son membre hémiplégique. En position debout statique, il reprend son schéma

corporel tel qu'il est décrit dans le bilan initial avec une attitude en légère rétropulsion. Le

genou n'est plus en recurvatum pour obtenir un verrouillage passif. Il résiste mieux aux dé-

séquilibres extrinsèques l'emmenant en postérieur et les réactions parachutes sont toujours

absentes.

Concernant les transferts, M C. a progressé pour les retournements sur table où il est dé-

sormais autonome. Il subsiste une difficulté lors des transferts couché assis où l’aide d’une

tierce personne est nécessaire. Le transfert assis-debout est plus sécurisé, il est réalisé dès le

1er essai et le MI droit est mieux sollicité. L’équilibre unipodal côté sain et côté hémiplégique

est toujours impossible. Le score PASS est améliorer de 3 points: 22/33 (contre 19/33 lors du

bilan initial) (cf. annexe 5).

o Bilan sur plate-

Les résultats recueillis mettent en évidence une amélioration de la répartit

ainsi qu’une meilleure stabilité posturale

Les yeux ouverts

de 1595,5 mm est sup

de 34% par rapport au bilan initial.

tabilité frontale caractérisée par un indice de

nué de moitié. L’appui est de 2,6 % en f

Les yeux fermés (cf. figure 16)

de 1553,3 mm est supérieure à la

nué de 46% par rapport au bilan initial. M

une instabilité frontale caractérisée par un indice de

qui a été divisé par plus de 3 par rapport au bilan initial

est de 3,4 % en faveur du côté

de pression sont moins importantes les yeux fer

o Observation de la marche

M C. se déplace toujours en fauteuil roulant au sein de la structure et à domicile. La déamb

lation nécessite une surveillance rapprochée car des déséquilibres apparaissent de temps en

temps causés par l'accroche du pied droit au sol.

toujours précaire avec une mise en recurvatum systématique

trolatéral, on peut observer une flexion du genou caractérisé

quadriceps et un appui un peu

peu d’améliorations sont observées. M

de cheville par une flexion de hanche et une élévation de

double appui sont diminués en raison d'un meilleur appui sur le membre hémiplégique,

l’attaque du pas est toujours plantigrade.

Au niveau quantitatif, un second time up and go test a été réalisé. Il révèle une amélioration

de la sécurité lors des demi-tours. M

tiples pas successifs. Pour se mettre debout, M

condes, on n'observe pas d’amélioration significative au niveau du temps

chute est toujours présent. Le temps pour parcourir 10 mètres est de 1 minute et 20 s

condes. La vitesse de marche établie est donc de 0,125m/s (+ 25%).

Figure 15: Répartition des

appuis (YO)

24

-forme de stabilométrie

Les résultats recueillis mettent en évidence une amélioration de la répartit

une meilleure stabilité posturale.

Les yeux ouverts (cf. figure 15), la longueur du

de 1595,5 mm est supérieure à la norme (429mm) mais a diminué

de 34% par rapport au bilan initial. M C. présente

tabilité frontale caractérisée par un indice de 2,85

nué de moitié. L’appui est de 2,6 % en faveur du côté droit.

), la longueur du statokinésigramme

rieure à la norme (613mm) mais a dimi-

port au bilan initial. M C. présente toujours

une instabilité frontale caractérisée par un indice de 1,42 (N<1)

été divisé par plus de 3 par rapport au bilan initial. L’appui

% en faveur du côté gauche. Les oscillations du centre

on sont moins importantes les yeux fermés.

Observation de la marche

C. se déplace toujours en fauteuil roulant au sein de la structure et à domicile. La déamb

lation nécessite une surveillance rapprochée car des déséquilibres apparaissent de temps en

par l'accroche du pied droit au sol. En phase portante, le contrôle du genou est

avec une mise en recurvatum systématique. Lors du passage du pas co

on peut observer une flexion du genou caractérisée par un trava

un peu plus important sur le côté hémiplégique. En phase oscillante,

méliorations sont observées. M C. compense toujours son manque d

par une flexion de hanche et une élévation de l'hémi-bassin droit.

sont diminués en raison d'un meilleur appui sur le membre hémiplégique,

l’attaque du pas est toujours plantigrade.

Au niveau quantitatif, un second time up and go test a été réalisé. Il révèle une amélioration

tours. M C. est capable de pivoter sur place sans faire de mu

sifs. Pour se mettre debout, M C. se lève d’un seul élan. Réalisé en 55

condes, on n'observe pas d’amélioration significative au niveau du temps réalisé, le risque de

chute est toujours présent. Le temps pour parcourir 10 mètres est de 1 minute et 20 s

condes. La vitesse de marche établie est donc de 0,125m/s (+ 25%).

