Procesul epidemiologic

• Proceul de constituire şi existenţă al unei boli infecţioase, privit în ansamblul alcătuit din totalitatea focarelor epidemiologice înlănţiute de-a lungul întregii evoluţii naturale a bolii în cauză, precum şi modificările pe care aceasta le cunoaşte, se numeşte proces epidemiologic sau istoric natural al bolii.

• Unitatea concretă a procesului epidemiologic este focarul epidemiologic. Fiecare focar epidemiologic se realizează numai consecutiv acţiunii înlănţuite a celor trei factori primari: izvorul de infecţie, transmiterea agentului cauzal şi populaţia receptivă.

Microorganism gazdă _____ Focar

epidemiologicMicroorganism infecţios _____

Focar epidemiologicProces infecţios ____________

• In dinamică, fiecare organism gazdă receptiv se transformă în izvor de infecţie pentru următorul ciclu de rpetare a focarului epidemiologic şi – în aceaşi dinamică – fiecare organism receptiv care a trecut prin infecţie căştigă o anumită rezistenţă antiinfecţioasă. Reproducerea neîntreruptă a focarelor epidemiologice duce la constituirea procesului epidemiologic al fiecărei boli infecţioase.

• Microorganismele patogene – factori determinanţi în condiţionarea procesrlor infecţioase şi a focarelor epidemiologice – au aput în urma unor transformări genetice. Selectarea mutantelor patogene şi validarea lor este condiţionată de factorii de mediu. Mai exact, procesul biologic de producere a mutaţiilor spre agenţi patogeni este impus de modificarea condiţiilor materiale de viaţă ale speciei care este gazda agentului infecţios în cauză, dar numai dacă ele pot asigura realizarea a cel puţin două condiţii principale, obligatorii în realizarea procesului epidemiologic:

- transmiterea cu ritm înalt a agentului patogen nou – apărut de la o persoană la alta;

- reactivitatea identică, omogenă, a membrilor colectivităţii faţă de noul agent patogen apărut aici.

• Ambele condiţii sunt depentente de condiţiile socio-economice de viaţă ale colectivităţii.

• Rezultă că factorul determinant în condiţionarea oricărui proces epidemiologic este reprezentat de ansamblul condiţiilor materilale de viaţă ale populaţiei umane. In mod obligatoriu intervin cei doi factori principali amintiţi (ritmul înalt de transmitere şi reactivitatea omogenă a membrilor colectivităţii), iar în mod secundar – plasticitatea speciei biologice pattern a microorganismului şi cerinele de selectare a mutantelor patogene nou-apărute.

• Conţinutul principal al procesului epidemiologic constă în transmisibilitatea agentului patogen cauzal printre gazdele sale. Altfel spus, pentru apariţia, răspandirea, menţinerea şi consolidarea unui nou agent patogen într-o populaţie, condiţiile bio-sociale de viaţă trebuie să asigure transmisibilitatea acestuia la organisme gazdă cu aceeaşi susceptibilitate. Aceasta, la randul său, depinde de specificul raporturilor dintre indivizi, de specificul raporturilor dintre indivizi şi mediul lor de viaţă, de comunităţile ereditare şi obiceiurile alimentare ale indivizilor, de trecutul epidemiologic comun al membrilor populaţiei, de ocupaţia şi profesiunea lor, ş.a.

• Procesul epidemiologic al unei boli infecţioase se poate manifesta în populaţie sub formă endemică, sporadică, epidemică sau pandemică, cu ascensiuni sezoniere sau periodice ale incidenţei.

Manifestările populaţionale ale proceselor epidemiologice

• Procesele epidemiologice recunosc o condiţionare complexă, cu intervenţia unor factori determinanţi, factori primari şi secundari cu structură şi participare în continuă variaţie. In acelaşi timp, nu trebuie uitat că orice proces infecţios poate îmbrăca o gamă variată de manifestări, de la infecţia asimptomatică până la diverse forme de boală (fenomenul „iceberg”). Ţinând seama de toate aceste aspecte, este clar că manifestările populaţionale ale bolilor infecţioase pot fi extrem de diferite şi aproape mereu altele decât până atunci.

