Problematiche aperte

nello screening mammografico

Manuel Zorzi Registro Tumori del Veneto

3^ CONFERENZA AZIENDALE SUGLI SCREENING ONCOLOGICIBassano del Grappa, 25 gennaio 2012

SOVRADIAGNOSI

• La proporzione di casi di cancro confermati

istologicamente e diagnosticati a seguito di

un episodio di screening che non sarebbero

giunti all’attenzione clinica se non fosse

stato eseguito.

Growth rates of cancers (IARC, 2002)

The diagnosis of these cancers (very slow and non-progressive), that Morrison (1975) have called “pseudodisease”, is overdiagnosis.

Estimates of overdiagnosis with cumulative-incidence method

Notes:

Measure = BC cases among Invited /BC cases among Not-invited

All estimates are referred to all breast cancers (invasive and insitu)

(*) Years of follow-up after screening ends

Study Type of study CountryAge at entry

N° invitation

s

Years of follow-

up*

Estimate of overdiagnosi

s

Miller, 2002 Canadian trial I Canada 40-49 5 annual 5 14%

Miller, 2002Canadian trial II Canada 50-59 5 annual 5 11%

Zackrisson, 2006 Malmo trial Sweden 55-69 7 biennal 15 10%

Puliti, 2009 Observational Italy 60-69 3 biennal 7 1-13%

Florence, in progress Observational Italy 60-69 3 biennal 10 10%

Estimates with statistical methods to adjust for lead-time

- Incidence shifted (forward or backward?) to take into account the lead time

Authors CountryExpectedincidence

Observedincidence Lead time

Estimate of overdiagnosis

Paci, 2004 Italypre-screening

incidencecorrected

for lead timeExponential distribution 5%

Paci, 2006 Italy

expected incidence

(annual trend)corrected

for lead timeExponential distribution 5%

Morrell, 2009 Australia

expected corrected

for lead timescreeningincidence Average 30-42%

Authors CountryExpectedincidence

Observedincidence Lead time

Excess riskadj for lead

time

Jonsson, 2005 Sweden

expected incidence

(annual trend)corrected

for lead time

Average x% screen-detected 21-54%

Estimates with statistical methods to adjust for lead-time

- Compensatory drop in incidence above the age limits for screening, microsimulations, fitting multistate models to the screening data, etc..

Authors Study design Country Method

Estimate of overdiagnos

is

Zahl, 2004 Observational studyNorway, Sweden

compensatory drop 33%

de Koning, 2005 Microsimulation model The Netherland modelling 3%

Duffy, 2005Two County and Gothenburg trial Sweden

multistate modelling 2%

Olsen, 2006 Observational study Denmarkmultistate modelling 5%

Jorgensen, 2009 Observational study 5 countries

compensatory drop 52%

Jorgensen, 2009 Observational study Denmark

compensatory drop 33%

Duffy, 2010 Observational study UKcompensatory

drop 4%

Duffy, 2010 Two County trial Sweden modelling 9%

Problemi principali

• Quantificazione della sovradiagnosi (che in parte è inevitabile per caratteristiche proprie di una iniziativa di anticipazione diagnostica)

• Valutazione del suo impatto in rapporto al conseguente sovratrattamento

• Valutazione di cost/ effectiveness

• Implicazione per le decisioni informate

Balance sheet

• Quantificazione del principale beneficio (= morti evitate) e del principale effetto indesiderato (= casi sovradiagnosticati)

• In una ipotetica coorte di 1000 donne di 50 anni, sottoposte a screening per 20 anni

Balance sheet

• Sulla base dei dati pubblicati dallo studio randomizzato di Malmo la stima è del 10%, con un numero atteso di 4 casi sovradiagnosticati quando 1000 donne sottoposte a screening sono seguite per venti anni, l’usuale finestra temporale utilizzata per valutare lo screening.

• Circa 0.5 casi sovradiagnosticati per ogni morte risparmiata

EUROSCREEN WORKING GROUP

AHTI ANTTILA FinlandBISANTI LUIGI ItalyBROEDERS MIREILLE The NetherlandsCOGO CARLA ItalyDUFFY STEPHEN United KingdomFRIGERIO ALFONSO ItalyGIORDANO LIVIA ItalyHOFVIND SOLVEIG NorwegiaDE KONING HARRY The NetherlandsLYNGE ELSEBETH DenmarkMICCINESI GUIDO ItalyMOSS SUE United KingdomNALDONI CARLO ItalyNEREO SEGNAN ItalyNIEVES ASCUNCE SpainNJOR SISSE DenmarkNYSTROM LENNART SwedenPAAP ELLEN The NetherlandsPACI EUGENIO ItalyPATNICK JULIETTA United KingdomPONTI ANTONIO ItalyPULITI DONELLA ItalyTORNBERG SVEN SwedenVON KARSA LAWRENCE FranceZAPPA MARCO ItalyHAKAN JOHNSON Sweden ZORZI MANUEL Italy