Figure

Les résultats recueillis mettent en évidence une amélioration de la répartition des appuis

, la longueur du statokinésigramme

429mm) mais a diminué

présente toujours une ins-

2,85 (N<1) qui a dimi-

aveur du côté droit.

C. se déplace toujours en fauteuil roulant au sein de la structure et à domicile. La déambu-

lation nécessite une surveillance rapprochée car des déséquilibres apparaissent de temps en

phase portante, le contrôle du genou est

ors du passage du pas con-

par un travail freinateur du

plus important sur le côté hémiplégique. En phase oscillante,

compense toujours son manque de flexion dorsale

bassin droit. Les temps de

sont diminués en raison d'un meilleur appui sur le membre hémiplégique,

Au niveau quantitatif, un second time up and go test a été réalisé. Il révèle une amélioration

est capable de pivoter sur place sans faire de mul-

d’un seul élan. Réalisé en 55 se-

réalisé, le risque de

chute est toujours présent. Le temps pour parcourir 10 mètres est de 1 minute et 20 se-

Figure 1: Répartition des

appuis (YF)

25

8. Discussion

Pour la prise en charge de M C., je me suis appuyé pour l’élaboration du diagnostic masso-

kinésithérapique sur le bilan stabilométrique. Il mettait en évidence une importante asymé-

trie d’appui en faveur du côté sain et une instabilité avec des oscillations importantes du

centre de pression. L’analyse de la situation clinique de M C. m’a amené à m’interroger sur

l’hypothèse que ces troubles posturaux entraînent une altération de l’équilibre dynamique

donc une limitation des activités de la vie quotidienne comme la marche. Ainsi, j’ai construit

mon raisonnement autour de l’amélioration de la fonction posturale en traitant au départ, la

réhabilitation du contrôle de hanche et de genou, puis l’acquisition du verrouillage du qua-

driceps dans un but de symétriser les appuis et d’améliorer la stabilité posturale. L’objectif

final étant d’améliorer la qualité de marche.

Dans l’analyse du bilan final, les données apportées par la plateforme de stabilométrie met-

tent en évidence un appui beaucoup mieux réparti sur les deux membres inférieurs et une

instabilité posturale moindre, aussi bien les yeux ouverts que les yeux fermés. Par ailleurs,

les résultats obtenus sont meilleurs les yeux fermés, M C. semble donc perturbé par l’entrée

visuelle. Il en découle que les autres entrées sensorielles compensent la privation de la vue

pour assurer un bon contrôle postural.

Toutefois, en dehors de la plateforme de stabilométrie, dans une situation fonctionnelle. M

C. n’appuie pas spontanément sur son membre hémiplégique autant que sur son membre

controlatéral. De même, sur un versant purement analytique, à la fin de la rééducation en-

treprise, le verrouillage du genou en charge est acquis en position debout statique et dans

des conditions de transferts d’appui sur le membre hémiplégique, comme lors de l’exercice

du step avec aide manuelle du praticien. Cependant, pendant la marche, le genou se place

systématiquement en recurvatum malgré la canne tripode.

Au final, l’amélioration de la posture debout, validée sur le plateau technique de rééduca-

tion n’a pas été intégrée dans la vie quotidienne en dehors des séances. Les gains obtenus

en analytique (verrouillage, transferts d’appui) et la correction des troubles posturaux ne se

sont pas répercutées sur la marche. De plus, ils n’ont pas été intégrés dans la vie quotidienne

de M C.. L’objectif initial qui était d’améliorer la posture debout n’est que partiellement at-

teint puisqu’en dehors des séances de rééducation, le bénéfice perdure peu. Et les résultats

obtenus sur la marche n’ont pas été à la hauteur de mes attentes ce qui m’amène à

m’interroger sur divers points de ma prise en charge. Dans la perspective d’amélioration de

la qualité de marche, la correction des troubles de la posture en statique est-elle un prére-

quis indispensable ?

Pour FROGER et al. (12), les troubles posturaux chez les patients hémiplégiques se traduisent

par : « une asymétrie de la répartition des appuis avec surcharge sur le côté sain, une aug-

mentation des oscillations du centre de pression, une réduction de la limite de stabilité et

une réponse anormale aux modifications posturales ». La récupération du contrôle postural

26

passe par l’amélioration de ces 4 critères. Les troubles posturaux ont une influence majeure

dans l’indépendance fonctionnelle du patient et les activités de la vie quotidienne puisqu’ils

ont un effet sur la marche et le risque de chute. La rééducation du contrôle postural n’est

pas dénuée d’intérêt, elle est même recommandée par l’HAS dans son dernier rapport da-

tant de Juin 2012 (21) où l’amélioration de l’équilibre est en étroite relation avec

l’amélioration des capacités de marche.