• Dintre criteriile folosite pentru clasificarea modalităţilor de manifestare populaţională ale proceselor epidemiologice, cel mai utilizat este intensitatea procesului epidemiologic, apreciată prin incidenţă, prevalenţă, mortalitate specifică, fatalitate şi mărimea medie a focarelor. Fidelitatea tabloului populaţional creat pe baza acestor indici poate suferi din diverse cauze: calitatea precară a diagnosticării bolii, incorectitudinea înregistrării şi declarării cazurilor, utilizarea unor intervale de timp insuficiente pentru studiu, cuprinderea în cercetare a unor colectivităţi neadecvate comparaţiei ca mărime şi structură pe grupe de vârstă.

• Se pot distinge manifestări diferite cantitativ şi calitativ ale proceselor epidemiologice, fiecare definită în mod particular.

Endemia

• Este consideratăca o formă calitativă a proceselor epidemiologice. Termenul desemnează existenţa izvoarelor de infecţie pentru o boală într-o populaţie, indiferent de amploarea cu care se manifestă boala respectivă.

• Din punct e vedera al extensiunii geografice pe care o atinge endemia, se pot întâlni:

- boli cu endemie generalizată sau universală;- boli cu endemie regională;- boli cu endemie localizată;- boli cu endemie insulară.

• Endemia se poate estima şi din pinct de vedere al intensităţii sale:

- boli cu endemie redusă (hipoendemice);- boli cu endemie variabilă (mezoendemice);- boli cu endemie accentuată (holoendemice).• Se pot deosebi mai multe forme de manifestare

cantitativă ale proceselor epidemiologice. Diagnosticarea lor se face comparând incidenţa bolii dintr-o aceaşi populaţie în două momente diferite, sau comparând situaţia existentă într-un acelaşi moment dat în colectivităţi diferite, cu alte cuvinte, se apelează fie la metoda comparativ-istorică, fie la cea comparativ-geografică.

Bolile cu manifestare sporadică

• Apar neregulat, întâmplător, din când în când, de obicei rar. Caracterul sporadic al manifestării unor boli infecţioase poate fi:

- natural în existenţa şi răspândirea acelei boli;

- indus, prin activităţi antiepidemice.

Bolile cu manifestare epidemică• Se acceptă ca epidemie apariţia într-o populaţie a

unei boli, a unui anumit comportament cu implicaţii sanitare sau a altor evenimente legate de starea de sănătate, în număr mult mai mare decât era de aşteptat să apară. Mai exact, este vorba despre epidemie dacnţa evenimentului sanitar în cauză creşte de cel puţin zece ori sau dacă reprezintă peste 50% din totalul îmbolnăvirilor de acelaşi fel, iar tendinţa de evoluţie este intensivă şi extensivă. Pentru entităţile cu incubaţie precizată, comparaţia trebuie să se facă pentru perioade ce depăşesc de peste patru ori durata incubaţiei maxime. Epidemiile de boli infecţioase apar când receptivitatea colectivă este mai mare de 80% şi transmiterea agentului etiologic este neinfluenţată din cauza nerespectării unor măsuri antiepidemice precizate şi disponibile.

Bolile cu manifestare pandemică

• Pandemia reprezintă o epidemie cu o intensitate deosebită şi răspândită pe suprafeţe foarte mari ale globului, chiar în toată lumea. Se creditează pandemia cu o creştere a incidenţei unei boli de peste 100 de ori faţă e o perioadă anterioară sau o zonă diferită, afectând cea mai mare parte a populaţiei. Pandemia se poate realiza dacîntr-o populaţie apare un microorganism patogen nou, necunoscut anterior, sau dacă acesta reapare după o absenţă de câteva decenii, întâlnind o receptivitate colectivă generală; în acelaşi timp transmiterea nu poate fi influenţată datorită lipsei unei (unor) măsuri antiepidemice adecvate. Boala afectează toate grupele de vârstă, se transmite atât în lanţ neîntrerupt cât şi sub forma epidemiilor din sursă comună.