Revisione di 13 studi sulla sovradiagnosi

Revisione di 16 studi sulla riduzione di mortalità

Weighing up the benefits and harms of breast cancer service screening in Europe

By EUROSCREEN WORKING GROUP(IN PRESS)

Outcome For every 1000 women

screened for 20 years:

The number of women that need to be

screened:

Breast cancer mortality reduction

14 women’s lives are saved

(out of 29 BC deaths expected)

83 women /to save 1 life

Overdiagnosis ≤ 9 cases are overdiagnosed(out of 67 BC expected)

at least 111 women /to overdiagnose 1 case

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 fuori screening

nello screening organizzato

Copertura della mammografia negli ultimi due anni per regione – Donne 50-69enni - Pool ASL – PASSI 2010

PASSI VENETO 2009Mammografia - motivo della mancata effettuazione, Veneto, 2007-2009

PASSI VENETO 2009Copertura della mammografia negli ultimi due anni nelle ULSS del Veneto, donne 50-69 anni (n° intervistate 974)

88,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ulss

x 10

0 in

vita

teEstensione Annua degli Inviti

2010

Veneto 2009:92%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

16 14 6 20 12 5 10 22 17 8 18

2010

2009 21 19 1 9 7 3 13 15 4 2

ulss

x 10

0 in

vita

te

mx recenti

ad grezza

Adesione corretta

69

Mammografie positive - 2010

5,0 5,1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

91

7

19 3 9 8

18

16 4 2

13

22 7

20

09

20

10 1 6

21

14

15

10

12 5

20

ulss

x 1

00

es

am

ina

te

8,3

7,4

0

2

4

6

8

10

1219 17 8 9 3 18 16 2 10

2009

2010 14 12 6 1 22 13 4 7 21 5 20 15

ulss

x 10

0 es

amin

ate

Mammografie positive: primi esami

4,1 4,0

0

1

2

3

4

5

6

7

83

19 17

9

18

8 4

16 22 13

2 7

2009

2010

1

21

6

14 15

5

10 20 12

ulss

x 10

0 es

am

inat

eMammografie positive: esami

successivi

Mammografie positive per tipo di mammografo Veneto 2009

14

3,3

5,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

18 17 19 9 10 4 7 3 13 22 16 2 14 6 21 12 20 5 1 15

anal

ogic

o

digi

tale

x 10

0 sc

reen

ate

8,99,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2015 5 12 10 1 20 21 22 6

2009

2010 7 14 2 4 9 16 13 17 18 8 3 19

ulss

x 10

0 ap

pro

fon

dim

enti

Predittività della Mammografia positiva per tumore - 2010

0

1

2

3

4

5

6

7

815 9 17 18 10 22 5 6 3 1 21 16

2009

2010 7 8 19 2 12 13 20 4 14

ulss

x 10

00 s

cree

nat

eDetection rate – Primi esami

4.9

Detection rate – Esami successivi

4,5

4,1

0

1

2

3

4

5

6

715 17 9 12 1 19 3 22 4 16

2009

2010 7 2 14 5 21 10 20 6 8 13 18

ulss

x 10

00 e

sam

inat

e

Mammografie intermedie 2009

1,7

3,7

0

1

2

3

4

517 18 19 22

7

12 13 14 20

9 3

16

2

21 15

1 4

2008

2009 10

6 5 8

ulss

x 10

0 sc

reen

ate

Richiami precoci / Approfondimenti

30

36

0

10

20

30

40

50

6019 1 10 20 21 18 4 14 9 13 16 12

2008

2009 22 3 17 5 2 6 7 15

ulss

x 10

0 ap

prof

ondi

men

ti

Dopo sessione di approfondimento - Veneto 2008 (6 programmi)

Primo livello (early rescreen) = 20% approfondimento (early recall) = 80%

early rescreen (n=146)

- adesione: 80.7% (range 44-87%)

- tassi di identificazione: 0

Gruppo veneto radiologi dello screening mammografico

- Rilevazione dei cancri di intervallo

- Monitoraggio della qualità per programma e per radiologo

Grazie per l’attenzione