Cependant, bien que M C. ait progressé sur la répartition des appuis et la diminution des

oscillations comme le montre le bilan de stabilométrie, il n’y a pas eu de véritables améliora-

tions des capacités de marche. Ce résultat met en valeur le non transfert des acquis dans

une situation fonctionnelle. Ce qui m’amène à m’interroger sur l’intérêt des exercices utilisés

dans un but fonctionnel.

Afin de corriger l’asymétrie d’appui, les balances sont utilisées. Ce moyen technique utilise le

même principe que la posturographie avec une rétro information informant M C. sur le re-

port de poids sur le membre inférieur droit. BONAN et al. (22) suggèrent que la rééducation

en biofeedback type posturographie est efficace en ce qui concerne le report de poids sur le

membre hémiplégique mais ne semble pas apporter d’amélioration de la marche. Effective-

ment, l’amélioration de l’équilibre en statique a été obtenue rapidement en séances mais ne

s’est pas prolongée en dehors. Pour appuyer mes résultats avec M C., certains auteurs (23)

s’accordent à dire que la rééducation posturale basée sur la rétro-information dans une

perspective de symétrisation des appuis et de réductions des oscillations n’apporte pas de

bénéfices dans la vie quotidienne. Si bénéfices il y a, il n’est pas prouvé qu’ils perdurent dans

le temps. De plus, les patients ne retirent pas de gains fonctionnels significatifs et les résul-

tats acquis ne sont transférés que de manière inconstante (24).

L’amélioration de la posture passe également par une diminution des oscillations du centre

de pression. Sur ce point M C. a également progressé, il est plus stable. Lors du bilan final,

ces oscillations sont moins marquées ce qui établit un meilleur contrôle postural en statique.

Mais comme l’écrit YELNIK A., (25) : « L’amélioration du contrôle en condition statique ne

conduit pas systématiquement à une amélioration de l’équilibre lors de la marche ni à

l’amélioration de ses différents paramètres connus reliés à la stabilité et à la vitesse. »

La rééducation entreprise avec M C. pour réhabiliter le contrôle postural avec l’utilisation

des balances et de la plateforme de stabilométrie n’apparaît donc pas adaptée dans la pers-

pective de l’amélioration de la marche. Les auteurs précédents mettent en avant le manque

de lien entre les modalités de la rééducation entreprise et l’amélioration de la déambulation.

Il est utile de corriger les perturbations retrouvées lors des troubles posturaux dans une

perspective d’amélioration de la marche. Mais les exercices proposés doivent répondre à

des critères fonctionnels.

A partir de la situation clinique de M C., on constate qu’une grande partie de la rééducation

posturale est effectuée en statique. Effectivement, en confrontant l’organisation de ma réé-

27

ducation à la littérature, je constate que la rééducation de la marche n’a commencé qu’à la

3ème semaine de rééducation ce qui est tardif par rapport à l’objectif majeur de récupération

de la marche. Cela peut expliquer pourquoi les progrès analytiques ne se sont pas retrans-

crits sur le plan fonctionnel. Ainsi, n’aurait-il pas fallu commencer la réhabilitation de la

marche dès le départ en complément du travail postural et de l’équilibre dans une pers-

pective d’amélioration fonctionnelle ?

L’HAS publie dans son dernier rapport (21) que : « La rééducation fonctionnelle de la marche

est recommandée dès que possible et doit être poursuivie tout au long de l’évolution de l’AVC

pour améliorer l’indépendance dans les déplacements (grade B) ». Les recommandations

suggèrent donc que la réhabilitation de la marche est un travail quotidien indispensable dans

la rééducation de l’hémiplégie.

Tout au long des 6 semaines de prise en charge, M C. déambule quotidiennement sur le pla-

teau de kinésithérapie plutôt dans une perspective d’entretien de son schéma de marche et

pour éviter le déconditionnement à l’effort. Je n’apporte pas de corrections sur ses défauts

de marche. Cela correspond à la méthode compensatoire décrite par BLETON J-P. Selon

l’auteur, il y a deux façons d’aborder la rééducation de la marche dans l’hémiplégie vascu-

laire (26) :

- La méthode compensatoire : qui consiste à laisser le patient marcher à sa guise, le rééduca-

teur n’apporte pas réellement de correction, même si elle entraine une asymétrie

d’appui et une sous utilisation du côté hémiplégique « L’objectif de la rééducation se ré-

sume à développer l’activité fonctionnelle »

- La méthode restauratrice : elle s’appuie sur une rééducation plus traditionnelle de « revali-

dation du système nerveux central ». Cela correspond aux techniques de Bobath, Brunn-

strom et d’apprentissage moteur.