Boli cu manifestare sezonieră

• Există boli ce recunosc fenomenul de sezonalitate, adică o creştere a incidenţei într-o populaţie, în cursul unei anumite perioade de timp comparativ cu restul anului. Sezonalitatea se explică prin influenţele factorilor epidemiologici de mediu asupra factorilor epidemiologici primari. Sezonalitatea este mai evidentă în bolile cu incidenţă crescută. Ea dispare la bolile pe cale de eliminare sau eradicare.

Boli cu manifestare periodică

• Periodicitatea desemnează apariţia unor mari valuri epidemice la intervale de mai mulţi ani, în funcţie de agentul etiologic şi de structura demografică a populaţiei respective. Bolile cu periodicitate sunt tot mai rare din cauza intervenţilor antiepidemice eficiente şi a scăderii semnificative a incidenţei acestor boli. Periodicitatea poate fi un caracter natural al manifestării unor boli infecţioase (ex. gripă, infecţii streptococice, rujeolă, hepatită A) sau se conturează în contextul unor factori sociali care augmentează periodic difuzibilitatea bolii(ex. ciuma şi cruciadele, holera şi pelerinajele la Mecca).

• O formă particulară de existenţă posibilă a unei boli infecţioase este focalitatea naturală. Termenul de focalitate naturală defineşte existenţa unui microorganism în natură independent de om, într-un complex specific de condiţii naturale, în care trăiesc speciile extraumane-gazdă ale unui microorganism şi este asigurată transmiterea sa de la o gazdă la alta. Rezultă în mod definitoriu că pentru bolile cu focalitate naturală nu este necesară specia umană ca gazdă a agentului cauzal. Teritoriul în care se realizează focalitatea naturală se numeşte focar natural. Focarul natural se realizează numai când există o anumită biocenoză (specii extraumane rezervoare de infecţie + microorganismul respectiv + vectori) într-un anumit biotop (complexul specific de condiţii naturale de mediu care asigură realizarea biocenozei în cauză).

• Boala infecţioasă se poate extinde la om în diverse modalităţi:

1. in focarul natural:- consecutiv agresiunii speciei-gazdă asupra omului;- prin acţiuni ale omului asupra animalului-rezervor de infecţie;- prin agresiunea vectorului natural asupra omului;- prin contact cu elemente de mediu contaminate.2. în afara focarului natural prin extinderea infecţiei cu ajutorul altor

animale (domestice sau sălbatice peridomestice) decât cele gazdă din focar, care pot duce agentul cauzal până în colectivităţile umane. Acest fenomen se numeşte perifocalitate naturală sau focalitate secundară.

• Modul de manifestarepopulaţională al oricărei boli infecţioase este dependent de calitatea, oportunitatea şi eficienţa măsurilor antiepidemice. Reducerea progresivă a incidenţei îmbolnăvirilor prin astfel de activităţi ţintite face posibilă aducerea bolilor în cauză – succesiv – în faza de control, de eliminare şi de eradicare.

• Etapa preliminară şi obligatorie este a investigării focarului.

