FIZIOPATOLOGIE HEPATICA

Ionela Lăcrămioara Serban, Dragomir N. Serban,

Cristina Oprişa, Mihai M. Hogaş

BIBLIOGRAFIE

B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, Springhouse 2001

L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine, Saunders 2012

C. J. Merkle: Handbook of Pathophysiology, LWW 2012

Hepatite non-virale

- inflamaţie a ficatului, fără o etiologie virală

- de obicei datorită expunerii la anumite substanţe

- majoritatea se vindecă; - posibil hepatită fulminantă sau ciroză

- medicamente sau alte substanţe hepato-toxice (tetraclorură de

carbon, acetaminofen, toxine din ciupercile otrăvitoare, vinil-carbon,

etc.) inflamaţie şi leziuni tisulare hepatice (inclusiv ca răspuns

autoimun); necroza hepato-celulară, hiperplazia celulelor Kupffer şi

inflitraţii monocitare.

Alcool, anorexie, afecţiuni hepatice pre-existente efecte toxice

Medicamente hepato-toxice iniţial reacţie de hipersensibilitate

(puţin probabil hepatită toxică) în cazul niacinei, halotanului,

sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa,

fenotiazinelor (hepatite induse de colestază).

Disfuncţie hepatică oricând în cursul administrării sau după; în mod

obişnuit după 2-5 săptămâni de terapie.

Fig. 1. Ciroza hepatică

Fig. 1. Ciroza hepatică

Fig. 1. Ciroza hepatică • boală cronică

• distrucţie difuză + regenerare fibr.

• necroză fibroză afectare

parenchim şi vascularizaţie

insuficienţa funcţională

• b/f ~2; incidenţă: malnutritie,

alcoolism cronic, vârste peste 50

tipuri clinice // etiologia diversă

Boala hepato-celulară

- ciroza postnecrotică 10-30%

din hepatitele virale sau toxice

- ciroza Laennec, (portală,

alcoolică); ţesut fibros în aria

portală, alterarea irigaţiei

- boli autoimune (sarcoidoza, boli

inflamatorii intestinale)

Fig. 1. Ciroza hepatică Boli colestatice

Sunt incluse boli ale arborelui

biliar (ciroza biliară apare ca

urmare a întreruperii fluxului biliar

în boli ale canaliculelor biliare) şi

colangitelor sclerozante.

Boli metabolice

Sunt incluse boala Wilson,

deficitul de α1- antitripsina, hemo-

cromatoza.

Alte tipuri de ciroză

Sunt incluse sindromul Budd-

Chiari (dureri epigastrice, hepato-

megalie, ascită prin obstrucţia

venei hepatice), ciroza cardiacă şi

ciroza criptogenică.

Fig. 1. Ciroza hepatică cicatrici sau fibroză hepatică

ca urmare a dezvoltării

componentelor matricei

extracelulare (colagen,

proteoglicani, fibronectină şi

acid hialuronic

locul de depunere a

colagenului variază în funcţie

de etiologie

contracţia cel. ITO contribuie

la distrugerea arhitecturii

lobulare şi la obstrucţia fluxului

sanguin şi biliar

Fig. 2. Insuficienţa hepatică

Insuficienţa hepatică = etapa finală a oricărei boli hepatice.

Instalarea // apariţia unui complex de sindroame ca urmare a afectării

funcţiilor hepatice (encefalopatia portală, sindromul hepato-renal)

hepatite virale (A-E, Cytomegalovirus, Herpes simplex,

Paramyxovirus, Epstein-Barr); forme fulminante în special la gravide

substanţe medicamentoase: acetaminofen (Paracetamol) –

susceptibilitate mare hepatotoxicitate insuficienţă hepatică la

alcoolici; antivirale, antidepresive , etc

droguri; Fitoterapice – Ginseng, Teucrium polium, etc.

toxine: A. phalloides, B. cereus, Cyanobacterium, CCl4, fosfor

af. vasculare: ischemie (ex: hipotensiune severă, embolizare de tumori

hepatice), tromboza venei hepatice (sindr. Budd-Chiari), tromboza venei

porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterială hepatică;

afecţiuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intoleranţa la fructoză,

galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;

boli autoimune;

tumori hepatice maligne

Apariţia: tulburărilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice), a

tulburărilor acido-bazice şi hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului,

encefalopatiei portale, insuficienţei organice multiple

Encefalopatia portală = multiple tulburări SNC afectarea detoxifierii

Disfuncţia hepatică şi circulaţia colaterală care şuntează trecerea

sângelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului gastro-

intestinal să ajungă în circulaţia generală şi de aici la creier: NH3, acizi

graşi cu lanţ scurt, serotonina, triptofanul.