Pour ma part, j’ai utilisé en grande partie la 1ère méthode, en pensant que l’amélioration de

la marche serait corrélée à la symétrisation des appuis et à l’amélioration du verrouillage du

genou et du contrôle de hanche. Cependant, compte-tenu de la situation de M C., à 6 mois

post-AVC, où un retour à domicile est envisagé, il apparaît évident que l’acquisition de la

marche est une étape indispensable que j’ai délaissée dans la 1ère moitié de ma prise en

charge. En m’attardant sur le verrouillage du genou et les transferts d’appui, et en ne

m’appuyant que sur cette méthode compensatoire je n’ai certainement pas mis en œuvre la

rééducation la plus adaptée pour obtenir un gain des capacités de marche.

Pour de nombreux auteurs, la rééducation de la marche ne suit pas un protocole bien défini.

La tendance actuelle se base sur la tâche orientée, méthode qui s’appuie sur une rééduca-

tion fonctionnelle. Plus les exercices répétés se rapprochent de l’activité fonctionnelle, meil-

leurs sont les résultats (7), (27) . Ainsi, pour récupérer la marche, il faut l’exercer en situation

réelle (3). Les notions d’intensité et de répétitivité de la tâche à accomplir sont importantes

pour l’acquisition de la marche (28). De plus, l’action de marcher permet de travailler entre

28

autre le renforcement musculaire des membres inférieurs, d’améliorer le contrôle des

membres, de stimuler l’automatisme de la marche et d’augmenter l’endurance à l’effort des

patients (2).

Comme le souligne Shepherd et al : « Les effets de l’exercice sont spécifiques à chaque action

et à chaque contexte, mais il est possible de transférer l’effet d’entrainement d’une action

spécifique à d’autres actions faisant appel aux mécanismes biologiques similaires. » Ainsi

pour améliorer la marche d’autres éléments interviennent, SHEPERD et CARR considèrent

que les exigences principales pour une marche réussie sont les suivants (29) :

- Le soutien du poids du corps par les membres inférieurs

- La propulsion du corps dans la direction souhaitée

- La production d’un rythme locomoteur de base

- La flexibilité des mouvements

- Le contrôle dynamique de l’équilibre des mouvements du corps

Après analyse de la littérature, il apparaît que la sollicitation de la commande motrice de la

hanche et du genou en decubitus durant les 2 premières semaines est dispensable et ne se

rapproche pas assez du contexte de la marche pour espérer un transfert des acquis. En insis-

tant sur un travail précoce de la marche tout en apportant des corrections, le contrôle de

hanche et de genou aurait été aussi bien travaillé au même titre que le renforcement muscu-

laire des membres inférieurs. Et cela dans des conditions de réalisation bien plus fonction-

nelles que sur plan de Bobath. La question du transfert d’acquis ne se serait pas posée

puisque l’action elle-même est travaillée. De plus, un retour à domicile étant envisagé pour

M C. la marche aurait dû être travaillée dès le premier jour malgré des performances analy-

tiques précaires.

Pour compenser la précarité de la commande motrice tout en travaillant la marche préco-

cement, j’avais à ma disposition un tapis roulant associé à un système d’allégement du poids

du corps. Ce moyen technique répond au critère de tâche orientée et d’intensité recom-

mandée dans le cadre de l’amélioration des capacités de marche (30). Cela m’amène à

m’interroger sur les bénéfices que j’aurais pu tirer de l’utilisation de ce moyen technique

et quelles en sont les modalités d’exécution ?

La marche par contrainte allégement s’appuie sur l’existence d’un générateur spinal de la

marche comme chez les animaux. De nombreux auteurs se sont intéressés à l’utilisation d’un

tapis roulant, sans support de poids partiel. Le tapis roulant (TR) présente plusieurs avan-

tages (27) : il facilite le rythme de marche et permet une augmentation de la vitesse de

déambulation et de la longueur du pas. De plus, les auteurs ont constaté des effets béné-

fiques sur l’endurance des sujets avec une réduction de la demande cardio-vasculaire.

29

En associant un support de poids partiel (SPP) le système gagne en avantages (7) (24) (27)

(31). Il améliore le contrôle de l’équilibre et permet une augmentation du temps d’appui sur

le membre paralytique et donc un renforcement de l’appui. Le système peut être mis en

place précocement même si le verrouillage du genou n’est pas acquis. Il s’adresse ainsi à des

patients présentant des déficiences sévères. La suspension permet avec la mobilisation ef-

fectuée par le MK de contrôler les informations d’origine proprioceptive et cutanée plantaire

lors de l’appui sur le membre hémiplégique, de compenser le déficit moteur et de contrôler

l’équilibre postural du tronc. Le pas est plus symétrique, la phase d’appui sur le membre

hémiplégique est plus longue, les temps de double appui sont diminués, la longueur du pas

est augmentée ainsi que la vitesse de marche. La charge partielle introduit une marche plus

stable et symétrique avec une diminution des compensations. L’utilisation d’un harnais as-

sure un soutien au patient diminuant son appréhension liée au risque de chute. L’impact

psychologique est non négligeable. On retrouve également des effets bénéfiques sur le sys-

tème cardio-vasculaire introduit par le TR.