Investigarea şi controlul epidemiilor de boli infecţioase

• Investigaţiile întreprinse în cazul apariţiei unei epidemii caută să identifice cauza epidemiei şi mijloacele optime de control asupra epidemiei. Principalele etape în investigarea unei epidemii sunt:

- cercetările preliminare,

- identificarea tuturor cazurilor,

- culegerea şi analiza datelor,

- aplicarea măsurilor de control,

- comunicarea şi publicarea rezultatelor,

- supravegherea în continuare a situaţiei

• Prima etapă presupune verificarea suspiciunilor diagnostice iniţiale şi confirmarea diagnosticului de epidemie. Pe baza cercetărilor preliminare se va formula o ipoteză privind sursa de infecţie şi modul de transmitere, precum şi măsuri imediate de control consecutive acestor prime relaţii asupra modalităţii de constituire şi evoluţie a epidemiei. Raportările iniţiale asupra unei epidemii posibile pot pleca de la observaţii ale unui număr redus de medici cu experienţă care sesizează manifestarea neobişnuită a bolii, sau pot pleca de la aspectele sintetice oferite de raportarea îmbolnăvirilor în cadrul sistemului naţional de supraveghere a bolilor infecţioase.

• Supravegherea este o componentă esenţială a controlului bolilor epidemice. Dintre modalităţile multiple de realizare a supravegherii, cel mai uzual este sistemul de raportare al cazurilor în cadrul sistemului de asistenţă medicală. Acesta presupune cunoaşterea în permanenţă a tuturor aspectelor privind apariţia şi răspândirea bolilor cu ajutorul unor metode practicabile, uniforme şi rapide. Analizarea datelor oferite de supraveghere arată dacă există o modificare semnificativă a numărului cazurilor de o anumită boală infecţioasă.

• Investigarea unei suspiciuni de epidemie pretinde identificarea sistematică a noi cazuri de boală. Pentru aceasta e obligatorie o definiţie clară a cazului. Adesea se impune obţinerea de date, dacă nu din toată populaţia, măcar dintr-un eşantion reprezentativ al acesteia. Imediat după confirmarea diagnosticului de epidemie, prima urgenţă o reprezintă constituirea controlului asupra epidemiei. Adesea este necesară supravegherea contacţilor în focar pentru a se putea asigura depistarea tuturor cazurilor de boală şi a limita răspândirea epidemiei.

• Intervenţia în focar urmăreşte tratarea corectă a cazurilor, prevenirea extinderii epidemiei şi verificarea eficienţei măsurilor de control aplicate. Măsurile antiepidemice de control pot fi îndreptate împotriva oricăruia dintre cei trei factori epidemiologici principali – izvor de infecţie, modalitate de transmitere, populaţie receptivă. De regulă, rezultatele sunt optime dacă sunt abordate toate cele trei verigi ale lanţului epidemic. Este esenţială informarea clară a populaţiei asupra cauzei posibile a epidemiei şi asupra principalelor măsuri de control concepute şi instituite. După aplicarea măsurilor antiepidemice, e necesară o supraveghere mai ales asupra acceptabilităţii şi eficacităţii acestora. Acţiunea de supraveghere e mai facilă în epidemiile de scurtă durată şi mai dificilă în cazul epidemiilor prelungite.

• O boală in faza de control are manifestare endemo-sporadică restrânsă. Cu alte cuvinte, cazurile de boală sunt foarte rare, iar agentul cauzal persistă în populaţie, deoarece nu s-a reuşit încă neutralizarea niciunuia din factorii epidemiologici primari care condiţionează acea boală (ex.poliomielita, difteria).

• Faza de eliminare semnalează dispariţia cazurilor de boală clinic manifestă, dar nu şi a infecţiilor subclinice şi deci nici a agentului etiologic, care persistă în populaţie sau în mediul lui de viaţă. Faza de eliminare se realizează în urma neutralizării unuia dintre factorii epidemiologici primari (ex.malaria).

• O boală este adusă în faza de eradicare dacă agentul cauzal a dispărut din natură. Această etapă este tangibilă numai în condiţiile unui standard economico-social ridicat, care permite perfecţionarea corespunzătoare a măsurilor antiepidemice. Unica boală infecţioasă eradicată până acum pe glob este variola. Odată realizată eradicarea unei boli infecţioase, măsurile antiepidemice aplicate până în acel moment nu mai sunt necesare şi justificate.