Sindromul hepato-renal = insuficienţa renală // afectarea hepatică

- rinichi cu aspect normal // funcţie puternic afectată

- hipervolemie, acumulare H+, afectare a echilibrului hidro-electrolitic

- acumulare substanţe vasoconstrictoare (răspuns compensator al

hipertensiunii portale)

cantonarea sângelui în sectorul splenic

arteriole renale filtrare glomerulară oligurie

Hipertensiunea portală normal 4-8 mm Hg.

combinaţie factori: rezistenţa traiect portal, debit arterial splahnic

obstrucţii: prehepatice (tromboza venei porte), posthepatice (insuficienţa cardiacă

dreaptă, percardită constrictivă), intrahepatice:

- presinusoidale: hepatite cronice, ciroză biliară primară, tuberculoză, leucemie;

- sinusoidale: hepatite acute, ciroză alcoolică, amiloidoză;

- postsinusoidale – ocluzii: vene hepatice (intra şi extrahepatice), VCI

- gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH) >8 mm Hg

apariţia ascitei hipoalbuminemia presiunea oncotică a plasmei

sinteza de albumină

- GPVH >12 mmHg varice esofagiene hemoragii

- dezvoltarea circulaţiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi,

colaterale periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea

varicelor esofagiene cu trombocitopenie şi deficit de producere de

factori de coagulare determină un risc major de sângerări masive ce

pun viaţa pacientului în pericol

- splenomegalia, care apare în cazurile de hipertensiune portală severă;

duce la creşterea presiunii în venele splenice

- eliberarea de substanţe vasodilatatoare (glucagon, VIP, substanţa P,

prostaciclinele, oxidul nitric) în circulaţia generală determină la o

scădere accentuată a presiunii arteriale sistemice care, va determina

creşterea debitului cardiac şi o hiperperfuzie a organelor abdominale

Fig. 4. Tipuri de icter

Hb Bilirubina (~230 mg/zi) hepatocite + 1 sau 2 glucuronid

conjugat hidrosolubil secretat biliar 85% eliminat prin fecale

restul de 15% din bilirubina conjugată reabsorbită intestinal din nou

la ficat prin circuitul hepato-entero-hepatic

bilirubină

plasmatică

normală

17 µmol/l

(1 mg/dl)

> 30 µmol/l

icter

Fig. 4. Tipuri de icter a. prehepatic

= producţie bilirubină datorită

- hemolizei exagerate

(anemie hemolitică)

- eritropoezei neadecvate

(anemie megaloblastică)

- transfuziei masive

- hematoamelor mari

bilirubină neconjugată

b. intrahepatic = defect al

- preluării de către hepatocite (sindom Gilbert)

- conjugării (icter neo-natal, sindrom Crigler-Najjar)

- secreţiei în canaliculii biliari (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor)

bilirubină conjugată sau neconjugată, funcţie de mecanism

c. posthepatic = blocare canale biliare extrahepatice (de obicei,

calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite

bilirubină conjugată

blocarea fluxului biliar prin:

- ocluzie canal extrahepatic, fibroza chistică, granulomatoză

- efecte secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida),

concentraţii mari de estrogen (sarcină, contraceptive orale)

Fig. 5. Mecanismele şi consecinţele colestazei canalicule biliare lărgite,

permeabilitatea membranei

celulare canaliculare este

redusă, marginea în perie a

celulelor epiteliale canaliculare

este deformată sau absentă în

totalitate; funcţia citoscheletului

şi motilitatea canaliculară sunt

compromise.

retenţie bilirubină icter;

retenţie colesterol

depunere: piele, tendoane,

rinichi, hepatocite, renale,

eritrocitare;

retenţie săruri biliare prurit

Absenţa bilei în intestin

malabsorbţie şi steatoree

Fig. 6. Raportul anormal colesterol / săruri biliare

Litiaza biliară

~75% pacienţi - calculi de natură colesterolici (mai frecvent la femei)

~25% pacienţi - calculi pigmentari care conţin bilirubină neconjugată

ambii puţin solubili în apă; normal colesterolul nu precipită deoarece

realizează miceliil cu sărurile biliare şi fosfatidilcolina

colesterol soluţie micelară suprasaturată în colesterol, cu formare

de cristale de colesterol = precursorii pentru calculi

Creşterea rap. colesterol/săruri biliare + fosfatidilcolină se datorează:

colesterol (ca urmare a sintezei crescute de colesterol sau a

inhibării procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de

către progesteron în cursul sarcinii, ca urmare a inhibării acetil-CoA-

colesterol acetil transferaza - ACAT)

producţiei de săruri biliare: boala Crohn, rezecţii intestinale,

alimentaţie parenterală

reducerii secreţiei de fosfatidilcolină: în alimentaţia vegetariană.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari

Calculi pigmentari = bilirubinat de calciu negru-maroniu bilirubină

neconjugată anemia hemolitică, capacitatea redusă de conjugare a

ficatului (ciroza hepatică), tulburări de conjugare (non)enzimatică

Fig. 8. Rolul veziculei biliare în litiaza biliară

Rabsorbţia apei concentrarea bilei rol important în formare calculi

Tulburările de golire ale veziculei biliare se datorează:

- eliberării unei cantităţi insuficiente de CCK contractilitatea

musculaturii netede din pereţii veziculei biliare este redusă

- vagotomiei neselective absenţa ACh (mediator stimul contracţie)

- progesteron în ultimul trimestru de sarcină

Absenţa golirii, golirea ocazională sau incompletă staţionează mai

mult în veziculă, precipitarea cristalelor şi formarea calculilor

secreţie de mucus (prin PG) nr. nuclei cristalizare calculi

Fig. 9. Consecinţele litiazei biliare

a. colica biliară datorată

blocării tranzitorii de

către un calcul a

canalului cistic

sau hepatic comun;

creşterea presiunii şi a

peristaltismului în

canaliculele biliare

b. colecistita acută ca

urmare a traumatizării

epiteliului biliar de către

calculi;

febră şi leucocitoză

c. colangita microbiană când fluxul

biliar este oprit datorită litiazei biliare;

are loc o creştere a presiunii în

canaliculele biliare şi dilatarea acestora;

evoluţie către colestază posthepatică şi

pancreatită biliară

d. cancer al veziculei biliare, rar