Ce moyen technique semble répondre à ma problématique de récupération précoce des

capacités de marche, tout en réduisant l’impact induit pas la commande motrice déficitaire

de M C.. Cependant, lors de son utilisation, je n’avais pas en ma possession, les différents

réglages permettant une rééducation optimale entre les possibilités de M C., la vitesse du TR

et le pourcentage de SPP. Pour SHEPERD et al. (29), le soutien du poids du corps ne doit pas

dépasser 30% car il faut que la hanche et le genou soient en extension. Au-dessus de cette

valeur, l’activité des muscles nécessaires à la marche serait trop faible et la rééducation per-

drait en intérêt. Suivant les progrès du patient, le soutien diminue.

Pour la vitesse induite par le TR, elle est ajustée par méthode essai-erreur pour obtenir une

longueur du pas optimale spécifique au patient et un schéma de marche rythmé (27).

Le non transfert des progrès réalisés par M C. sur le plan postural, m’amène à m’interroger

sur le transfert des compétences et des améliorations que j’aurais pu obtenir avec ce moyen

technique et une situation de marche à domicile. Le dernier rapport de l’HAS (21) suggère

que l’utilisation du TR seul entraîne une amélioration des paramètres de marche. Cela se

traduit par une augmentation fonctionnelle de la marche à domicile pour l’AVC chronique,

sans préciser toutefois le bénéfice obtenu à long terme. Avec un système associant TR + SPP,

les résultats sont contradictoires donc non valables scientifiquement. En résumé, les re-

commandations de l’HAS précisent : « qu’à la phase subaiguë de l’AVC, l’état actuel des con-

naissances ne permet pas de conclure sur l’intérêt de l’entraînement à la marche sur tapis

roulant sans support partiel du poids. À la phase chronique de l’AVC, l’entraînement à la

marche sur tapis roulant sans support partiel du poids est recommandé avec un objectif

d’amélioration à court terme (grade B) ».

De mon expérience personnelle, le système présente d’autres désavantages. J’ai eu de nom-

breuses difficultés à installer le harnais la première fois avec un temps de réglage relative-

30

ment long source d’une perte de temps. Le harnais entraînait un cisaillement inguinal au

bout de 20 minutes de marche à l’origine de douleurs chez M C..

Il n’existe pas de protocole bien défini dans la durée d’utilisation du tapis roulant avec sup-

port partiel du poids du corps. Il faut tenir compte de la fatigabilité du patient pour détermi-

ner la durée d’utilisation. Ce moyen technique ne représente pas l’unique solution dans la

rééducation de la marche après AVC. Il est cependant très intéressant dans l’amélioration de

la vitesse de marche qui un marqueur indispensable à prendre en compte dans une récupé-

ration de l’autonomie.

9. Conclusion

L’analyse de la situation clinique de M C. met en avant la présence de facteurs dans ma prise

en charge pouvant expliquer le non transfert des acquis analytiques dans les situations fonc-

tionnelles de la vie quotidienne.

D’une part, l’amélioration du contrôle de la posture est une étape indispensable dans

l’amélioration de la qualité de la marche. Toutefois, des modalités de réalisations en statique

et par biofeedback ne sont pas les plus appropriées dans la perspective de gains fonctionnels

et dans l’indépendance de M C... Il ne suffit pas de corriger une posture pour répondre à un

déficit retrouvé lors du bilan et espérer un bénéfice lors de la déambulation. L’essentiel se-

rait d’aller plus loin dans une perspective fonctionnelle. La correction de l’asymétrie d’appui

n’a de valeur que si l’amélioration se manifeste au niveau de la déambulation. En proposant

des exercices liant la posture et l’équilibre dynamique, le transfert aurait été facilité.

D’autre part, la rééducation de la marche est indispensable dans une perspective de retour à

domicile. Les prérequis certes intéressants mais dispensables ne doivent pas supplanter un

véritable travail de la marche. La rééducation doit être orientée vers la tâche à améliorer.

Pour des déficits sévères de la fonction locomotrice, l’utilisation d’un tapis roulant sans le

support partiel du poids du corps constitue un bon moyen d’améliorer la qualité et la vitesse

de marche à court terme. Cependant, à long terme l’effet ne semble pas perdurer et il n’y

donc pas de bénéfice permanent dans la vie quotidienne.

La meilleure façon de pérenniser les acquis obtenus en séances de kinésithérapie est de

s’assurer qu’ils le soient également en chambre. Je pense notamment au retournement côté

hémiplégique. Je ne me suis pas renseigné auprès du personnel soignant, si en chambre M. C

était autonome ou bien aidé sur ce transfert. Cet exemple met en évidence un manque de

communication de ma part sur les progrès réalisés par M C. et sur ses capacités posturales.

En tenant à propos le personnel soignant afin qu’il s’adapte, le transfert des acquis aurait été

facilité.

Bibliographie

1. SHEPERD R., CARR J. Rééducation neurologique: les données de la science pour la pratique

clinique. Kinésithérapie les annales. 2005, 38-39, pp. 42-49.

2. DE MORAND A. Le patient hémiplégique. Pratique de la rééducation neurologique. Issy-les-

Moulineaux : Elsevier-Masson, 2010, pp. 1-101.

3. RODE G., JACQUIN-COURTOIS S., YELNIK A. Rééducation des accidents vasculaires cérébraux.

COFEMER. [En ligne] [Citation : 8 Janvier 2013.]

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/SNCLyon08AVC.pdf.

4. FERY-LEMONNIER E. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en

France. Ministère de la santé et des sports. [En ligne] 2009. [Citation : 8 Janvier 2013.]

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_rapport_final_-_vf.pdf.

5. BUN J., DENNIS M., BAMFORD J., et al. Long-term rosk of recurrent stroke after a first-ever stroke.

The Oxfordshire community Stroke Project. 1994, pp. 333-337.

6. BLETON JP. Plasticité cérébrale et rééducation. Kinésithérapie scientifique. 2006, 471, p. 47.

7. PELTIER M. Rééducation de l'hémiplégique, quoi de neuf? Kinésithérapie scientifique. 2006, 468,

pp. 7-12.

8. BONAN I., DERIGHETTI F., GELLEZ-LEMAN M-F., et al. Sélection des afférences sensorielles dans

l'équilibration de l'hémiplégique après accident vasculaire cérébral. Annales de réadaptation et de

médecine physique. 2006, Vol. 49, 166-171.

9. MESURE S. Posture, équilibre et locomotion: bases neurophysiologiques. [auteur du livre] VIEL E.

La marche humaine, la course et le saut. Paris : Masson, 2000, pp. 70-81.

10. BONAN I., LEPLAIDEUR S., CARSON P. Rééducation de l'équilibre après accident vasculaire

cérébral. Accident vascualaire cérébral et médecine physique et de réadaptation: actualités en 2010.

Paris : Springer, 2010, pp. 37-43.

11. PERENNOU D., DECAVEL P., MANCKOUNDIA P., et al. Evaluation de l'équilibre en pathologie

neurologique et gériatrique. Annales de réadaptation et de médecine physique. 2005, Vol. 48, pp.

317-335.

12. FROGER J., DISCHLER F., VAROQUI D., et al. Rééducation par biofeedback de la posture et de

l'équilibre après accident cérébral. Rééducation instrumentalisée après cérébrolésion vasculaire.

Paris : Masson, 2008, pp. 127-135.

13. VAILLANT J., CRETINON M., KNIPILER J. et al. Position de la cheville et contrôle postural de la

personne âgée. Kinésithérapie la revue. 2011, 109-110, pp. 59-60.

14. HAS. Référentiel d'autoévaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie :

Evaluation fonctionnelle de l'AVC. [En ligne] Janvier 2006. [Citation : 14 octobre 2012.]

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-

10/evaluation_fonctionnelle_de_lavc_referentiel_2006.pdf.

15. DELAVA J., PAQUET A., CRESSARD P., et al. Neurologie centrale chez l'adulte et réadaptation.

Paris : Masson, 1998. pp. 28-29.

16. C, CORDE. La sensibilité. Hôpitaux universitaires de Genève. [En ligne] [Citation : 20 Mars 2013.]

http://www.hcuge.ch/~physio/physiotherapie/docs/articles/neuro/lasensibilite.pdf.

17. PELISSIER J., ASENCIO G,. Analyse de la marche de l'hémiplégique adulte. [auteur du livre] VIEL E.

La marche humaine, la course et le saut. Paris : Masson, 2000, pp. 96-162.

18. CHOPLIN A., NENERT P., D'ANDREA I. Précisions sur le récurvatum de l'hémiplégique.

Kinésithérapie la Revue. 2011, 112, pp. 19-21.

19. BLETON JP. Les nouvelles voies de rééducation des hémiplégies vasculaires. 2008, 492, pp. 25-30.

20. Barbeau H., Wainberg M., Finch L. Description and application of a system for locomotor

rehabilitation. 1987, pp. 341-344.

21. HAS. Accident vasculaire cérébral : méthode de rééducation de la fonction motrice chez l'adulte.

[En ligne] [Citation : 11 03 2013.] http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-

11/11irp01_argu_avc_methodes_de_reeducation.pdf.

22. BONAN I., YELNIK A., LAFFON I., et al. Sélection des afférences sensorielles dans l'équilibration

de l'hémiplégiques après accident cérébral. Annales de réadaptation et de médecine physique. 1996,

39, pp. 157-163.

23. PERENNOU D., DECAVEL P., TAHA S., et al. La rééducation posturale après accident vasculaire

cérébral. Innovations thérapeutiques et hémiplégie vasculaire. Issy-Les-Moulineaux : Masson, 2005,

pp. 49-68.

24. PELISSIER J., BUSSEL B., FROGER J., et al. La rééducation de la marche par allégement corporel

chez l'hémiplégique. Innovations thérapeutiques et hémiplégie vasculaire. Issy-Les-Moulineaux :

Masson, 2005, pp. 38-48.

25. YELNIK A., BONAN V., SIMON O., et al. Rééducation après accident vasculaire cérébral. EMC.

Elsevier Masson, 2008.

26. BLETON JP. Trouble de la marche dans l'hémiplégie (1ère partie). Kinésithérapie scientifique.

2011, 518, pp. 49-50.

27. TISNE G., FONT F., THEILLE T., et al. La place de la tâche orientée motorisée dans la rééducation

de la marche chez l'hémiplégique. Kinésithérapie la revue. 2012, 12, pp. 29-34.

28. LANGHORNE P., COUPAR F., POLLOCK A. Motor recovery after stroke: a systematic review.

Lancet Neurol. 2009, 8, pp. 741-754.

29. CARR J., SHEPERD R. Optimisation de la performance motrice après accident vasculaire cérébral:

l'entrainement des membres inférieurs pour l'appui, l'équilibre et la propulsion. Kinésithérapie les

annales. 2005, 44-45, pp. 19-32.

30. S., HESSE. Rééducation à la marche après hémiplégie. Annales de réadaptation et de médecine

physique. 2006, 49, pp. 621-624.

31. Kelvin W. K. Lau, Margaret K. Y. Mak. Speed-dependant treadmill training is effective to improve

gait and balance performance in patients with sub-acute stroke. J Rehabil Med. 2011, 43, pp. 709-

713.

Annexes

Rouge = Limitations douloureuses.

5 Source : AFREK. BDD bilans AFREK. Bilan articulaire généraliste/ [en ligne]. Disponible sur : http://www.afrek.org/notre-base-de-donnees/doc_view/53-bilan-articulaire-generaliste?tmpl=component&format=raw. ( 20/03/2013).

Membre supérieur 18/09/12 08/10/12 Norme5

Epaule

Flexion 80° 80° 180°

Abduction 70° 80° 180°

Adduction - - -

Rotation interne Main ventre Main ventre -

Rotation externe (R1) 10° 10° 60°

Coude

Flexion 130° 140° 150°

Extension 0° 0° 0°- 10°

Avant-bras

Pronation 90° 90° 80°

Supination 20° 60° 80°

Poignet

Flexion 60° 65° 80°

Extension 55° 60° 70°

Inclinaison radiale 5° 10 15°- 20°

Inclinaison ulnaire 20° 30° 40°

Pouce

Flexion MTP 35° 45° 50°

Extension MTP -5° 0° 15°

Doigts

Flexion MTP 70° 75° 90°

Extension MTP 0° 5° 15°

Flexion IPP 60° 80 100°

Extension IPP -20° -10° 0°- 5°

Flexion IPD 40° 40° 90°

Extension IPD 0° 0° 10°

Membre inférieur 18/09/12 08/10/12 Norme5

Hanche

Flexion 90° 90° 120°

Extension 5° 10° 30°

Abduction 20° 30° 45°

Adduction

Rotation interne 0° 20° 45°

Rotation externe 70° 60° 45°

Genou

Flexion 130° 140° 135°

Extension -5° 0° 0° - 10°

Cheville

Flexion plantaire 40° 50° 45°

Flexion dorsale genou tendu 0° 5° 20°

Flexion dorsale genou fléchi 5° 5° 20°

Inversion 5° 10° 35°

Eversion 5° 0° 25°

Annexe n°1 : Amplitudes articulaires du

membre supérieur et inférieur droit

Annexe n°2 : Commande motrice du membre inférieur droit

* = Motricité en schème primaire.

Annexe n°3 : Mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF)

1- Aide totale

2- Aide maximale

3- Aide moyenne

4- Aide minimale

5- Supervision arrangement

6- Indépendance modifiée

7- Indépendance totale

Commande musculaire au 18/09/12 08/10/12

Hanche

Fléchisseurs 1 – 3* 2 - 3*

Extenseurs 2 – 3* 2 - 3*

Abducteurs 1 2

Adducteurs 2 3

Rotateurs internes 0 2

Rotateurs externes 1 2

Genou

Fléchisseurs 1 – 3* 1 - 3*

Extenseurs 1 – 3* 2 - 3*

Cheville

Fléchisseurs plantaires 0 0

Fléchisseurs dorsaux genou fléchi 0 0

Fléchisseurs dorsaux genou tendu 0 0

Inverseurs 0 0

Everseurs 0 0

0

1

2

3

4

5

6

7Alimentation

Soins de l'apparence

Toilette

Habillage supérieur

Habillage inférieur

Utilisation des toilettes

Contôle de la vessie

Contrôle des sellesTransferts lit,

chaiseTransfert WC

Transfert bain

Déambulation horizontale

Escaliers

Compréhension

Expression

Interaction sociale

Résolution des problèmes

Mémoire

Annexe n°4

Indice d’équilibre postural assis (EPA) (Brun V.) 0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral. 1 : Position assise possible avec appui postérieur. 2 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction. 3 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en soit la direction. 4 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul. Réf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition d’indices d’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7. Indice d’équilibre postural debout (EPD)

0 : Aucune possibilité de maintien postural debout. 1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un soutien. 2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien. 3 : Transferts d’appui corrects en position debout. 4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres supé-rieurs. 5 : Appui unipodal possible (15 secondes). Réf : Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural de l’hémiplégique : proposition d’indices d’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7. Echelle d’Ashworth modifié 0 Pas d’hypertonie 1 Légère hypertonie avec stretch reflex ou minime résistance en fin de course 1+ Hypertonie avec stretch reflex et résistance au cours de la première moitié de la course muscu-laire autorisée 2 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire, mais le segment de membre reste facilement mobilisable 3 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile 4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible Réf : Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spastici-

ty. Phys Ther 1987 ; 67 (2) : 206-7.

Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny 0 Absence de contraction 1 Contraction perceptible sans déplacement du segment 2 Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru 3 Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance 4 Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante 5 Le mouvement est d’une force identique au côté sain Réf : Lacote M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. Évaluation Clinique de la fonction musculaire. 3e édition. Paris : Maloine ; 1996

Annexe n°5: Evaluation des capacités posturales: PASS

18/09/12 08/10/12

Couché Se tourne vers le côté sain 2 3

Se tourne vers le côté hémiplégique 2 3

S'assoit 1 2

0 = impossible/ 1 = aide importante/ 2 = aide modérée/ 3 = sans aide

Assis Maintien 3 3

Se couche 2 2

Se met debout 3 3

0 = impossible/ 1 = avec support/ 2 = 10 secondes sans aide/ 3 = 5 minutes sans aide

Debout Avec aide 0 = impossible 2 = 1pers.

1 = 2pers. 3 = 1 main

Sans aide 0 = impossible 2= une minute

1 = 10 secondes 3= exécute des mouvements

3 3

S'assoit 0 = impossible 2= aide modérée

1 = aide importante 3= sans aide

3 3

Ramasse un

objet au sol

0 = impossible 2= aide modérée

1 = aide importante 3= sans aide

0 0

Appui monopo-

dal côté sain

0 = impossible 2= 5 secondes

1 = quelques sec 3= 10 secondes

0 0

Appui monopo-

dal côté hémi-

plégique

0 = impossible 2= 5 secondes

1 = quelques sec 3= 10 secondes

0 0

Total/33 = 19/33 au 18/09/12

Réf: Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, Pelissier JY. Validation of a Standardized Assess-

ment of Postural Control in Stroke Patients The Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS).

Stroke 1999 ; 30 : 1862-8.

Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5 10/09/12 12/10/12

Rééducation du membre supérieur droit : entretien et sollicitation de la commande motrice

Amélioration des transferts

Retournement côté

hémiplégique

Retournement

côté sain

Passage couché-assis bord de table

Travail des prérequis dans la posture debout

Entretien orthopédique du membre inférieur droit

Sollicitation commande motrice

Prise de conscience de l’appui sur le MI droit

Amélioration de la posture debout

Symétrisation de l’appui et transferts d’appuis

Exercice du step

Rééducation à la marche

Travail analytique Travail sur tapis roulant + allégement

Verrouillage du genou

Annexe n°6 : Echelle

chronologique du traite-

ment rééducatif